Prijavite se pomoću uID-a
Katalog članaka
Čirevi želuca i dvanaesnika
Peptički ulkus (YAB) je kronična rekurentna bolest u kojoj, kao posljedica poremećaja u živčanim i humoralnim mehanizmima koji reguliraju sekretorno-trofičke procese u gastroduodenalnoj zoni, nastaje čir u želucu ili dvanaesniku (rjeđe dva čira ili više).
ICD-10 bavi se:
K25 - čir na želucu (čir na želucu), uključujući peptički ulkus i druge dijelove želuca;
K26 - čir duodenuma (peptički ulkus dvanaesnika), uključujući peptički ulkus svih dijelova duodenuma;
K28 je gastrojejunalni čir, uključujući peptički ulkus želučane anastomoze koji vodi i ispušta petlje tankog crijeva, fistulu s iznimkom primarnog čira tankog crijeva.
Kod pogoršanja ulkusa obično se javljaju ponavljajući čir, kronični aktivni gastritis, često - aktivni gastroduodenitis povezan s piloričkim helikobakteriozom.
Epidemiologija. Prava frekvencija nije navedena. U Sjedinjenim Američkim Državama godišnje se registrira 350.000 novih slučajeva ulkusne bolesti, 100.000 ljudi podvrgava se kirurškom liječenju godišnje, a 6,000 umire od različitih komplikacija ove bolesti.
Uglavnom su bolesni muškarci, 4-7 puta češće od žena.
Maksimalna starost bolesnika s čira na dvanaesniku je 30-40 godina, a čir na želucu je 50-60 godina.
Etiologija. Možete govoriti o provokativnoj ulozi HP-a u razvoju peptičkog ulkusa. Kod čira na želucu, HP se nalazi u 60%, duodenalni ulkus - u 95%, u zdravih - u 10% slučajeva. Povlačenju YADPK-a prethodi diseminacija HP-a. Postoje ulcerogeni i ne-ulcerogeni sojevi HP-a.
Kada se YADPK nasljedna predispozicija jasno očituje.
Među bolesnicima s peptičkim ulkusom opterećena nasljednost javlja se kod 70% bolesnika.
Genetski čimbenik može odrediti mogućnost nastanka bolesti, u kombinaciji s N. pylori i epitelnom metaplazijom, stvoriti uvjete za pojavu peptičkog ulkusa.
Patogeneza. Relativna hipersekrecija klorovodične kiseline, nastala u želucu, javlja se kod 1/3 bolesnika i više.
Hipersekrecija želuca je gotovo uvijek genetski određena.
U nekim slučajevima to može biti rezultat:
1) povećano oslobađanje gastrina, vjerojatno zbog:
a) stimulacija antralnih G-stanica pomoću citokina oslobođenih iz upalnih stanica, i b) smanjenje proizvodnje hormona rasta pomoću D-stanica; oba su procesa rezultat infekcije čira i
2) prekomjerna proizvodnja kiseline na gastrin, zbog povećanja mase obkladochnyh stanica uzrokovanih stimulacijom gastrina.
Ovi poremećaji se brzo eliminiraju eradikacijom N. pylori. N. pylori također može povećati razinu pepsinogena u serumu.
Ostali faktori rizika uključuju glukokortikoidnu terapiju, NSAID, kronično zatajenje bubrega, transplantaciju bubrega, cirozu jetre, KOPB.
Zaštitna svojstva sluznice dvanaesnika oštećena su toksičnim djelovanjem N. pylori, koje pogađa područja metaplazije želučane sluznice, što je posljedica hipersekrecije klorovodične kiseline ili brzog pražnjenja želuca.
Konačni ulcerogeni patogeni učinak može se smatrati neravnotežom agresivnih i zaštitnih mehanizama.
Prvi su hiperprodukcija klorovodične kiseline i pepsina, traumatizacija sluznice želuca i dvanaesnika, poremećaj pokretljivosti, lizolecitin i žučne kiseline duodenalnog sadržaja, ljekovite tvari (steroidi, NSAID). Čimbenici zaštite su mukozno-epitelna barijera, strukturna otpornost glikoproteina vezivnog tkiva na proteolizu, aktivna regeneracija, adekvatna opskrba krvlju i takozvana antroduodenalna kisela kočnica u distalnom dijelu, tj. u želucu.
Endogeni PG mogu biti važni zaštitni čimbenici.
Njihovo gastroprotektivno djelovanje provodi se stimuliranjem izlučivanja sluzi i bikarbonata. Glukozni gel sprječava difuziju vodikovih iona iz lumena želuca do njegovih zidova, što predstavlja prepreku štetnom djelovanju pepsina. Nastoji se povezati oštećenje sluznice i mogućnost njezine zaštite s oslabljenim imunitetom.
Kao odgovor na unos prehrambenih antigena i mikroba, razvijaju se reakcije u imunološkom sustavu koje se manifestiraju pojačanom proizvodnjom sekretornog IgA u slini, želučanom soku, duodenalnom sadržaju i povećanju njihovog sadržaja u biološkim tekućinama i krvi.
Kliničke manifestacije. Bol, dispeptički sindrom obično se javlja izvan faze probave.
U svakom slučaju, bez obzira je li to čir na želucu ili dvanaesniku, pišite, neutralizirajući klorovodičnu kiselinu, ublažava bol. Bol je obično intragastrična, njihov intenzitet je čisto individualan.
Za klasični čir koji karakterizira "gladna" bol.
Intenzitet boli se povećava u vrijeme kada je omjer faktora agresije i zaštite u sluznici želuca i dvanaesnika posebno poremećen.
Još jedan karakterističan simptom je žgaravica povezana s refluksom kiselog sadržaja želuca u jednjak.
Za peptički ulkus bolest je karakterizirana tendencijom pacijenata do zatvora.
Preostali simptomi povezani su s određenim tipom pacijenta.
Astenika i vagotoni su češći.
Ti ljudi obično imaju bradikardiju, nizak krvni tlak, ali to ne isključuje relativno rijetke kombinacije YAB i AG.
Nešto drugačija klinička slika u bolesnika s čira na želucu.
Glavni simptomi su isti: bol, dispeptik.
Izraženiji simptomi gastritisa.
Ponekad bolesti drugih organa gastrointestinalnog trakta dolaze do izražaja: gušterača, crijeva. Dijagnoza.
Dijagnostički algoritam.
Obvezni laboratorijski testovi: kompletna krvna slika (ako postoji odstupanje od norme, ponovite test I svakih 10 dana); jednokratno: krvna grupa, Rh faktor, fekalni okultni krvni test, analiza urina, serumsko željezo, retikulociti, šećer u krvi; histološko ispitivanje biopsije, citološki pregled biopsije; test ureaze (CLO test, itd.).
Obvezne instrumentalne studije: jednom - ultrazvuk jetre, bilijarnog trakta i gušterače; dvaput - ezofagogastroduodenoskopija s ciljanom biopsijom i citološkom citologijom.
Dodatne studije se provode u slučaju sumnje na maligni čir, u prisutnosti komplikacija i pridruženih bolesti.
Savjetovanje stručnjaka o svjedočenju.
Otkrivanje defekta sluznice.
Univerzalna metoda za dijagnostiku ulkusa je metoda endoskopije.
Rendgensko ispitivanje nadopunjuje kliničke i endoskopske metode, može dati važne informacije o funkciji želuca, prohodnosti vratara.
Kompleks simptoma koji karakterizira bol u epigastričnom području, osjećaj prelijevanja želuca, podrigivanje, žgaravica, mučnina, a ponekad i povraćanje u nedostatku očiglednog defekta čira, smatra se "ne-ulceroznom dispepsijom".
Za otkrivanje HP-a potrebna je ciljana biopsija sluznice antruma (s jednog mjesta) i tijela (s dva mjesta - prednji i stražnji zid) želuca, s histološkim (ponekad samo citološkim) ispitivanjem i određivanjem aktivnosti ureaze (CLO-test, de-nol-test). i drugi.).
Fiksiranje i bojenje pripravka za histološko ispitivanje obično traje nekoliko dana, a procjena rezultata testa ureaze nije veća od 24 sata.
Sljedeća - sjetva bakterijske kulture, lančana reakcija polimeraze (PCR). PCR metoda omogućuje identificiranje HP-a bez izoliranja čiste kulture od fragmenata njenog genoma prisutnog u ispitivanom materijalu i, očito, postat će rasprostranjenije u budućnosti.
Metoda izbora za otkrivanje HP infekcije je serološki test.
Da bi se isključio tumorski proces, potrebno je uzeti biopsiju od 4-5 točaka endoskopijom, nužno s dna čira.
Komplikacija. Perforacija čira, pilorična stenoza i opstrukcija u većoj ili manjoj mjeri, prodiranje ulkusa, krvarenje i malignost. To su glavne komplikacije.
Njihova dijagnoza je prilično očita, a ovdje je endoskopsko ispitivanje presudno, čak i kada krvarenje.
Kod endoskopije možete razumjeti je li to ulcerativno krvarenje. Osim toga, kroz endoskop, morate ga pokušati zaustaviti.
Liječenje. Ciljevi: HP eradikacija, zarastanje ulkusa, prevencija egzacerbacija i komplikacija čira.
Prehrambena prehrana bolesnika s peptičkim ulkusom vrlo je vremenski ograničena na razdoblje najteže egzacerbacije i treba je svesti na mehanički i kemijski štedljivu ishranu samo iz tih razmatranja kako se ne bi "potaknulo" dodatno oslobađanje klorovodične kiseline u ovom najozbiljnijem trenutku.
Nadalje, materijal će biti postavljen sukladno prihvaćenim standardima s izmjenama iz 2005. godine.
Standardna sredstva (blokatori H2 receptora, sukralfat, antacidi) jednako su učinkovita (80-90% duodenalnog liječenja i 60% želučanih ulkusa unutar 6 tjedana), iako je liječenje brže s omeprazolom; veliki čirevi zacjeljuju sporije od malih.
Kombinacije lijekova i režimi za iskorjenjivanje IR (koristi se jedan od njih).
Sedmodnevne sheme:
1. Omeprazol (nulcid, omez i drugi analozi) - 20 mg 2 puta dnevno (ujutro i navečer, ne kasnije od 20 sati, uz obvezni interval od 12 sati) + klaritromicin (klacid) - 250 mg 2 puta dnevno + metronidazol (Trichopol i drugi analozi) - 500 mg 2 puta dnevno na kraju obroka.
2. Omeprazol (nulcid, omez, gastrozol i drugi analozi) - 20 mg 2 puta dnevno (ujutro i navečer ne kasnije od 20 h, uz obvezni interval od 12 h) + + amoksicilin (flemoxin solubab, hikontsil i drugi analozi) - 1 g 2 puta dnevno na kraju obroka + metronidazol (Trichopol i drugi analozi) - 500 mg 2 puta dnevno na kraju obroka.
