Zollinger-Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je kompleks kliničkih manifestacija uzrokovanih pretjerano dinamičnom proizvodnjom hormonalno aktivnog tumora gastrina. Ova se definicija nalazi na većini specijaliziranih medicinskih mjesta. Na naše veliko žaljenje, ne uzima se u obzir inercija i predvidljivost mišljenja većine običnih ljudi, zbog čega je Zollinger-Ellisonov sindrom postao poznat po neizlječivoj bolesti koja se ne bi trebala tretirati, već "podnijeti". Problem, kao što se često događa, leži u izrazu "aktivni tumor", koji je u razumijevanju mnogih ekvivalentan nepovratnoj rečenici.

Doista, mnogo je "lakše" predati se i početi osjećati žaljenje za sobom nego posjetiti liječnika i započeti potreban tretman. "Simptomi su dobro proučeni?" Ne umirujte, znam da nisam dugo. “Trebate li specijaliziranu dijagnostiku i dugoročni pregled? Koji je smisao provesti posljednje dane na liječnicima, radije bih bio s obitelji. " Nešto slično tome često misle pojedini pacijenti kojima je dijagnosticirana onkologija. A što je najzanimljivije, često se ispostavi da su u pravu, "spaliti" u samo nekoliko mjeseci.

Ali nemojte nas kriviti za okrutnost i ravnodušnost. Uostalom, drugi pacijenti koji stvarno žele živjeti, nakon što su naučili o svojoj bolesti, počinju djelovati. I Zollinger-Ellisonov sindrom povlači se. I umjesto nekoliko mjeseci, koje su alarmanti "otmerili" sami, većina "normalnih" pacijenata živi godinama. Prijetni simptomi? Ništa, probijte se! Trebate više dijagnostike? Želim živjeti za svoju obitelj! Može li liječenje biti vrlo bolno? Ja ću to podnijeti! Sjećaš se starog ukrajinskog šala: “Kako ti je zdravlje? "Ne čekajte!" On je taj koji treba biti moto onih koji stvarno ne žele odustati.

Suština problema

Maligne neoplazme mogu se ponašati drugačije. Neki tumori u jednoj ili dvije godine aktivnog rasta mogu, u nedostatku učinkovitog liječenja, poslati pacijenta u hospicij. Drugi, naprotiv, ponašaju se tiho i nezapaženo, a jedina vidljiva klinička manifestacija bit će samo prekomjerna proizvodnja određenih hormona. Zollinger-Ellisonov sindrom spada u drugu kategoriju.

Skriveni tumor želuca ili gušterače (gastrinoma) počinje aktivirati gastrin u krvotok (hormon koji regulira izlučivanje želučanog soka). Koncentracija klorovodične kiseline dramatično se povećava, što dovodi do nastanka čireva koji se slabo mogu liječiti. Ono što se obično događa u ovom slučaju je lako predvidjeti. Liječnik, videći očite simptome ulceroznih lezija, propisuje standardni tretman koji ima za cilj smanjenje koncentracije HCl, a dijagnoza je ograničena na analizu helicobacter pylori i površinske gastroskopije. Iz očiglednih razloga, nije potrebno čekati značajan učinak takve terapije, a uhićeni čir se ponovno otvara nakon nekoliko tjedana.

statistika

Sumnja na Zollinger-Ellisonov sindrom je vrlo teško. Ova patologija je vrlo rijetka: od 1 do 4 slučaja na 1.000.000 ljudi godišnje. Tako je do 1978. u literaturi opisano ne više od 2000 slučajeva i nije bilo moguće dokazati povezanost nekih od njih s Zollinger-Ellisonovim sindromom. U 85-90% bolesnika tumor koji proizvodi gastrin je lokaliziran u gušterači (u repu ili u području glave), u 10-15% u silaznoj duodenalnoj regiji, a vrlo rijetko (1-2% slučajeva) u želucu, slezeni, jetre ili drugih organa.

Također je potrebno razumjeti da svaki četvrti pacijent ne može pronaći tumor, a onda se Zollinger-Ellisonov sindrom ne objašnjava onkološkim uzrocima, nego jednom od manifestacija višestruke endokrine adenomatoze prvog tipa (MEA-1).

Veličina tumora je relativno mala - od 0,2 do 2 cm, karakterizirana je sporim rastom, no u 10-40% slučajeva ispostavilo se da je benigna, što značajno poboljšava prognozu. Dobna zona rizika nije jasno definirana, iako se najčešće takva dijagnoza postavlja za muškarce od 20 do 50 godina.

Najkarakterističniji simptom sindroma je peptički ulkus, koji se objašnjava prekomjernom proizvodnjom klorovodične (klorovodične) kiseline (javlja se u 90-95% bolesnika). Njihova lokalizacija može biti različita, ali u 25% slučajeva je pogođena distalna 12 dvanaesnika i jejunum (ne smije se brkati s mjestom samog tumora). Razlika od uobičajenog peptičkog ulkusa ili gastritisa je višestruka priroda štete, iako je ta značajka svojstvena samo za opisani sindrom koji se ne isplati.

razlozi

Unatoč činjenici da je Zollinger-Ellisonov sindrom (u daljnjem tekstu SZE) poznat u medicini već više od 50 godina, još uvijek ne postoje pouzdane teorije o tome što ga uzrokuje. Najvjerojatnije hipoteze za pojavu SZE su sljedeće:

• genetska predispozicija;
• jedna od mogućih komplikacija endokrinih neoplazija tipa I (kombinacija adenomatoze i peptičkog čira u tankom crijevu);
• posljedica utjecaja okoliša (oštećenja zračenja, produljeni kontakt s opasnim kemikalijama, život u zagađenim područjima, itd.).

simptomi

1. Standard za ulcerozne lezije želuca i / ili duodenuma

• teška žgaravica, koja se slabo uklanja lijekovima koji imaju za cilj borbu protiv visoke kiselosti;
• dugotrajno podrigivanje, osobito uočljivo nakon jela;
• trbušne distrakcije (proizvodnja plina);
• mučnina, ne ovisi o prehrani;
• napadi povraćanja, koji donose privremeno olakšanje (često uzrokovano pacijentima);
• konstipacija, praćena produženim (često i nekoliko tjedana) nedostatkom stolice;
• gubitak težine uz održavanje dobrog apetita;
• nemotivirana razdražljivost, kronični umor, loš san.

2. Karakteristično (s velikim rezervama) za SZE

• teški bolni napadi u gornjem dijelu trbuha, obično se javljaju nakon jela ili 2-3 sata nakon jela. Prihvaćanje određenih lijekova (antibakterijskih sredstava, regulatora kiselosti, prokinetika i antispazmodika) donosi samo kratkoročno olakšanje;
• proljev s vodenom, obilnom stolicom u kojoj se nalaze komadići nesvarene hrane. Međutim, s obzirom na karakteristiku zatvora čira, bilo bi prikladno ovdje govoriti o problemima s defekacijom bez navođenja njihovog tipa;
• konstantan osjećaj pečenja iza sternuma, često se pogrešno shvaća kao manifestacija gastroezofagealne refluksne bolesti, u kojoj se kiseli sadržaj želuca vraća natrag u jednjak.

Ponekad se kod SZE uočavaju znakovi gastrointestinalnog krvarenja, ali pacijenti ili ne obraćaju pozornost na njih ili ih otpisuju na značajke prehrane.

dijagnostika

Kako se može identificirati SZE? Ako ga tretiramo kao jednu od manifestacija peptičkog ulkusa (a lokalni gastroenterolozi se ponekad razlikuju u ovom “predviđanju”), onda je pravilna dijagnoza u načelu nemoguća. Stoga je u ovom slučaju individualni pristup svakom pacijentu jedina ispravna taktika ponašanja. Glavne mjere koje će omogućiti određivanje SZE i propisati odgovarajući tretman su:

Prethodni razgovor s pacijentom

1. Pojašnjenje subjektivnih pritužbi pacijenta (vidi popis mogućih kliničkih manifestacija).

2. Analiza medicinskih zapisa

• prošli problemi s želucem;
• skrivene znakove gastritisa ili peptičkog ulkusa;
• otpornost organizma na određene medicinske lijekove;
• prisutnost loših navika.

3. Kompilacija obiteljske povijesti: jesu li najbliži roditelji imali bolesti probavnog trakta.

Sveobuhvatni prethodni pregled

1. Boja kože

• u SZE je povećana ("skandinavska") bljedilo;
• ako tumor komprimira zajednički žuč, moguće su kliničke manifestacije žutice.

2. Znakovi gastrointestinalnog krvarenja.

3. Erozija zubne cakline.

Laboratorijska ispitivanja i ispitivanja

1. Određivanje razine gastrina u krvi (strogo držano na prazan želudac).

2. Razina kiselosti želučanog sadržaja (znak SZE je pH manji od 2,0, a volumen ispitivanog materijala je više od 140 ml).

