Peritonitis je lokalna ili difuzna upala seroznog pokrova trbušne šupljine - peritoneum. Klinički znakovi peritonitisa su bol u trbuhu, napetost u mišićima abdominalnog zida, mučnina i povraćanje, odgođena stolica i plin, hipertermija i teška opća stanja. Dijagnoza peritonitisa temelji se na podacima iz anamneze, identifikaciji pozitivnih peritonealnih simptoma, ultrazvučnim podacima, rendgenskim, vaginalnim i rektalnim pregledima, laboratorijskim ispitivanjima. Liječenje peritonitisa je uvijek kirurško (laparotomija, sanacija trbušne šupljine) uz odgovarajuću preoperativnu i postoperativnu antibakterijsku i detoksikacijsku terapiju.
upala trbušne maramice
Peritonitis je ozbiljna komplikacija upalnih i destruktivnih bolesti abdominalnih organa, praćena izraženim lokalnim i općim simptomima, razvojem višestrukog zatajenja organa. Smrtnost od peritonitisa u gastroenterologiji je 20-30%, au najtežim oblicima doseže 40-50%.
Peritoneum (peritoneum) formiraju dvije serozne letke koje prolaze jedna u drugu - visceralno i parijetalno, pokrivajući unutarnje organe i zidove trbušne šupljine. Peritoneum je polupropusna, aktivna membrana koja obavlja mnoge važne funkcije: resorptivno (apsorpcija eksudata, lizinih proizvoda, bakterija, nekrotičnog tkiva); eksudativni (izlučivanje serozne tekućine), barijera (mehanička i antimikrobna zaštita organa trbušne šupljine), itd. Najvažnije zaštitno svojstvo peritoneuma je njegova sposobnost kontrole upale u trbušnoj šupljini zbog fibroznih adhezija i ožiljaka, kao i staničnih i humoralnih mehanizama.
Uzroci peritonitisa
Etiološka veza u peritonitisu je bakterijska infekcija, u većini slučajeva predstavljena nespecifičnom mikroflorom gastrointestinalnog trakta. To mogu biti Gram-negativni (enterobacter, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) i gram-pozitivni (stafilokoki, Streptococci) aerobi; gram-negativne (fusobacteria, bacteroids) i gram-pozitivne (eubacteria, clostridia, peptococci) anaerobi. U 60-80% slučajeva peritonitis je uzrokovan asocijacijom mikroba - češće s Escherichia coli i Staphylococcusom. Rjeđe, razvoj peritonitisa uzrokuje specifična mikroflora - gonokoki, hemolitički streptokoki, pneumokoki, mikobakterije tuberkuloze. Stoga je za izbor racionalnog liječenja peritonitisa od najveće važnosti bakteriološka inokulacija sadržaja trbušne šupljine uz određivanje osjetljivosti odabrane mikroflore na antibakterijske lijekove.
U skladu s etiologijom razlikuju se primarni (idiopatski) i sekundarni peritonitis. Za primarni peritonitis karakterizira prodiranje mikroflore u trbušnu šupljinu pomoću limfogenog, hematogenog ili kroz jajovode. Izravna upala peritoneuma može biti povezana sa salpingitisom, enterokolitisom, tuberkulozom bubrega ili genitalijama. Primarni peritonitis se javlja rijetko - u 1-1,5% slučajeva.
U kliničkoj praksi mnogo je češće susresti sekundarni peritonitis, koji se razvija kao posljedica destruktivno-upalnih bolesti ili ozljeda trbušne šupljine. Najčešće peritonitisa komplicira slijepog crijeva (perforacija, absces gangrenozan), želučanog čira ili perforirani duodenum 12, piosalpinks, lomi ciste jajnika, ileus, akutni uklještenja kila, okluzija mezenteričkih plovila, Crohnova bolest, divertikulitis, phlegmonous-gangrenozan kolecistitisa pankreatitis, nekroza gušterače i druge bolesti.
Posttraumatski peritonitis nastaje zbog zatvorenih i otvorenih ozljeda organa trbušne šupljine. Razlozi za postoperativni peritonitis mogu biti neuspjeh anastomoza, defekti u ligatnim implantatima, mehanička oštećenja peritoneuma, intraoperativna infekcija trbušne šupljine, hemoperitoneum s neodgovarajućom hemostazom. Odvojeno izdvojiti karcinomatozni, parazitski, granulomatozni, reumatoidni peritonitis.
Klasifikacija peritonitisa
Prema etiologiji razlikuju se bakterijski i abakterijski (aseptički, toksično-kemijski) peritonitis. Potonji nastaju kao posljedica iritacije peritoneja agresivnim neinfektivnim agensima (žuč, krv, želučani sok, sok gušterače, urin, tekućina chylea). Abakterijski peritonitis prilično brzo poprima prirodu mikrobiologije zbog dodavanja infektivnih patogena iz lumena probavnog trakta.