3. Pylorid (ranitidin, bizmut citrat) - 400 mg 2 puta dnevno na kraju obroka + klaritromin (klacid) - 250 mg ili tetraciklin 500 mg, ili amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno + metronidazol (Trichopol itd.) 400-500 mg 2 puta dnevno s hranom.
4. Omeprazol (nulcid, omez, gastrozol i drugi analozi) - 20 mg 2 puta dnevno (ujutro i navečer, ne kasnije od 20 sati, uz obvezni interval od 12 sati) + bizmutni koloidni subcitrat (ventrisol, de-nol, itd.) analozi) - 120 mg 3 puta 30 minuta prije obroka i četvrti put 2 sata nakon jela prije spavanja + metronidazol 250 mg 4 puta dnevno nakon jela ili tinidazol 500 mg 2 puta dnevno nakon obroka + tetraciklin ili amoksicilin 500 4 puta dnevno nakon obroka.
Učestalost iskorjenjivanja ovih shema doseže 95%.
Lanzoprazol (lanzap) i rabeprazol (parite) nisu navedeni u niže navedenim shemama.
To je, očito, posljedica činjenice da se nakon pisanja (i dugog procesa odobravanja) standarda MZ-a za gastroenterologiju pojavila nova generacija inhibitora protonske pumpe.
U budućnosti, umjesto omeprazola, lanzaprazol (lanzapaz) ili rabeprazol (pariet) mogu biti uključeni kao nedvojbeno učinkovitiji lijekovi.
Desetodnevne sheme:
Ranitidin (zantak i drugi analozi) - 300 mg 2 puta dnevno ili famotidin (gastrosidin, quamel, ulfamid) - 40 mg 2 puta dnevno, ujutro i navečer (ne kasnije od 20 sati) uz obvezni interval od 12 sati + Gastrostat ( Sastav gastrostata uključuje: kalijevu sol disupstituiranog bizmut citrata - 108 mg tablete + tetraciklin hidroklorid 250 mg tablete + metronidazol 200 mg tablete) - 5 puta dnevno nakon obroka.
Učestalost eradikacije doseže 85-90%.
Predloženo je kombinirano sredstvo za eradikaciju, pilobakt, uključujući omeprazol, klaritromicin i tinidazol.
Trajanje stacionarnog liječenja bolesnika: s čira na želucu i čira na želucu - 20-30 dana, s čir na dvanaesniku - 10 dana. (Za nas se ti podaci čine sumnjivima - i vrijeme hospitalizacije i opća potreba za bolničkim liječenjem bolesnika u svakom slučaju ulkusa).
Nakon završetka kombinirane eradikacijske terapije, nastaviti liječenje još 5 tjedana s duodenalom i 7 tjedana s želučanom lokalizacijom čireva pomoću jednog od sljedećih lijekova: ranitidin (zantak i drugi analozi) - 300 mg tijekom 19-20 sati; famotidin (gastrosidin, quamatel, ulfamid, famocid i drugi analozi) - 40 mg u 19-20 sati.
Za prevenciju pogoršanja čira na želucu, a osobito duodenalnog ulkusa, a time i njihovih komplikacija, preporučuju se dvije mogućnosti liječenja.
1. Neprekidna (mjesecima, pa čak i godinama) terapija održavanja s antisekretornim lijekom na pola doze, primjerice, uzimajte 150 mg ranitidina dnevno u večernjim satima ili 20 mg famotidina (gastrosidin, quamel, ulfamid).
Indikacije za ovu vrstu terapije su: neučinkovitost provedene eradikacijske terapije; komplikacije peptičkog ulkusa (ulcerozno krvarenje ili perforacija).
U sličnoj situaciji, V.E. Nazarov (2000) preporučuje uvođenje kimela 20 mg 2-4 puta dnevno; prisutnost popratnih bolesti koje zahtijevaju uporabu nesteroidnih protuupalnih lijekova; prateći peptički ulkus erozivno-ulcerativni refluksni ezofagitis; bolesnika starijih od 60 godina s povratnim tokom peptičkog ulkusa, unatoč adekvatnoj terapiji.
2. Preventivna terapija "na zahtjev" koja predviđa pojavu simptoma karakterističnih za akutni peptički ulkus, uzimanje jednog od antisekretornih lijekova (ranitidin, famotidin, omeprazol) u punoj dnevnoj dozi tijekom 2-3 dana, a zatim pola 2 tjedan.
Ako nakon takve terapije simptomi egzacerbacije potpuno nestanu, lijek treba prekinuti, ali ako simptomi ne nestanu ili se ne pojave, potrebno je izvršiti ezofagogastroduodenoskopiju.
Indikacije za ovu vrstu liječenja - pojava simptoma peptičkog ulkusa nakon uspješnog iskorjenjivanja HP-a.
Napredovanje peptičkog ulkusa s recidivirajućim čirevima u želucu ili dvanaesniku češće je povezano s neučinkovitošću eradikacijske terapije, a rjeđe s ponovnom infekcijom, odnosno s ponovljenom infekcijom sluznice HP-a.
Liječenje lijekova za gastroduodenalne ulceracije koje nisu povezane s HP-om (negativni morfološki i ureazni testovi iz ciljanih uzoraka biopsije uzetih u antrum i tijelo želuca).
Cilj liječenja: zaustaviti simptome bolesti i osigurati ožiljke od čira. Kombinacije lijekova i sheme (koristi se jedna od njih):
1. Ranitidin (zantak i drugi analozi) - 300 mg / dan uglavnom jednom navečer (19-20 sati) i antacidni preparat (maalox, remagel, gelin-gel, itd.) Kao simptomatski lijek.
2. Famotidin (gastrosidin, quamatel, ulfamid, famocid) - 40 mg / dan, uglavnom jednom navečer (u 19-20 sati) i antacidni preparat (maalox, remagel, gasterin-gel, itd.) Kao simptomatski lijek.
3. Sucralfat (venter, sukrat-gel) - 4 g u sug, češće 1 g 30 minuta prije jela i navečer 2 sata nakon obroka 4 tjedna, zatim 2 g dnevno 8 tjedana.
Učinkovitost liječenja čira na želucu i čira na želucu se endoskopski kontrolira nakon 8 tjedana, a za čir na dvanaesniku - nakon 4 tjedna.
Zahtjevi za rezultate liječenja: smanjenje kliničkih i endoskopskih manifestacija bolesti (potpuna remisija) s dva negativna testa na HP (histološka i ureaza), koji se provode ne ranije od 4 tjedna nakon prekida liječenja lijekom, i optimalno u slučaju recidiva čira.
U djelomičnoj remisiji, koju karakterizira prisutnost nezaraženog ulkusa, potrebno je analizirati pacijentovu disciplinu u pogledu režima liječenja i nastaviti s terapijom lijekovima uz uvođenje odgovarajućih korektivnih mjera.
Ako čir ozdravi, ali ostaje aktivni gastroduodenitis i HP infekcija, to također znači i odsustvo potpune remisije. Takvim pacijentima je potrebno liječenje, uključujući terapiju eradikacije.
Kako bi se smanjila vjerojatnost nuspojava i komplikacija, kao i smanjili troškovi liječenja pacijenata u „standardima“ iz 2005., predložene su alternativne varijante prve, druge (kvadroterapije) i treće linije anti-helikobakterne terapije.
U tim standardima liječnicima se pruža mogućnost da imaju na raspolaganju alternativne mogućnosti liječenja bolesnika s peptičkim ulkusom povezanim s HP-om - izbor mogućnosti liječenja peptičkog ulkusa može ovisiti o različitim činjenicama:
a) od individualne rezistencije pojedinih pacijenata na određene lijekove;
b) od netolerancije određenih pacijenata određenih lijekova;
c) prisutnost / odsutnost određenih lijekova u ljekarnama određenih bolnica ili u mjestu prebivališta pacijenata;
g) od financijskih mogućnosti pacijenata u liječenju izvan bolnice.
Alternativne opcije.
Kao dopuna gore navedenom, u praktičnom radu (u bolničkim ili ambulantnim uvjetima), liječenje pacijenata obično se provodi na temelju raspoloživih sposobnosti koje ovise o raznim razlozima.
Varijante prvog reda.
Prva opcija.
Jedan od inhibitora protonske pumpe (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol) u standardnoj dozi i klaritromicin 500 mg u kombinaciji s amoksicilinom 1000 mg ili metronidazolom 400-500 mg (respektivno, svi lijekovi 2 puta dnevno) za manje od 7 dana.
Druga mogućnost.
De-nol 240 mg u kombinaciji s amoksicilinom 1000 mg i 250 mg klaritromicina (svi lijekovi 2 puta dnevno) tijekom 10 dana, nakon čega slijedi terapija s jednim od osnovnih lijekova tijekom 3 tjedna; nakon toga, preporučljivo je provesti prvu kontrolnu endoskopiju; u nedostatku zacjeljivanja čira, liječenje bolesnika treba nastaviti s početnim vrijednostima još 4 tjedna.
Treća opcija.
Jedan od inhibitora protonske pumpe u standardnoj dozi u kombinaciji s amoksicilinom 1000 mg i de-nola 240 mg, respektivno, 2 puta dnevno tijekom 10 dana.
U nedostatku zacjeljivanja čira, prema rezultatima kontrole EGDS, liječenje treba nastaviti s protonskom pumpom ili de-nol inhibitorom još 3 tjedna.
Četvrta opcija. Pri liječenju bolesnika s velikim čirevima (više od 2 cm), kao i s čirevima koji ne liječe i / ili s prodornim čirevima želuca i dvanaesnika (bez obzira na veličinu) koji su povezani s HP-om (ako bolesnici odbijaju kirurško liječenje ili zbog prisutnosti kontraindikacija ) preporučljivo je odmah koristiti kvadraterapiju u liječenju bolesnika (vidi dolje) 10 dana, nakon čega slijedi liječenje bolesnika još 3 tjedna, de-nol ohm 240 mg 2 puta dnevno i ranitidin ili famotidin (300 mg odnosno 40 mg noću) ili jedan od inhibitora protonske pumpe (u standardnim dozama navečer, jednom dnevno).
U nedostatku zacjeljivanja čira, prema EGDS-u, liječenje treba nastaviti još 4 tjedna.
Varijante drugog reda (kvadroterapija).
Jedan od inhibitora protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno, de-nol 120 mg 4 puta dnevno, metronidazol 400-500 mg 3 puta dnevno, tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno 7 dana.
Varijante treće linije provode se u odsustvu HP eradikacije nakon terapije druge linije:
Jedan od inhibitora protonske pumpe u standardnoj dozi, 240 mg de-nola, 200 mg furazolidona (odnosno, svi lijekovi 2 puta dnevno) tijekom 7 dana.