3. Secretin test. Ovaj peptidni hormon (secretin) stimulira proizvodnju biološki aktivnih tvari koje pomažu razgradnju hrane. Suština metode je intravenozna primjena sekretina i naknadna kontrola razine gastrina u krvi. Znak opasnosti je povećanje razine do 200 pc / ml ili više.

4. Analiza prisutnosti helicobacter pylori u tijelu (specifična metoda provođenja nije bitna).

Instrumentalne studije

1. EGDS - ezofagogastroduodenoskopija (ispitivanje unutarnje površine jednjaka, želuca i dvanaesnika s procjenom njihovog stanja). Ako je potrebno, liječnik može uzeti uzorak tkiva tijekom postupka za naknadnu laboratorijsku analizu.

2. Impedancija-pH-metrija (točno mjerenje otpora između nekoliko elektroda umetnutih u jednjak).

3. Ultrazvuk abdominalnih organa (u većini slučajeva moguće je utvrditi prisutnost gastrinomova).

4. CAA - selektivna abdominalna angiografija (minimalno invazivni postupak uzimanja krvi iz vena gušterače radi identifikacije gastrina).

5. CT (kompjuterizirana tomografija) ili MRI (magnetska rezonancija) koriste se za razjašnjavanje preliminarne dijagnoze, ili ako druge metode istraživanja nisu dovoljno učinkovite.

liječenje

Prije svega, treba razumjeti da terapija SZE kao takva, bez uzimanja u obzir razloga koji su je uzrokovali, vjerojatno neće biti učinkovita. Drugim riječima, ako liječnik počne rješavati simptome sindroma, a ne njegov uzrok (tumor koji proizvodi hormone), ništa dobro za pacijenta neće doći od toga. S druge strane, simptomatsko liječenje usmjereno na ublažavanje stanja pacijenta vjerojatno se neće smatrati nepotrebnim ili nepotrebnim, već samo ako to ne zamjenjuje borbu protiv neoplazme.

Ali ako odlučite da je smanjenje koncentracije klorovodične kiseline u želucu i smanjenje njegove proizvodnje identični pojmovi, tada ćete napraviti veliku pogrešku. Prvi je čisto simptomatska terapija, koju smo već spomenuli. Pacijent će osjetiti olakšanje, bol će se smanjiti, ali kada se prestane djelovati lijekovi, situacija će se vratiti na početnu točku. Također, ne smijemo zaboraviti da će se s vremenom učinkovitost lijekova smanjiti, stoga je za postizanje potrebne akcije potrebno povećati dozu.

U slučaju kada je konzervativno liječenje neučinkovito (ili ako je ispitivanje otkrilo malignu prirodu gastrinomova), pacijentu je potrebna operacija uklanjanja tumora uz obvezno odvijanje kemoterapije i radioterapije. Nećemo ulaziti u pojedinosti liječenja pacijenata oboljelih od raka (ova tema je preopširna), ali još jednom vas podsjećamo da je u borbi protiv malignih tumora najvažniji faktor koji utječe na opstanak vremena. I što prije pacijent dobije potrebnu pomoć, to su veće šanse za oporavak.

Lijekovi koji su najučinkovitiji u SZE

• Blokatori H2 receptora (ranitidin). Preporučena koncentracija je 2-5 puta veća od one za “običan” peptički ulkus. Učestalost primjene - svaka 3-6 sati, a tijekom vremena, doza se povećava.
• Inhibitori protonske pumpe (lansoprazol, omeprazol). Oni vam omogućuju da zadržite razinu kiselosti na sigurnoj razini za zdravlje bez značajnih nuspojava, iako se s dugotrajnom uporabom učinkovitost oba lijeka može smanjiti.

pogled

Maligna priroda gastrinoma i velika vjerojatnost metastaza ne znače da su bolesnici s SZE osuđeni na propast. Štoviše, pravovremeno i radikalno uklanjanje primarnog tumora osigurava 5-godišnju stopu preživljavanja od 70-80%, što se smatra vrlo, vrlo vrijednim rezultatom u onkologiji.

Ako je kirurška intervencija nemoguća iz bilo kojeg razloga (dob bolesnika, metastaze u jetri, nizak odgovor na kemoterapiju), stopa preživljavanja tijekom 4-5 godina, iako smanjena na 50-80%, i dalje je jedna od najvećih u usporedbi s druge vrste tumora. A smrtonosni ishod ne dolazi od gastrina kao takvog, već kao posljedica teških ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta. Slijedi logičan zaključak: uz odgovarajuću medicinsku skrb i pažljivo (!) Poštivanje svih preporuka liječnika, izgledi pacijenta su daleko od najgoreg.

Moguće komplikacije

• Perforirani (perforativni) čir s naglim razvojem teških upala trbušnih organa. Ovo stanje zahtijeva hitnu (!) Operativnu intervenciju, a vrijeme prolazi za minute.
• Značajno smanjenje donjeg jednjaka uslijed izlaganja zidovima visoko koncentrirane klorovodične kiseline. Ako se takva komplikacija ne otkrije na vrijeme, prognoza preživljavanja se značajno pogoršava.
• Trajno krvarenje u probavnom sustavu.
• Progresivni gubitak težine, ponekad rezultira potpunim iscrpljenjem (cachexia), što uzrokuje da se pacijenti hrane kroz cijev. Želja za minimiziranjem boli je razumljiva, ali pacijenti bi trebali shvatiti da snažni slom čini terapiju krajnje neučinkovitom.
• Stalno ispiranje kalija iz tijela (to se događa u slučaju teškog proljeva) može dovesti do ozbiljnih poremećaja u radu kardiovaskularnog sustava, a zatim će kardiološki simptomi biti dodani gastroenterološkim simptomima. Kao rezultat toga, kirurška intervencija postaje nemoguća, a šanse za uspješan ishod liječenja brzo se smanjuju.
• Metastaze primarnog tumora mogu dovesti do oštećenja drugih organa i sustava (gotovo je nemoguće pomoći takvim pacijentima s trenutnom razinom razvoja lijekova).
• Progresivno otkazivanje jetre često završava potpunim neuspjehom ovog najvažnijeg organa i potpunim onesposobljenjem pacijenta. Samo presađivanje jetre može mu pomoći u ovom slučaju, ali troškovi takve operacije i dugogodišnje čekanje na prikladnog donatora čine prognozu iznimno nepovoljnom.

prevencija

Zbog nejasnih razloga SES-a još uvijek ne postoje djelotvorne metode za njegovo sprječavanje, a sve preporuke liječnika su svedene na sljedeće opće preventivne mjere:

1. Poštivanje načela prehrane

• potpuno odbacivanje brze hrane i svih gaziranih pića;
• ograničavanje konzumacije masne, dimljene, pržene i začinjene hrane, kao i kave.

2. Godišnji preventivni pregledi gastroenterologa. Nitko se neće usprotiviti činjenici da je gastroskopija u ovom slučaju obvezna - postupak je neugodan. Ali bolje je jednom godišnje patiti nego se žaliti na svoju lošu sreću i požaliti zbog izgubljenih prilika.

3. Odbijanje loših navika (alkohol, pušenje). Mnogi uvjeravaju sebe da neće biti mnogo štete od nekoliko čaša piva ili cigarete popušene s prijateljem, ali čim se takvi “optimisti” upoznaju s dijagnozom SZE, njihovo se raspoloženje dramatično mijenja. Osobito je ovaj savjet relevantan za one koji su u opasnosti.

4. Normalizacija psiho-emocionalnog stanja. Bilo kakvi stresovi, nervozna preopterećenja i sukobi mogu izazvati nastanak tumora. Vjerujte mi, izjava da su sve naše bolesti od živaca mnogo je bliža istini nego što mislite.

Zollinger-Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je simptomski kompleks karakteriziran pojavom peptičkih ulkusa želuca i dvanaesnika, praćenih redovitim proljevom. Ova bolest je dobila ime po liječnicima, koji su 1955. otkrili vezu između tajne gušterače, visoke kiselosti želučanog soka i stvaranja peptičkog ulkusa. Za razliku od klasične kliničke slike sa Zollinger-Ellisonovim sindromom, terapija protiv čira je neučinkovita. Zatim ćemo razmotriti što uzrokuje bolest i kakvu vrstu liječenja zahtijeva.

Gastrinoma - Zollinger-Ellisonov sindrom

Trenutno poznati čimbenik koji uzrokuje Zollinger-Ellisonov sindrom je tumor koji proizvodi gastrin (gastrinom), kojeg karakterizira klinička trijada: hipersekrecija klorovodične kiseline, ponavljajući peptički ulkusi, tumor pankreasa (američki liječnik R. Zollinger opisao ga je u svojim spisima). i E. Allison).

