Terapija malignih bolesti želuca u većini slučajeva je kirurška intervencija. S druge strane, u završnim stadijima bolesti, ako je izražena klijavost u okolnim organima i tkivima, regionalni limfni čvorovi su uključeni u proces, kao i stvaranje udaljenih metastatskih žarišta, radikalna palijativna operacija postaje nemoguća.
Sve radikalne palijativne operacije (proksimalna resekcija, subtotalna resekcija, potpuna gastrektomija) su teške abdominalne operacije. U procesu izvođenja ovih operacija, ne samo tkivo želuca, nego i omentum (veliki i mali), kao i drugi susjedni organi pogođeni malignim tumorskim procesom (slezena, gušterača, jetra, različiti dijelovi crijeva) podliježu uklanjanju.
Provođenje palijativne kirurgije u bolesnika s malignim tumorom želuca omogućuje provedbu radioterapije i kemoterapije, primjenu pojedinačnih shema protutumorskih cjepiva i monoklonskih antitijela, što općenito osigurava određenu stabilizaciju tijekom bolesti, čime se povećava očekivano trajanje života pacijenta.
U kojim slučajevima je indicirana palijativna kirurgija?
Dijagnoza završnog stadija malignog procesa želuca utvrđuje se kada se otkrije klijanje u susjednim organima, zahvati regionalne limfne čvorove (najbliže želucu) i formiraju se udaljene metastaze. Kirurški zahvat u takvim situacijama provodi se u prisutnosti opasnih po život: masovno krvarenje, stvaranje otvora u želučanoj stijenci, teška stenoza gornjeg dijela želuca, što stvara značajne prepreke za prolaz grkljana, kompresiju bilijarnog trakta s razvojem žutice.
Krvarenje iz tumorskog fokusa nastaje kada se masivno raspadne patološka formacija ili destruktivni učinak želučanog soka na njega. Krvarenje može biti masivno i umjereno, što se različito očituje u kliničkoj slici. Osoba osjeća sve veću slabost i stalnu vrtoglavicu (do nesvjestice i kolapsa), bilježi povraćanje s dodatkom svježe krvi ili "taloga kave". Uz umjereno krvarenje, simptomi se povećavaju tijekom nekoliko dana, možda pojava tekuće stolice pomiješane s krvlju ili smolom (melena).
Dinamika razvoja krvarenja ovisi o tome što je posuda uništena u kalibru. Dovoljno velik broj posuda različitih promjera prolazi uzduž velike i male zakrivljenosti želuca, a nekoliko ih se može istodobno srušiti. Obično se ova komplikacija javlja kod kuće nakon završetka specifične terapije. Ako sumnjate na krvarenje, nazovite hitnu pomoć, stavite bolesnika i stavite mjehur s ledom u želudac.
Intenzivna njega
U kirurškoj bolnici se poduzimaju razni načini za zaustavljanje krvarenja. Intenzivna terapija započinje uvođenjem hemostatskih lijekova (svježe zamrznute plazme, mase eritrocita i trombocita) i proizvodnje Blackmore sonde. Ubuduće se provode minimalno invazivne intervencije kako bi se utvrdilo mjesto krvarenja i moguća krajnja točka.
Jedna od mogućnosti za takvu intervenciju je dijagnostička lapar-endoskopija, izrezivanje i šivanje uništene posude, te je moguća i elektro- ili laserska koagulacija. Sve navedene tehnike uspješno su primijenjene za ublažavanje komplikacija malignih procesa želuca u Europskoj klinici.
Rad u nuždi
Perforacija (stvaranje rupe u stijenci želuca) jedna je od najozbiljnijih komplikacija raka želuca u završnoj fazi, što zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Kroz otvor, sadržaj iz želuca ulazi izravno u trbušnu šupljinu, što dovodi do razvoja difuznog upalnog procesa.
Klasični simptomi perforacije su jaka bol u bodežu u gornjem dijelu trbuha; mučnina i opetovano povraćanje, povećava suha usta. U 10-15% bolesnika s malignim procesom želuca nastaje suženje (stenoza) piloričnog ili srčanog odjela. U tom slučaju, pacijent bilježi povećanu težinu u želucu, poteškoće u pomicanju bolusa za hranu, osjećaj stalnog prelijevanja želuca, podrigivanje i povraćanje.
Stenoza želuca opasna je ne samo rastućim mukama pacijenta, već i teškim poremećajima svih vrsta metabolizma - vodenim elektrolitom, proteinima, ugljikohidratima. Da bi se vratio fiziološki put bolusa za hranu, kao i ispravili nastali poremećaji metabolizma, često se postavlja gastroenterostomija.
To je umjetno stvorena veza dijela želuca i donjeg dijela crijeva. Kod srčane stenoze moguća je gastrostomija - umjetni otvor u trbušnoj stijenci u koji se ubrizgava tekuća hrana. To donekle ublažava stanje pacijenta, ali ne poboljšava njegovu kvalitetu života. U nekim slučajevima je moguća alternativa - ugradnja stenta, koji proširuje rezultirajuće sužavanje.
Nakon operacije, pacijentu je zabranjeno uzimati hranu ili čak vodu nekoliko dana. Potrebne količine vode i elektrolita u tijelu nadopunjuju se intravenskom infuzijom raznih otopina. Sve vitalne funkcije su podržane na potrebnoj razini, provodi se anestezija. Važna točka je pažljiva higijenska njega.
- inovativna terapija;
- kako dobiti kvotu u onkološkom centru;
- sudjelovanje u eksperimentalnoj terapiji;
- pomoć u hitnoj hospitalizaciji.
Palijativna operacija raka želuca
Palijativne operacije raka želuca uključuju simptomatske operacije koje privremeno ublažavaju stanje pacijenata, a usmjerene su na uklanjanje tih teških ili po život opasnih simptoma raka, kao i na citoreduktivne operacije, koje značajno smanjuju veličinu primarnog tumora i metastaze, smanjujući stupanj intoksikacije tumora,
- U kojim situacijama se radi o raku želuca?
U liječenju raka želuca, glavna uloga još uvijek pripada kirurškoj metodi, međutim, u kasnijim stadijima raka želuca sa široko rasprostranjenim lezijama okolnih tkiva koje uključuju regionalne limfne čvorove i prisutnost udaljenih metastaza, bolesnikovo ozbiljno stanje, nije moguće radikalno operiranje. Radikalne operacije raka želuca (subtotalna gastrektomija, gastrektomija, proksimalna resekcija) su uvijek opsežne operacije koje, uz ometanje samog želuca, prate uklanjanje velikog i malog omentuma, a tijekom kombiniranih operacija istodobno se uklanjaju i susjedni organi ( gušterača, jetra, poprečni debelo crijevo, slezena).
Radikalna operacija raka želuca je ozbiljna kirurška intervencija koja zahtijeva značajnu kompenzaciju tjelesnih funkcija. Mnogim je pacijentima uskraćena operacija zbog visokog stupnja operativnog rizika. U međuvremenu, u slučaju raka želuca u 4. stadiju, na pozadini specifične terapije, 5-godišnja stopa preživljavanja doseže 15-20%, a razvojem high-tech metoda liječenja možemo očekivati dulje očekivano trajanje života za pacijente. Stoga se aktivno razvijaju kirurške tehnike koje omogućuju ublažavanje stanja i značajno poboljšanje kvalitete života bolesnika s rakom želuca, koji ne mogu proći radikalne operacije.
Izvođenje palijativnih operacija u bolesnika s rakom želuca omogućuje provođenje zračenja i kemoterapije, uvođenje pojedinačnih protutumorskih cjepiva i monoklonskih antitijela (SU11248), što nam omogućuje postizanje stabilne stabilizacije bolesti i povećanje očekivanog trajanja života.
- Koji su simptomi stadija raka želuca 4 signaliziraju stvarnu potrebu za palijativnom kirurgijom?
Dijagnoza raka želuca u 4. stadiju ustanovljena je kada je invazivni tumor zahvaćen susjednim organima, obližnjim limfnim čvorovima ili ako postoji metastaza na udaljene organe i tkiva. Kirurško liječenje u takvim situacijama uglavnom se koristi za liječenje po život opasnih stanja - krvarenja iz tumora, perforacije (perforacije) stijenke želuca, želučane stenoze s razvojem teških poremećaja vode i elektrolita i nemogućnosti hranjenja, žutice s tumorom jetre i žučnih kanala.