Bolesnici s peptičkim ulkusom koji su pod redovitim liječničkim pregledom, bez potpune remisije, podliježu profilaktičkom liječenju.
Ako bolesnik kod ambulante ima peptički ulkus već 3 godine i nema pogoršanja i on je u stanju potpune remisije, tada se takav pacijent mora ukloniti iz registra dispanzera i, u pravilu, ne treba liječenje peptičkog ulkusa.
Cijelo vrijeme se traže nove mogućnosti liječenja za YAB povezane s HP-om. Zaposlenici Središnjeg istraživačkog instituta za gastroenterologiju, Moskva (Vasiljev Yu.V., Masharova A.A.) preporučuju uporabu inhibitora protonske pumpe (omeprazola), bizmut tricalium dicitrata (de-nol) i antibiotika (flemoxin soluteb). Prednost predložene opcije za liječenje YAB je uporaba manje količine lijekova u usporedbi s već "radnim" režimom liječenja, kao i upotreba de-nole, koja nema izražen sistemski učinak, kao drugi antihelikobakterski lijek.
Pojavio se doista novi lijek iz skupine inhibitora protonske pumpe, esomeprazol (nexium).
To je proizvod suvremene tehnologije koja omogućuje selektivnu sintezu samo jednog izomera iz para optičkih izomera. Svi postojeći inhibitori protonske pumpe su smjesa izomera u omjeru od 50% do 50%.
Esomeprazol je monoizomer koji je S-izomer omeprazola. Zbog svojih posebnih stereokemijskih svojstava ima značajne razlike u metabolizmu u usporedbi s omeprazolom, koji se u praksi provodi poboljšanjem kliničke učinkovitosti.
Esomeprazol u sastavu trostruke terapije za PUD može se usporediti s trostrukom terapijom na bazi omeprazola (u oba slučaja antibiotici - klaritromicin 1000 mg dnevno i amoksicilin 2000 mg dnevno).
Još jedna stvar je važna: nakon uspješnog eradikacijskog tečaja s esomeprazolom, izlječenje ulkusa zapravo ne zahtijeva daljnje propisivanje lijekova.
Kirurško liječenje ulkusa duodenuma.
operacije:
Vagotomija + antrektomija: Billroth I (gastroduodenoomija) ili Billroth II (gastrojejunostomija).
Vagotomija i piroloplastika.
Parijetalna vagotomija (proksimalna, superselektivna).
Postoperativne komplikacije:
1) opstrukcija aferentne petlje (Billroth II);
2) gastritis s regurgitacijom žuči;
3) damping sindrom (brzo pražnjenje želuca s abdominalnim distresom + vazomotorni simptomi koji se javljaju nakon obroka);
4) proljev, nakon vagotomije;
5) bezoar;
6) anemija (nedovoljna apsorpcija željeza, vitamina Bp, folne kiseline);
7) malapsorpcija (loše miješanje sadržaja želuca, sokovi gušterače, žuč; prekomjerni rast bakterija);
8) osteomalacija i osteoporoza (nedovoljna apsorpcija vitamina D i kalcija);
9) karcinom želuca.
Kirurški zahvat indiciran je za komplikacije (trajno ili rekurentno krvarenje, opstrukciju, perforaciju) ili refraktornost u terapiji lijekovima (određivanje razine gastrina u serumu kako bi se isključili gastrinomi).
Vjeruje se da samo tečajevi eradikacije HP-a u želucu smanjuju učestalost kasnijih recidiva čira.
Eliminacija infekcije uzrokovane HP-om ostaje u rezervi za česte, rekurentne ili refraktorne čireve, iako se smatra tretmanom izbora za sve čireve povezane s prisutnošću Hp.
Suportivna terapija Imenovanje nakon zacjeljivanja čira ranitidina ili nizatidina 150 mg noću, famotidina 20 mg noću ili sukralfata 1 g 2 puta dnevno smanjuje stopu recidiva za 1 godinu od 60-70% do 20%; Ovi lijekovi su rezervirani za pacijente s čestim recidivima ili prijetnjom komplikacija.
Potreba za korištenjem ovih lijekova nestaje nakon iskorjenjivanja HP.
Spa tretman.
Balneološki lječilišta, redovito hranjenje, punopravna prehrana bez pretjerivanja.
Moderne i učinkovite metode liječenja čira na želucu
Suvremeno liječenje čira na želucu otvara nove mogućnosti za učinkovit oporavak. Postoje brzi načini koji djelomično uključuju operaciju. Tu su i dulji terapijski tečajevi, koji se temelje na korištenju lijekova, kroz koje možete izbjeći operaciju. Svaka od ovih metoda ima svoju vlastitu djelotvornu akciju. Koju metodu koristiti u liječenju bolesti, odlučuje samo gastroenterolog.
Postoje slučajevi kada je operacija jednostavno potrebna, osobito s perforiranim čirevom s brojnim komplikacijama (stenoza, krvarenje, penetracija, rak). Suvremene metode liječenja peptičkog ulkusa uključuju primjenu instagralne laserske terapije. To je jedan od novih i učinkovitih načina koji osigurava izravan učinak na zahvaćenu sluznicu i provodi se zahvaljujući endoskopu. Uz pomoć lasera, bolest se može pobijediti četiri puta brže nego s konzervativnom kompleksnom terapijom.
Današnje liječenje čira na želucu danas je homeopatija. Ovaj proces traje dugo vremena, ali rezultat u 99% slučajeva daje pozitivan rezultat. Tečaj homeopatskih lijekova propisuje samo kvalificirani stručnjak koji je proveo temeljitu dijagnozu, ima cjelovitu sliku povijesti bolesti, stupanj složenosti i težine bolesti.
Učinkovite metode liječenja čira na želucu dobivene su u posljednjem desetljeću (90-ih) dvadesetog stoljeća, kada su prvi put znanstvenici i liječnici uspjeli proizvesti sintezu visokotehnoloških lijekova koji su sposobni dugo inhibirati probavu klorovodične kiseline (oko 18 sati). Ovaj se alat naziva blokator protonske crpke (BPP). Zahvaljujući istraživanju, zaključeno je da u svim slučajevima čirevi u probavnom sustavu imaju ožiljke, ako je stanje zadovoljeno - održavanje sadržaja želuca na razini trojke tijekom 18 sati / dan.
Lijekovi koji su tada bili poznati (H2 blokatori histaminskih receptora i antacida) nisu zadovoljili ove zahtjeve. Stoga je novi alat u liječenju čira na želucu omogućio dokazivanje da je BPP najbolji i najučinkovitiji lijek glavne terapije. Glavni ciljevi blokatora protonske pumpe su najkraći mogući period nastanka ožiljaka na čirevima, brza eliminacija dispeptičnih abnormalnosti i bolnih sindroma. Za jasnu kontrolu uporabe lijekova, uključujući blokatora protonske pumpe, razvijen je protokol za liječenje peptičkog ulkusa.
Učinkovito liječenje čira na želucu povezanog s Helicobacter pylori
Kao rezultat reprodukcije bakterije Helicobacter, njezine se kolonije stvaraju u želucu i uzrokuju pojavu čira. Ove bakterije su imune na učinke želučane kiseline, pa se brzo razmnožavaju.
Učinkovito liječenje čira na želucu uzrokovano Helicobacterom je iskorjenjivanje (uništavanje) same bakterije. U Maastrichtskom sporazumu - 2 (2000) utvrđene su pripreme za iskorjenjivanje, kao i njihova doza i mogući režimi antibakterijskog liječenja:
- Prva linija terapije. Pruža uporabu 2 vrste antibiotika - klaritromicin (0,5 g 2 puta dnevno) i amoksicilin (1 g. 2 puta dnevno), kao i BPP (Omeprazol, Nolpaz, Omez) u standardnoj dozi (ako je potrebno, oni se zamjenjuju s Ranitidinom ili De -zero). Tijek takozvane "trostruke terapije" je oko 7 dana.
- Terapija druge linije. U ovom slučaju koristi se antibiotik Metronidazol (0,5 g. 3 puta na dan), au rijetkim slučajevima tetraciklin (0,5 g. 4 puta / dan). Također je propisan BPP ili bizmutski lijek.
Suvremeno liječenje čira na želucu uključuje minimiziranje patogenetskih čimbenika. Prije su se koristila mnoga različita sredstva i lijekovi, što je utjecalo na jedan ili drugi čimbenik u razvoju bolesti. Sada metode iskorjenjivanja Helicobactera tvore jednu cjelinu. Pripravci prve i druge linije mogu se međusobno kombinirati, što omogućuje učinkovitije liječenje patoloških ulcerativnih formacija.
Suvremene metode liječenja čira na želucu osmišljene su tako da se odmah nakon uspješne eradikacije bakterija započne regeneracija tkiva i zacjeljivanje čira. Nema potrebe za dodatnim antisekretnim sredstvima.
Suvremene metode terapije lijekovima peptičkog ulkusa
Suvremene metode terapije lijekovima peptičkog ulkusa
U svezi s revizijom koncepta mehanizama za razvoj peptičkog ulkusa i definicije uloge helicobacter pylori u terapiji lijeka, došlo je do značajnih promjena. A ako je ranije u liječenju korišteno mnogo različitih sredstava koja utječu, kao što se prije mislilo, na jedan ili drugi patogenetski faktor, sada je njihov broj sveden na minimum.
Općenito, može se primijetiti da su svi lijekovi koji se koriste u peptičkom ulkusu dizajnirani na ovaj ili onaj način da se smanji aktivnost agresivnih faktora želučanih sekrecija.
Revolucionarni proboj dogodio se u posljednjim desetljećima prošlog stoljeća, kada je prvi put bilo moguće sintetizirati takozvani blokator protonske pumpe - visokotehnološku skupinu lijekova koji dugo mogu suzbiti izlučivanje klorovodične kiseline u bilo kojim uvjetima - do 18 sati. Ovo vrijeme je određeno opsežnom meta-analizom koju su 1990. godine proveli W. Burget i koautori. Na temelju ove studije dokazano je da ožiljci želučanog i duodenalnog čira u gotovo 100% slučajeva mogu održati pH vrijednosti želučanog sadržaja na razini 3 tijekom 18 sati na dan, a niti jedna od prethodno poznatih klasa antisekretnih lijekova (blokatori H2-histaminskih receptora), selektivni M-kolinolitički i antacidni agensi) nisu zadovoljili specificirane zahtjeve. Stoga se trenutno samo blokatori protonske pumpe smatraju učinkovitim i patogenetski utemeljenim preparatima za bazičnu terapiju akutnog peptičkog ulkusa. Propisani su sa specifičnim ciljevima: uklanjanje boli i dispeptičkih poremećaja i maksimalna stopa ožiljka ulceroznog defekta.