Tumor, koji uzrokuje simptome Zollinger-Ellisonovog sindroma, u 15% slučajeva je lokaliziran u želucu, u drugim zabilježenim primjerima - u glavi ili repu gušterače. U tom smislu, povećana proizvodnja želučanog soka, klorovodične kiseline i enzima, što zajedno dovodi do razvoja peptičkog ulkusa koji se ne mogu liječiti. Većina bolesnika ima ulkus duodenuma, ali često u želucu i jejunumu, a patološke formacije u pravilu su višestruke.

Simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma

Izvana, simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma nalikuju uobičajenom peptičkom ulkusu, to jest, postoji jaka bol u epigastriju tijekom palpacije, lokalna bol u čiru, ali za razliku od čira na dvanaesniku ili čira na želucu, ova bolest nije pogodna za konvencionalno liječenje.

Glavni znakovi Zollinger-Ellisonovog sindroma su bol u gornjem dijelu trbuha. Ako se čirevi lokaliziraju u želucu, nelagoda se povećava pola sata nakon jela, ako je u dvanaesniku, postaje vidljiviji na prazan želudac, a nakon jela se smanjuje. Kao što je gore spomenuto, čak i dugotrajno simptomatsko liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma (anti-ulkusna terapija) nema učinka. Istodobno se može uočiti upala sluznice jednjaka, zbog čega se njen lumen sužava.

Osim toga, karakterističan simptom Zollinger-Ellisonovog sindroma je stalna žgaravica i kiselo podrigivanje. Višak klorovodične kiseline ulazi u tanko crijevo, povećavajući pokretljivost i usporavajući apsorpciju, zbog čega stolica postaje obilna, vodena s velikom količinom masti, a pacijent brzo gubi na težini.

U slučaju malignog tijeka bolesti, u jetri se mogu pojaviti tumori, zbog čega se taj organ povećava.

Dijagnoza sindroma

Budući da su vanjski simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma vrlo slični peptičkom ulkusu, zadatak diferencijalne dijagnoze je potvrditi ili isključiti prisutnost tumora. X-zrake i endoskopija otkrit će prisutnost čireva, ali ne i tumora, što je glavni uzrok. Zollinger-Ellisonov sindrom je indiciran povećanim sadržajem gastrina u krvi (do 1000 pg / ml u odnosu na 100 pg / ml kod peptičkog ulkusa). Još jedna značajka je kiselost glavne tajne od više od 100 mmol / h. U dijagnozi je vrijedno čuvati ako je čir višestruk, ili ako se čirevi nalaze prilično neuobičajeno.

Ako imate ove znakove, možete odrediti studiju pomoću ultrazvuka, kompjutorske tomografije i posebno selektivne abdominalne angiografije, koja će vizualizirati tumor.

Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma

Gastrinom sa Zollinger-Ellisonovim sindromom je potencijalno zloćudna formacija i može se propisati radikalno ili konzervativno liječenje kako bi se uklonio. U prvom slučaju, potpuno izrezivanje gastrina provodi se daljnjim pregledom unutarnjih organa za metastaze. U pravilu, u vrijeme operacije, one su već uobičajene, a samo u 30% operacija dovodi do potpunog izlječenja. Budući da se čirevi brzo povlače, resekcija želuca je neučinkovita. Konzervativno liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma uključuje lijekove koji suzbijaju proizvodnju klorovodične kiseline, koja se, s obzirom na vjerojatnu ponovnu pojavu čireva, uzimaju u visokim dozama i propisuju se, u pravilu, za život.

Ako se u Zollinger-Ellisonovom sindromu dijagnosticira maligna neoperabilna priroda gastrina, propisuje se kemoterapija. Ali budući da tumor raste prilično sporo, prognoza je bolja nego kod drugih malignih tumora. Letalni ishod nije posljedica samog tumora, već zbog komplikacija velikih ulkusa.

Zollinger-Ellisonov sindrom (pancreas gastrinoma): što je to, uzroci, dijagnoza, liječenje

Zollinger-Ellisonov sindrom patološko je stanje uzrokovano prisutnošću funkcionalno aktivnog tumora Langerhansovih otočića (gastrinomas). Rijetka je bolest u kojoj tumor u prekomjernim količinama proizvodi hormon gastrin. Patologija je stvarna prijetnja ljudskom životu. Kada se pojave prvi znaci bolesti, odmah se obratite liječniku za pravovremenu dijagnozu i odgovarajuće liječenje.

Gastrinom je adenom pankreasa koji proizvodi višak polipeptidnog hormona gastrina. Pod njegovim utjecajem povećava se broj parijetalnih stanica želuca, a povećava se izlučivanje klorovodične kiseline, što dovodi do stvaranja defekata na sluznici gastrointestinalnog trakta - ulkusa peptičkog i dvanaestopalačnog crijeva. Teško ih je liječiti lijekovima i pratiti ih uporni proljev. Ulceracije atipične lokalizacije imaju dugačak tijek i često se ponavljaju.

Gastrinom je u većini slučajeva lokaliziran u gušterači, nešto rjeđe u želucu, duodenumu i limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini žlijezde. Što se tiče morfologije, tumor je zamršene strukture, tamno crvene, žućkaste ili sivkaste boje, zaobljenog oblika i guste teksture bez čiste kapsule. Veličina gastrinomas često varira od 1-3 mm do 1-3 cm u promjeru. Većina gastrinima pripada malignim neoplazmama. Karakteriziraju ih spor rast i metastaze do regionalnih limfnih čvorova i susjednih organa.

Gastrinomi su podijeljeni na samicu i množinu. Prvi su uvijek lokalizirani u gušterači, potonji su češće manifestacija višestruke neoplazije s lezijama u drugim endokrinim žlijezdama tijela.

Po prvi put patologiju su opisala dva znanstvenika sredinom prošlog stoljeća - Zollinger i Allison. U bolesnika su našli teško izlječive čireve u gornjem GI traktu, visoku kiselost želučanog soka i tumor otočnog aparata gušterače. Znanstvenici su identificirali bliski patogenetski odnos između ulceracije sluznice i hormonskih tvari koje proizvodi ovaj tumor. Zahvaljujući radu Zollingera i Ellisona, sindrom je dobio ime.

Zollinger-Ellisonov sindrom naziva se i ulcerogenim ulceroznim dijateznim sindromom. Riječ je o vrlo rijetkoj gastrointestinalnoj patologiji koja se razvija uglavnom kod muškaraca starosti 20-50 godina. Patološka dijagnostika sastoji se od identifikacije gastrinemije, provokacijskih testova, endoskopije, transhepatičke angiografije, rendgenskog snimanja, ultrazvuka, tomografije. Pacijenti s Zollinger-Ellisonovim sindromom podvrgavaju se kirurškom i liječenju lijekovima: uklanjaju gastrinome, provode antiproliferativnu i simptomatsku terapiju. Oni su propisani lijekovi koji smanjuju kiselost želučanog soka, kao i kemoterapiju. Zollinger-Ellisonov sindrom je vrlo opasna bolest. Kasna dijagnoza i neadekvatna terapija doveli su do smrti pacijenata.

razlozi

Neposredni uzrok bolesti je neoplazma pankreasa. U iznimno rijetkim slučajevima, može biti lokaliziran u želucu ili različitim dijelovima crijeva. Tumor koji proizvodi gastrin ponekad postaje manifestacija višestruke adenomatoze.

Uzroci i mehanizmi nastanka gastrinoma trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Postoji genetska teorija pojave tumora, prema kojoj se bolest nasljeđuje od majke do djeteta. Genske mutacije uzrokuju nekontrolirani rast patološki promijenjenih stanica.

Obično G-stanice proizvode gastrin, koji potiče hipersekreciju klorovodične kiseline, čiji višak uzrokuje zakiseljavanje želučanog sadržaja i potiskuje proizvodnju gastrina. Klorovodična kiselina na principu povratne veze postaje inhibitor lučenja hormona. S Zollinger-Ellisonovim sindromom ovaj proces nije kontroliran, što dovodi do uporne hipergastrinemije. Hipergastrinemija je također manifestacija tumora štitnjače, bubrežnog lipoma, karcinoida, leofiloma jednjaka. Proizvodnja ogromne količine gastrina stimulira izlučivanje želučane kiseline. Povećana kiselost je uzrok nastanka želučanih čireva koji se ne mogu liječiti protiv čira.

Skupina rizika za Zollinger-Ellisonov sindrom uključuje:

• iskusni pušači
• starije osobe
• bolesnika s dijabetesom ili kroničnim pankreatitisom,
• pretili ljudi
• ne poštujući režim hrane,
• koji imaju nasljednu predispoziciju za ovu patologiju.

Video: o konceptu Zollinger-Ellisonovog sindroma

Klinička slika

Zollinger-Ellisonov sindrom u početnim stadijima praktički se ne manifestira. Jedini simptom bolesti je trajna proljev uzrokovana hipersekrecijom klorovodične kiseline.