Ovisno o prirodi peritonealnog izljeva, razlikuju se serozni, fibrinozni, hemoragijski, žučni, gnojni, fekalni, gnojni peritonitis.
Prema kliničkom tijeku, peritonitis je podijeljen na akutni i kronični. Uzimajući u obzir prevalenciju lezija na površini peritoneuma, izdvajaju se istaknuti (lokalni) i difuzni peritonitis. Supsfrenični, apendikularni, subhepatični, inter-intestinalni, karlični apscesi odnose se na varijante lokalnog peritonitisa. O difuznom peritonitisu kažu kada upala peritoneuma nema tendenciju ograničavanja i jasnih granica. Prema stupnju peritonealnog oštećenja, difuzni peritonitis se dijeli na lokalno (razvija se u jednom anatomskom području, blizu izvora infekcije), uobičajeno (pokriva nekoliko anatomskih područja) i uobičajeno (s ukupnom peritonealnom lezijom).
U razvoju peritonitisa uobičajeno je razlikovati ranu fazu (do 12 sati), kasno (do 3-5 dana) i kraj (od 6 do 21 dan od početka bolesti). U skladu s patogenetskim promjenama razlikuju se reaktivne, toksične i terminalne faze peritonitisa. U reaktivnom stadiju peritonitisa (24 sata od trenutka peritonealne lezije) javlja se hiperergična reakcija na iritaciju peritoneja; u ovoj fazi najizraženije su lokalne manifestacije, a opći simptomi su manje izraženi. Toksični stadij peritonitisa (od 4 do 72 sata) karakterizira povećanje intoksikacije (endotoksični šok), povećanje i prevalencija općih reakcija. U terminalnom stadiju peritonitisa (kasnije od 72 sata) dolazi do osiromašenja zaštitno-kompenzacijskih mehanizama i razvijaju se duboki poremećaji u vitalnim funkcijama tijela.
Simptomi peritonitisa
U reaktivnom razdoblju peritonitisa uočeni su bolovi u trbuhu, čija je lokalizacija i intenzitet određen uzrokom upale peritoneuma. U početku, bol ima jasnu lokalizaciju u području izvora upale; Može zračiti do ramena ili supraklavikularne regije zbog iritacije završetaka živaca dijafragme gnojno-upalnog eksudata. Postupno, bolovi se šire po trbuhu, postaju ne-glađujući, gube jasnu lokalizaciju. U terminalnom razdoblju, zbog paralize živčanih završetaka peritoneuma, bolni sindrom postaje manje intenzivan.
Karakteristični simptomi peritonitisa su mučnina i povraćanje želučanog sadržaja, koji se u početnom stadiju javljaju refleksivno. U kasnijim razdobljima peritonitisa emetična reakcija uzrokovana je crijevnom parezom; u povraćanje se pojavljuje mješavina žuči, zatim crijevni sadržaj (povraćanje fekalijama). Zbog izražene endotoksemije razvija se paralitička crijevna opstrukcija koja se klinički manifestira zakašnjelom stolicom i neprohodnošću plina.
S peritonitisom, čak iu najranijoj fazi, izgled pacijenta privlači pozornost na sebe: patnju izražaj lica, slabost, bljedilo kože, hladan znoj, akrocijanozu. Pacijent preuzima prisilan položaj koji ublažava bol - najčešće na boku ili leđima s nogama uvučenim u želudac. Disanje postaje površinsko, temperatura je povišena, hipotenzija, tahikardija 120-140 otkucaja. po minuti, ne odgovara subfebrilnom stanju.
U terminalnom stadiju peritonitisa stanje pacijenta postaje iznimno teško: svijest je zbunjena, ponekad se promatra euforija, lica su naoštrena, koža i blijeda sluznica imaju žuticu ili cijanotičnost, jezik je suh i obojen tamnim cvatom. Trbuh je otečen, a palpacija malo bolna, uz auskultaciju, čuje se "smrtonosna tišina".
Dijagnostika peritonitisa
Opipljivi abdominalni pregled otkriva pozitivne peritonealne simptome: Shchetkina-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Udar trbuha tijekom peritonitisa karakterizira prigušivanje zvuka, što ukazuje na izljev u slobodnoj trbušnoj šupljini; Auscultive slika omogućuje govoriti o smanjenju ili odsutnosti crijevne buke, simptom "smrtonosne tišine", "pada kap", "prskanje buke" se čuje. Rektalni i vaginalni pregled s peritonitisom omogućuje sumnju na upalu peritoneuma male zdjelice (pelvioperitonitis), prisutnost eksudata ili krvi u Douglasovom prostoru.