Krvarenje iz tumora tijekom njegove dezintegracije ili kao posljedica izlaganja želučanom soku manifestira se rastućom slabošću, vrtoglavicom ili čak gubitkom svijesti zbog smanjenja krvnog tlaka, povraćanja čiste krvi (sa ili bez ugrušaka) ili takozvanih «taloga kave» za učinke želučanog soka na krvne komponente. Uz dugotrajan gubitak krvi, slabost se postupno povećava tijekom nekoliko dana ili tjedana, a istodobno blijede vidljive sluznice usta i oka, apetit se smanjuje ili potpuno nestaje. S relativno dugim (za nekoliko dana) krvarenjem može doći do poriva za pražnjenjem ispuha crne polutekuće ili tekuće katranske (tzv. "Melene") stolice.
Krvarenje iz tumora može se razviti naglo ili postupno, što je određeno stupnjem prevalencije tumorskog procesa i uključivanjem velikih arterijskih žila koje prolaze duž manje i veće zakrivljenosti želuca. U mnogim slučajevima, pacijenti s rakom želuca su kod kuće u ovom trenutku nakon završetka sljedećeg zračenja ili kemoterapije. U očekivanju „ambulante“ potrebno je pacijenta staviti u krevet i nanijeti grijač s ledom na želudac.
U kirurškoj bolnici liječenje započinje pokušajem da se zaustavi krvarenje hemostatskim sredstvima i da se instalira Blackmore sonda za zaustavljanje krvarenja iz želuca. Istodobno počinje infuzija preparata krvne plazme s ciljem sprječavanja DIC sindroma, a kod masivnog gubitka krvi također se provode transfuzije crvenih krvnih stanica. Minimalno invazivne intervencije se provode u cilju traženja izvora krvarenja i ukazuju na eliminaciju krvarenja, za što se provodi endoskopska intervencija, koja omogućuje izrezivanje i spajanje krvarećeg krvnog suda, te elektro ili plazma koagulaciju. Sve ove metode za zaustavljanje krvarenja želuca u raku želuca i druge komplikacije raka koriste se u Europskoj klinici.
Uz neučinkovitost mjera za uklanjanje želučanog krvarenja provodi se hitna operacija.
Perforacija (perforacija) stijenke želuca je jedan od najtežih stanja povezanih s rakom želuca u 4. stadiju, koji zahtijeva hitno kirurško liječenje. Perforacija želuca očituje se vrlo jakom, takozvanom "bodežom" u gornjoj trećini trbuha s mučninom, povraćanjem, suhim ustima, što može ukazivati na pojavu probušene rupe u stijenci želuca, kroz koju sadržaj želuca ulazi u trbušnu šupljinu i uzrokuje tešku upalu - peritonitis.
Ozbiljne komplikacije raka želuca u 4 stadija bolesti, koje se javljaju kada je velika posuda stisnuta metastatskim žarištima, su kompresija donje šupljine vene, portalne vene jetre, kao i "opstruktivna žutica" uzrokovana kompresijom žučnih putova.
Glavni simptom "mehaničke žutice" je žuto bojenje kože, bjeloočnice očiju i sluznice zbog povećanja razine bilirubina u krvi (hiperbilirubinemije). Visoka razina bilirubina je opasna po život, jer dovodi do razvoja takozvane hepatičke encefalopatije i inhibicije svih regulacijskih centara mozga. Žutica je izravna kontraindikacija za rutinsku kemoterapiju i zračenje. Jedina radijalna metoda smanjenja visokog bilirubina je vraćanje izlučivanja žuči iz jetre putem rendgenske kirurgije. Drenaža vam omogućuje da prilagodite privremeni odljev na površinu kože (vanjska drenaža) ili i izvan i u prirodnom smjeru u crijevo (vanjska-unutarnja drenaža). U nekim slučajevima, kada kompresija tumora izolira nekoliko različitih segmenata bilijarnog stabla, na primjer, lijevi i desni režnjevi jetre, može biti potrebno instalirati nekoliko odvoda. Nakon smanjenja razine bilirubina na normalne vrijednosti i smanjenja fenomena kolangitisa, drenaža se zamjenjuje stentom ili stentom - posebnim endoprotezima koji podržavaju žučnu cjevčicu u otvorenom stanju. Izvođenje istovremene drenaže i stentiranja provodi se samo pod strogim medicinskim pokazateljima. Najčešće su ove operacije podijeljene po vremenu. Općenito, drenaža i stentiranje žučnih putova značajno poboljšava kvalitetu života pacijenata.
U Europskoj klinici, smjer endobilijarnih intervencija je pod nadzorom (i obavlja) vodeći u Rusiji i CIS stručnjak na tom području, voditelj Centra za rendgensku kirurgiju na ruskom Nacionalnom istraživačkom medicinskom sveučilištu nazvanom N.I. Ruska vlada u području znanosti i tehnologije je za razvoj metoda za liječenje opstruktivne žutice etiologije tumora.
U 10-15% bolesnika s rakom želuca razvija se stenoza (sužavanje lumena) srčanog ili piloralnog želuca koja zahtijeva kirurški zahvat. Simptomi ovog stanja su poteškoće u gutanju hrane s lezijama gornjih (srčanih) dijelova, težine, osjećaja prelijevanja i povraćanja dugo jedeće hrane uz sudjelovanje prijelaza iz želuca u duodenum (stenoza pilorusa).
Stenoza raka želuca prepuna je razvoja po život opasnih vodeno-elektrolitskih poremećaja i pogoršanja kaheksije (iscrpljenosti). Da bi se vratio prolaz hrane kroz gastrointestinalni trakt, korekcija i prevencija poremećaja vode i elektrolita u neoperabilnom raku želuca sa stenozom piloričnog odjela, provodi se operacija gastroenterostomije, tj. nametanje fistule između želuca i jejunuma.
Kako bi se ispravila stenoza u neoperabilnom raku proksimalnog (srčanog) dijela želuca, uz prijelaz u jednjak u slučaju oštećenja hrane, može se koristiti stentiranje želuca - postavljanje posebnih stentova koji vraćaju normalan prolaz hrane kroz želudac do crijeva. Alternativni način kirurškog liječenja je nametanje gastrostomije - gastrostomije - stvaranje rupe u želucu i prednjem trbušnom zidu, kako bi se osigurala snaga pacijenta kroz sondu. Kao posljedica toga, smanjuju se simptomi opijenosti i prehrane pacijenta.
- Koje se druge operacije provode u 4. stupnju raka želuca?
Rak želuca u većini slučajeva metastaze vrlo rano. Od organa najčešće zahvaćenih metastazama, potrebno je naznačiti jetru, gušteraču, pluća, jajnike (Krukenberg metastaze) i peritoneum koji je prekriven višestrukim kanceroznim čvorićima, što je praćeno izlijevanjem tekućine u trbušnu šupljinu (ascites). Uz činjenicu da metastaze mogu dovesti do razvoja akutnih komplikacija koje zahtijevaju hitnu kiruršku njegu (kompresija donje šuplje vene), one značajno narušavaju funkcioniranje zahvaćenih organa, značajno pogoršavaju opće stanje, često praćeno nepodnošljivim bolovima koji zahtijevaju stalnu anesteziju.
Kao vodeći, uklj. Perkutana transhepatična radiofrekventna ablacija (RFA), tehnika koja uzrokuje kontroliranu aseptičnu nekrozu metastatskog fokusa, bez oštećenja okolnih tkiva, koristi se u stranim klinikama kao iu europskoj klinici za liječenje metastaza raka želuca, posebno u jetri. Rezultat ove nekroze je potpuna smrt stanica metastaza tumora. Kada se provodi u općoj anesteziji, monopolarna radio valna elektroda ulazi se kroz kožu pod ultrazvučnom kontrolom, koja zagrijava točno željeni dio jetre i uzrokuje lokalnu nekrozu metastaza. RFA se također može provesti tijekom otvorenih operacija na želucu i trbušnim organima. RFA metastaze u jetri omogućuju produljenje života pacijenta za dugo vrijeme bez pojave recidiva. Iskusili smo iskustvo ne provedbe RFA za potpunu eliminaciju mnogih malih jetrenih metastaza, kao iu slučaju pojave novih metastatskih žarišta.
U Zavodu za intervencijsku onkologiju i endovaskularnu kirurgiju Europske klinike provodi se kemoembolizacija arterija koje hrane velike metastaze, uglavnom u jetri, kako bi se smanjio negativan utjecaj metastaza raka na tijelo pacijenta. Prestanak protoka krvi u samom tumoru ima terapeutski učinak. Istovremena dostava lijekova za kemoterapiju u tumorsko tkivo uništava ga iznutra, štiteći pacijenta od toksičnog učinka lijeka na cijeli organizam.