Mehanizam djelovanja blokatora protonske pumpe povezan je s obustavljanjem djelovanja posebnog enzima, natrij-kalij ATPaze, odnosno same protonske pumpe (protonske pumpe) u parijetalnim stanicama želučane sluznice, koje su odgovorne za proizvodnju klorovodične kiseline. Kao posljedica inhibicije djelovanja protonske pumpe, u posljednjim stadijima dolazi do blokade sinteze klorovodične kiseline. Težina ovog učinka posljedica je doze lijeka i ne ovisi o drugim uvjetima, uključujući prisutnost ili odsutnost specifičnog stimulusa želučane sekrecije - prehrambenih tvari. U in vitro studiji, antihelicobacter aktivnost je otkrivena u blokatorima protonske pumpe. Osim toga, kada se pH želučanog sadržaja podigne na razinu 3, već se javljaju nepovoljni uvjeti za postojanje helicobacter pylori, stoga blokatori protonske pumpe nužno ulaze u režim eradikacijske terapije.
Lijekovi se dobro apsorbiraju kada se uzimaju oralno, brzo dosegnu terapeutske koncentracije (u prosjeku od 1 do 3 sata nakon gutanja). Ovo vrijeme ovisi o brzini transformacije iz neaktivnog u aktivni oblik. U usporedbi s omeprazolom, lansoprazolom i pantoprazolom, rabeprazol (pariet) se brže pretvara u svoj aktivni oblik, što dovodi do bržeg početka njegovog antisekretijskog učinka. Stoga, kako bi se postigao rani rezultat, poželjna je primjena rabeprazola kao osnovnog sredstva za liječenje peptičkog ulkusa. Još jedan pozitivan čimbenik u aktivnosti ovog lijeka je da je, u usporedbi s drugim sredstvima skupine blokatora protonske pumpe (posebno omeprazola), manje izražen da se veže na citokrom P450 enzime u jetri, zbog čega metabolizam drugih uzetih lijekova nije poremećen.
Stalni razvoj novih lijekova iz skupine blokatora protonske pumpe doveo je do otkrića esomeprazola, optičkog izomera omeprazola. Zahvaljujući suvremenom tehnološkom napretku, bilo je moguće proizvesti selektivnu sintezu samo jednog izomera iz para optičkih izomera. Svi drugi lijekovi iz skupine blokatora protonske pumpe koji su postojali prije su mješavina jednakog broja izomera. Esomeprazol je monoizomer - S-izomer omeprazola. Zbog svojih jedinstvenih stereokemijskih svojstava pokazala se mnogo učinkovitijom u usporedbi s omeprazolom, što potvrđuju klinička praksa i ozbiljne kliničke studije.
Trenutno utvrđene doze različitih lijekova u ovoj skupini i mnogostrukost njihova prijama s pogoršanjem peptičkog ulkusa. Prijem omeprazola (lossek, cherol) treba provoditi u dozi od 20 mg 1 puta dnevno, rabeprazol (pariet) u dozi od 20 mg 1 put dnevno, lansoprazol (lansapa, epicure) - 30 mg 1 (u otpornim slučajevima 2) puta. dnevno, pantoprazol - 40 mg 1 put dnevno, esomeprazol (nexium) - 20 mg 1 put dnevno. Trajanje liječenja određeno je rezultatima endoskopske kontrole, koja se provodi u dvotjednim intervalima (to jest, nakon 2, 4, 6, 8 tjedana). U pravilu, lijek se propisuje 4 tjedna uz daljnje produljenje tijeka ako je potrebno.
Iako su blokatori protonske pumpe daleko učinkovitiji u odnosu na sve druge antisekretorne lijekove, u nekim slučajevima (s individualnom intolerancijom, prisutnošću kontraindikacija) zamjenjuju se drugim sredstvima. Najbliže svim aktivnostima blokatora protonske pumpe su blokatori histaminskih H2 receptora. Trenutno se koriste samo nove generacije ove skupine (ranitidin, nizatidin), jer imaju manje nuspojava i duži učinak (ranitidin - 12 sati nakon jedne doze).
Sada pristupi terapiji lijekovima peptičkog ulkusa s lokalizacijom ulkusa u želucu i čirevima u dvanaestopalačnom crevu nisu toliko različiti kao prije. Glavne razlike koje su se ranije sastojale bile su u tezi da ulkusi duodenuma zahtijevaju propisivanje antisekretornih lijekova, a ulkus želuca - lijekove koji pojačavaju zacjeljivanje lokalnih oštećenja sluznice. Sada se liječenje bolesnika s želučanim i duodenalnim ulkusom provodi na isti način (nakon potvrđivanja njihove benigne prirode). Međutim, imajući u vidu činjenicu da želučani ulkusi ožiljci sporije, trajanje liječenja treba biti dulje. U skladu s tim, endoskopska kontrola zacjeljivanja čira na želucu se ne provodi nakon 4 i 6 tjedana, kao kod čireva duodenuma, već 6 i 8 tjedana nakon početka terapije lijekovima.
Kada se otkrije peptički ulkus povezan s infekcijom helikobakterom, iskorjenjivanje helicobacter pylori je tretman izbora. Kao posljedica uspješnog iskorjenjivanja nastaje zarastanje ulkusa, čak i bez potrebe za propisivanjem dodatnih antisekretornih lijekova, incidencija recidivirajućeg peptičkog ulkusa se smanjuje, a tijek bolesti je kompliciran. Indikacije za iskorjenjivanje helicobacter pylori, definirane Maastrichtskim sporazumom 2-2000, su peptički ulkus u bilo kojem razdoblju pogoršanja ili remisije, atrofični gastritis, stanje nakon gastrektomije za rak želuca i prisutnost raka želuca u rodbini u povijesti. Očito, peptički ulkus na ovom popisu nije na prvom mjestu slučajno.
Pristup metodama i obrascima iskorjenjivanja sada se također promijenio. Prije svega, taj se proces razmatra u jednoj jedinici, uzimajući u obzir predviđanje mogućeg neuspjeha terapije prvog izbora. Stoga se sada terapija druge linije provodi istodobno s prvom. Kao rezultat toga, možete uspješnije kombinirati antibakterijska sredstva jedni s drugima.
U Maastrichtskom sporazumu 2-2000 identificirani su lijekovi za iskorjenjivanje, njihove doze i mogući režimi terapije antihelikobakterijom, čiji je broj značajno smanjen. U liječenju prve linije predlaže se uporaba samo dva para antibiotika, samo tetraciklin i metronidazol preporučuju se za liječenje druge linije antibakterijskih sredstava.
Suvremene metode liječenja peptičkog ulkusa
Suvremene metode terapije lijekovima peptičkog ulkusa
U svezi s revizijom koncepta mehanizama za razvoj peptičkog ulkusa i definicije uloge helicobacter pylori u terapiji lijeka, došlo je do značajnih promjena. A ako je ranije u liječenju korišteno mnogo različitih sredstava koja utječu, kao što se prije mislilo, na jedan ili drugi patogenetski faktor, sada je njihov broj sveden na minimum.
Općenito, može se primijetiti da su svi lijekovi koji se koriste u peptičkom ulkusu dizajnirani na ovaj ili onaj način da se smanji aktivnost agresivnih faktora želučanih sekrecija.
Revolucionarni proboj dogodio se u posljednjim desetljećima prošlog stoljeća, kada je prvi put bilo moguće sintetizirati takozvani blokator protonske pumpe - visokotehnološku skupinu lijekova koji dugo mogu suzbiti izlučivanje klorovodične kiseline u bilo kojim uvjetima - do 18 sati. Ovo vrijeme je određeno opsežnom meta-analizom koju su 1990. godine proveli W. Burget i koautori. Na temelju ove studije dokazano je da ožiljci želučanog i duodenalnog čira u gotovo 100% slučajeva mogu održati pH vrijednosti želučanog sadržaja na razini 3 tijekom 18 sati na dan, a niti jedna od prethodno poznatih klasa antisekretnih lijekova (blokatori H2-histaminskih receptora), selektivni M-kolinolitički i antacidni agensi) nisu zadovoljili specificirane zahtjeve. Stoga se trenutno samo blokatori protonske pumpe smatraju učinkovitim i patogenetski utemeljenim preparatima za bazičnu terapiju akutnog peptičkog ulkusa. Propisani su sa specifičnim ciljevima: uklanjanje boli i dispeptičkih poremećaja i maksimalna stopa ožiljka ulceroznog defekta.
Mehanizam djelovanja blokatora protonske pumpe povezan je s obustavljanjem djelovanja posebnog enzima, natrij-kalij ATPaze, odnosno same protonske pumpe (protonske pumpe) u parijetalnim stanicama želučane sluznice, koje su odgovorne za proizvodnju klorovodične kiseline. Kao posljedica inhibicije djelovanja protonske pumpe, u posljednjim stadijima dolazi do blokade sinteze klorovodične kiseline. Težina ovog učinka posljedica je doze lijeka i ne ovisi o drugim uvjetima, uključujući prisutnost ili odsutnost specifičnog stimulusa želučane sekrecije - prehrambenih tvari. U in vitro studiji, antihelicobacter aktivnost je otkrivena u blokatorima protonske pumpe. Osim toga, kada se pH želučanog sadržaja podigne na razinu 3, već se javljaju nepovoljni uvjeti za postojanje helicobacter pylori, stoga blokatori protonske pumpe nužno ulaze u režim eradikacijske terapije.
Lijekovi se dobro apsorbiraju kada se uzimaju oralno, brzo dosegnu terapeutske koncentracije (u prosjeku od 1 do 3 sata nakon gutanja). Ovo vrijeme ovisi o brzini transformacije iz neaktivnog u aktivni oblik. U usporedbi s omeprazolom, lansoprazolom i pantoprazolom, rabeprazol (pariet) se brže pretvara u svoj aktivni oblik, što dovodi do bržeg početka njegovog antisekretijskog učinka. Stoga, kako bi se postigao rani rezultat, poželjna je primjena rabeprazola kao osnovnog sredstva za liječenje peptičkog ulkusa. Još jedan pozitivan čimbenik u aktivnosti ovog lijeka je da je, u usporedbi s drugim sredstvima skupine blokatora protonske pumpe (posebno omeprazola), manje izražen da se veže na citokrom P450 enzime u jetri, zbog čega metabolizam drugih uzetih lijekova nije poremećen.