1. Bolni sindrom Kako se čirevi pojavljuju, teški bolovi pojavljuju se u potpuno neuobičajenim mjestima, koja su slabo kontrolirana lijekovima. Bolovi u gornjem dijelu trbuha su vrlo uporni i intenzivni. To se događa nakon jela, na prazan želudac ili neko vrijeme nakon jela. Bol u hipohondriji često zrači u leđa.
2. Dispepsija. Bolesnici imaju žgaravicu, kiselo podrigivanje, pečenje u prsima, gubitak apetita, mučninu, povraćanje želučanog sadržaja u visini sindroma boli.
3. Uzrujana stolica. Proljev je uzrokovan gutanjem viška klorovodične kiseline u crijevu, pojačavajući njegov motor i slabljenje usisne funkcije. Stolica je obilna, poluobličasta, vodena, s fragmentima nesvarene hrane i masnih inkluzija. Steatorrhea je čest simptom sindroma uzrokovanog inaktivacijom lipaze. Proljev je stalna ili povremena. Pojavljuje se u 50% bolesnika, au 20% to je jedini znak bolesti.
4. Maligna gastrinemija očituje se značajnim smanjenjem tjelesne težine, uključujući iscrpljivanje tijela, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, narušenu kiselinsko-baznu i vodno-elektrolitsku ravnotežu.
5. Mnogi pacijenti razvijaju simptome ezofagitisa.
6. Moguća je povećana jetra.

Kada se tumor nalazi u glavi gušterače, bolest se manifestira svrbežom kože, bolnim osjećajima u desnoj hipohondriji, masnoj stolici, meteorizmu. Znakovi oštećenja na repu ili tijelu organa su: splenomegalija, pad indeksa tjelesne mase, bol na lijevoj strani ispod rebara.

Čirevi u Zollinger-Ellisonovom sindromu imaju svoje osobine. Oni su prilično veliki, višestruki i teško se liječe protiv čira.

Česte komplikacije patologije su:

• perforacija ulkusa i peritonitisa,
• krvarenje iz probavnog trakta,
• lemljenje čira sa susjednim organima,
• sužavanje tijela
• ponavljanje ulkusa nakon operacije,
• iscrpljivanje tijela
• disfunkcija srca
• metastaze gastrinomas.

dijagnostika

Gastroenterolozi analiziraju povijest bolesti, pacijentove pritužbe, povijest života, obiteljsku povijest. Posebnu pozornost treba posvetiti refraktornoj naravi čireva na terapiju protiv čira, njihovoj mnogostrukosti, učestalim recidivima, neobjašnjivom proljevu, hiperkalcemiji, odsutnosti infekcije Helicobacter pylori i povezanosti s primjenom NSAIL. Tada liječnik provodi objektivno ispitivanje, tijekom kojeg otkriva bljedilo kože ili žutu boju. Tijekom palpacije javljaju se izraženi bolovi u epigastričnom području.

Budući da su simptomi bolesti nespecifični i slični drugim bolestima gastrointestinalnog trakta, potrebno je proći posebne pretrage za ispravnu dijagnozu. Instrumentalne i laboratorijske dijagnostičke metode omogućuju vam da potvrdite ili opovrgnete navodnu dijagnozu.

Klinički materijal za laboratorijsku dijagnozu bolesti je pacijentova krv i želučani sok. U krvi se određuje koncentracija hormona gastrina i razina kiselosti želučanog soka. Ovom će se patologijom povećati oba pokazatelja. Da bi se razlikovao Zollinger-Ellisonov sindrom i čir na želucu, potrebno je odrediti prisutnost štetne bakterije Helicobacter pylori kod ljudi. Da biste to učinili, provedite test krvi, izmet, respiratorni test, citologiju. Ispitani su sadržaji fekalija za indikatore koprograma.

Instrumentalne metode za dijagnosticiranje patologije uključuju: ezofagogastroduodenoskopiju, želučanu radiografiju, CT i MRI, selektivnu angiografiju. Ove istraživačke metode omogućuju potvrđivanje prisutnosti tumora gušterače, određivanje njegove veličine i precizne lokalizacije. Radi otkrivanja metastaza provode se radiografija organa u prsima, endoskopska ultrazvuk, scintigrafija s radioaktivnim izotopski označenim analozima somatostatina i radioizotopna skeniranja kostiju.

gastrinoma na CT

liječenje

Osobe sa Zollinger-Ellisonovim sindromom liječe se u gastroenterološkom ili kirurškom odjelu bolnice. U prisustvu malignog tumora, pacijenti su hospitalizirani u onkološkom ambulanti.

Bolesnici s gastrinom trebaju slijediti određeni režim i dijetu. Dijetalna jela organiziraju se ovisno o stanju pacijenta. Cilj dijetalne terapije je smanjiti iritaciju gastrointestinalnog trakta, smanjiti upalu, ubrzati zacjeljivanje čireva. Jedite bi trebao biti djelomičan do 6 puta dnevno. Hranu treba kuhati na pari, kuhati, peći i konzumirati u otrcanom obliku.

Konzervativna terapija je usmjerena na brzo zacjeljivanje čireva, smanjenje kiselosti želučanog soka, sprječavanje recidiva. Pacijentima se obično propisuju sljedeći lijekovi: Omeprazol, Ranitidin, Famotidine, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Svi ovi lijekovi pripadaju različitim farmakološkim skupinama, ali imaju jedan učinak - anti-ulkusni i antiproliferativni. Budući da je rizik od ponavljanja čireva vrlo visok, ovi lijekovi se propisuju za život u visokim dozama.

Kirurško liječenje sastoji se od uklanjanja potencijalno malignog tumora. U idealnom slučaju, tumor bi trebao biti potpuno uklonjen, što će dati najpovoljniju prognozu. Nakon operacije, materijal se šalje u histologiju, uz pomoć koje razjašnjavaju dobru kvalitetu tumora. Ako je formacija postavljena tako da se ne može postići, moguće je uklanjanje dijela ili cijelog organa. Bolesnici su naznačili uklanjanje želuca. U ovom slučaju, tumor se ne uklanja. Gastrin nema učinka na organ, a simptomi bolesti više se ne pojavljuju.

uzdužna duodentotomija, uklanjanje gastrinoma

1. Enukleacija - uklanjanje gastrina bez rezova ljuske.
2. Pancreatoduodenal resekcija - uklanjanje dijela gušterače i dvanaesnika.
3. Distalna resekcija gušterače.
4. Subtotalna resekcija gušterače.
5. Selektivna embolizacija gastrolinoma.
6. Resekcija želuca.
7. Totalna gastrektomija.
8. Laparoskopija je česta pojava koja ne zahtijeva potpuno otvaranje trbušne šupljine, ne ostavljajući ožiljke, smanjujući rizik od krvarenja i komplikacija.
9. U prisutnosti metastaza u jetri provodi se njezina resekcija.

Nakon operacije pacijentu se propisuje vitamin B12 i posebni dodaci kalcija.

Često pacijenti traže medicinsku pomoć kada već postoje metastaze u unutarnjim organima. U takvim slučajevima, potpuni lijek nakon operacije može se postići samo u 30% bolesnika.

Kemoterapija se široko koristi u prisutnosti maligne neoplazme. On inhibira rast tumora. Međutim, čak ni ovaj tretman ne jamči povoljan ishod. Pacijentima se propisuje kombinacija lijekova - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognoza i prevencija

Prognoza patologije ovisi o histologiji neoplazme, njenom položaju i prisutnosti metastaza. U većini slučajeva prognoza je relativno povoljna. To je zbog sporog rasta tumora i prisutnosti na suvremenom farmaceutskom tržištu velikog broja lijekova koji smanjuju izlučivanje želuca.

Prognoza za petogodišnje preživljavanje ovisi o početnom zdravstvenom stanju pacijenta, primijenjenoj metodi liječenja, prisutnosti metastaza u unutarnjim organima. Do smrti dolazi kada se pojave teške ulcerativne lezije.

Kako bi izbjegli razvoj patologije, stručnjaci preporučuju da se poštuju sljedeća pravila:

• jesti ispravno
• redovito posjećuje gastroenterologa,
• jednom godišnje podvrgnuti se endoskopskom pregledu gastrointestinalnog trakta,
• boriti se protiv loših navika
• izbjegavajte stres i konfliktne situacije.

Zollinger - Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je kompleksni simptom uzrokovan prisutnošću tumora gušterače ili duodenuma koji stvaraju gastrin, hiper-sekrecijaciju klorovodične kiseline u želucu i njegov ulcerogeni učinak na sluznicu gastrointestinalnog trakta. Bolest se manifestira simptomima čira: bol, proljev, žgaravica, podrigivanje i gastrointestinalno krvarenje. Dijagnoza Zollinger-Ellisonovog sindroma temelji se na određivanju razine bazalnog gastrina, podataka endoskopskih i rendgenskih studija, ultrazvuka, CT, selektivne angiografije. Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma može uključivati ​​uklanjanje gastrina, kompletnu gastrektomiju, vagotomiju, uzimanje H2-blokatora, m-kolinolitike, inhibitore protonske pumpe, kemoterapiju.