U svijetu se takva metoda liječenja metastaza u jetri također koristi, kao što je radioembolizacija metastaza raka želuca u jetru. Provodi se pod kontrolom angiografa primjenom intravaskularne selektivne katalize krvnih žila. Embolizirajuće čestice s radioaktivnim izotopom itrij-90 uvode se u posudu koja hrani tumor, koji nastavlja djelovati na tumor iznutra u narednih 64 sata nakon operacije. Nažalost, ova metoda nije dostupna u našoj zemlji. U tu svrhu upućujemo pacijente na klinike u Izraelu i Njemačkoj.
Niske traumatske resekcije jetre, uključujući radiofrekvencijsku ablaciju metastaza raka u jetru, provode u našoj klinici student profesora dr. Med. Yury Ivanovich Patyutko, zamjenik voditelja klinike, dr. Sc. Andrey Lvovich Pylev. Osim toga, najsloženije operacije obavlja sam Yuri Ivanovich Patyutko, voditelj kirurškog odjela tumora jetre RCRC-a. N. N. Blokhin.
S širenjem tumorskog procesa - širenjem metastaza želučanog tumora u peritoneum (tzv. Peritonealna karcinomatoza), tekućina se može akumulirati u trbušnoj šupljini. Ovo stanje se zove ascites, to je prilično bolno za pacijenta. U osnovi, uzrokovana je mehaničkom preprekom reapsorpciji tekućine iz trbušne šupljine, koja se obično odvija vrlo intenzivno (do 1,5 litara na dan) i začepljenih limfnih žila. U metastatskim lezijama parenhima jetre, razvoj ascitesa također se temelji na opstrukciji venskog izlučivanja krvi.
Disregulacija metabolizma vode i soli doprinosi nastanku i povećanju ascitesa. Ovisno o volumenu tekućine u trbušnoj šupljini javljaju se ovi ili drugi poremećaji i pritužbe. Do 1 litre ascitske tekućine obično se može otkriti samo ultrazvukom. Veći broj se očituje povećanjem i deformacijom trbuha, koji u vertikalnom položaju pacijenta izgleda opušteno, au horizontalnom razmaku „žaba“. Povećanjem količine tekućine povećava se osjećaj težine i tupih bolova u trbuhu. Zatim se javljaju poteškoće u disanju, mučnina, podrigivanje, abnormalna stolica, umanjeno mokrenje, smanjenje količine izdvojenog mokraće i stvaranje pupčane kile.
Kada tekućina postane više od 5 litara i više kompresije unutarnjih organa, kršenje izlučivanja dijafragme, povećanje intraabdominalnog tlaka dovodi do pomicanja organa u prsnu šupljinu, uzrokujući respiratornu insuficijenciju i poremećaj normalnog protoka krvi i limfe. To stvara povoljne uvjete za brze i opsežne metastaze tumora. Međutim, istovremeno uklanjanje velike količine ascitne tekućine može dovesti do ozbiljnih komplikacija, stoga se u europskoj klinici za drenažu ascitesa koriste moderne metode laparocenteze pomoću posebnih crpki za postupno i odmjereno uklanjanje serozne tekućine.
Istovremeno se provodi infuzijska terapija za korekciju poremećaja vode i elektrolita, infuziju albumina, koloida i otopina za zamjenu volumena. Kako bi se spriječila pojava ascitesa, nakon primarne evakuacije ascitne tekućine, aktivno koristimo citotoksične lijekove, tj. ljekovite tvari koje smanjuju volumen izljeva i sporije nakupljanje tekućine, uključujući intrakavitarnu primjenu lijeka. Intrakavitarna kemoterapija je učinkovita u 40-60% slučajeva i omogućuje održavanje pozitivnog učinka peritonealne punkcije više od 2 mjeseca. Laparocenteza se provodi pod ultrazvučnom navigacijom i, ako je potrebno, dovršava se drenažom za dugotrajnu evakuaciju tekućine.
Kateteri koji se koriste u našoj klinici ne ograničavaju prirodnu tjelesnu aktivnost i osiguravaju mogućnost povratka pacijenta u uobičajene aktivnosti. U slučaju vatrostalnog i masivnog ascitesa moguća su palijativna djelovanja (ugradnja peritoneoveznog šanta, djelomična deperitonizacija stijenki trbušne šupljine, omentohepatofrenopeksi i dr.). S takvim integriranim pristupom, postupak laparocenteze treba obaviti 2-3 puta manje nego u slučaju klasične perforacije peritonealne šupljine.
- Koliko su opravdane intervencije u fazi 4 raka želuca, jer ne dovode do izlječenja?
Filozofija medicinske skrbi u europskoj klinici je da pacijent uvijek treba pokušati pomoći. Ljudski je život neprocjenjiv i treba ga produžiti što je duže moguće uz održavanje najviše moguće kvalitete života. Potrebno je poduzeti zahvate u kasnom stadiju raka, uključujući i 4. stadij raka želuca, jer oni mogu značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata, smanjiti intoksikaciju i ozbiljnost boli, produžiti život i sposobnost komunikacije s obitelji i prijateljima kroz dugi vremenski period. Primjerice, peritonektomija u kombinaciji s hipertermičkom intraabdominalnom kemoterapijom u bolesnika s peritonealnom karcinomatozom raka želuca može produžiti životni vijek do 18 mjeseci. S izoliranim izoliranim metastazama raka želuca u jetru, njezina resekcija omogućuje postizanje 5-godišnjeg preživljavanja u 18–34% bolesnika.
Za liječenje stadija 4 raka želuca u odjelu palijativne i simptomatske terapije (hospicijski odjel) koriste se sve moguće mogućnosti liječenja oboljelih od raka: sve vrste kemoterapije, radioterapija, koja omogućuje smanjenje boli, kao i palijativne operacije. Kako bi se olakšalo davanje lijekova, moguća je implantacija venskih i arterijskih infuzijskih portnih sustava za kemoterapiju, provodi se regionalna intraarterijska infuzija kemoterapijskih lijekova i lokalna terapija.
- Je li potrebna posebna priprema za palijativnu operaciju?
Naravno, zbog ozbiljnosti bolesti naši pacijenti zahtijevaju posebno pažljivu pripremu i upravljanje postoperativnim razdobljem. Obično se preoperativna priprema sastoji od općeg tretmana jačanja, infuzijske terapije proteinskim pripravcima, otopine soli i koloidnih otopina, vitamina i primjene toničkih pripravaka. Postoje metode preoperativne pripreme infuzije, koje omogućuju smanjenje gubitka krvi tijekom operacije, aktivno se koriste u našoj klinici. Pacijenti u pravilu trebaju hiperelimentaciju - uvođenje hranjivih tvari visoke energetske vrijednosti.
U postoperativnom razdoblju nekoliko dana isključuje se unošenje hrane i vode kroz usta. Potrebne količine tekućine i hranjivih tvari obnavljaju se intravenskim infuzijama hranjivih otopina s inzulinom, vitaminima, te krvnim i proteinskim pripravcima. Pacijentu se propisuju antibiotici, sredstva za liječenje srca, lijekovi i kisik. Važna komponenta je brižljiva njega, vježbe disanja, pažljivo promatranje postoperativnog razdoblja. U budućnosti, pravilna izbalansirana ishrana, uzimanje potrebnih lijekova i briga za bolesnike su od najveće važnosti.
Suvremeni pristupi palijativnom liječenju raka gastrointestinalnih organa Tekst znanstvenog članka u specijalnosti Medicina i zdravstvena zaštita
U znanstvenom članku o medicini i javnom zdravlju autor znanstvenog rada je Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
Pregled literature posvećen je trenutnom stanju problema palijativnog liječenja malignih neoplazmi gastrointestinalnog trakta.
Povezane teme u medicinskim i zdravstvenim istraživanjima, autor znanstvenog rada je A.Yu.Nenarokomov, A.Yu.Mudry, A.Ivanov,
Suvremeni aspekti palijativnog liječenja raka želuca i crijeva
Maligni tumori gastrointestinalnog trakta.
Tekst znanstvenog rada na temu "Suvremeni pristupi palijativnom liječenju raka organa gastrointestinalnog trakta"
VOLGOGRADSKI DRŽAVNI MEDICINSKI SVEUČILIŠTE
tromjesečni znanstveni i praktični časopis
B. I. Petrov, akademik RAMS-a glavni urednik -
M. Statsenko, prof
A. R Babaeva, profesor A. G. Beburishvili, prof
A. A. Vorobiev, prof
C. V. Dmitrienko, prof
B. V. Jura, izvanredni profesor
M. Yu.Kapitonova, redoviti profesor
C. V. Klauchek, prof
N. I. Latyshevskaya, profesor V. B. Mandrikov, profesor I. A. Petrova, prof
B. I. Sabanov, prof. L. V. Tkachenko, prof
C. V. Turkina (izvršni tajnik)
A. B. Zborovsky, akademik RAMS-a
| L. I. Katelnitskaya 1, prof
N. N. Sedova, prof
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Volgograd)
B. P. Tumanov, profesor (Moskva)
A. K. Kosourov, profesor (Sankt Peterburg)
G. P. Kotelnikov, akademik RAMS-a (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, profesor (Stavropol)
SRPANJ - RUJAN 2008
SUVREMENI PRISTUPI PALIATIVNOM LIJEČENJU ORGANA RAKA
A. Yu Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov
Odjel za onkologiju s tečajem onkologije, Volgogradski državni medicinski sveučilište i Volgogradski regionalni klinički onkološki dispanzer broj 1.