Anketna radiografija trbušne šupljine u peritonitisu uzrokovana perforacijom šupljih organa ukazuje na prisutnost slobodnog plina ("srp") ispod kupole dijafragme; s crijevnom opstrukcijom, nalaze se Kloyber posude. Indirektni radiološki znakovi peritonitisa su visoki stupanj i ograničeni izlet kupole dijafragme, prisutnost izljeva u pleuralnim sinusima. Slobodna tekućina u trbušnoj šupljini može se odrediti ultrazvukom.
Promjene u općoj analizi krvi u peritonitisu (leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR) ukazuju na gnojnu intoksikaciju. Laparocentezija (punkcija trbušne šupljine) i dijagnostička laparoskopija prikazani su u slučajevima koji su nejasni za dijagnozu i omogućuju procjenu uzroka i prirode peritonitisa.
Liječenje peritonitisom
Identifikacija peritonitisa je osnova za hitnu kiruršku intervenciju. Taktika liječenja peritonitisa ovisi o njenom uzroku, no u svim slučajevima operacija slijedi isti algoritam: pokazana je laparotomija, izolacija ili uklanjanje izvora peritonitisa, intra- i postoperativna rehabilitacija trbušne šupljine i dekompresija tankog crijeva.
Operativni pristup za peritonitis je srednja laparotomija, koja omogućuje vizualizaciju i dohvat svih dijelova trbušne šupljine. Uklanjanje izvora peritonitisa može uključivati šivanje perforiranog otvora, apendektomiju, nametanje kolostomije, resekciju nekrotičnog dijela crijeva, itd. Izvođenje svih rekonstruktivnih intervencija odgođeno je na kasniji datum. Za intraoperativno uklanjanje trbušne šupljine koriste se otopine volumena 8-10 litara, ohlađene na + 4-6 ° C. Dekompresija tankog crijeva se postiže postavljanjem nazogastrointestinalne sonde (nazointstinalna intubacija); drenaža debelog crijeva provodi se kroz anus. Operacija peritonitisa završena je postavljanjem drenaže klorovinila u trbušnu šupljinu radi aspiracije eksudata i intraperitonealne primjene antibiotika.
Postoperativno liječenje bolesnika s peritonitisom uključuje infuzijsku i antibakterijsku terapiju, imenovanje imunomodulatora, transfuziju leukocita, intravenozno davanje ozoniranih otopina, itd. Za antimikrobnu terapiju peritonitisa često se koristi kombinacija cefalosporina, aminoglikozida i metronidazola, čime se utječe na cijeli spektar patogena.
Kako bi se stimulirala peristaltika i vratile funkcije gastrointestinalnog trakta, indicirana je primjena antikolinesteraznih lijekova (neostigmina), ganglioblokatorova (dimekolonija jodida, benzogeksonija), antikolinergika (atropina), pripravaka kalija, fizioterapije (intestinalna elektrostimulacija, diadinamska terapija).
Prognoza i prevencija peritonitisa
Uspjeh liječenja peritonitisom uvelike ovisi o trajanju operacije i cjelovitosti postoperativne terapije. Smrtnost kod difuznog peritonitisa doseže 40% ili više; smrt bolesnika dolazi od gnojne intoksikacije i višestrukog zatajenja organa.
Budući da je većina peritonitisa sekundarna, njihova prevencija zahtijeva pravodobno otkrivanje i liječenje glavne patologije - upala slijepog crijeva, čira na želucu, pankreatitisa, kolecistitisa itd. Prevencija postoperativnog peritonitisa uključuje odgovarajuću hemostazu, sanaciju trbušne šupljine, provjeravanje održivosti anastomoza tijekom abdominalnih operacija.
Ultrazvuk abdomena: apsces, perforacija, slobodna tekućina, peritonitis
Ultrazvučni pregled abdominalne šupljine je vodeća dijagnostička metoda za pankreatitis i pomoćna za ovdje navedene patologije.
Azbestna trbušna šupljina
Absces - gnojna upala s formiranjem šupljine.
Na ultrazvuku, apsces je ograničena formacija tekućine koja često ima različit zid (kapsulu); sadržaj je heterogen, u obliku ehoične suspenzije ili vlaknastih struktura. Prisutnost plina popraćena je efektom odjeka (proces postepenog smanjivanja intenziteta zvuka tijekom njegovih višestrukih refleksija).
Perforacija šupljeg organa (želudac, crijeva)
Perforacija - perforacija s otpuštanjem sadržaja šupljeg organa izvana. Izravni simptom je pneumoperitoneum (slobodni zrak u trbušnoj šupljini). Međutim, korištenje ultrazvuka za identifikaciju je teško. Ponekad se slobodni zrak otkrije ispod prednjeg trbušnog zida i uzrokuje patognomonski (specifični) učinak - odjek. U nekim slučajevima, u trbušnoj šupljini određuje se slobodna tekućina.