Zollinger - Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom uzrokovan je razvojem hormonalno aktivnog tumora gušterače ili dvanaestopalačnog crijeva, koji proizvodi prekomjernu količinu gastrina, što dovodi do povećane proizvodnje kiseline u želucu i razvoja ulceracija peptičkog i duodenalnog sustava.

Tumori koji proizvode gastrin (gastrinomas) pripadaju adenomima endokrinih stanica APUD sustava i prikazani su jednim ili više čvorova tamnocrvene boje s okruglim (ovoidnim) oblikom, gustom konzistencijom, male veličine (obično od 0,2 do 2 cm). U Zollinger-Ellisonovom sindromu, gastrinomi su pretežno lokalizirani u tijelu ili repu gušterače, oko trećine u duodenumu ili peripankreatičnim limfnim čvorovima (rijetko u želucu, slezeni, jetri). Dvije trećine gastrina su maligni tumori, rastu sporo, metastaziraju uglavnom u regionalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima, jetri, slezeni, medijastinumu, peritoneumu i koži.

Za Zollinger-Ellisonov sindrom, prisutnost višestrukih čireva gornjeg gastrointestinalnog trakta atipične lokalizacije (na primjer, u distalnom dijelu dvanaesnika, u jejunumu), s dugim tijekom i čestim recidivima. Zollinger-Ellisonov sindrom je rijetka patologija u gastroenterologiji (oko 4 slučaja na 1 milijun ljudi), javlja se uglavnom u muškaraca u dobi od 20 do 50 godina.

Uzroci Zollinger-Ellisonovog sindroma

Glavni uzrok Zollinger-Ellisonovog sindroma je ustrajna, nekontrolirana hipergastrinemija uzrokovana prisutnošću tumora koji proizvode gastrin gušterače ili dvanaesnika. Gotovo četvrtina pacijenata sa Zollinger-Ellisonovim sindromom pokazuje višestruku endokrinu adenomatozu tipa I, s oštećenjem ne samo pankreasa, nego i hipofize, štitnjače i paratiroidnih žlijezda i nadbubrežnih žlijezda.

Ponekad Zollinger-Ellisonov sindrom može biti povezan s hiperplazijom G-stanica koje proizvode gastrin antruma. Normalno, izlučivanje gastrina G-stanicama regulirano je mehanizmom negativne povratne sprege (inhibitor je oslobađanje klorovodične kiseline). Proizvodnja tumora gastrina u Zollinger-Ellisonovom sindromu uopće nije regulirana, što dovodi do nekontrolirane hipergastrinemije.

Simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma

U Zollinger-Ellisonovom sindromu, teški čir na želucu i čir na dvanaesniku mogu se otkriti atipična lokalizacija, tolerantna na terapiju protiv čira. Klinički simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma su uporni, jaki bolovi u gornjem dijelu trbuha, obilni, polu-oblikovani ili vodeni stolici koji sadrže velike količine masti (proljev i steatorrhea), dugotrajnu žgaravicu i podrigivanje, ezofagitis, strikturu jednjaka. Proljev je uzrokovan zakiseljavanjem sadržaja jejunuma, povećanom peristaltikom, razvojem upale i smanjenom apsorpcijom.

Maligna priroda Zollinger-Ellisonovog sindroma može ukazivati ​​na značajno smanjenje tjelesne težine. U Zollinger-Ellisonovom sindromu postoji tendencija razvoja destruktivnih procesa i komplikacija (perforacija i gastrointestinalno krvarenje).

Dijagnoza Zollinger-Ellisonovog sindroma

Poteškoće rane dijagnoze Zollinger-Ellisonovog sindroma povezane su s prisutnošću simptoma sličnih čestom peptičkom ulkusu. Palpacija je pokazala izraženu bol u epigastriju, lokalnu bol u čiru (pozitivan simptom Mendela).

Diferencijalna dijagnostička vrijednost u Zollinger-Ellisonovom sindromu ima proučavanje razine bazalnog gastrina u serumu i pokazatelja želučane sekrecije uz izvođenje funkcionalnih testova sa standardiziranim nutritivnim opterećenjem ili intravenoznim davanjem sekretina, glukagona, kalcijevih soli. Za Zollinger-Ellisonov sindrom, za razliku od uobičajenog peptičkog ulkusa, karakteristično je značajno povećanje razine gastrina u krvi (do 1000 pg / ml ili više) i brzina protoka slobodne klorovodične kiseline (4-10 puta). Specifičan za Zollinger-Ellisonov sindrom je test sa sekretinom, čije uvođenje dovodi do povećanja razine gastrina kod većine bolesnika (s normalnim čirevima dvanaestopalačnog crijeva, njegova koncentracija se smanjuje). Sličan učinak uzrokuje i stres test s glukagonom i kalcijevim glukonatom.

Dijagnoza Zollinger-Ellisonovog sindroma dopunjena je instrumentalnim metodama istraživanja. Sumnja na Zollinger - Ellisonov sindrom može biti uzrokovana prisutnošću višestrukih ulcerativnih lezija i neuobičajenim položajem čireva, otkrivenih rendgenskim snimanjem želuca i FGDS. Ultrasonografija trbušne šupljine i CT omogućuje vizualizaciju tumora pankreasa, au slučaju malignog gastrina moguće je značajno povećanje jetre i prisutnost tumora. Najinformativnija, ali tehnički teža metoda dijagnostike Zollinger-Ellisonovog sindroma je selektivna abdominalna angiografija s određivanjem razine gastrina u venama pankreasa.

Zollinger-Ellisonov sindrom se razlikuje s teškom cicatrizacijom i često ponavljajućim čirevima gornjeg GI trakta, celijakijom, tumorima tankog crijeva, s hipergastrinemijom s hipertireozom, gastritisom, piloričnom stenozom, B12-manjom anemijom.

Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma

Radikalna metoda za liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma je potpuno uklanjanje gastrina s provođenjem optičke optičke dijafoskopije duodenuma i lateralne duodenotomije uz temeljitu reviziju sluznice. Vrlo često, u vrijeme operacije, metastaze gastrina se otkrivaju u raznim organima, stoga je potpuni lijek nakon takve operacije moguć samo u 30% bolesnika.

Učinkovitost resekcije želuca s proksimalnom selektivnom vagotomijom ili piroloplastikom sa Zollinger-Ellisonovim sindromom je niska, zbog činjenice da se čirevi mogu vrlo brzo vratiti. Ranije široko korištena totalna gastrektomija trenutno je indicirana samo u odsustvu rezultata konzervativnog liječenja i kompliciranog tijeka ulceroznog procesa.

Kao konzervativna medicinska praksa za Zollinger-Ellisonov sindrom koriste se lijekovi koji smanjuju otpuštanje klorovodične kiseline: blokatori histaminskih H2 receptora (ranitidin, famotidin), ponekad u kombinaciji s selektivnim m-kolinoliticima (platifilin, pirenzepin), inhibitori protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol) ). Lijekovi se mogu propisati do kraja života zbog visokog rizika od ponavljanja čira, njihove doze su veće nego u liječenju konvencionalnog peptičkog ulkusa i ovise o razini bazalnog izlučivanja klorovodične kiseline. Kod malignih i neoperabilnih gastrinoma koristi se kemoterapija (kombinacija streptozocina, fluorouracila i doksorubicina).

Prognoza za Zollinger - Ellisonov sindrom

Prognoza za Zollinger-Ellisonov sindrom nešto je bolja nego kod ostalih malignih tumora i povezana je s njezinim prilično sporim rastom: 5-godišnje preživljavanje čak iu prisutnosti jetrenih metastaza je 50-80%, nakon radikalnih operacija - 70-80%. Smrt ne može biti uzrokovana samim tumorom, već komplikacijama teških ulcerativnih lezija.

Zollinger - Ellisonov sindrom

Sindrom Zollingera-Ellison (ulcerogeni adenom pankreasa, gastrinoma) tumor je otočnog aparata gušterače, kojeg karakterizira povećana sekrecija gastrina, koja aktivira izlučivanje velike količine klorovodične kiseline u želucu. To je zbog pojave peptičkog ulkusa duodenuma i želuca, što nije pogodno za liječenje i popraćeno je upornim proljevom.

Sadržaj

Sindrom se javlja kao posljedica tumora koji se nalazi u glavi ili repu gušterače (85% slučajeva). U 15% slučajeva tumor je lokaliziran u želucu ili je manifestacija višestruke endokrine adenomatoze (višestruke endokrine neoplazije). Razvoj peptičkog ulkusa otporan na liječenje povezan je s povećanom proizvodnjom želučanog soka i, sukladno tome, s klorovodičnom kiselinom i enzimima.

U velikoj većini bolesnika lokaliziranih u dvanaesniku, rjeđe se nalaze u želucu i jejunumu. Često se javljaju višestruki ulkusi želuca, dvanaesnika i jejunuma.