Pregled literature posvećen je trenutnom stanju problema palijativnog liječenja malignih neoplazmi gastrointestinalnog trakta.
Ključne riječi: palijativno liječenje, gastrointestinalni trakt, rak jednjaka, rak želuca, rak debelog crijeva.
MODERNI ASPEKTI PALIATIVNOG LIJEČENJA GASTRO-INTESTINALNOGA RAKA
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov
Maligni tumori gastrointestinalnog trakta. Ključne riječi: palijativno liječenje, gastrointestinalni trakt, rak jednjaka, rak želuca, kolorektalni rak.
Maligni tumori gastrointestinalnog trakta u većini zemalja svijeta zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi incidencije raka. Dakle, u Rusiji, među deset najčešćih ljudskih tumora, rak želuca, debelog crijeva i jednjaka zauzima II, IV i VI mjesto. Više od polovice bolesnika s malignim neoplazmama organa gastrointestinalnog trakta tijekom početnog posjeta liječniku ima uznapredovanu fazu bolesti. Borba za produljenje života ovih bolesnika u uvjetima zadovoljavajuće kvalitete hitan je zadatak moderne onkologije [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Razvoj kirurških tehnika i razvoj posljednjih desetljeća vodećih farmaceutskih tvrtki u svijetu donekle su poboljšali situaciju s palijativnim liječenjem bolesnika s čestim i raširenim oblicima raka glavnih mjesta, ali je stanje palijativne skrbi još uvijek daleko od zadovoljavajućeg [3, 9, 22, 25, 39 ].
U suvremenoj literaturi ne postoji jasna podjela između palijativnog i simptomatskog liječenja oboljelih od raka. Cjelokupna medicinska zajednica jasno definira radikalni tretman kao tretman usmjeren na potpuno uklanjanje tumora i liječenje pacijenta. Istodobno, neki autori primjenjuju metode palijativnog liječenja
uključuju borbu protiv boli i uklanjanje opstrukcije crijeva i organsko-nodalnu kirurgiju na pozadini metastatskog procesa. Takve razlike u tumačenju temeljnih pojmova dovode do odstupanja u pristupima liječenju bolesnika s malignim novotvorinama, a često i do nemogućnosti uspoređivanja i analize dobivenih rezultata [3].
U Klinici za onkologiju Državnog medicinskog sveučilišta u Volgogradu postoji sljedeće stupnjevanje taktičkog pristupa liječenju oboljelih od raka:
RADIKALNO TRETMAN - potpuno uklanjanje primarnog fokusa u svrhu kliničkog liječenja maligne neoplazme.
PALIJATIVNI TRETMAN - uklanjanje primarnog tumora na pozadini udaljenih metastaza kako bi se smanjila masa malignih stanica za prevenciju fatalnih komplikacija i stvaranje uvjeta za antitumorsku terapiju.
SIMPTOMATSKO LIJEČENJE - liječenje usmjereno na poboljšanje kvalitete i trajanja života, uklanjanje komplikacija bolesti bez utjecaja na primarni fokus i metastaziranje (kolostomija i bajpas anastomoza kolorektalnog karcinoma, gastrostomija raka jednjaka).
Stoga palijativno liječenje podrazumijeva obvezan učinak na tumore i (ili) metastaze i rješava sljedeće zadatke:
1. Eliminacija ili prevencija po život opasnih komplikacija raka: krvarenje, dezintegracija i perforacija tumora, razvoj stenoze itd.
2. Osiguranje stabilnog stanja pacijenta za polikemoterapiju.
3. Smanjiti veličinu tumora i inhibirati njegov razvoj pomoću naknadne polikemoterapije i terapije zračenjem.
4. Poboljšanje kvalitete i produljenje života pacijenta.
Jedan od glavnih elemenata palijativnog liječenja bolesnika s uobičajenim oblicima malignih neoplazmi je kirurška metoda koja se može koristiti samostalno, ali češće je sastavni dio kombiniranog liječenja. Uz činjenicu da je operacija možda jedini način da se eliminiraju komplikacije raka, ova metoda nosi zadatak citoredukcije [1, 12, 18].
Pitanje citoredukcije u posljednjih nekoliko godina naširoko se raspravljalo, ali još nije došlo do jedinstvenog koncepta, čak ni u terminologiji. Sama riječ "redukcija" odnosi se na smanjenje veličine organa, te u odnosu na tumor, smanjenje mase tumora. Po prvi put, ginekolozi su počeli koristiti ovaj pojam kako bi potvrdili izvedivost djelomičnog uklanjanja tumora jajnika s kasnijom kemoterapijom i liječenjem. Ovaj termin se kasnije proširio na liječenje kolorektalnih neoplazmi i bolesti drugih mjesta, kada tumor nije potpuno uklonjen. U svakom slučaju, značenje citoreduktivnih operacija je ukloniti tumor što je više moguće tijekom diseminirane diseminacije uz obveznu naknadnu kemoterapiju [12, 27].
Rak jednjaka je tradicionalno uzrokovao znatne poteškoće u određivanju taktike liječenja u odnosu na uobičajene oblike. Većina pacijenata s karcinomom jednjaka (70-85%) ne rade u vrijeme prijema u kiruršku bolnicu zbog prevalencije tumorskog procesa, ozbiljnih pridruženih bolesti ili oslabljenog stanja uzrokovanog stenotičnom prirodom tumora, što dovodi do disfagije i poremećaja proteina, masti, ugljikohidrata i metabolizam vode i elektrolita [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Kompleksni anatomski odnosi ovog organa, uglavnom starije dobi bolesnika i ozbiljnog stanja bolesnika u vrijeme prijema, snažni su suzdržavajući čimbenici za liječenje. To dovodi do činjenice da se u velikom broju klinika glavni naglasak stavlja na provođenje konzervativnih mjera (lijek, radijacija ili kemoterapijsko liječenje), kao i na eliminaciju glavnih komplikacija raka, osobito disfagije [10, 22].
Daljinska terapija zračenjem, do nedavno, bila je glavna metoda palijativne terapije
liječenje raka jednjaka. U osnovi, Co60 gama zračenje ili akceleratorsko emisiono zračenje akceleratora s energijom snopa od 4–45 MeV u statičkom ili pokretnom modu koristi se u te svrhe. Nažalost, samo 20-40% pacijenata ima lokalni učinak. Primjena modificiranih metoda daljinskog izlaganja zračenju (podijeljeni tok, uporaba radio modifikatora i radioprotektora) također nije dovela do značajnog poboljšanja rezultata liječenja, budući da je povećanje doze opterećenja ograničeno tolerancijom okolnih zdravih tkiva i dovodi do povećanja broja zračenja. U uvjetima tradicionalnog frakcioniranja (2 Gy dnevno, 5 puta tjedno), potrebna je doza od najmanje 45 Gy za postizanje zamjetnog kliničkog učinka. Kako praksa pokazuje, većina pacijenata u ovoj skupini ne podnosi puni tijek liječenja zbog općeg oslabljenog stanja [10, 25].
Brahiterapija kao metoda intraluminalnog (kontaktnog) zračenja osigurava mnogo veću fokalnu dozu u tumoru nego u susjednim tkivima i organima. Uvođenje pješačkog izvora brahioterapije u kliničku praksu daje određenu nadu za povećanje učinkovitosti palijativne radioterapije raka jednjaka. Lokalni terapijski učinak brahiterapije u kombinaciji s daljinskim zračenjem opažen je u 56-71% bolesnika s stenozirajućim rakom jednjaka, a prosječan životni vijek pacijenata je 13 mjeseci.
Istodobno, kao posljedica kombinirane terapije zračenjem, većina bolesnika (do 80%) razvija komplikacije. Najčešće (30% i više) javljaju se ezofagitis različite težine, kao i strikture (5-30%). Mnogo rjeđe je formiranje jednjaka-traheje ili fistule hrane-voda-bronhijalna (5-10%). Krvarenje i perforacija su iznimno rijetki [10].