Slobodna tekućina u trbušnoj šupljini
Znak je ascitesa (vodene bolesti) ili akutne abdominalne patologije s uključivanjem u proces peritoneuma; u nekim slučajevima, popraćena zatvorenom ozljedom trbušne šupljine. Lokacije prisutnosti (prisutnosti) tekućine su tipične: perihepatički, perimeleanski prostor, mala zdjelica, desni i lijevi bočni kanali. Fluid se definira kao područja niske ehogenosti bez jasnih kontura koje mijenjaju oblik kada se promijeni položaj tijela. U praksi je važna količina slobodne tekućine. Zapravo, precizno mjerenje je teško. Obično se koristi približno određivanje volumena tekućine u mjestu najveće akumulacije.
Postoperativne komplikacije
- postoperativna akumulacija tekućine (krv, izljev),
- prisutnost intraabdominalnih apscesa (inter-intestinalni, subfrenični, subhepatični, apscesi Douglasova prostora). Ultrazvuk može potvrditi, ali ne isključuje prisutnost apscesa.
upala trbušne maramice
Peritonitis - upala peritoneuma. Klinički se manifestira jaka bol u trbuhu, zaštita mišića, nedostatak pokretljivosti. Postoji groznica, zimica.
Kod ultrazvuka s peritonitisom utvrđuju se:
- širenje crijevnih petlji i punjenje tekućinom
- slobodna tekućina u trbušnoj šupljini
- zadebljanje stijenki crijeva zbog oticanja,
- prisutnost petlji ili subfreničnih apscesa.
Akutni pankreatitis
Akutni pankreatitis je upala gušterače. U pratnji oštre, bolne trbušne boli koja zrači leđima ili lijevom stranom; dolazi do jakog povraćanja. Iz laboratorijskih parametara specifičan je nagli porast razine amilaze i lipaze u krvi.
Na ultrazvuku se u većini slučajeva povećava gušterača, kontura može biti nejasna. U edematoznom obliku, struktura može ostati normalna. U slučaju destruktivnog pankreatitisa, postoji heterogenost strukture, do tekućih formacija u samoj žlijezdi ili u projekciji nadevne kutije. Također je određena i slobodna tekućina u abdominalnim ili pleuralnim šupljinama. Pseudociste se formiraju na kraju.
Uloga ultrazvuka u akutnom pankreatitisu je utvrditi njegovu prirodu (bilijarnu, alimentarno-toksičnu) i težinu, kao i definiciju peripankreatičnih promjena, prisutnosti i volumena tekućine u ascites-peritonitisu.
Povreda gušterače
Nema karakterističnih znakova. Klinička slika varira od odsutnosti simptoma do bolova u herpesu; u krvi može doći do povećanja razine amilaze, leukocitoze.
Ultrazvučna slika u slučaju oštećenja gušterače:
- povećati veličinu dijela ili cijelog organa.
U nekim slučajevima ultrazvuk nije informativan. U ishodu teških ozljeda formiraju se post-traumatske pseudociste.
- Bogdanovich B. B. (10. Gradska klinička bolnica u Minsku). "Upotreba ultrazvuka u hitnoj abdominalnoj operaciji."
Peritonitis na ultrazvuku
Kliničke manifestacije:
• Povremena kolikalna bol: kada je crijeva zadavljena, bol ne karakterizira sličan kolikalni karakter. Enterička opstrukcija bolnija je od opstrukcije debelog crijeva.
• Povraćanje s odgođenim stolicama i plinom: što je mjesto opstrukcije veće, to je češće povraćanje i veća je njegova ozbiljnost.
• istezanje prednjeg trbušnog zida
Dijagnoza: anamneza, auskultacija, palpacija; ultrazvuk, jednostavna abdominalna radiografija, endoskopija. Podaci o ultrazvuku:
• Ograničeno područje bilateralne peristaltike.
• Povećane crijevne petlje koje sadrže povećanu količinu plina i fekalija.
• Detektabilni uzroci:
Žučni kamenci (ubrzano rastu nakon što uđu u dvanaesnik ili debelo crijevo kada je perforacija žučnog mjehura ograničena): ehogeni srp, obično daje punu akustičnu sjenu.
Šiljak: echogenic strip koji cijedi crijeva, zadebljanje crijevnog zida zbog venske staze.
Tumor: ograničeno oticanje crijevne stijenke sa strukturom eho meta tipa. - Invaginacija: "ciljna" vrsta eho-strukture, hipoekološki unutarnji i vanjski prstenovi (intestinalni zid), odvojeni hiperehoičnim unutarnjim prstenom (crijevni lumen između invaginiranih i vanjskih zidova).
Bezoar: strano tijelo koje ometa crijevo (hiper-ili hipoehno obrazovanje, često s grubom površinom). Često daje akustičnu sjenu. Može uzrokovati povremenu crijevnu opstrukciju, može migrirati u odnosu na izvornu lokalizaciju. Teški simptomi se obično javljaju nakon unošenja stranog tijela u područje ileocekalnog ventila.
