Zollinger-Ellisonov sindrom (pancreas gastrinoma): što je to, uzroci, dijagnoza, liječenje

Zollinger-Ellisonov sindrom patološko je stanje uzrokovano prisutnošću funkcionalno aktivnog tumora Langerhansovih otočića (gastrinomas). Rijetka je bolest u kojoj tumor u prekomjernim količinama proizvodi hormon gastrin. Patologija je stvarna prijetnja ljudskom životu. Kada se pojave prvi znaci bolesti, odmah se obratite liječniku za pravovremenu dijagnozu i odgovarajuće liječenje.

Gastrinom je adenom pankreasa koji proizvodi višak polipeptidnog hormona gastrina. Pod njegovim utjecajem povećava se broj parijetalnih stanica želuca, a povećava se izlučivanje klorovodične kiseline, što dovodi do stvaranja defekata na sluznici gastrointestinalnog trakta - ulkusa peptičkog i dvanaestopalačnog crijeva. Teško ih je liječiti lijekovima i pratiti ih uporni proljev. Ulceracije atipične lokalizacije imaju dugačak tijek i često se ponavljaju.

Gastrinom je u većini slučajeva lokaliziran u gušterači, nešto rjeđe u želucu, duodenumu i limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini žlijezde. Što se tiče morfologije, tumor je zamršene strukture, tamno crvene, žućkaste ili sivkaste boje, zaobljenog oblika i guste teksture bez čiste kapsule. Veličina gastrinomas često varira od 1-3 mm do 1-3 cm u promjeru. Većina gastrinima pripada malignim neoplazmama. Karakteriziraju ih spor rast i metastaze do regionalnih limfnih čvorova i susjednih organa.

Gastrinomi su podijeljeni na samicu i množinu. Prvi su uvijek lokalizirani u gušterači, potonji su češće manifestacija višestruke neoplazije s lezijama u drugim endokrinim žlijezdama tijela.

Po prvi put patologiju su opisala dva znanstvenika sredinom prošlog stoljeća - Zollinger i Allison. U bolesnika su našli teško izlječive čireve u gornjem GI traktu, visoku kiselost želučanog soka i tumor otočnog aparata gušterače. Znanstvenici su identificirali bliski patogenetski odnos između ulceracije sluznice i hormonskih tvari koje proizvodi ovaj tumor. Zahvaljujući radu Zollingera i Ellisona, sindrom je dobio ime.

Zollinger-Ellisonov sindrom naziva se i ulcerogenim ulceroznim dijateznim sindromom. Riječ je o vrlo rijetkoj gastrointestinalnoj patologiji koja se razvija uglavnom kod muškaraca starosti 20-50 godina. Patološka dijagnostika sastoji se od identifikacije gastrinemije, provokacijskih testova, endoskopije, transhepatičke angiografije, rendgenskog snimanja, ultrazvuka, tomografije. Pacijenti s Zollinger-Ellisonovim sindromom podvrgavaju se kirurškom i liječenju lijekovima: uklanjaju gastrinome, provode antiproliferativnu i simptomatsku terapiju. Oni su propisani lijekovi koji smanjuju kiselost želučanog soka, kao i kemoterapiju. Zollinger-Ellisonov sindrom je vrlo opasna bolest. Kasna dijagnoza i neadekvatna terapija doveli su do smrti pacijenata.

razlozi

Neposredni uzrok bolesti je neoplazma pankreasa. U iznimno rijetkim slučajevima, može biti lokaliziran u želucu ili različitim dijelovima crijeva. Tumor koji proizvodi gastrin ponekad postaje manifestacija višestruke adenomatoze.

Uzroci i mehanizmi nastanka gastrinoma trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Postoji genetska teorija pojave tumora, prema kojoj se bolest nasljeđuje od majke do djeteta. Genske mutacije uzrokuju nekontrolirani rast patološki promijenjenih stanica.

Obično G-stanice proizvode gastrin, koji potiče hipersekreciju klorovodične kiseline, čiji višak uzrokuje zakiseljavanje želučanog sadržaja i potiskuje proizvodnju gastrina. Klorovodična kiselina na principu povratne veze postaje inhibitor lučenja hormona. S Zollinger-Ellisonovim sindromom ovaj proces nije kontroliran, što dovodi do uporne hipergastrinemije. Hipergastrinemija je također manifestacija tumora štitnjače, bubrežnog lipoma, karcinoida, leofiloma jednjaka. Proizvodnja ogromne količine gastrina stimulira izlučivanje želučane kiseline. Povećana kiselost je uzrok nastanka želučanih čireva koji se ne mogu liječiti protiv čira.

Skupina rizika za Zollinger-Ellisonov sindrom uključuje:

• iskusni pušači
• starije osobe
• bolesnika s dijabetesom ili kroničnim pankreatitisom,
• pretili ljudi
• ne poštujući režim hrane,
• koji imaju nasljednu predispoziciju za ovu patologiju.

Video: o konceptu Zollinger-Ellisonovog sindroma

Klinička slika

Zollinger-Ellisonov sindrom u početnim stadijima praktički se ne manifestira. Jedini simptom bolesti je trajna proljev uzrokovana hipersekrecijom klorovodične kiseline.