Palijativna kemoterapija s 5-fluoro-uracilom, metatreksatom, adriamicinom, bleomicinom, mitotomicinom C, cisplatinom u mono načinu obično uzrokuje remisiju do 2-4 mjeseca remisije u neznatnom broju bolesnika. Primjena kombiniranih režima kemoterapije pojačava djelomičnu regresiju tumora u 15-40% bolesnika. Istodobno se povećava učestalost i težina nuspojava polikemoterapije: suzbijanje hematopoeze, gastrointestinalnih poremećaja, stomatitisa, eso-fagitisa. Prema literaturi najoptimalniji omjer sigurnosti / djelotvornosti uočen je kada se koristi kombinacija 5-fluorouracila i cisplatina, što uzrokuje suzbijanje razvoja tumora u 25-40% slučajeva [9, 27].
Određeni uspjesi dobiveni su primjenom kemoradijacijskog liječenja, pri čemu je 2/3 bolesnika imalo 50% regresiju tumora. Važna je činjenica da kada koristite chi
Miopatsko liječenje može se smanjiti 2-3 puta veću od zračenja potrebnog za polu-regresiju tumora. Studija učinkovitosti endoskopske intratumoralne primjene citotoksičnih lijekova zaslužuje ozbiljnu pozornost. U preliminarnim rezultatima zabilježeno je smanjenje disfagije, porast prosječnog vremena do progresije i preživljavanje bolesnika [9, 27, 50].
Kirurška metoda za palijativno liječenje bolesnika s uznapredovalim karcinomom jednjaka uglavnom je usmjerena na uklanjanje glavne komplikacije ove bolesti, disfagije. To se postiže ili formiranjem obilazne anastomoze, ili izvođenjem palijativne kirurgije, periodičnim buđenjem strikture, re-kanalizacijom strikture s visokoenergetskim laserom ili fotodinamičkom terapijom, ugradnjom stenta u zonu strikture, formiranjem gastrostomije ili kombinacijom različitih kombinacija navedenih aktivnosti [19, 21, 26, 28, 46].
Proksimalne resekcije i gastrektomije s resekcijom ezofagusa iz kombiniranog pristupa treba uputiti na palijativne operacije s ovog popisa, nastojeći minimalizirati bazen tumora i time stvoriti preduvjete za sveobuhvatno liječenje. Međutim, u literaturi koja nam je dostupna, mogućnost izvođenja takvih operacija smatra se iznimno niskom. Većina publikacija analizira rezultate "prisilnih" palijativnih operacija pri otkrivanju tumorskih elemenata na granici resekcije. Dakle, pitanje izvedivosti i izvedivosti palijativnih resekcija jednjaka iz načelnih razloga trenutno nije u potpunosti riješeno [21, 26, 47].
Prevalencija gastrostomije kao metode uklanjanja disfagije posljedica je odsutnosti značajnih zahtjeva za anesteziju i relativne lakoće izvođenja za većinu kirurga. Smatra se da će gastrostomija uvijek zadržati svoju vodeću vrijednost. Međutim, podaci brojnih autora tvrde da je sigurnost ove metode očita, a broj postoperativnih komplikacija i smrtnosti sasvim je usporediv s onima nakon velikih i traumatskih operacija i kreće se od 5 do 40%. Osim toga, neprirodna procedura prehrane pacijentima je teško opažati, što dovodi do psiho-emocionalne neprilagođenosti [21, 28, 47, 48, 50].
Trenutno se u kliničkoj onkologiji povećava pozornost na vraćanje prohodnosti jednjaka u bolesnika s neoperabilnim karcinomom na stentiranje (endoproteza) stenotičke regije. Prema brojnim autorima, u usporedbi s palijativnim metodama liječenja takvih pacijenata koji danas postoje, estrogenski estering je sigurniji i lakši
Za pacijenta je neposredniji klinički učinak izraženiji, a trajanje remisije značajno premašuje trajanje ostalih palijativnih metoda: striktura bougienage, balonska hidrodinamička terapija, rekurealizacija strikture s visokoenergetskim laserom ili fotodinamička terapija [19, 32, 44, 47, 48, 58].
Trenutno, među različitim stentovima postoje tri glavne vrste:
1) kruti cjevasti stentovi;
2) fleksibilni stentovi koji se samo ekspandiraju;
3) stentovi s memorijom oblika.
U suvremenoj književnosti nismo se susreli s publikacijama koje nam omogućuju da sudimo o nedvosmislenoj sklonosti za odabir vrste stenta. Tako, krute endoproteze imaju najnižu cijenu, ali je njihova instalacija povezana s relativno velikim brojem komplikacija - 25,1—40,5%. Za samo-ekspanzivni stent, najčešća komplikacija je nepotpuno otkrivanje - 30–40% slučajeva. Proteze bez premaza bolje se fiksiraju na zid jednjaka, ali u 16-66% slučajeva klijaju s tumorom, što zahtijeva zgrušavanje recidiva ili zadržavanje tumora. Obloženi stentovi obično sprječavaju rast tumora, ali karakterizira ih češća migracija kada se nalaze u srčanom području želuca, opaženi u 8-12% slučajeva. Karakteristično negativno svojstvo endoproteza s pamćenjem oblika je nemogućnost kontrole stupnja njihove otkrivenosti, što u 15–38% slučajeva može dovesti do rupture tumora. Visoki troškovi samorazteznih stentova i stentova s memorijom oblika ne dopuštaju im široku primjenu u praksi [4, 19, 20, 21, 46, 60].
U Regionalnom kliničkom onkološkom dispanzeru Volgograd br. 1 (VOCOD) koristi se agresivan kirurški pristup koji kombinira aktivnu taktiku za palijativno uklanjanje uobičajenog raka jednjaka u kompenziranih bolesnika, kao i stentiranje tumorskih striktura kod oslabljenih i oslabljenih bolesnika. Trenutno imamo iskustva s 46 palijativnih resekcija jednjaka s stopom smrtnosti od 13% i 116 slučajeva endoprotetike (uključujući 16 transpleuralnih pristupa) s stopom smrtnosti od 2,5% [40].
Glavna i praktično jedina metoda radikalnog liječenja raka želuca ostaje kirurška intervencija, koja je moguća samo u 32-35% bolesnika s I. i II. Stadijem bolesti. U drugim slučajevima, u vrijeme postavljanja dijagnoze, to je čest tumorski proces. U ovom slučaju udio diseminiranog raka iznosi od 50 do 90% slučajeva. Nažalost, u ovoj kategoriji bolesnika liječenje se često svodi na izjavu o zanemarenoj bolesti ili simptomatskoj operaciji s ciljem uklanjanja
komplikacije koje ugrožavaju život: stenoza, krvarenje, perforacija, disfagija. Istodobno, petogodišnja stopa preživljavanja ove kategorije bolesnika ne prelazi 4%, medijan očekivanog životnog vijeka je (4,5 ± 1,5) mjeseci. [13, 36, 37, 51].
Razočaravajući rezultati liječenja uznapredovalog raka želuca utvrdili su potrebu za pronalaženjem novih načina za rješavanje ovog problema. Glavni trend moderne kliničke onkologije u svjetlu rješenja zadanog zadatka bio je širenje indikacija u korist palijativnih operacija tehnikom agresivnih kirurških zahvata s ciljem potpunijeg uklanjanja primarnog tumora i njegovih metastaza. Takve kirurške intervencije mogu produžiti život pacijenta, spriječiti fatalne komplikacije kao što su krvarenje iz tumora, perforacija, disfagija i izlazna stenoza. Uklanjanjem ili smanjivanjem boli, ove operacije poboljšavaju kvalitetu života pacijenata. Budući da su citoreduktivne, ove operacije stvaraju povoljne uvjete za naknadnu kemolacijsku obradu [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća, stajališta o izvedivosti i mogućim količinama palijativnih operacija doživjela su značajne promjene. Sredinom dvadesetog stoljeća smatralo se da je uklanjanje organa kontraindicirano kod lokalno neuklonjenog raka i prisutnosti udaljenih metastaza. Iznimka je bila primjena gastrektomije kao prinudne mjere za krvarenje, raspadanje tumora, perforacija. Palijativna gastrektomija i paliativna proksimalna subtotalna resekcija smatrane su operacijama s nerazumno visokim rizikom, a njihovo je iskustvo dugo vremena bilo ograničeno na pojedinačna opažanja [14, 25, 26, 48, 56].