Točnost ultrazvučne dijagnostike: vrlo visoka, do 100%. U ranoj fazi, osjetljiviji od radiografije.
Paralitička crijevna opstrukcija
Podaci o ultrazvuku:
• Nedostatak peristaltike, obično kroz crijeva.
• Povećane petlje crijeva.
• Toksični megakolon: intestinalne petlje ispružene plinom s proredivanjem prednje stijenke crijeva.
• Stražnji zid crijeva ne može se procijeniti jer je zaklonjen plinom koji je prisutan u velikim količinama u crijevnom lumenu.
Točnost ultrazvučne dijagnostike: kao kod mehaničke intestinalne opstrukcije.
upala trbušne maramice
Kliničke manifestacije: ozbiljno kliničko stanje koje može uključivati šok, zatajenje srca ili oštećenje bubrežne funkcije; napetost prednjeg trbušnog zida, difuzna ili lokalizirana bol; odgođena stolica, mučnina, povraćanje, vrućica.
dijagnoza:
• Povijest bolesti i klinička slika: upala slijepog crijeva; perforacija divertikula, čirevi u peptičkom ulkusu ili žučnom mjehuru; prenesena kolecistomija ili operacija na zajednički žučni kanal; gangrenozne promjene u crijevnoj opstrukciji zbog adhezije (postoperativne) ili incizija kile.
• Laboratorijski parametri: znakovi upale, izražena leukocitoza.
• Ultrazvučni pregled.
• U rijetkim slučajevima provodi se dijagnostičko ispiranje kako bi se identificirao patogen.
• Peritonealna biopsija.
Podaci o ultrazvuku:
• Zgušnjavanje peritoneuma.
• Upalni peritonitis može dovesti do oslobađanja crijevnih petlji zbog stvaranja adhezija. Na palpaciji, crijevne petlje nisu odvojene jedna od druge.
• Proširenje crijeva (zbog smanjene apsorpcije) u nedostatku zadebljanja zidova i smanjenja ili odsutnosti peristaltike, što može rezultirati dinamičnom crijevnom opstrukcijom.
• Peritonitis obično karakterizira prisutnost eksudata koji sadrži veliki broj stanica, zbog čega slobodna tekućina u trbušnoj šupljini sadrži intenzivne unutarnje odjeke.
Točnost ultrazvučne dijagnostike: ultrazvuk rijetko dopušta dijagnosticiranje peritonitisa, ali otkriva promjene koje prate. Detekcija inficirane ascitne tekućine (s perkutanom punkcijom) potvrđuje dijagnozu.
upala trbušne maramice
Peritonitis je akutni upalni proces koji se razvija u trbušnoj šupljini. Ovo stanje spada u kategoriju opasne po život i zahtijeva hitnu liječničku pomoć.
opis
Pod peritonitisom podrazumijeva se upala serozne membrane peritoneuma, praćena općim pogoršanjem stanja tijela. U većini slučajeva se razvija zbog prodora bakterijske infekcije u trbušnu šupljinu. Njegova najvažnija funkcija je mehanička i antimikrobna zaštita unutarnjih organa. Sljedeći simptomi ukazuju na mogući peritonitis: oštar bol u trbuhu, povraćanje, mučnina, vrućica, napetost prednjeg zida peritoneuma.
Razlikuju se sljedeće faze razvoja bolesti:
- rano - traje do 12 sati od početka prvih simptoma bolesti;
- kašnjenje - trajanje od 3 do 5 dana:
- konačna - traje do 21 dan.
U nedostatku trenutnog adekvatnog liječenja, prognoza za pacijente je nepovoljna. Smrtnost od ove bolesti doseže 15%, au najtežim slučajevima do 50%.
razlozi
Glavni uzrok peritonitisa je narušavanje integriteta šupljih organa i, kao posljedica, infekcija perforirane trbušne šupljine. U tom slučaju, sadržaj želuca i crijeva, a time i mikroorganizmi koji naseljavaju te organe, ulaze u peritoneum.
Šuplji organi uključuju:
- jednjaka;
- crijeva;
- mokraćovoda;
- žučni mjehur;
- mjehura;
- želudac.
Njihov integritet je narušen prisutnošću:
- komplikacije upala slijepog crijeva - uzrok je patologije u 50% slučajeva. Ako se slijepo crijevo ne ukloni na vrijeme, nastaje prekomjerno oticanje, a zatim ruptura. U ovom slučaju patogena flora ulazi u peritoneum.
- mehanička oštećenja - s otvorenim ranama, direktan kontakt unutarnjih organa s nesterilnim okruženjem nastaje kroz oštećenje tkiva. Za zatvorene ozljede karakteriziraju povrede integriteta unutarnjih organa (ruptura jetre, slezene itd.).