1. Bolni sindrom Kako se čirevi pojavljuju, teški bolovi pojavljuju se u potpuno neuobičajenim mjestima, koja su slabo kontrolirana lijekovima. Bolovi u gornjem dijelu trbuha su vrlo uporni i intenzivni. To se događa nakon jela, na prazan želudac ili neko vrijeme nakon jela. Bol u hipohondriji često zrači u leđa.
2. Dispepsija. Bolesnici imaju žgaravicu, kiselo podrigivanje, pečenje u prsima, gubitak apetita, mučninu, povraćanje želučanog sadržaja u visini sindroma boli.
3. Uzrujana stolica. Proljev je uzrokovan gutanjem viška klorovodične kiseline u crijevu, pojačavajući njegov motor i slabljenje usisne funkcije. Stolica je obilna, poluobličasta, vodena, s fragmentima nesvarene hrane i masnih inkluzija. Steatorrhea je čest simptom sindroma uzrokovanog inaktivacijom lipaze. Proljev je stalna ili povremena. Pojavljuje se u 50% bolesnika, au 20% to je jedini znak bolesti.
4. Maligna gastrinemija očituje se značajnim smanjenjem tjelesne težine, uključujući iscrpljivanje tijela, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, narušenu kiselinsko-baznu i vodno-elektrolitsku ravnotežu.
5. Mnogi pacijenti razvijaju simptome ezofagitisa.
6. Moguća je povećana jetra.

Kada se tumor nalazi u glavi gušterače, bolest se manifestira svrbežom kože, bolnim osjećajima u desnoj hipohondriji, masnoj stolici, meteorizmu. Znakovi oštećenja na repu ili tijelu organa su: splenomegalija, pad indeksa tjelesne mase, bol na lijevoj strani ispod rebara.

Čirevi u Zollinger-Ellisonovom sindromu imaju svoje osobine. Oni su prilično veliki, višestruki i teško se liječe protiv čira.

Česte komplikacije patologije su:

• perforacija ulkusa i peritonitisa,
• krvarenje iz probavnog trakta,
• lemljenje čira sa susjednim organima,
• sužavanje tijela
• ponavljanje ulkusa nakon operacije,
• iscrpljivanje tijela
• disfunkcija srca
• metastaze gastrinomas.

dijagnostika

Gastroenterolozi analiziraju povijest bolesti, pacijentove pritužbe, povijest života, obiteljsku povijest. Posebnu pozornost treba posvetiti refraktornoj naravi čireva na terapiju protiv čira, njihovoj mnogostrukosti, učestalim recidivima, neobjašnjivom proljevu, hiperkalcemiji, odsutnosti infekcije Helicobacter pylori i povezanosti s primjenom NSAIL. Tada liječnik provodi objektivno ispitivanje, tijekom kojeg otkriva bljedilo kože ili žutu boju. Tijekom palpacije javljaju se izraženi bolovi u epigastričnom području.

Budući da su simptomi bolesti nespecifični i slični drugim bolestima gastrointestinalnog trakta, potrebno je proći posebne pretrage za ispravnu dijagnozu. Instrumentalne i laboratorijske dijagnostičke metode omogućuju vam da potvrdite ili opovrgnete navodnu dijagnozu.

Klinički materijal za laboratorijsku dijagnozu bolesti je pacijentova krv i želučani sok. U krvi se određuje koncentracija hormona gastrina i razina kiselosti želučanog soka. Ovom će se patologijom povećati oba pokazatelja. Da bi se razlikovao Zollinger-Ellisonov sindrom i čir na želucu, potrebno je odrediti prisutnost štetne bakterije Helicobacter pylori kod ljudi. Da biste to učinili, provedite test krvi, izmet, respiratorni test, citologiju. Ispitani su sadržaji fekalija za indikatore koprograma.

Instrumentalne metode za dijagnosticiranje patologije uključuju: ezofagogastroduodenoskopiju, želučanu radiografiju, CT i MRI, selektivnu angiografiju. Ove istraživačke metode omogućuju potvrđivanje prisutnosti tumora gušterače, određivanje njegove veličine i precizne lokalizacije. Radi otkrivanja metastaza provode se radiografija organa u prsima, endoskopska ultrazvuk, scintigrafija s radioaktivnim izotopski označenim analozima somatostatina i radioizotopna skeniranja kostiju.

gastrinoma na CT

liječenje

Osobe sa Zollinger-Ellisonovim sindromom liječe se u gastroenterološkom ili kirurškom odjelu bolnice. U prisustvu malignog tumora, pacijenti su hospitalizirani u onkološkom ambulanti.

Bolesnici s gastrinom trebaju slijediti određeni režim i dijetu. Dijetalna jela organiziraju se ovisno o stanju pacijenta. Cilj dijetalne terapije je smanjiti iritaciju gastrointestinalnog trakta, smanjiti upalu, ubrzati zacjeljivanje čireva. Jedite bi trebao biti djelomičan do 6 puta dnevno. Hranu treba kuhati na pari, kuhati, peći i konzumirati u otrcanom obliku.