Trenutno je učestalost palijativnih resekcija, prema različitim autorima, od 5 do 20%, što ukazuje na nedostatak konsenzusa o ovom pitanju. Često je razlog za odbijanje želučane resekcije ili gastrektomije pojedinačne metastaze jetre, lateralni limfni čvorovi, mezenterija transverzalnog kolona, ograničena diseminacija peritoneuma, metastaze u druge organe trbušne šupljine [13, 33, 37, 39, 57].
Podupiremo mišljenje većine autora o neutemeljenosti ovakvog pristupa liječenju bolesnika s rakom želuca. Iskustvo naše klinike, temeljeno na rezultatima 170 palijativnih resekcija želuca, gastrektomije i većih operacija, omogućuje nam da nedvosmisleno govorimo u prilog aktivnom kirurškom pristupu. Nakon što smo postigli stabilne trenutne rezultate, promičemo kombinirane palijativne operacije s resekcijom susjednih organa uz njihovu sekundarnu uključenost u tumorski proces [42].
Prema mnogim istraživačima, komplikacije nakon palijativnih operacija javljaju se u rasponu od 5,1 do 40%, a smrtnost nakon palijativnih intervencija kreće se od 4 do 31,6% i ne prelazi onu kod radikalnih operacija. Istodobno, palijativna kirurgija može produžiti život u prosjeku do 13,9 mjeseci, a neki pacijenti žive više od 5 godina [13, 27, 38].
U VOCOD, smrtnost nakon palijativnih resekcija želuca ne prelazi 1,5%, nakon gastrektomije - 1,6%, nakon transpleuralne i kombinirane resekcije nismo dobili niti jedan smrtni ishod [41, 42].
Postoji pozitivno iskustvo u kirurškom liječenju bolesnika s rakom želuca s diseminacijom peritoneuma. Analiza literature posljednjih godina omogućuje s visokim stupnjem pouzdanosti prepoznati valjanost izvođenja palijativnih intervencija u ovoj kategoriji bolesnika do gastrektomije uz istovremenu subtotalnu peritonektomiju. Time je u nekim slučajevima moguće ukloniti sve metastaze vidljive oku i stvoriti najpovoljnije uvjete za naknadno liječenje [52, 53, 57].
Pitanje proširenih limfodisekcija za palijativne resekcije želuca i gastrektomije i dalje je kontroverzno. Ako se tijekom radikalne operacije produžena disekcija limfnih čvorova poboljša dugoročnim rezultatima, tada se raspravlja o svrsishodnosti proširene palijativne kirurgije. Većina istraživača je sklon razmišljati o mogućnosti izvođenja disekcije limfnih čvorova s ograničenom diseminacijom peritoneuma i odsutnosti metastaza u jetri, što omogućuje povećanje prosječnog životnog vijeka na 23,6 mjeseci u usporedbi s 11 mjeseci za disekciju limfnih čvorova manju od D2 [57].
Palijativno liječenje bolesnika s metastatskim rakom želuca složen je klinički problem. Glavni lijekovi koji se koriste u ovom slučaju uključuju fluoropirimidine (5-fluorouracil, UFT, kapecitabin), antraciklinske antibiotike (doksorubicin, epirubicin), lijekove koji sadrže platinu (cisplatin, karboplatin, oksaliplatin), mitomicin C, etopozid [16, 17, 27, 35].
Unatoč činjenici da trenutno ne postoji nikakvo ljekovito sredstvo koje liječi tumor ili daje visok postotak objektivnih odgovora s povećanjem preživljavanja, dobiveni su podaci koji omogućuju da se preporuči palijativno medicinsko liječenje ove kategorije bolesnika. Prema tome, na temelju meta-analize 12 randomiziranih studija, uočena je prednost kemoterapije u liječenju simptomatskog preživljavanja (5 mjeseci u odnosu na 10). U isto vrijeme, nijedan od citostatika korištenih u studijama nije imao jasne prednosti u odnosu na druge [59].
Prema drugim autorima, optimističniji rezultati dobiveni su kombinacijom docetaksela, oksaliplatina, irinotekana s derivatima fluoropirimidina, kao i intraperitonealnom primjenom lijekova [49, 51].
Kolorektalni karcinom zauzima jedno od vodećih mjesta u strukturi incidencije raka u Rusiji i svijetu. Kasna apelabilnost pacijenata s ovom bolešću dovodi do činjenice da su već u fazi dijagnoze u 20-60% bolesnika otkrivene udaljene metastaze. Rezultati liječenja ove kategorije bolesnika slabo su zadovoljni, a manje od 10% pacijenata doživljava petogodišnju prekretnicu [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Istodobno, biološke značajke malignih tumora debelog crijeva: spori rast, kasnije u usporedbi s tumorima drugih mjesta, metastaze, kao i uspjesi moderne farmaceutske industrije omogućili su da se skiciraju načini prevladavanja tog problema [30, 38].
Značajno je da izvođenje palijativnih operacija za uznapredovali kolorektalni karcinom ne utječe na strukturu postoperativnih komplikacija i postoperativnu smrtnost. Mi imamo vlastite podatke o 147 palijativnih resekcija debelog crijeva u različitim modifikacijama s ukupnom stopom smrtnosti od 0,8%. To je usporedivo s rezultatima opsežnih radikalnih operacija izvedenih u većini klinika za rak [5, 7, 23, 43].
Analiza svjetske literature pokazuje sve veće zanimanje za problem kombiniranog liječenja bolesnika s metastatskim karcinomom debelog crijeva i rektuma. Važan element tog smjera je prijelaz na poziciju agresivnog kirurškog zahvata na tumorski proces kako bi se postigla najveća moguća citoredukcija. Do posljednjeg desetljeća značajno je kirurško iskustvo stečeno u obavljanju palijativnih operacija s pojedinačnim (od 1 do 4) metastazama u jetri, što je omogućilo postizanje 5-godišnjeg preživljavanja u 17-20% bolesnika. Ta je okolnost omogućila raspravu o indikacijama za palijativno kirurško liječenje u slučaju otkrivanja višestrukih metastaza [5, 7, 27, 34, 40].
Također nema definitivnog odgovora na pitanje o izvedivosti i količini izvođenja istovremene resekcije jetre u slučaju njezine metastatske lezije. Neki autori su skloni razmišljati o potrebi uklanjanja glavne tumorske lezije s kasnijim utjecajem na metastatski proces drugim metodama: sustavnom ili selektivnom kemoterapijom, kemioembolizacijom, mikrovalnim uništavanjem itd. Prema drugim autorima, taktika izbora je maksimalno kirurško uklanjanje tumorskih lezija. Učestalost postoperativnih komplikacija pri izvođenju ovih operacija varira od 15 do 65%, što je usporedivo s rezultatom
radikalne operacije tatamija. Prema G. I. Vorobyovu i sur., Nakon jednokratnog uklanjanja primarnog tumora i metastatskih čvorova, do 23,7% bolesnika živi u jetri više od 2 godine, a 18,6% bolesnika mlađih od 5 godina [1, 7, 39].
Indikacije za izvođenje palijativnih operacija za metastaze u pluća, njihove bilateralne lezije s izvanplućnim i ekstrahepatičnim žarištima bolesti nisu jasno identificirane. Vjeruje se da su s nepovoljnim oblicima udaljene meta-staging (peritonealni karcinomatoza, metastaze jajnika, udaljene limfogene metastaze) mogućnosti kirurškog liječenja ograničene. Bolesnici s višestrukom metastatskom lezijom imaju kompleksan klinički problem [15, 16, 27, 54].
Izvođenje citoreduktivnih operacija omogućuje povećanje dvogodišnjeg preživljavanja za 3,9 puta, što je značajno bolje od rezultata simptomatskih intervencija. Niska petogodišnja stopa preživljavanja zahtijevala je od liječnika da potraže nove pristupe u liječenju bolesnika s metastatskim kolorektalnim karcinomom. Glavni smjer poboljšanja rezultata liječenja ove kategorije bolesnika je upotreba kombinirane metode uz primjenu lijekova nove generacije [5].
Moderno liječenje pacijenata s uznapredovalim karcinomom debelog crijeva temelji se na primjeni režima 5-fluorouracila i leukovorina. Značajan napredak u liječenju ove kategorije bolesnika postignut je uvođenjem u kliničku praksu kemoterapijskih lijekova s izraženom antitumorskom aktivnošću. Prije svega, to se odnosi na irinotekan (CPT-11) i oksaliplatin. Još jedna ključna točka u citostatičkoj terapiji bila je sinteza analoga 5-fluorouracila koji mogu oponašati njegovu kontinuiranu infuziju: UVT, kapecitabin, orzela (kombinacija UVT i leukovorina).