Stalni razvoj novih lijekova iz skupine blokatora protonske pumpe doveo je do otkrića esomeprazola, optičkog izomera omeprazola. Zahvaljujući suvremenom tehnološkom napretku, bilo je moguće proizvesti selektivnu sintezu samo jednog izomera iz para optičkih izomera. Svi drugi lijekovi iz skupine blokatora protonske pumpe koji su postojali prije su mješavina jednakog broja izomera. Esomeprazol je monoizomer - S-izomer omeprazola. Zbog svojih jedinstvenih stereokemijskih svojstava pokazala se mnogo učinkovitijom u usporedbi s omeprazolom, što potvrđuju klinička praksa i ozbiljne kliničke studije.
Trenutno utvrđene doze različitih lijekova u ovoj skupini i mnogostrukost njihova prijama s pogoršanjem peptičkog ulkusa. Prijem omeprazola (lossek, cherol) treba provoditi u dozi od 20 mg 1 puta dnevno, rabeprazol (pariet) u dozi od 20 mg 1 put dnevno, lansoprazol (lansapa, epicure) - 30 mg 1 (u otpornim slučajevima 2) puta. dnevno, pantoprazol - 40 mg 1 put dnevno, esomeprazol (nexium) - 20 mg 1 put dnevno. Trajanje liječenja određeno je rezultatima endoskopske kontrole, koja se provodi u dvotjednim intervalima (to jest, nakon 2, 4, 6, 8 tjedana). U pravilu, lijek se propisuje 4 tjedna uz daljnje produljenje tijeka ako je potrebno.
Iako su blokatori protonske pumpe daleko učinkovitiji u odnosu na sve druge antisekretorne lijekove, u nekim slučajevima (s individualnom intolerancijom, prisutnošću kontraindikacija) zamjenjuju se drugim sredstvima. Najbliže svim aktivnostima blokatora protonske pumpe su blokatori histaminskih H2 receptora. Trenutno se koriste samo nove generacije ove skupine (ranitidin, nizatidin), jer imaju manje nuspojava i duži učinak (ranitidin - 12 sati nakon jedne doze).
Sada pristupi terapiji lijekovima peptičkog ulkusa s lokalizacijom ulkusa u želucu i čirevima u dvanaestopalačnom crevu nisu toliko različiti kao prije. Glavne razlike koje su se ranije sastojale bile su u tezi da ulkusi duodenuma zahtijevaju propisivanje antisekretornih lijekova, a ulkus želuca - lijekove koji pojačavaju zacjeljivanje lokalnih oštećenja sluznice. Sada se liječenje bolesnika s želučanim i duodenalnim ulkusom provodi na isti način (nakon potvrđivanja njihove benigne prirode). Međutim, imajući u vidu činjenicu da želučani ulkusi ožiljci sporije, trajanje liječenja treba biti dulje. U skladu s tim, endoskopska kontrola zacjeljivanja čira na želucu se ne provodi nakon 4 i 6 tjedana, kao kod čireva duodenuma, već 6 i 8 tjedana nakon početka terapije lijekovima.
Kada se otkrije peptički ulkus povezan s infekcijom helikobakterom, iskorjenjivanje helicobacter pylori je tretman izbora. Kao posljedica uspješnog iskorjenjivanja nastaje zarastanje ulkusa, čak i bez potrebe za propisivanjem dodatnih antisekretornih lijekova, incidencija recidivirajućeg peptičkog ulkusa se smanjuje, a tijek bolesti je kompliciran. Indikacije za eradikaciju helicobacter pylori definirane Maastrichtskim sporazumom 2-2000, su peptički ulkus u bilo kojem razdoblju pogoršanja ili remisije, atrofični gastritis, stanje nakon gastrektomije za rak želuca i prisutnost raka želuca u srodnika u anamnezi. Očito, peptički ulkus na ovom popisu nije na prvom mjestu slučajno.
Pristup metodama i obrascima iskorjenjivanja sada se također promijenio. Prije svega, taj se proces razmatra u jednoj jedinici, uzimajući u obzir predviđanje mogućeg neuspjeha terapije prvog izbora. Stoga se sada terapija druge linije provodi istodobno s prvom. Kao rezultat toga, možete uspješnije kombinirati antibakterijska sredstva jedni s drugima.
U Maastrichtskom sporazumu 2-2000 identificirani su lijekovi za iskorjenjivanje, njihove doze i mogući režimi terapije antihelikobakterijom, čiji je broj značajno smanjen. U liječenju prve linije predlaže se uporaba samo dva para antibiotika, samo tetraciklin i metronidazol preporučuju se za liječenje druge linije antibakterijskih sredstava.
Prva linija terapije
Osnovni antisekretorni lijek je blokator protonske pumpe (koji se može zamijeniti ranitidinom ili bizmutom s subcitratom u slučaju nepodnošenja) u standardnoj dozi 2 puta dnevno.
Antibiotici - klaritromicin u dozi od 500 mg 2 puta dnevno u kombinaciji s amoksicilinom u dozi od 1000 mg 2 puta dnevno ili metronidazol u dozi od 500 mg 2 (3) puta dnevno.
Dakle, u tretmanu prve linije koristi se samo 3 lijeka, zbog čega je dobila ime trostruki. Trostruka terapija se primjenjuje tijekom najmanje 7 dana.
Kod planiranja eradikacije s obzirom na mogući neuspjeh, bolje je koristiti klaritromicin u kombinaciji s amoksicilinom nego s metronidazolom, budući da je potonji predložen u dijagramu drugog reda.
Terapija druge linije
Osnovni antisekretni lijek - blokator protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno.
Priprema bizmut - bizmut subsalicilat ili bizmut subcitrat (de - nol) u dozi od 120 mg 4 puta dnevno ili 240 mg 2 puta dnevno.
Metronidazol 0,5 g 3 puta dnevno (1,5 g dnevno).
Tetraciklin 0,5 g 4 puta dnevno (2 g dnevno).
U shemi drugog reda, istodobno se koriste 4 lijeka, tako da se naziva kvadroterapija. Minimalni tečaj je također 7 dana. Ako postoje kontraindikacije za bizmutske lijekove ili intoleranciju, one su isključene iz sheme, a druga linija postaje trostruka terapija - blokator protonske pumpe, metronidazol i tetraciklin. U nedostatku učinka drugog tijeka eradikacije, izbor daljnjeg liječenja određuje se pojedinačno za svakog pacijenta.
Eradikacija Helicobacter pylori mora biti potvrđena bilo kojom metodom laboratorijske dijagnostike, kao što je već navedeno, "zlatni" standard u ovom slučaju je respiratorni test, međutim, ako ova metoda nije dostupna, možete koristiti i morfološku studiju biopsija želučane sluznice. Praćenje treba provoditi ne ranije od 4-6 tjedana nakon završetka eradikacije, a za to vrijeme bolesnik ne smije uzimati nikakve antibakterijske lijekove. Ako se sluznica želuca i dalje cijepi s helicobacter pylori, eradikacija se mora ponovno provesti, a kontrolna studija treba ponovno provesti nakon 4-6 tjedana.
U idealnom slučaju, cilj eradikacijske terapije je pokazatelj 90% eliminacije infekcije, izračunat u odnosu na broj pacijenata koji su ispravno udovoljili svim preporukama za uzimanje lijekova (u Maastrichtskom sporazumu 2-2000 koristi se pojam “izvedeni protokol”). U praksi, liječnici dobivaju niži postotak iskorjenjivanja Helicobacter pylori. U pravilu su navedena dva objektivna razloga za takvu situaciju: neuspjeh pacijenta u skladu sa svim medicinskim propisima, uključujući propuste u uzimanju lijekova, kao i pojavu sojeva helicobacter pylori otpornih na korištene antibiotike.
Neuspjeh pacijentovog "protokola" terapije može biti uzrokovan ne samo niskom spremnošću na suradnju s liječnikom, već i razvojem negativnih nuspojava prilikom uzimanja lijekova. Trostruku terapiju koja koristi blokatore protonske pumpe, preporučuje Maastrichtski sporazum 2-2000, pacijenti se relativno lako toleriraju, a izrazite nuspojave, zbog kojih su pacijenti prisiljeni prekinuti primjenu lijeka, vrlo su rijetki. Velika prednost trostruke terapije, koja značajno olakšava njezinu "izvedivost", je režim dvostrukog doziranja lijekova tijekom dana, obično ujutro i navečer. U takvim uvjetima čak i pacijenti koji i dalje rade mogu se pridržavati režima i ne propustiti prijem.
Problem antimikrobne rezistencije na helicobacter pylori vrlo je akutan. U našoj zemlji na prvom mjestu je broj sojeva bakterija otpornih na metronidazol, čiji broj i dalje raste. Otpornost na klaritromicin i nekoliko lijekova odmah se pojavljuje mnogo rjeđe u usporedbi s europskim zemljama, ali također pokazuje tendenciju povećanja. Stoga je glavno pitanje izbor lijekova drugog reda nakon neuspješnog prvog puta iskorjenjivanja, što je propisano u skladu s preporukama iz Maastrichtskog sporazuma.
U pravilu, nakon neuspješnog prvog ciklusa, helicobacter pylori formira sekundarnu rezistenciju na klaritromicin ili metronidazol, ovisno o tome koji je antibiotik korišten. Otpornost na amoksicilin razvija se vrlo rijetko, kao i tetraciklin. Kvadroterapija uključuje uporabu lijekova s minimalnom rezistencijom na njih helicobacter pylori - blokator protonske pumpe, bizmut lijek, koji ne razvija ovisnost, i tetraciklin. Metronidazol u drugom redu preporučuje se u povećanoj dozi od 1,5 g na dan, što, prema nekim stručnjacima, smanjuje otpornost bakterija na ovaj lijek. Međutim, paralelno se pojačavaju njegove nuspojave, što je subjektivno teško za pacijente.
Kako bi se metronidazol zadržao u rezervi i koristio ga u shemi kvadroterapije s neučinkovitošću prvog ciklusa eradikacije, poželjno je koristiti sljedeću shemu prvog reda: blokator protonske pumpe + amoksicilin + klaritromicin.
U ovom slučaju, druga linija terapije, uzimajući u obzir preporuke iz Maastrichtskog sporazuma, izgleda ovako: blokator protonske pumpe + bizmut + tetraciklin + metronidazol.
Kako bi se poboljšale stope iskorjenjivanja, i dalje se raspravlja o mogućoj zamjeni antibiotika preporučenih u Maastrichtskom sporazumu 2-2000.
Umjesto metronidazola, predlaže se upotreba furazolidona, na koji ne postoji stabilnost, a subjektivno se mnogo bolje tolerira. Osim toga, klaritromicin je u nekim istraživanjima zamijenjen azitromicinom (drugim lijekom iz makrolidne skupine), razmatrana je mogućnost uporabe lijekova kao što su rifabutin (antibiotik s anti-tuberkuloznom aktivnošću) i levofloksacin.