- perforirani čir duodenuma ili čir na želucu - očituje se u pojavljivanju oštećenja stijenke želuca ili crijeva od kraja do kraja. Sadržaj djeluje na unutarnje organe kao snažan iritant, uzrokujući manifestacije poput opeklina. Bakterijska infekcija koja se razvija istovremeno povećava brzinu pojave prvih simptoma bolesti.
- hernija nekroza - javlja se kada su unutarnji organi u kila vrećici oštećeni.
- tifus - razvija se kao rezultat perforacije tifusnog čira na pozadini upale crijeva.
- Maligni tumori - u velikoj većini slučajeva, ako je poremećen integritet unutarnjih organa, prognoza za pacijenta je nepovoljna.
I na razvoj države utječu:
- intraabdominalno krvarenje,
- upale trbušnih organa, uključujući ginekološke bolesti (rupture jajovoda i ciste jajnika, salpingitis), opstrukciju crijeva i tako dalje.
Detaljna klasifikacija bolesti
Peritonitis u kirurgiji je klasificiran prema različitim znakovima. Ovisno o njihovom tijeku, razlikuju se:
Po prirodi emitira:
- primarno (infekcija se širi krvlju ili limfom) - dijagnosticira se u 2% slučajeva;
- sekundarna (infekcija nastaje zbog ozljeda i bolesti trbušne šupljine). To uključuje:
- traumatično - nastaje kao posljedica bilo kakvog oštećenja unutarnjih organa;
- perforiran - dijagnosticiran zbog povrede integriteta zbog perforacije ulkusa, slijepog crijeva, žučnog mjehura;
- postoperativna - razvija se kao komplikacija nakon operacije zbog mehaničkih oštećenja pri izvođenju manipulacija ili kirurške infekcije;
- infektivno-upalna se javlja kod kolecistitisa, pankreatitisa, akutnog upala slijepog crijeva i crijevne opstrukcije.
S obzirom na njegovo podrijetlo, bolest se razvrstava u:
- bakterijski - uzrok razvoja bolesti je bakterijska infekcija;
- Aseptik - nastaje zbog iritacije trbušne šupljine s žučom, krvlju, urinom, bradavicama želuca i gušterače. Ova vrsta patologije brzo se pretvara u bakterijski oblik zbog dodavanja bakterijskih komponenti.
Posebni oblici smatraju se parazitski, reumatoidni, granulomatozni, karcinomski peritonitis.
Razlikuju se ovisno o prisutnosti akumulirane tekućine:
- eksudativni (mokri) - dijagnosticira se kada se tekućina nakuplja u peritonealnoj šupljini. U tom slučaju, pacijent ima gubitak vode u tijelu i razvija dehidraciju. Na temelju sadržaja sadržaja eksudata oslobađaju serozne, gnojne, fibrinozne i hemoragijske vrste;
- suho - količina nakupljene tekućine je zanemariva.
Na temelju prevalencije na površini peritoneuma emitira se:
- lokalno - zauzima jedno anatomsko područje peritoneuma, često u neposrednoj blizini mjesta infekcije;
- zajednički - pokriva nekoliko dijelova šupljine;
- ukupno - ukupna peritonealna lezija.
Uvjeti nastanka
U većini slučajeva preduvjet za razvoj peritonitisa je prisutnost bakterijskog patogena, najčešće Escherichia coli i patogenih koka. Ponekad nekoliko vrsta bakterija sudjeluje u razvoju tog stanja u isto vrijeme.
Uslovno patogena flora također sudjeluje u razvoju procesa gnojenja, doprinoseći brzom širenju infekcije i tjelesnih toksina. U ovom slučaju, u svim ljudskim organima, uključujući mozak, događaju se globalne promjene.
simptomi
Svi znakovi ovog stanja podijeljeni su na opće i lokalne.
Za lokalni poredak:
- bol - u početku se javlja na mjestu infekcije. Zatim dolazi do njegovog širenja u trbušnoj šupljini, stjecanja prolivenog karaktera. Povremeno dolazi do promjene u lokalizaciji boli. Nestanak boli je nepovoljan znak, jer može ukazivati na nakupljanje značajne količine tekućine i odsutnost intestinalnog motiliteta;
- napetost trbuha javlja se istovremeno s boli i odgovara mjestu patologije. Pojava ove osobine javlja se zbog refleksne kontrakcije mišića. Njen nestanak povezan je s nakupljanjem tekućine u peritonealnoj šupljini i crijevnoj parezi;
- iritacija peritoneuma (Shchetkin-Blumbergov simptom) pouzdano ukazuje na prisutnost peritonitisa. Metoda je pritiskati prednji zid peritoneuma i dramatično povećati bol prilikom uzimanja ruku
Uobičajeni simptomi uključuju:
U kroničnom obliku peritonitisa, klasični simptomi, u pravilu, nisu uočeni. Zbog toga postoji opasnost da ovaj oblik patologije bude dugo neprimijećen.