Primjena kombiniranih kemoterapijskih režima na bazi irinotekana (FOLFIRY, ILF) i capecie-tabina (FOLFOX 4,6, XELOX) kao prve linije polikemoterapije omogućila je povećanje medijana preživljavanja s 6 na 18 mjeseci. Unakrsne usporedbe ovih režima otkrile su njihov identitet u smislu toksičnosti, podnošljivosti i učinkovitosti protiv diseminiranog kolorektalnog karcinoma.
Od nesumnjivog interesa je korištenje ciljane terapije (ciljni cilj). Nedavne studije pokazale su nedvojbenu učinkovitost inhibitora receptora neovangiogeneze bevacizumab (Avastin), inhibitora receptora epidermalnog faktora rasta cetuksimaba i celekoksiba, inhibitora ciklooksigenaze, u odnosu na kolorektalni rak u kombinaciji s glavnim antitumorskim shemama [9, 15, 17 24, 29, 54, 55].
Ovi podaci nedvojbeno omogućuju utvrđivanje nužnosti i svrsishodnosti primjene i poboljšanja metoda palijativnog liječenja malignih tumora gastrointestinalnog trakta na temelju kombinacije kirurške, medicinske i / ili radijacijske komponente.
1. Barsukov Yu.A., Alijev V.A., Cherkes V.L., itd. // Vestnik RONTS im. N. N. Blokhin RAMS. - 2007. —№3. - T. 18. - str. 15-18.
2. Berdov B.A., Evdokimov L.V., Pochuev T.P., Nevolskih A.A. // Koloproktologija. - 2002. - №2. - C.5-9.
3. Biktimirov T. Z. Medicinsko-psihološke i sociokulturne osnove onkološke klinike i palijativne medicine: autorova apstraktna dis., Dr. med Znanosti. - SPb., 1999. - 40 str.
4. Bulygin V.V. Dijagnoza i liječenje sindroma disfagije: autorova apstraktna dis., Dr. med Znanosti. - Voronezh, 2007. - 42 str.
5. Vashakmadze L.A., Trakhtenberg A.H., Khomyakov V. M., i sur. // Ruski onkološki časopis. - 2007. - № 5. - str.
6. Vorobiev G. I., Zhuchenko A.P., Kapuler L.L., i sur. // Ruski onkološki časopis. - 2005. - №1. - str.
7. Vorobiev G. I., Odaryuk TS, Shelygin Yu.A., i sur. // Ruski onkološki časopis. - 2003. - № 4. - str.
8. Gallinger Yu I., Godzhello E. A. Kirurška endoskopija jednjaka. - M., 1999. - 273 str.
9. Garin AM / / Ruski onkološki kongres. - 2005.
10. Gafton G. I., Shcherbakov A. M., Egorenkov V. V., Gel Foundation V. M. // Praktična onkologija. - 2006. - № 2. - V. 7. - 77-83.
11. Grigoryants A. A. Laserska terapija u kompleksnom liječenju neoperabilnih bolesnika s rakom jednjaka i proksimalnim rakom želuca: Disp., C-. med. Znanosti. - Taškent, 1989.
12. Grinev M. Century Cytoreduktivna kirurgija. - M.: Hipokrat, 2003. - 92 str.
13. Davydov M.I. // Russian Journal. Gastroenterologija i hematologija. 1997.— № 1. - T. 7. - 35–38.
14. Maligni tumori: kliničke smjernice / Ed. N. N. Petrova i S. A. Kholdina. - L.: Medgiz, 1952. - T. 2. - 573-577.
15. Zhuchenko A.P., Kalganov I.D., Filon A.F., Totikov M.Z. // Coloproctology. - 2004. - №2. - 35-40.
16. Kalganov I.D. Palijativno liječenje uobičajenih oblika raka debelog crijeva: autorova apstraktna dis., C-. med. Znanosti. - M., 1999. - 26 str.
17. Karaseva V.V., Zherlov G.K., Lazarev A.F., i sur. // Ruski onkološki časopis. - 2004. - №5. 28-30.
18. Kasatkin V.F., Keith OI, Zakharova N.P. i sur. // Palijativna medicina i rehabilitacija. - 2004. - № 1. - str.
19. Korobkin S. A. Kombinirana kemoterapija diseminiranog raka želuca: diss., C-. med. Znanosti. - M., 2005. - 145 str.
20. Kuvshinov Yu.P., Poddubny B.K., Efimov O.N. i drugi // Sovrem. Oncol. - 2000. - № 3. - T. 2. - 72-78.
21. Lutsevich E. V, Prazdnikov E. N., Meshkov V. M, itd. //
5. Mosk. Intern. Congreve. pomoću endoskopa. hir.: sub. teza. - M., 2001. - S. 109-110.
22. Mamontov A.S., Sokolov V.V., Vereshchagin V.G. // Palliat. med. i rehabilitaciju. - 2003. - № 2. - str. 88—89.
23. Nenarokomov A.Yu. Prvi rezultati kombiniranog palijativnog liječenja raka debelog crijeva / IV. Kongres onkologa i radiologa CIS-a. Materijali kongresa: Baku, 28. rujna - 1. listopada 2006. Baku: NTSO MZ Azerbejdžanska Republika, 2006. - str.
24. Novikov G.A., Osipova N.A., Prohorov B.M. // Ruski onkološki časopis. - 2001. - №2. - 49-52.
25. Norimanov M.N., Bazin I.S., Mamedov F.F., itd. // Suvremena onkologija. - 2001. - №2. - Vol 3. - 74-79.
26. Opća onkologija: vodič za liječnike / ur. N.P. Napalkova. L: Medicina, 1989. - 571-573.
27. Orlova R.V. // Praktična onkologija. - 2005. - tom 6, br. 1. - P. 33—42.
Peterson B. Ye, rak proksimalnog želuca. - M.: Medicine, 1962. - 214 str.
29. Petrov V.P., Lazarev G.V., Rozhkov A.G., i sur. // Ruski onkološki časopis. - 2003. - № 4. - str.
30. Petrova E. N. // Bilten operacije. - 1955. - T. 75, br. 6. - str.
31. Rezolucija sve-ruske konferencije „Suvremene mogućnosti kirurškog, kombiniranog i kompleksnog liječenja kolorektalnog karcinoma“ (Perm, 24–25. Rujna 2003.) // Ruski onkološki časopis. - 2004. - №2. - str.
32. Božićni A. I. Primarne radikalne i palijativne operacije kolorektalnog karcinoma komplicirane opstruktivnom crijevnom opstrukcijom: autorski sažetak Diss., C-. med. Znanosti. - Kazan, 2002. - 22 str.
33. Sokolov V.V., Mamontov A.S., Chissov V.I. i dr. //
6. Mosk. Intern. Congreve. pomoću endoskopa. hir.: sub. teza. - M., 2002. - 355-356.
34. Sokolov, V.V., Filonenko, E.V., Karpova, E.S., i sur. // Palliat. med. i rehabilitaciju. - 2003. - № 2. - str.
35. Soloviev V. I. // Ruski onkološki časopis. - 2004. - №4. - 37-40.
36. Tarasov V.A., Pobegalov E.S., Vinogradova M.V. i sur. // Praktična onkologija. - 2005. - tom 6, br.
37. Trakhtenberg A.H., Parshin V.D., Pikin O. V. // Ruski onkološki časopis. - 2005. - №4. 18-21.
38. Tyulyandin S.A. // Praktična onkologija. - 2001. - № 3 (7) (rujan). - 44-51.
39. Chissov, V.I., Vashakmadze, L.A., Butenko, A.V., i sur. // Ruski onkološki časopis, 2003., br. 6. -P. 4-7.
40. Shcherbakov A.M. Klinički značaj endoskopske endoskopske kirurgije u liječenju bolesnika s neoperabilnim karcinomom jednjaka: sažetak rada., Dr. med Znanosti. - SPb., 2006. - 42 str.
41. Khvastunov R. A., Wise A. Yu., Shereshkov A. Yu et al. // Pitanja kliničke onkologije: Coll. Scien. Zbornik radova / Ed. Profesor R. A. Khvastunova. - Volgograd: izdavačka kuća VolSMU, 2005. - P. 117-123.
42. Khvastunov R.A., Nenarokomov A.J., Ivanov A. I. // Onkologija: teorija i praksa. - 2004. - № 2-3. - 80-82.
43. Elmuradov L. Palijativna resekcija i ekstirpacija za rak debelog crijeva: Diss., C-. med. Znanosti. - M., 1988. - C 98-109.
44. Yarema I.V., Kolobov S.V., Tradofilov M.M. // Ruski onkološki časopis. - 2004. - №3. - 36-40.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A.F. i sur. // Radiologija. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. E. // onkolog. - 2005. - Vol. 10. - P. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R.J. i sur. // Gastroenterol. - 1997. - V. 35. - №. 4. - P. 277-283.