Maastrichtski sporazum 2–2000 naglašava da nakon uspješne eradikacije helicobacter pylori i nekompliciranog peptičkog ulkusa nije potrebno daljnje davanje antisekretornih lijekova. S ekonomskog stajališta, ovaj pristup je vrlo koristan, jer su troškovi pacijenata za lijekovima oštro smanjeni. Međutim, u nekim slučajevima, liječenje održavanja ostaje nužno ili poželjno, na primjer, ako pacijent odbije prestati pušiti ili je prisiljen uzimati lijekove iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) ili ako bolest nije povezana s infekcijom Helicobacterom.
U potonjem slučaju, nužna je osobito temeljita dijagnostika u ispitivanju ne 1-2, već 4-6 biopsija želučane sluznice. Uz iznimku helikobakterne naravi bolesti (koja se, kao što je već rečeno, događa vrlo rijetko), glavna sredstva liječenja su lijekovi koji smanjuju kiselost želučanog soka, odnosno antacide modernih generacija (Maalox), blokatore H2-histaminskih receptora i blokatore protonske pumpe.
Terapija protiv relapsa je indicirana u bolesnika s kompliciranim peptičkim ulkusom, npr. S perforacijom ulkusa u prošlosti, kao iu slučajevima kada su najmanje 2 pokušaja iskorjenjivanja helicobacter pylori propala. Kao prevencija egzacerbacija, koriste se smanjene (polovice) doze antisekretornih lijekova, tj. 10 mg omeprazola ili rabeprazola 1 put dnevno, obično noću, ili 150 mg ranitidina, također jednom noću. Zbog toga se učestalost pogoršanja tijekom prve godine smanjuje na 15%.
Režimi za prevenciju razvoja egzacerbacija peptičkog ulkusa mogu biti različiti. Dnevna doza naznačenih doza je učinkovitija, međutim, da bi se smanjile moguće nuspojave, široko se primjenjuju intermitentne sheme - "potpora samozapošljavanju" ili "na zahtjev" terapija, kada pacijent utvrdi potrebu za liječenjem u skladu sa svojim zdravstvenim stanjem. Tu je i metoda "vikend terapije", kada se doze održavanja uzimaju od petka do nedjelje uključujući, a od ponedjeljka do četvrtka pacijent "počiva". Intermitentne sheme liječenja protiv relapsa su nešto manje učinkovite, učestalost egzacerbacija s takvom terapijom je 30–35%.
Unatoč uspjesima i postignućima u prevenciji pogoršanja peptičkog ulkusa, pacijenti ostaju s čestim ponavljanjem bolesti. Kao što je poznato, s učestalim egzacerbacijama - 2 puta godišnje - konzervativna terapija se smatra nedjelotvornom (kao iu odsutnosti ožiljaka na čirevu tijekom 12 tjedana kontinuiranog liječenja), a pacijentu se nudi operacija. U slučaju čira na želucu provodi se intervencija u volumenu subtotalne gastrektomije. Lokalizacijom čira u dvanaesniku, vagotomija se može koristiti u kombinaciji s antrektomijom (niska stopa recidiva, ali čestih postoperativnih komplikacija) ili piroloplastike, kao i izolirana vagotomija (proksimalna ili selektivna), u kojoj praktički nema komplikacija, ali su mogući recidivi.
Brojne studije provedene u bolesnika s često ponavljajućim čirevima pokazale su da postoji nekoliko razloga za takav tijek bolesti. Na prvom mjestu je kontaminacija sluznice želuca helicobacter pylori, zatim uzimanje lijekova iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), prisutnost u prošlosti komplikacija peptičkog ulkusa (obično krvarenje i perforacije), odbijanje pacijenta da prestane piti alkohol, prestanak pušenja i nepravilnost uzimanje preporučenih lijekova.
Stoga, kako bi se smanjila učestalost recidiva, treba provesti infekciju Helicobacter pylori (kao rezultat toga postotak pogoršanja tijekom godine smanjuje se sa 70 na 4-5, a, kao što je već navedeno, smanjuje se i broj komplikacija). U slučaju peptičkog ulkusa s dokazanom odsutnošću helicobacter pylori, treba preporučiti dugotrajnu (dnevnu) terapiju održavanja s jednim od antisekretornih lijekova. Ako su egzacerbacije povezane s redovitim uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova (aspirin, indometacin, ibuprofen, diklofenak itd.), Također možete preporučiti pokriće antisekretornih lijekova (blokatora protonske pumpe) ili misoprostola (gastroprotektivne prostaglandine) ili je najbolje zamijeniti. jedan od novih protuupalnih i analgetičkih sredstava - blokera ciklooksigenaze (COX-1 ili COX-2), na primjer, ketanol ili celekoksib.
Važnu ulogu pripada točnom ispunjavanju svih medicinskih preporuka od strane pacijenta, uključujući ne samo režim i doze lijekova, već i prestanak korištenja alkohola (osobito jakih alkoholnih pića), kao i prestanak pušenja, jer negativno utječe na tijek peptičkog ulkusa, sprječava zacjeljivanje. bolest i povećava relapse. Vrlo važna i terapijska prehrana, čija je uloga nedavno nezasluženo smanjena. Kao što znate, gastrointestinalni trakt je u dodiru s vanjskom okolinom kroz ulazak hrane. Da bi se ublažilo stanje oštećenog organa (želuca ili dvanaesnika), hrana se mora prilagoditi njezinim potrebama, što se postiže propisivanjem odgovarajuće prehrane.
Dijetalna terapija za peptički ulkus
Iznimno važan uvjet za potpuno zacjeljivanje čira na želucu i dvanaesniku je stvaranje funkcionalnog odmora za zahvaćene organe. Na taj način tijelo dobiva mogućnost aktiviranja procesa samoizlječenja, zbog čega nastaje stvaranje ožiljaka na čirevima mnogo brže. Postizanje sličnog stanja omogućuje medicinsku prehranu. I premda se u posljednje vrijeme može čuti mišljenje da kod propisivanja suvremenih lijekova (blokatori protonske pumpe) u peptičkom ulkusu, nema potrebe preporučivati terapiju s prehranom, očito je da to nije tako.
Svrha dijetetske terapije je smanjiti iritantan učinak hrane na sluznicu želuca i dvanaesnika, uz održavanje fiziološke korisnosti prehrane. Medicinska prehrana rješava probleme kao što su eliminacija jake stimulacije izlučivanja želučanog soka, mehaničko rasterećenje probavnog aparata (uključujući povećanje učestalosti unosa hrane), kao i smanjenje utjecaja agresivnih faktora želučanog soka na sluznicu.
U razdoblju pogoršanja propisana je dijeta br. 1a, koja se zatim zamjenjuje dijetom br. 1b, a kasnije dijetom br. 1 i dijetom br. 5. Datumi za primjenu određene prehrane odabrani su pojedinačno i ovise o tijeku bolesti.
Prehrana broj 1 koristi se kod pacijenata koji pate od čira na želucu i čira na dvanaesniku u fazi pogoršanja pogoršanja, u remisiji do 5 mjeseci. Ona osigurava energetske potrebe tijela pod uvjetima liječenja u bolnici (klinici) i na poslu koji nije povezan s tjelesnom aktivnošću. Glavna svrha ove prehrane je izliječiti čireve i erozije u želucu i dvanaesniku.
U skladu s tim, hrana se daje pretežno pirena, kuhana ili na pari, tj. Mehanički štedi oštećeni želudac (duodenum). Temperatura toplih jela ne smije biti viša od 55–60 ° C, hladna - ne niža od 15 ° C, što osigurava odsutnost dodatne toplinske iritacije sluznice želuca i crijeva.
Uzimanje kalorija u isto vrijeme mora udovoljavati starosnim fiziološkim normama, kao i omjeru proteina, masti i ugljikohidrata. Što se tiče vitamina, količina vitamina C i skupine B treba povećati. Optimalni mineralni sastav postiže se ograničavanjem soli.
U potpunosti su isključene namirnice i namirnice koje su jaki uzročnici izlučivanja i kemijski iritiraju želučanu sluznicu: riblje i mesne juhe, gljive, pržene, masne hrane, kava, slane grickalice, crni kruh, alkoholna pića, sirovo povrće.
Dijeta uključuje frakcijski unos hrane 5-6 puta dnevno. Za vrijeme spavanja preporučuju se mlijeko, vrhnje ili svježi kefir.
Izbornik dijete broj 1 može koristiti sljedeće proizvode i jela:
- krušni proizvodi: bijeli, ustajali (ili sušeni u pećnici) kruh, bijeli krekeri, pecivo s niskim kiselinama, mliječni kolači, keksi, keksi;
- grickalice: prešani slan kavijar s maslacem;
- mlijeko i mliječni proizvodi: punomasno mlijeko, suho, kondenzirano mlijeko, vrhnje, kiselo kiselo vrhnje, ne-kiseli naribani sir, grubo sira, jednodnevno kiselo mlijeko;
- masti: ulja neslane, maslinova, sojina, rafinirana suncokreta;
- jaja i jela od jaja: meko kuhana jaja, omlet pare, ali ne više od dva jaja dnevno (ne dnevno);
- juhe: mliječni proizvodi od mljevenih žitarica, valjani zob, formula za dojenčad, s rezancima, domaći rezanci (neprihvatljive su juhe s kupusom, kiseljak i špinat!);
- meso, riba: proizvodi od mljevenog mesa (kotleti, mesne okruglice, peciva), kuhani u vodi ili na pari, mlada piletina ili cijela piletina, stefgani od kuhanog mesa, kuhana neslane ribe (u komadu ili u obliku parnih kotleta);
- žitarice, tjestenine: žitarice iz raznih mljevenih žitarica, pudinzi, kuhani rezanci, domaći rezanci;
- povrće, povrće: pire od raznog povrća, osim kupusa, kiseljaka, špinata, tikvica i bundeve, rano kuhano, sitno sjeckano povrće (zelena salata, peršin, kopar itd.) za dodavanje juha;
- voće, bobičasto voće, slatka jela: pire kompoti, žele, žele, lubenice u prirodnom obliku, šećer, med, džem u umjerenim količinama;
- umaci: mliječni proizvodi, jaja; korisno je koristiti maslac umjesto umaka;
- pića: slabi čaj, čaj s mlijekom ili kremom, slabi kakao s mlijekom ili vrhnjem; Za obogaćivanje vitaminima, ukusom šipka, koriste se bezkiselinski plodovi i voćni napitci.
Prehrana broj 1a stroža je verzija prehrane broj 1 i preporučuje se u akutnom stadiju čira na želucu i čira na dvanaesniku. Koristi se u krevetu. Svrha imenovanja dijete broj 1a - promicati zacjeljivanje čireva i erozija. Kao što je više moguće isključiti tvari koje su jaki uzročnici izlučivanja, kao i nadražuje sluznicu želuca. Korištenje kuhinjske soli u velikoj je mjeri ograničeno. Kalorijska dijeta je donekle smanjena zbog ograničenja ugljikohidrata. Temperatura toplih jela ne smije biti viša od 55 ° C, hladna - ne niža od 15 ° C.