Kliničke manifestacije bolesti su bol u gornjem abdomenu, koji imaju iste pravilnosti u odnosu na unos hrane kao i kod uobičajenog čira duodenala i čira na želucu, ali za razliku od njih su vrlo postojani, vrlo su intenzivni i nisu podložni terapiji protiv čira.

Karakterizira ga uporna žgaravica i podrigivanje. Važan znak je proljev, uslijed unošenja malih količina klorovodične kiseline u tankom crijevu i, kao posljedica, pokretljivosti tankog crijeva i usporavanja apsorpcije. Stolica je obilna, vodena, s mnogo masnoće. Možda značajno smanjenje tjelesne težine, što je karakteristično za malignu gastrinemiju.

Želučani i duodenalni ulkusi s Zollinger-Ellisonovim sindromom nisu pogodni za zacjeljivanje, čak ni uz produženu odgovarajuću terapiju. Mnogi pacijenti doživljavaju ezofagitis, ponekad čak i sa stvaranjem suženja jednjaka. Palpacija se definira kao jaka bol u gornjem dijelu trbuha, a područje projekcije donjeg dijela trbuha može biti pozitivan simptom Mendela (lokalna bol u projekciji ulkusa). U slučaju malignog tijeka bolesti moguće je stvaranje tumora u jetri i njegovo značajno povećanje.

Rendgenski i endoskopski pregled otkriva čir koji se ne razlikuje od čira u normalnom duodenalnom ulkusu.

Relativni laboratorijski kriteriji za Zollinger - Ellisonov sindrom su:

• hipergastrinemija (sadržaj gastrina u krvi do 1000 pg / ml ili više, s uobičajenim peptičkim ulkusom ne prelazi gornju granicu normale - 100 pg / ml);
• kiselost glavne tajne iznosi više od 100 mmol / h.

Snimanje tumora provodi se ultrazvukom, kompjutorskom tomografijom, selektivnom abdominalnom angiografijom. Metoda selektivne abdominalne angiografije uzimanje krvi iz vena gušterače i definicija gastrina u njoj je najinformativnija.

Kirurški: uklanjanje potencijalno malignog tumora.

Konzervativna: smanjenje bazalnog izlučivanja klorovodične kiseline na razinu ispod 10 meq / h, propisivanje inhibitora protonske pumpe - lansoprazola (30-160 oralno) ili Pantoprazola (80 mg / dan oralno). Bolje je koristiti inhibitor protonske pumpe s najmanjom mogućom interakcijom lijeka ili esomeprazolom (najnovija generacija inhibitora protonske pumpe s najvećom bioraspoloživošću). (unutar 20-120 mg / dan.).

DIJAGNOSTIKA I TRETMAN SINDROMA ZALLINGER - ELLISON

O članku

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano IM Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije)

Za citat: Okhlobystin A.V. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE ZOLLINGERSKOG - SINDROMA ELLISONA // BC. 1998. №7. P. 4

Zollinger-Ellisonov sindrom (SZE) je klinička manifestacija hipergastrinemije uzrokovane tumorom koji proizvodi gastrin gušterače ili dvanaesnika. Ovu bolest treba isključiti u bolesnika s teškim trljanjem, često recidivirajućim čirevima, osobito nakon kirurškog liječenja peptičkog ulkusa u bolesnika s ezofagitisom, proljevom i gubitkom težine. SZE može biti sastavni dio višestruke endokrine adenomatoze tipa 1. Potpuno uklanjanje gastrina je nemoguće u 70-70% bolesnika, što zahtijeva od njih da provode masivnu kontinuiranu antisekretijsku terapiju pod kontrolom endoskopije i razine želučane sekrecije.

Zollinger-Ellisonov sindrom (ZES) je uzrokovan tumorom koji stvara gastrin gušterače ili dvanaesnika. Ova bolest često treba ponavljati, osobito kada je riječ o pacijentima s ezofagitisom, proljevom, gubitkom težine. Ne može se u potpunosti ukloniti iz tijela želučane sekrecije.

AV Oklobistin, Odjel za internu medicinu Propedeutika 1 Leut. Fakultet VMA njih. IM Sechenov (voditelj - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Odjel za unutarnju propedeutiku, (voditelj - prof.V.Ivashkin, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti), prvi terapeutski fakultet, Moskovska medicinska akademija I.M.

Godine 1955. R.M. Zollinger i E.H. Ellison je opisao sindrom koji se manifestira teškom hipergastrinemijom, želučanom hipersekrecijom i peptičkim čirevima gornjeg dijela probavnog sustava. Hipergastrinemija u ovoj bolesti povezana je s prisutnošću hormonalno aktivnog tumora, gastrinomima.
Prema statistikama, prevalencija Zollinger-Ellisonovog sindroma (SZE) je od 0,1 do 4 na 1 milijun stanovnika, ali je stvarna učestalost bolesti mnogo veća, što je povezano sa značajnom dijagnozom. Poznato je da je ispravna dijagnoza utvrđena od strane pacijenta u prosjeku 5-7 godina nakon početka prvih simptoma. Bolesnici sa SZE čine do 1% svih bolesnika s duodenalnim čirevima [1, 2].

Normalno, regulacija izlučivanja gastrina posljedica je negativnog mehanizma povratne sprege: oslobađanje klorovodične kiseline inhibira rad G-stanica antruma, koji luče gastrin. Međutim, solna kiselina ne utječe na nastanak gastrina od strane tumora, što dovodi do nekontrolirane hipergastrinemije.
Pojava gastrointestinalnih ulkusa u SZE nije povezana s infekcijom Helicobacte r pylori. Incidencija ove infekcije u bolesnika s gastrinomima je 23% (10% s aktivnom infekcijom), što je značajno niže u usporedbi s općom populacijom i bolesnicima s peptičkim ulkusom [3].
Gastrinomi su APUD-stanični adenomi (Kulchitsky stanice). Tumori obično oblikuju i luče ne samo gastrin, već i druge hormone: polipeptid pankreasa, somatostatin, adrenokortikotropni hormon, glukagon, inzulin, vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), ali najčešće se učinak tih tvari ne klinički manifestira. Tumori mogu biti jednostruki ili češće višestruki, veličine od 2 do 20 mm. U velikoj većini pacijenata (oko 80%) tumori se nalaze u tzv. "Trokutu gastrina", koji tvore gušteraču (tijelo i rep), duodenum i spoj cističnog i zajedničkog jetrenog kanala [4, 5]. Tradicionalno, SZE je opisan kao endokrini tumor gušterače, ali oko trećine gastrina nalazi se u zidu duodenuma ili peripankreatičnih limfnih čvorova. Osim toga, tumori se mogu lokalizirati u vratima slezene i stijenke želuca [2].
Tablica 1. Provokativni testovi za detekciju SZE [2, 10, 21]

Gastrinomi u 2/3 slučajeva mogu biti maligni, ali njihova histološka heterogenost često otežava razlikovanje malignog i benignog tumora [5]. Sa svjetlosnom mikroskopijom, tumori mogu biti slični karcinoidu, osobito ako se razvijaju iz tankog crijeva ili želuca. Maligni gastrinomi obično rastu sporo. Metastaze se javljaju u regionalnim limfnim čvorovima, jetri, kao iu peritoneumu, slezeni, kostima, koži, medijastinumu.
Shema 1. Dijagnoza multiple endokrine adenomatoze 1. tipa [2].

Približno 80% bolesnika s SZE ima izolirane (sporadične) gastrinome. U 20% bolesnika gastrinomi su sastavni dio višestruke endokrine adenomatoze tipa 1 (Vermerov sindrom, MEN-1) [5]. U većine ovih bolesnika, osim gastrinoma, promatraju se paratiroidna hiperplazija i razine kalcija u serumu. Osim toga, višestruka endokrina adenomatoza može se manifestirati putem tumora ili hiperplazije stanica otočića pankreasa (adenoma b-stanica, glukagonom, VIPoma), nadbubrežne kore, hipofize i štitne žlijezde (slika 1). U 47% slučajeva tumor je maligan, najčešće metastazira u jetru.

Najvažniji simptom gastrina, koji se primjećuje u 90 - 95% bolesnika, je pojava čireva gastrointestinalnog trakta. U oko 75% bolesnika ulkus se javlja u proksimalnom duodenumu i želucu. Čirevi se mogu lokalizirati u distalnom duodenumu, jejunumu (do 25% slučajeva). Čirevi su obično pojedinačni, ali mogu biti višestruki, osobito s lokalizacijom nakon bulbarnog razdoblja. Klinički simptomi čireva koji se javljaju tijekom gastrina nalikuju na pojavu čestog peptičkog ulkusa, ali perzistentna bol u trbuhu, koja nije lako primijeniti na konvencionalnu terapiju protiv čira, karakteristična je za SLE. Čirevi se često ponavljaju, nastaju komplikacije: krvarenje, perforacija, stenoza. Komplikacije ulkusa su teške i glavni su uzrok smrti pacijenata. Približno polovica bolesnika razvija ezofagitis [1, 2, 4].
Shema 2. Situacije u kojima treba isključiti prisutnost SZE [2].