48. Buset M, Cremer M. // Acta Gastroenterol. Delg. - 1992. - Vol. 55. - 264-270.
49. Bisgard J., Overmiller L.W. // Ann. Sitrg. - 1944. - sv. 120. - P. 170-172.
50. Bisgaard, T., Wojdemann, M., Heindorff, H., i sur. // Endoskopija. - 1997. - Vol. 29. - P. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J.H., Hyung, W.J., Kim, J., et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S.J., Lee U.K., Kim Y.H., i sur. Analiza preživljavanja alitativno reseciranog želučanog karcinoma. U postupku
41. međunarodni kongres raka želuca. - New York, SAD, 2001. - Abst. 289.
54. Chung S.C., Leong H.T., Choi C.Y.C. // Endoskopija. - 1994. - № 26. - 275-277.
55. Doglietto G.B., Pacelli F., Caprino P., et. dr. // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24. (4). P. 459-463.
56. Goldberg R.M., Rothenberg M.L., van Cutsem E, et al. // Onkolog. - Vol. 12. - str.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., i sur. // J Clin Oncol. - 2004. - Vol. 22. - P. 23-30.
58. Eliason E.L., Witner L.W. // Am. J. Surg. - 1946. - sv. 72. - 58-60.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C., et al. Hepatogastroenterologija. - 1998. - Vol. 45. - P. 1922-1929.
60. Kozarek R. A. Upotreba // Gastroenterolog. - 1994. - Vol. 2. - str 264-272.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. // Rak želuca. - 2002. - Vol. 5. - P. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J., et al. // Gastrointest Endosc. - 2007. - Vol. 65, br. 4. - P. 592- 601.
DIJAGNOSTIČKI, TAKTIČKI I HIRURŠKI TRETMAN TUMORSKOG OBUHVATIVNOG TOLSTOKIČEKNOČNO PERMIZMA: MODERNI STANJE PROBLEMA
S. S. Maskin, Ya.V Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Suvremeni pristupi dijagnozi opstrukcije debelog crijeva temelje se na sveobuhvatnoj procjeni kliničkih, laboratorijskih, radioloških, sonografskih podataka koji čine kriterije za razvrstavanje stupnja opstrukcije debelog crijeva. U sadašnjem stadiju opravdano je korištenje jednofaznih i dvofaznih operacija, širenje indikacija za operacije s primarnim, primarno odgođenim i odgođenim anastomozama. Uvođenjem minimalno invazivnih tehnologija u operaciju opstrukcije debelog crijeva, taktike se mogu revidirati kako bi se proširile indikacije za obavljanje dekompresijskih operacija u prvoj fazi u slučaju sub- i dekompenzirane opstrukcije.
Ključne riječi: crijevna opstrukcija, kirurško liječenje.
DIJAGNOSTIKA, STRATEGIJA I KIRURŠKO LIJEČENJE TUMORALNOG LISTA 0BSTRUCTI0N: PREGLED NA PROBLEMU
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Primijećeno je da će se provesti liječnički pregled. U sadašnjoj primjeni jednofaznih ili dvofaznih operacija opravdano je širenje indikacija za operacije s primarnom, primarno odgođenom i odgođenom anastomozom. To nije bilo pitanje rekonstrukcije pacijenta.
Ključne riječi: opstrukcija debelog crijeva, kirurško liječenje.
Rak debelog crijeva (TC) zauzima drugo mjesto nakon raka pluća u Europi i SAD-u. Problem liječenja opstruktivne opstrukcije debelog crijeva (OTN) uglavnom je onkološki, jer je u 80–90% slučajeva uzrokovan kolorektalnim karcinomom i
moj crijevo [14, 46]. Većina bolesnika s rakom TC dolazi s raznim komplikacijama, među kojima se OT javlja najčešće, u 15-85% bolesnika, a potpuna opstrukcija kod 15,7-53,8% bolesnika, pa čak iu 72,5–85,9%. 13, 41]. Češće RAT
R. A. Khvastunov, rak prostate
A. Yu Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov. SAVREMENI PRISTUPI PALIATIVNOM LIJEČENJU KARCINOM GASTRINSKOG I INTESTINALNOG TRACTORA
S. S. Maskin, Ya.V Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIJAGNOSTIKA, TAKTIKA I KIRURŠKO LIJEČENJE TUMORSKE OBTURATIVE TOLKISTOKIŠČEKNOJ MOGUĆNOSTI: SUVREMENI STANJE PROBLEMA 15
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko SAVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU LEIOMYOMA UTERINE
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevsky, O.P. Gumilevskaya IMUNOLOŠKI MEHANIZMI RAZVOJA KRONIČNE DISFUNKCIJE TRANSPLANTOVANOG BUBREGA
E. V. Fomichev, A. T. Yakovlev, V. V. Podolsky UTJECAJ TRANSKRANALNE ELEKTROSTIMULACIJE NA KLINIČKE I IMUNOLOŠKE POKAZATELJE BOLESNIKA S NISKIM PREKRETNICAMA
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N Tyurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B.
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N. Likhonosova PRIMJENA ANTIHIPOKSANATA U SASTAVU KOMPLEKSNE TERAPIJE STABILNOG KARDA
FARMAKOEKONOMSKA UČINKOVITOST TRANSCRANALNE ELEKTROSTIMULACIJE KONSTRUKCIJA ENDORFINERGIČKIH MOZGA U KOMPLEKSNOJ LIJEČENJU BOLESNIKA S DIJABETOM TIPA 2
O. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINIČKI ZNAČAJ PROCJENE NEUROMEDIJATORA I STANJA KITOKINA U BOLESNIKA S FUNKCIONALNIM BOLESTIMA STANJA STOKALA
R. A. Khvastunov RAK PROSTATA
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov MODERNI ASPEKTI PALIATIVNOG LIJEČENJA GASTRO-INTESTINALNOG RAKA
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIJAGNOSTIKA, STRATEGIJSKA HIRURŠKA LIJEČENJE TUMORALNOG COLONA: PREDSTAVLJANJE NA PROBLEMU
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko
MODERNI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU LEYOMYOMA UTERI
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O.P. Gumilevskaya IMUNOLOŠKI MEHANIZMI RAZVOJA KRONIČNE DISFUNKCIJE UZROKOVANOG BUBREGA
HOFITOLINO UČINKOVITOST U KOMPLEKSNOJ SPREČAVANJU FETOPLACENTALNE NESPOSOBNOSTI U ŽENA KOJI ŽIVI U PODRUČJU EKOLOŠKE PROBLEME 47
MOGUĆNOSTI TRANSVAGINALNE EHOKARDIOGRAFIJE U KOMPLEKSNOM ISPITIVANJU VOĆA SA CYNIC HIGROMOM VRATA U 11 - 14 PREDVIĐANJA TRUDNOĆE 50
A. Yu. Vasiliev, D. A. Lezhnev
USPOREDNA ANALIZA UČINKOVITOSTI METODA ZRAČENJA U DIJAGNOSTICI OZLJEDA MAKSILNO-LICA
Ye. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolsky PROVOĐENJE TRANSKRANALNE ELEKTRIČNE STIMULACIJE NA INDUSTRIJU IMUNOG STANJA 29 BOLESNIKA S MANDIBULARNIM PRIJELOM 29
A. A Vorobyev., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B.
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova POTENCIJALNOSTI ANTIHIPOKSANATA U TERAPIJI STABILNE ANGINE
TRANSKRANALNE ELEKTRIČNE STIMULACIJE
KONTROLNIH KONSTRUKCIJA MOZGANIKA
(TES-TERAPIJA) U KOMPLEKSNOJ LIJEČENJU
BOLESNIKA S DIJABETOM TIPA II
N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINIČKI ZNAČAJ PROCJENE
NEUROMEDIJATA I CITOKINA U BOLESNIKA SA FUNKCIJSKOM
Poremećaji u gastrointestinalnom traktu 44
UTJECAJ DODATKA CHOPHYTOLA NA OSNOVNU TERAPIJU FETOPLACENTALNE POGREŠKE U TRUDNOJ ŽENI
NA EKOLOŠKO NEPRIHVATLJIVIM REGIJAMA 47
ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA BOLESTI U SVOJSTVU SRCA FETUSA S ANOMALIJOM KROMOSOMA U PRVOM ROKU TRUDNOĆE 50
A. Yu. Vasiljev, D. A. Lezhnev
USPOREDNA ANALIZA DJELOTVORNOSTI
SVEOBUHVATNE RADIOLOŠKE DIJAGNOSTIKE
METODE U BOLESNIKA S MAXILLO-LICENIM OZLJEDAMA 53