U ovom slučaju, pacijente karakteriziraju:
- gubitak težine;
- temperatura u rasponu od 37 do 38 ° C tijekom dugog razdoblja;
- znojenje;
- bolovi u trbuhu.
dijagnostika
Za pouzdanu dijagnostiku od strane stručnjaka koristi se kombinacija različitih metoda istraživanja:
- uzimanje povijesti;
- kompletna krvna slika (leukocitoza, povećanje ESR-a ukazuje na gnojnu intoksikaciju tijela);
- Simptom Shchetkin-Blumberg;
- radiografija trbušne šupljine;
- Ultrazvuk (određen prisutnošću slobodne tekućine u peritoneumu);
- laparoskopija.
liječenje
Kod identifikacije peritonitisa potrebna je hitna hospitalizacija pacijenta. Taktike liječenja određuje liječnik, ali se u većini slučajeva sastoji u kirurškoj intervenciji za uklanjanje uzroka bolesti (prsnuće slijepog crijeva, propadanje žučnog mjehura, šivanje čira).
Također, eksudat se kirurški uklanja i trbušna šupljina se reorganizira. Istovremeno se provodi liječenje. Prije svega, stručnjake imenuje:
- antibiotici širokog spektra za uklanjanje bakterijskih infekcija (ampicilin, meticilin, oletetrin, gentamicin). Svi se lijekovi daju intramuskularno u maksimalno dopuštenoj dozi;
- Infuzijske otopine pomažu u obnavljanju izgubljene tekućine i sprječavaju dehidraciju (perftoran, refortan). Preporučena intravenska kapanje;
- sorbenti i detoksikacijski lijekovi (10% otopina kalcijevog klorida) za uklanjanje toksina iz tijela i sprečavanje komplikacija. Uveden intravenskom metodom kapanja;
- diuretici se koriste istovremeno s detoksikacijom za brzu eliminaciju toksina. Stručnjaci su preporučili intravensku primjenu 2 ampule furosemida u završnoj fazi kapaljke s hipertoničnom otopinom.
Ako postoje dokazi, zakazuju se:
- antipiretici (ibuprofen, paracetamol);
- antiemetici (metoklopramid). Uvodi se intravenski u 10 ml 2 puta dnevno;
- lijekovi za normalizaciju crijeva (ubretid, prozerin);
- antikoagulansi (heparin) kako bi se spriječili krvni ugrušci.
Imenovanje lijekova protiv bolova za peritonitis je kontraindicirano, jer ti lijekovi mogu utjecati na pouzdanost kliničke slike i pogoršati pokretljivost crijeva.
Preporučena dijeta
Za uspješan završetak liječenja jednako je važna i pravilna prehrana nakon bolesti. Definicija prehrane, kao i njezino trajanje, ovisi o uzroku bolesti.
U postoperativnom razdoblju (3-5 dana) pacijentu se propisuje parenteralna prehrana (intravenski). Nakon pojave intestinalne peristaltike, hranjive mješavine se uvode kroz usta, nos, posebne otvore u želučanom zidu.
U prisutnosti pozitivne dinamike i izgleda pravilne stolice, pacijent se prebacuje u prirodnu prehranu. Energetska vrijednost posuđa ne smije prelaziti 1000 kcal, a njihova konzistencija treba biti polutrajna. Intervali između obroka nisu dulji od 4 sata, preporučeni način pijenja je 2 litre dnevno.
U kasnijem razdoblju rehabilitacije, mesna i riblja jela, kuhana ili na pari, povrće, mliječni proizvodi, povrće i maslac uključeni su u prehranu.
Nakon pražnjenja iz bolnice preporuča se da se pirena hrana zamijeni čvrstim i postepeno povećava kalorijski sadržaj uz poštivanje načela frakcijske prehrane.
Stanje moderne medicine omogućuje uspješnu borbu protiv peritonitisa. Međutim, najmanje 15% svih slučajeva završava smrću. Posjedovanje informacija o simptomima i prvim znakovima bolesti omogućuju nam da odmah potražimo liječničku pomoć i izbjegnemo nepovratne posljedice.
Peritonitis. Laboratorijska dijagnostika i instrumentalne metode ispitivanja
Očigledni znakovi povećanog zatajenja bubrega, nekontrolirano smanjenje razine proteina, znakovi azotemije, upalne promjene u "bijeloj krvi", anemija su karakteristični za peritonitis. Ove promjene, koje karakteriziraju abdominalnu katastrofu, dobro su poznate i, možda, rutinske u praksi bilo koje kirurške bolnice.
Među "starim" specifičnim metodama laboratorijske dijagnostike gnojno-upalnih bolesti trbušnih organa, definicija trovanja leukocitnog indeksa ostaje najjednostavnija i najpouzdanija, a izračunava se pomoću modificirane formule Ya.Ya. Kalf-Kalif:
gdje je LII - indeks opijenosti leukocita;
Pl - plazma stanice;
Mi - mielociti;
Yu - mladi neutrofili;
Neutrofili P-uboda;
C - segmentirani neutrofili;
E - eozinofili;
B - bazofili;
L - limfociti;
Mo - monociti (normalni = 1,08 ± 0,45).