Obilježje ove bolesti je proljev, koji se javlja u 30 do 65% bolesnika. U 25–40% bolesnika prvi je simptom proljev, au 7–18% jedini je simptom. Izražena hipersekrecija klorovodične kiseline dovodi do oštećenja sluznice jejunuma, što uzrokuje povećanu pokretljivost tankog crijeva, povećano izlučivanje kalijevih iona i usporava apsorpciju natrija i vode. Pri niskim pH vrijednostima, enzimi gušterače (posebno, lipaze) su inaktivirani, a žučne soli su istaložene s oštećenjem stvaranja micela. Kao rezultat, apsorpcija masti i monoglicerida se smanjuje, pojavljuje se steatorrhea i gubitak težine.
Shema 3. Taktika liječenja bolesnika s SZE [2]

Metastaze do regionalnih limfnih čvorova razvijaju se u 1/3 bolesnika sa SZE. Metastome gastrina do jetre otkrivaju se u 10-20% bolesnika već na početku liječenja, a kasnije se javljaju metastaze u kostima. Prisutnost metastaza u jetri obično određuje lošu prognozu za pacijenta, ali je Ellison također opisao nekoliko pacijenata s metastazama u jetri koji su živjeli 15 do 20 godina nakon potpune gastrektomije. U bolesnika nakon uspješne resekcije tumora ili ako tumor nije pronađen tijekom operacije, 10-godišnja stopa preživljavanja je 60-100%. Kod tumora koji se ne mogu rezati, preživljenje od 5 godina iznosi 40%. Preživljavanje bolesnika s višestrukom endokrinom adenomatozom tipa 1 obično je više nego u bolesnika s izoliranim SZE. To je povezano s življim kliničkim simptomima, što dovodi do ranije dijagnoze i početka antisekretijske terapije [5].

SZE treba posumnjati na sve bolesnike s teškim ezofagitisom (3-4 Sawari-Miller-ove ozbiljnosti), osobito kod onih koji pate od čira na dvanaesniku ili proljeva nepoznatog podrijetla (Slika 2). Prisutnost SZE u ulkusu želuca je malo vjerojatna: takvi čirevi su uočeni u manje od 5% bolesnika s gastrinomima.
Od velike važnosti za dijagnozu je izučavanje aspiracije želučane sekrecije: u bolesnika s SZE bazalna proizvodnja klorovodične kiseline tijekom 1 sata (BAO) iznosi 15 meq / h ili više. Ponekad BAO prelazi 100 meq / h. Nakon operacije čira na želucu ili dvanaesniku, razina BAO> 5 meq / h je dijagnostička. BAO vrijednost veća od 15 meq / h nalazi se u samo 10% bolesnika s peptičkim ulkusom, dok je u SZE - u 70% bolesnika. Još jedna karakteristična značajka je da u slučaju SZE bazalna proizvodnja klorovodične kiseline iznosi 60% ili više od maksimuma (MAO). Međutim, treba imati na umu da se u bolesnika s peptičkim ulkusom i zdravih pojedinaca može uočiti kako visoka tvorba kiseline, tako i mali jaz između bazalne i maksimalne proizvodnje klorovodične kiseline.
U slučaju SZE, razina gastrina u serumu je povišena: u 70% bolesnika ona prelazi 100 pg / ml u određivanju radioizotopne metode natašte i može doseći 450 000 pg / ml. Međutim, povećanje razine serumskog gastrina može se primijetiti u bolestima kao što su perniciozna anemija, kronični atrofični gastritis, feokromocetom i zatajenju bubrega, nakon opsežne resekcije tankog crijeva. Povremeno (u manje od 1% slučajeva) u slučaju čira na dvanaesniku može nastati hipergastrinemija zbog hiperfunkcije i / ili hiperplazije G-stanica antruma. U ovom slučaju, prilikom provođenja biopsije, utvrđeno je povećanje sadržaja gastrina u sluznici antruma. Razina gastrina veća od 250 pg / ml smatra se dijagnostičkom za SZE, bezuvjetno - više od 1000 g / ml.
U slučajevima kada se uočava visoka želučana sekrecija, ali je razina gastrina u serumu u rasponu od 100 do 1000 pg / ml, dijagnoza gastrina se mora potvrditi provokativnim testovima. Ispitivanja provedena s sekretinom, kalcijem ili standardnim doručkom. Kada se provode testovi s sekretinom, Kabi-sekretin se primjenjuje intravenozno u dozi od 2 jedinice / kg / h; Razina gastrina mjeri se dva puta prije injekcije i nakon toga svakih 5 minuta tijekom 30 minuta (druga mogućnost: 2, 5, 10, 15 i 20 minuta nakon injekcije). Uzorak s kalcijem provodi se kako slijedi: 10% otopina kalcijevog glukonata daje se intravenozno tijekom perioda od 3 sata u dozi od 5 mg Ca / kg / h; Gastrin se određuje prije uvođenja kalcija i svakih 30 minuta tijekom 4 sata.Kalcij test je za pacijenta opasniji u usporedbi s testom sekretina, stoga se ne preporučuje provođenje kao primarni test. Kod provođenja testova standardnim doruckom, aktivnost gastrina određuje se na prazan želudac i svakih 15 minuta 1,5 sat nakon jela.
SZE karakterizira nagli porast sadržaja gastrina nakon uvođenja kalcijeve otopine, paradoksalno povećanje nakon injekcije sekretina, a nakon testa doručak nema povećanja gastrina za više od 50% (Tablica 1). Najveća dijagnostička vrijednost je test sa sekretinom. Pozitivan je u 87% bolesnika s SZE. Pokazatelj za kalcijev test je negativan test za sekretin (13% bolesnika s SZE). Nažalost, test kalcija može dodatno otkriti samo 4% bolesnika s gastrinomima. Tako su u 9% bolesnika s SZE oba provokativna testa negativna.
Kako bi se odabrala prava taktika liječenja, od presudne je važnosti utvrditi je li gastrinom izoliran ili postoji u okviru višestruke endokrine adenomatoze tipa 1 (vidi dijagram 1). U potonjem slučaju većina pacijenata je opterećena obiteljskom anamnezom, pojavljuje se prvi hiperparatiroidizam, a tek tada gastrinom. Međutim, opisani su pacijenti kod kojih su se simptomi hiperparatireoidizma pojavili godinama nakon pojave razvijene kliničke slike SZE. Dijagnoza spektra hormona, rendgenski snimak turskog sedla, kompjutorska tomografija hipofize pomoći će u postavljanju dijagnoze.
Ne manje teška od laboratorijske dijagnoze gastrina je utvrditi njezinu lokalizaciju. To je zbog male veličine gastrina. Tumor manji od 1 mm može biti maligni i metastazirati na regionalne limfne čvorove, jetru [6]. Obično je teško detektirati tumor veličine manje od 1 cm. Algoritam za ispitivanje pacijenta za identifikaciju lokalizacije gastrina uključuje:
• ultrazvučni pregled abdominalnih organa;
• kompjutorska tomografija trbušne šupljine;
• angiografija jetre / gušterače.
Osim toga, endoskopski ultrazvuk, transiluminacija tijekom dijagnostičke laparotomije i intraoperativni ultrazvuk mogu otkriti 80% tumora veličine 1 cm ili više, koji se nalaze u trokutu s gastrinom. Skeniranjem skeleta moguće je identificirati metastaze u kostima.