Konzistencija hrane je iznimno tekuća ili kašasta. Prehrana treba biti djelomična - u malim obrocima svaka 2-3 sata. Mlijeko i mliječni proizvodi su dopušteni. Meso i riba samo u kuhanom obliku (protrlja kroz sito) ili u obliku parnih okruglica. Pražnjenje kao način kulinarske obrade bilo kojeg posuđa ili njihovih komponenti potpuno je isključeno. Za noć, preporuča se uzeti 1 šalicu toplog mlijeka ili vrhnja.
Prehrana broj 1b propisana je uz određeno poboljšanje dobrobiti pacijenta nakon upotrebe dijete broj 1a i prije propisivanja dijete broj 1 u krevetu. Doprinosi stvaranju povoljnih uvjeta za zacjeljivanje čireva i erozija.
Ova dijeta sadrži fiziološke norme proteina i masti. Količina ugljikohidrata i soli je ograničena. Osim toga, prehrambeni proizvodi koji dugo ostanu u želucu, imaju kemijsko i mehaničko nadražujuće djelovanje na sluznicu želuca i crijeva, kao i jaki stimulansi želučane sekrecije. Obroci se pripremaju kuhanjem u vodi ili na pari i konzumiraju se u otrcanom obliku.
Sol se daje u količini od 8-10 g dnevno. Hrana djelomična: 6-7 puta dnevno.
Pekarskim proizvodima dopušteni su krekeri od bijelog kruha najviše kvalitete. Juhe se pripremaju na bujonu sluznice s dodatkom žitarica i mješavine jaja-mlijeko. Dopušteno je meso bez masti, perad i riba. Jela iz njih se pripremaju kuhanjem u vodi ili na pari nakon prethodnog otpuštanja iz fascije, tetiva i kože. Meso, perad i riba daju se u usitnjenom obliku: mesne okruglice, mesne okruglice, knedle, sufle itd.
Biljni prilozi i tjestenina isključeni su iz prehrane. Dozvoljeni su mliječni naribani kašasti proizvodi od krupice, heljde, riže ili zobi. Jaja su kuhana meko kuhana, u obliku pare omleta i jela od tučeno proteina (snowballs, meringues). Dopušteni su slatkiši, slatki bobici i voćni sokovi (pomiješani s vodom), šećer, med, žele iz slatkih sorti bobica i voća.
Mliječni proizvodi se daju u obliku cjelovitog, kondenziranog mlijeka, vrhnja, svježeg kiselog naribanog skuta, svježeg suflea.
Pića u prehrani pacijenta uključena su u obliku čaja s mlijekom ili kremom i nezaslađenim kukovima s juhom.
Dijeta broj 5 osigurava dobru prehranu pacijentu i stvara uvjete koji pridonose normalizaciji funkcionalnog stanja želuca i dvanaesnika, pa se preporučuje u fazi remisije (bez pogoršanja) peptičkog ulkusa.
Ova je dijeta fiziološki potpuna; Količina proteina, masti i ugljikohidrata sadržanih u njemu odgovara fiziološkim potrebama pacijenta. Izuzeti su jaki stimulatori lučenja želuca i gušterače (hrana bogata eteričnim uljima i ekstraktivnim tvarima), pržena hrana, vatrostalne masti, hrana bogata purinima i kolesterol. Dijeta je obogaćena povrćem i voćem.
Hrana se pari ili kuha u vodi. Povrće i žitarice mogu se peći u pećnici. Nakon kuhanja mesa i ribljih jela također je dopušteno peći. Dnevni unos kalorija je 2800–3200 kcal. Dijeta - 5-6 puta dnevno. Temperatura toplih jela ne smije biti viša od 62 ° C, hladna - ne niža od 15 ° C.
Izbornik dijeta broj 5 može uključivati sljedeće proizvode i jela:
- pekarski proizvodi: jučerašnji pšenični i raženi kruh, krekeri, sušeni keksi, suhi keks, 2 puta tjedno - mala količina dobro pečenih peciva ili pite (ne preporučuje se dodavanje maslaca tijestu), kolači od sira;
- juhe: na mlijeku, povrću ili voćnoj juhi s dodatkom raznih žitarica i povrća, borsch, juha od cikle, juha od kupusa iz svježeg kupusa, juhe iz raznog povrća, žitarica s povrćem na povrću, s povrćem bez pečenja korijena, voća;
- meso, riba: nemasno meso (govedina, piletina, puretina) bez tetiva i fascija u kuhanom obliku ili na pari, sjeckanom ili u komadu, nakon kuhanja, možete ga ispeći u pećnici; Bolje je koristiti meso odraslih životinja i ptica i izbjegavati teletinu i piliće; nemasne ribe (smuđ, deverika, oslić, navaga, bakalar, itd.) u komadima ili nasjeckanim, kuhanim ili na pari;
- jaja: jela od bjelanjaka (omleti, bjelanci, grudice), cijela jaja (ne više od jedan na dan);
- žitarice, tjestenine: mrvice i polu-viskozne žitarice, pudinzi, žitarice, složena peciva, kuhana tjestenina i tjestenina; osobito korisna jela od zobenih i heljdinih grizova s mlijekom i svježim sirom;
- povrće, povrće: različita jela od povrća i povrća (osim rabarbare, kislice i špinata) u sirovom, kuhanom i pečenom obliku; posebno preporučuju mrkve i bundeve;
- voće, bobičasto voće, slatka jela: voće i bobičasto voće (osim vrlo kisele, kao što su brusnice, crveni ribiz, limun, itd.) u sirovom, kuhanom i pečenom obliku; kompoti, želei, želei, šećer, džem; Med se posebno preporučuje (u umjerenim količinama).
- umaci, začini: umak od vrhnja i mlijeka, slatki umak, povrće, bez kuhanja brašna i korijena, kumin, kopar, cimet, vanilija;
- mlijeko i mliječni proizvodi: punomasno mlijeko, suho, kondenzirano mlijeko, vrhnje, svježa kisela pavlaka, svježi jogurt i kefir, svježi sir i jela od njega (složenice, sufle, sirevi, lijeni knedle, krutoni);
- predjela: neoštre vrste sira, jezik, želatinasta riba, nemasna kobasica, namočena haringa, crni kavijar, nemasna šunka, voćne i povrće salate (od sirovog i kuhanog povrća);
- pića: slabi čaj, čaj s limunom, kava s ili bez mlijeka, juha od šipka, bobica, povrće i voćni sokovi;
- masti: maslac ili povrće (maslina, rafinirano suncokretovo ulje) u umjerenim količinama - oko 50 g dnevno, od čega se 25 g biljnog ulja dodaje u gotova jela.
Isključene su pržena hrana, češnjak, luk, gljive, repa, rotkvice, rotkvice, špinat, kiseljak.
Slana hrana može biti normalna.
Preporuča se uzeti oko 2 litre tekućine u obliku topline (uključujući prvu i treću posudu, voće, itd.).
Zabranjeno je jesti vrlo hladna i vrlo topla jela.
Čak i nakon cvrkutanja čira potrebno je dugo vremena isključiti kemijske patogene želučane sekrecije iz prehrane pacijenta: eterična ulja, organske kiseline, ekstraktivne tvari mesa i ribe, što se postiže propisivanjem dijete br.
U budućnosti se uvijek treba sjetiti nedopustivosti uzimanja alkoholnih pića, konzumiranja okroške, masnih juha, kisele krastavaca, soljanke, svinjetine, masnih ovčetina, gusaka, masnih i dimljenih kobasica i ribljih proizvoda, konzervirane hrane, marinada, gljiva, variva, proizvoda od dimljenog i kolača, led i gazirana pića, krema.
U prehrani pacijenta preporučljivo je uključiti svježe pripremljene sokove od krumpira i kupusa.
Nije izgubio svoju važnost u peptičkom ulkusu i balneoterapiji. Mineralne vode općenito uvijek imaju pozitivan učinak na organe probavnog sustava. Preporučuje se da se eliminiraju upalni procesi u sluznici gastrointestinalnog trakta, kao i da se eliminiraju njegovi funkcionalni poremećaji. Osim toga, pijenje tijek mineralne vode pridonosi normalizaciji metaboličkih procesa u tijelu kao cjelini i ima pozitivan učinak na funkcionalno stanje probavnih žlijezda (jetre, gušterače), čiji poraz često prati ulkusnu bolest.
Mineralne vode Essentuki br. 4, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Borjomi, Truskavets su preferirane za ovu bolest. Mineralna voda se zagrijava na 38–40 ° C, što povećava njezin terapeutski učinak i smanjuje sadržaj ugljičnog dioksida. Pijte 1,5 sat prije obroka.
Moderni lijekovi za liječenje peptičkog ulkusa
Blokatori protonske pumpe
Pripravci ove skupine uključuju: omeprazol (omez, omipix), esomeprazol (nexium), lanzoprazol (epikure, lanzap), pantoprazol, rabeprazol (parite). Njihov mehanizam djelovanja i doza detaljno su opisani gore.
Omeprazol se proizvodi od različitih proizvođača u kapsuliranom obliku od 10 i 20 mg. Nuspojave na probavnom sustavu mogući su mučnina, povraćanje, proljev ili konstipacija, bolovi u trbuhu, poremećaji okusa, stomatitis. Sa strane središnjeg živčanog sustava, razvoj glavobolje, vrtoglavice, poremećaja spavanja nije isključen. Alergijske reakcije su moguće u obliku urtikarije, angioedema, bronhospazma, u rijetkim slučajevima - anafilaktičkog šoka.
Kontraindikacije za uzimanje omeprazola su trudnoća i dojenje, dječja dob, preosjetljivost na lijek.
Rabeprazol (pariet) se pripravlja u obliku enteričkih obloženih tableta, 10 i 20 mg svaka. Lijek se može usporediti s manjim brojem nuspojava, koje su obično blage ili umjereno izražene i brzo prolaze. Općenito, pariet se dobro podnosi. Kontraindikacije za njegovo imenovanje slične su onima omeprazola.
Antibiotici koji se koriste za iskorjenjivanje helicobacter pylori
Klaritromicin (Claromin) je antibakterijski lijek iz skupine makrolida. Proizvedeno u obliku tableta 250 i 500 mg. Ima širok spektar djelovanja, ima bakteriostatski učinak. Nakon gutanja, brzo se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, kada se kombinira s hranom, brzina apsorpcije se usporava, ali to nema nikakav vidljiv učinak na učinkovitost klaritromicina. Prosječna terapijska doza lijeka je 250 mg 2 puta dnevno, ali u svrhu iskorjenjivanja helicobacter pylori preporučuje se 500 mg klaritromicina 2 puta dnevno (ujutro i navečer).