Prikladno je podsjetiti da je formula prvotno bila predložena za dijagnozu akutne upale slijepog crijeva.
Kao dodatni laboratorijski pokazatelji za dijagnostiku abdominalne sepse i peritonitisa, obećavajuće je određivanje koncentracije prokalcitonina ili C-reaktivnog proteina u krvnoj plazmi. Dosadašnja iskustva omogućuju da se definicija ovih pokazatelja smatra važnim dodatnim alatom u diferencijalnoj dijagnostici sindroma upalnog sindroma septičkog i abakterijskog podrijetla, posebice zaražene i neinficirane nakupine tekućine u abdomenu, što je posebno važno u dijagnostici postoperativnog i pankreatogenog peritonitisa.
Instrumentalne metode
Budući da su rani znakovi peritonitisa u biti znakovi bolesti koje ga uzrokuju, u dijagnostici se koriste različite metode instrumentalnog pregleda. Prije svega, to je ultrazvučno skeniranje trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, rendgensko snimanje trbušne šupljine i prsnog koša, CT sken ili MRI; U završnoj fazi dijagnostike provodi se dijagnostička laparoskopija. Ako je potrebno, ove se studije provode u dinamici, opetovano; međusobno se nadopunjuju i omogućuju identificiranje izravnih ili neizravnih znakova peritonitisa ili uzroka koji ih uzrokuju, što olakšava pravovremenu dijagnozu i izbor metode liječenja.
Univerzalni znakovi koji potvrđuju potrebu za laparotomijom su:
- prisutnost slobodne ili nakupljene tekućine u trbušnoj šupljini;
- stanje gastrointestinalnog trakta koje odgovara intestinalnoj opstrukciji;
- povreda glavnog krvnog protoka visceralnih organa;
- znakove hematoma ili gnojno-destruktivnih lezija retroperitonealne masti.
Tablica 55-1. Glavni znakovi vizualizacije dijagnoze peritonitisa
Zadebljanje stijenki žučnog mjehura,
heterogena struktura sadržaja,
dilatacija choledocha
(akutni holecistitis).
Otekle gušterače,
heterogenost strukture, tekućina
u kutiji za punjenje (akutna
pankreatitis).
Infiltrat, u čijem središtu
moguće tekućine na desnoj strani
ilealna regija (akutna
upala slijepog crijeva).
Slobodna ili nakupljena tekućina u trbušnoj šupljini.
Rastegnut, ne transmutirajući
petlje crijeva.
Akumulacije tekućine između petlji
crijeva.
Tekućina u pleuralnoj šupljini.
Slobodni plin ispod kupola
dijafragma (perforacija šupljih organa).
Vodoravne razine tekućine u
petlje tankog crijeva (intestinalno
prepreka).
Rastegnute petlje crijeva.
Izraženi znakovi crijevne pareze.
Zrak iznad razine tekućine (apsces).
Visok položaj kupole dijafragme.
Hipoventilacija pluća i žarišta upale pluća.
Tekućina u pleuralnim sinusima.
Džepovi razaranja u gušterači
željeza.
Akumulacija tekućine u vrećici ili parapankreatic vlakna, tekućina u pleural sinusa.
Parapankreaticna infiltracija (pankreasna nekroza).
Slobodna tekućina u trbuhu
šupljina.
Međuintestinalne tekuće mase, obložene tekućim masama ispod jetre i ispod dijafragme (apscesi).
S destruktivnim pankreatitisom
razvoj peritonitisa - žarišta razaranja s akumulacijama tekućine u gušterači i parapankreatnim vlaknima.
Akutna erozija i čirevi u gornjem dijelu
dijelovi probavnog trakta.
Znakovi kršenja evakuacije
želudac.
Vizualni znakovi upale
dodatak ili žučni mjehur.
Fibrin prekriva na desnoj strani
ilijačna regija, ispod jetre, u području hepato-duodenalnog ligamenta.
Mutna tekućina u trbušnoj šupljini,
prekrivanje fibrinom na visceralnom
peritoneum.
Fibrinozni slojevi, gnojni
izlučivanje crijevnog sadržaja u. t
zona prethodno formiranih anastomoza u operiranih bolesnika.
Valja napomenuti da čak i takva visokoprecizna metoda, kao što je CT, ne daje diferencijalnu dijagnozu zaraženih i neinficiranih nakupina tekućine, au 30-40% slučajeva moguć je lažno negativan rezultat studije kod zaraženih ne konfuznih žarišta (Tablica 55-2).
Tablica 55-2. Dijagnostička vrijednost različitih metoda pregleda trbušne šupljine kako bi se utvrdio zajednički peritonitis