Liječenje bolesnika s SZE

S izoliranim gastrinomima utvrđene lokalizacije provodi se resekcija tumora. To je moguće u 20% bolesnika s izoliranim gastrinomima. Glavne indikacije za kirurško liječenje su sljedeće: utvrđena lokacija tumora, odsustvo višestruke endokrine adenomatoze tipa 1, metastaze. Međutim, čak i kod takvih bolesnika, nakon resekcije tumora, remisija unutar 5 godina opaža se u manje od 30% slučajeva [7, 8]. Stoga je za većinu bolesnika sa SZE potrebno simptomatsko liječenje: ublažavanje simptoma bolesti i postizanje ožiljaka čireva duodenala i jejunala uz pomoć antisekretorne terapije.
U bolesnika nakon parcijalne resekcije želuca ili vagotomije uočava se teži tijek SZE. Prema Zollingeru, najgora operacija za SZE je parcijalna resekcija želuca. Nakon takvih operacija potrebno je provesti još aktivniju antisekretijsku terapiju.
Snažna kontinuirana antisekretijska terapija pod stalnom kontrolom uz pomoć endoskopije i istraživanja želučane sekrecije glavna je komponenta konzervativnog liječenja bolesnika sa SES. Da biste to učinili, upotrijebite dvije skupine lijekova: blokatore H ₂ -receptori histamina i inhibitori protonske pumpe. Prije pojave ovih lijekova, jedini način za suzbijanje želučane sekrecije bio je izvršiti totalnu gastrektomiju [4, 9].
Blokatori H ₂ -receptore treba propisati u dozi od 2 do 5 puta višoj nego u duodenalnom ulkusu [1, 10]. Posebice, ranitidin se koristi u dozi od 1,5 - 9 g / dan. Lijekovi se moraju uzimati češće: svakih 4-6 sati [13]. Prema preporukama Nacionalnog instituta za zdravlje (SAD) zadatak liječenja N ₂-blokatora je smanjenje BAO na manje od 10 meq / h. Nažalost, uz pomoć H₂-blokatora, čak iu visokim dozama, teško je postići taj pokazatelj (koji možda nije dovoljan za ožiljke na čirevima i povlači ezofagitis). Osim toga, u većini slučajeva potrebno je godišnje povećanje doze [11, 12]. Stoga, trenutno, blokatori H₂ -receptori se koriste samo za intravensko davanje tijekom kirurških intervencija, u postoperativnom razdoblju i kada je nemoguće uzimati oralne lijekove [2].
Inhibitori protonske pumpe (omeprazol i lansoprazol), koji blokiraju završni stadij izlučivanja klorovodične kiseline, imaju snažniji i produljeni antisekretijski učinak u usporedbi s H ₂ -blokatori. Korištenjem ovih lijekova, BAO se lako može smanjiti na razinu od 10 meq / h, a obično je moguće doseći razinu od ne više od 2 meq / h. Uporaba inhibitora protonske pumpe ne zahtijeva povećanje dnevne doze tijekom vremena, štoviše, doza se često može donekle smanjiti [13].
Omeprazol i lansoprazol imaju istu učinkovitost [14]. Lansoprazol, međutim, ima veći broj veznih mjesta u parijetalnoj stanici, što objašnjava nešto veću aktivnost u eksperimentalnim uvjetima [15, 16]. Kliničke studije s 24-satnom pH-metrijom pokazale su da omeprazol (u dozi od 20-160 mg / dan) i lansoprazol (u dozi od 30-165 mg / dan) u bolesnika s SZE imaju sličan pH profil i prosječnu pH vrijednost tijekom dana (odnosno 1.8 - 6.4 jedinica i 2.1 - 6.4 jedinica) [17, 18]. Unatoč dostupnim publikacijama, dnevna doza inhibitora protonske pumpe može se primijeniti u jednom koraku, dijeleći je u dvije doze, povećavajući učinkovitost terapije [2].
Bolesnici sa SZE zahtijevaju pažljiv odabir i kontrolu terapije. Cilj terapije kod neoperiranih bolesnika s nekompliciranim SZE je smanjiti BAO ispod 5 meq / h. Bolesnici s ezofagitisom ili nakon operacije na želucu (s iznimkom totalne gastrektomije) trebaju izraženije suzbijanje proizvodnje želučane kiseline (do BAO manje od 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Početna doza je 60 mg / dan omeprazola ili lansoprazola [19]. Tada se lijek "titrira": dnevna doza svakih 1 do 2 tjedna povećava se za 20 do 30 mg pod kontrolom proučavanja želučane sekrecije dok se ne postigne željena razina BAO. Proučavanje želučane sekrecije provodi se oko 1 sat prije uzimanja sljedeće doze lijeka. Da bi se procijenila odgovarajuća učestalost unosa, poželjno je izvesti 24-satni pH-metar [21]. U budućnosti će se kontrolni testovi, uključujući EGD i osjet želuca, provoditi nakon 3 mjeseca. Izostanak recidiva čireva u tom razdoblju može ukazivati ​​na potencijalno resektabilni tumor. Dinamičko promatranje bolesnika (klinička studija, endoskopska gatroduodenoskopija, želučana intubacija) provodi se 2-4 puta tijekom prve godine, zatim 2 puta godišnje. Ako je BAO nula i ako je MAO ispod 5 meq / h, moguće je pažljivo smanjiti dozu, ali ako je MAO jednak ili veći od 5 meq / h, dozu lijeka treba ostaviti nepromijenjenu [2].
Nemogućnost pridržavanja propisanog režima liječenja ili redovitog praćenja je indikacija totalne gastrektomije. Pacijenti sa SZE obično dobro podnose takvu operaciju, ali u budućnosti im je potrebna intramuskularna primjena vitamina B12, željeza, kalcija [21].
Čak i uz pažljivo kliničko promatranje, tijek SZE je nepredvidljiv i teško ga je kontrolirati upotrebom antisekretornih lijekova. Postoje slučajevi perforacije ulkusa i krvarenja nakon totalne gastrektomije, u bolesnika s kiselom proizvodnjom manjom od 1 meq / h [2]. Takve situacije mogu spriječiti sustavnu endoskopiju.
Za gastrinomima s metastazama, osim provođenja antisekretorne terapije ili totalne gastrektomije, primjena streptozocina i 5-fluorouracila smanjuje veličinu tumora i smanjuje razinu serumskog gastrina [21].
Prisustvo višestruke endokrine adenomatoze tipa 1 prvenstveno zahtijeva uklanjanje paratireoidnih žlijezda. Kod nekih bolesnika nakon ove operacije normalizirana je razina gastrina i želučane sekrecije [2, 10, 21].
Stoga se kod većine bolesnika s SZE kirurško liječenje ne može provesti. Ovi pacijenti trebaju kontinuiranu terapiju s inhibitorima protonske pumpe pod kontrolom endoskopije i proučavanjem želučane sekrecije.

1. Vodič za gastroenterologiju: u tri sveske / Uredio general F. Komarova i A.L. Grebeneva. V.1 Bolesti jednjaka i želuca / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin i drugi - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollinger-Ellisonov sindrom: patogeneza, dijagnoza i liječenje. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44-8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Studije o međuodnosu između Zollinger-Ellisonovog sindroma, Helicobacter pylori i terapije inhibitorima protonske pumpe. Gastroent. 1997; 112 (1): 84-91.
4. Hirschowitz B.I. Patobiologija i upravljanje hipergastrinom i Zollinger-Ellisonovim sindromom. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zollinger-Ellisonov sindrom: Klinički prikaz, patologija, dijagnoza i liječenje. U: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptički ulkus i drugi poremećaji povezani s kiselinom. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., i sur. Duodenalni mikrogastrinomi povezani sa Zollinger-Ellisonovim sindromom. Jetre Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., i sur. Suvremeni pristup u upravljanju tumorskim procesom u bolesnika s gastrinom. World J Surg 1986; 10: 703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Ljekovita resekcija u bolesnika sa Zollinger-Ellisonovim sindromom: Rezultati 10-godišnje prospektivne studije. Am Surg 1992; 21 5: 8-18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Zollinger-Ellisonov sindrom: kolektivno kirurško iskustvo. Ann Surg 1991; 215: 561-9.
10. Unutarnje bolesti. U 10 knjiga. Knjiga 7: Per. s engleskog / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf i dr. - M.: Meditsina, 1996. - C. 720: ill.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollinger-Ellisonov sindrom. U: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Želudac. London: Churchill Living kamen, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Prospektivna studija o učinkovitosti i sigurnosti lansoprazola u Zollinger-Ellisonovom sindromu. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., i sur. Zollianer - Ellisonov sindrom je previsok. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., i sur. Prospektivna studija dugoročne učinkovitosti i sigurnosti lansoprazola u bolesnika s Zollinger-Ellisonovim sindromom. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., inhibitor protonske pumpe Maki Y. AG 1749 u izoliranim parietalnim stanicama pasa. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Razina želučanog pH nakon 15 mg i 30 mg lansoprazola i 20 mg omeprazola. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Usporedna učinkovitost lansoprazola i omeprazola na 24-satnom intragastričnom mjerenju pH u slučaju Zollinger-Ellisonovog sindroma. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., i sur. Medicinsko liječenje bolesnika s Zollinger-Ellisonovim sindromom koji su imali prethodnu operaciju želuca: prospektivna studija. Gastroenterology 1988; 94: 294-9.
19. Hirschowitz B.I. Klinički tijek nenžurno liječenog Zollinger-Ellisonovog sindroma. U: Mignon M, Jensen RT, eds. Endokrini tumori gušterače, vol. 23. Basel, Švicarska: S. Karger AG, 1995: 360-71. Granice u seriji istraživanja gastrointestinalnog trakta.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., i sur. Refluksni ezofagitis u bolesnika s Zollinger - Ellisonovim sindromom. Gastroenterology 1990; 98: 341-6.
21. Berkow R. ur. - In-Chief, Fletcher A. J.: Merckov priručnik za dijagnozu i terapiju. Merckovi istraživački laboratoriji. 16. izd. Rahway, NJ, 1992.

Eliminacija Helicobacter pylori infekcije, smanjenjem učestalosti recidiva čireva.