Od nuspojava najčešće su uočene povrede probavnog sustava: mučnina, manje povraćanje, bolovi u trbuhu, proljev. U rijetkim slučajevima razvija se pseudomembranozni kolitis, poremećaj okusa, a jetreni enzimi postaju aktivniji.
Kontraindikacije za uporabu klaritromicina su: zatajenje jetre, dekompenzirana insuficijencija bubrega, istovremena uporaba lijekova dobivenih od ergota, kao i cisaprid, pimozid, astemizol, terfenadin (uzrokuje ozbiljne poremećaje srčanog ritma), povećana osjetljivost na lijekove iz skupine makrolida. Tijekom trudnoće treba koristiti krajnji oprez, ako namjeravana korist za majku jasno premašuje mogući rizik za fetus.
Amoksicilin (amosin, amoksicilin trihidrat) je antibakterijski lijek iz skupine polusintetičkih penicilina. Proizvodi se u tabletama i kapsulama od 0,25 i 0,5 g. Amoksicilin ima širok spektar djelovanja, ima baktericidno djelovanje. Nakon gutanja apsorbira se do 90% lijeka koji je otporan na djelovanje kiselina. Kako bi se iskorijenio helicobacter pylori amoksicilin propisane 1 g 2 puta dnevno.
Nuspojave tijekom uzimanja lijeka su rijetke. Na dijelu gastrointestinalnog trakta mogu se uočiti proljev i dispeptički poremećaji. Osim toga, razvoj alergijskih reakcija s kožnim osipima nije isključen.
Kontraindikacije za uzimanje amoksicilina su: preosjetljivost na lijek i druge lijekove iz skupine beta-laktamskih antibiotika, infektivna mononukleoza i leukemoidne reakcije limfnog tipa. U trudnoći i dojenju amoksicilin je moguć, ali uzimajući u obzir namjeravanu korist za majku i rizik za fetus. Lijek se izlučuje u majčino mlijeko, pa je za vrijeme liječenja bolje dijete odvojiti.
Metronidazol (Trichopolum) je lijek koji djeluje i na najjednostavnije i na neke bakterije. To je derivat 5-nitroimidazola. Dostupan u obliku tableta od 0,25 g i otopine za intravenozno davanje (5 mg u 1 ml). Kada se gutanje dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, prodire u većinu tkiva i fizioloških tekućina u tijelu, uključujući placentarnu barijeru i majčino mlijeko. Kako bi se helikobakter pylori metadustrirao metronidazolom, propisuje se 0,5 g (2 tablete) 3 puta dnevno.
Nuspojave su različite: iz gastrointestinalnog trakta može doći do mučnine, povraćanja, gubitka apetita, do anoreksije, promjene u okusu, metalnog okusa u ustima, proljeva ili konstipacije i abdominalnih bolova spastične prirode.
Sa strane središnjeg živčanog sustava, glavobolje, povećana živčana razdražljivost, vrtoglavica, poremećaji spavanja, depresija, zujanje u ušima, dezorijentacija u prostoru, narušena koordinacija, nesvjestica. Osim toga, česte su alergijske reakcije u obliku kožnih osipa, svrbeža i urtikarije. Tijekom prijema lijeka označen tamne mrlje urina.
Metronidazol je kontraindiciran u prvom tromjesečju trudnoće, kao i sa svojom individualnom netolerancijom. Za vrijeme dojenja, uzimanje lijeka zahtijeva odvajanje bebe.
Alkohol se ne smije konzumirati tijekom tretmana, jer je akumulacija acetaldehida moguća zbog poremećaja oksidacije etilnog alkohola, što dovodi do razvoja reakcija sličnih antabusu.
Tetraciklin je antibiotik širokog spektra s bakteriostatičkim učinkom zbog suzbijanja sinteze bakterijskih proteina. Proizvodi se u obliku tableta na 0,05, 0,1 i 0,25 g. Uočeno je da su helicobacter pylori vrlo osjetljivi na djelovanje tetraciklina. Kako bi se iskorijenio je propisan kao drugi-line lijek u dozi od 0,5 g 4 puta dnevno.
Nuspojave tetraciklina su: iz gastrointestinalnog trakta - mučnina, povraćanje, gubitak apetita, proljev od blage do teške, konstipacija, promjene u sluznici usta, jezik zbog razvoja sekundarne kandidomikoze (kandidalni stomatitis), te intestinalni i vaginalna disbakterioza iste prirode. Sa strane središnjeg živčanog sustava zabilježene su glavobolje i vrtoglavica. Moguće su alergijske reakcije s pojavom osipa na koži, svrbeža, angioedema. Tijekom razdoblja liječenja dolazi do povećanja osjetljivosti kože na ultraljubičasto zračenje (fotosenzibilizacija), pa je nepoželjno biti pod sunčevom svjetlošću.
Tetraciklin je kontraindiciran tijekom trudnoće, laktacije, zatajenja jetre, leukopenije, mikoze, preosjetljivosti na lijek, kao i djece mlađe od 8 godina. Zabilježena je nepovratna promjena boje cakline zbog tetraciklina u razdoblju stvaranja zuba, stoga je bolje da ne uzimaju žene koje planiraju postati majke.
Bizmutni subsalicilat - lijek iz skupine soli bizmuta, koji ima adstrigentno i antacidno djelovanje. Ima antihelico-bakterijsko djelovanje. Preko područja čira formira se netopljivi zaštitni sloj. Povećava otpornost sluznice želuca na djelovanje klorovodične kiseline, pepsina i drugih enzima, kao i povećava proizvodnju sluzi u želucu i njegova zaštitna svojstva. Da bi se iskorijenila kao lijek druge linije, preporuča se doza od 120 mg 4 puta dnevno.
Nuspojave probavnog sustava su mučnina, povraćanje i zatvor.
Kontraindikacije za imenovanje bizmutskih lijekova: trudnoća, dojenje, teška bubrežna disfunkcija, krvarenje čira na želucu, preosjetljivost na lijek, kao i na acetilsalicilnu kiselinu i druga sredstva salicilatne skupine.
De-nol (bizmutni koloidni subcitrat) je lijek iz skupine soli bizmuta, koji pozitivno djeluje na želučanu sluznicu. U svom kiselom okolišu nastaju netopljivi kompleksi protein-bizmut, koji u dodiru s oštećenim područjima sluznice dvanaesnika i samog želuca formiraju zaštitni sloj koji je nepropustan za klorovodičnu kiselinu, pepsin i druge enzime. Lijek je aktivan protiv Helicobacter pylori. Kao i bizmutni subsalicilat, koristi se u režimu eradikacije druge linije u dozi od 120 mg 4 puta dnevno 30 minuta prije obroka (prije doručka, ručka, večere i preko noći) ili u dozi od 240 mg 2 puta dnevno 30 minuta prije ili 2 sata nakon obroka. Uzmite tablete bez žvakanja, treba ih uzeti s nekoliko gutljaja vode. Pripravci soli bizmuta se praktički ne apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, međutim određena količina još uvijek može prodrijeti u sistemsku cirkulaciju. Na kraju liječenja (maksimalno - 8 tjedana) najmanje 2 mjeseca ne treba uzimati pripravke bizmutove soli.
Tijekom primanja soli bizmut fekalnog bojenja u crnoj boji moguće je blago zamračenje jezika. Ne uzimajte lijek paralelno s mlijekom, gaziranim i alkoholnim pićima.
Nuspojave i kontraindikacije slične su onima bizmutovog subsalicilata.
Blokatori receptora histamin H2
Ranitidin (zantak) je lijek iz skupine blokatora H2-histaminskih receptora želuca. Djeluje antisekretorno, smanjujući kako sadržaj u želučanom izlučivanju klorovodične kiseline i pepsina, tako i volumen sekrecije u cjelini. Povećava pH želučanog sadržaja, čime se smanjuje aktivnost pepsina. Trajanje djelovanja ranitidina nakon jedne doze je 12 sati, tako da se u nekim slučajevima može koristiti u režimima eradikacije. Prema studijama, djelotvornost takvih programa bliska je onima u kojima se koriste blokatori protonske pumpe.
Lijek se proizvodi u obliku tableta 150 i 300 mg, kao iu obliku otopine za injekcije (50 mg u ampuli). Za liječenje egzacerbacija čira na želucu, ranitidin se koristi u dozi od 150 mg 2 puta dnevno (ujutro i navečer) ili u dozi od 300 mg jednom na noć. U slučaju čira na dvanaesniku, doza od 300 mg 2 puta dnevno (ujutro i navečer) je učinkovitija. Povećanje doze ne povećava učestalost nuspojava.
U svrhu dugotrajne profilakse pogoršanja peptičkog ulkusa preporuča se 150 mg jednom dnevno. Ako bolesnik nije prestao pušiti, što je povezano s visokom učestalošću recidiva bolesti, doza ranitidina treba povećati na 300 mg jednom na noć. Lijek se može koristiti za prevenciju ulceracije uz redovitu uporabu lijekova iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) u dozi od 150 mg 2 puta dnevno.
Uz nagli otkaz ranitidina, moguć je razvoj ricochet sindroma, odnosno poboljšanje svih prethodnih manifestacija bolesti, pa bi se to trebalo učiniti postupno smanjivanjem doze, osobito nakon dugog razdoblja primjene.
Nuspojave ranitidina na dijelu gastrointestinalnog trakta su moguća pojava mučnine, povraćanja, suhih usta, zatvora, bolova u trbuhu, ponekad se može razviti hepatitis izazvan lijekovima, a proljev se može javiti još rjeđe. Kod hemopoetskog sustava mogu se pojaviti leukopenija i trombocitopenija (smanjenje broja leukocita i trombocita u krvi). Na strani kardiovaskularnog sustava mogući učinci su u razvoju aritmija, srčanog bloka, kao iu snižavanju krvnog tlaka, bradikardiji. Sa strane središnjeg živčanog sustava mogu se primijetiti glavobolje, vrtoglavica, umor, pospanost, u starijih bolesnika iu teškom stanju moguća je konfuzija, depresija i halucinacije. Alergijske reakcije karakterizira pojava kožnog osipa, kao i urtikarija, angioedem, bronhospazam. U žena, u rijetkim slučajevima, amenoreja se može razviti kod muškaraca, smanjen libido i reverzibilna impotencija, kao i oticanje i nelagoda u mliječnim žlijezdama.
Kontraindikacije za imenovanje ranitidina su: akutna porfirija (uključujući u prošlosti), trudnoća, dojenje, dob mlađa od 12 godina, individualna netolerancija na lijek.