Konzervativna terapija je usmjerena na brzo zacjeljivanje čireva, smanjenje kiselosti želučanog soka, sprječavanje recidiva. Pacijentima se obično propisuju sljedeći lijekovi: Omeprazol, Ranitidin, Famotidine, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Svi ovi lijekovi pripadaju različitim farmakološkim skupinama, ali imaju jedan učinak - anti-ulkusni i antiproliferativni. Budući da je rizik od ponavljanja čireva vrlo visok, ovi lijekovi se propisuju za život u visokim dozama.

Kirurško liječenje sastoji se od uklanjanja potencijalno malignog tumora. U idealnom slučaju, tumor bi trebao biti potpuno uklonjen, što će dati najpovoljniju prognozu. Nakon operacije, materijal se šalje u histologiju, uz pomoć koje razjašnjavaju dobru kvalitetu tumora. Ako je formacija postavljena tako da se ne može postići, moguće je uklanjanje dijela ili cijelog organa. Bolesnici su naznačili uklanjanje želuca. U ovom slučaju, tumor se ne uklanja. Gastrin nema učinka na organ, a simptomi bolesti više se ne pojavljuju.

uzdužna duodentotomija, uklanjanje gastrinoma

1. Enukleacija - uklanjanje gastrina bez rezova ljuske.
2. Pancreatoduodenal resekcija - uklanjanje dijela gušterače i dvanaesnika.
3. Distalna resekcija gušterače.
4. Subtotalna resekcija gušterače.
5. Selektivna embolizacija gastrolinoma.
6. Resekcija želuca.
7. Totalna gastrektomija.
8. Laparoskopija je česta pojava koja ne zahtijeva potpuno otvaranje trbušne šupljine, ne ostavljajući ožiljke, smanjujući rizik od krvarenja i komplikacija.
9. U prisutnosti metastaza u jetri provodi se njezina resekcija.

Nakon operacije pacijentu se propisuje vitamin B12 i posebni dodaci kalcija.

Često pacijenti traže medicinsku pomoć kada već postoje metastaze u unutarnjim organima. U takvim slučajevima, potpuni lijek nakon operacije može se postići samo u 30% bolesnika.

Kemoterapija se široko koristi u prisutnosti maligne neoplazme. On inhibira rast tumora. Međutim, čak ni ovaj tretman ne jamči povoljan ishod. Pacijentima se propisuje kombinacija lijekova - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognoza i prevencija

Prognoza patologije ovisi o histologiji neoplazme, njenom položaju i prisutnosti metastaza. U većini slučajeva prognoza je relativno povoljna. To je zbog sporog rasta tumora i prisutnosti na suvremenom farmaceutskom tržištu velikog broja lijekova koji smanjuju izlučivanje želuca.

Prognoza za petogodišnje preživljavanje ovisi o početnom zdravstvenom stanju pacijenta, primijenjenoj metodi liječenja, prisutnosti metastaza u unutarnjim organima. Do smrti dolazi kada se pojave teške ulcerativne lezije.

Kako bi izbjegli razvoj patologije, stručnjaci preporučuju da se poštuju sljedeća pravila:

• jesti ispravno
• redovito posjećuje gastroenterologa,
• jednom godišnje podvrgnuti se endoskopskom pregledu gastrointestinalnog trakta,
• boriti se protiv loših navika
• izbjegavajte stres i konfliktne situacije.

Zollinger-Ellisonov sindrom: simptomi, suvremene metode liječenja

Zollinger-Ellisonov sindrom karakteriziran je pojavom hormonalno aktivne neoplazme gušterače ili dvanaesnika, koja proizvodi gastrin i uzrokuje duodenalni i peptički ulkus. U ovom članku upoznat ćemo vas s uzrocima, manifestacijama, mogućim komplikacijama, projekcijama, metodama dijagnostike i liječenja Zollinger-Ellisonovog sindroma. Ova informacija će pomoći da se sumnja na pojavu prvih simptoma opasne bolesti, koji su vrlo slični simptomima peptičkog ulkusa, i donijet ćete pravu odluku o potrebi liječenja od strane specijaliste.

Ovu bolest prvi su opisali Zollinger i Ellison 1955. godine na primjeru dva pacijenta kod kojih je teško izliječiti čireve u gornjem probavnom traktu. Osim toga, proljev se pojavio kod pacijenata zbog povećane kiselosti i tumor je bio prisutan na otočićima gušterače. Stanice ove neoplazme izolirale su veliku količinu gastrina (biološki aktivne tvari koja utječe na proizvodnju želučanog soka i fiziološke funkcije želuca), a tumor se naziva gastrinom. Kasnije je bolest dobila ime po liječnicima koji su ga opisali.

Neke statistike

U 85-90% slučajeva formacija počinje rasti iz stanica glave ili repa gušterače, au oko 10-15% bolesnika tumor je lokaliziran u donjim dijelovima duodenuma ili peripankreatičnih limfnih čvorova. U želucu, slezeni ili jetri nastaju iznimno rijetki gastrinomi.

Češće, ovi tumori rastu sporo, ali oko 60-90% su maligni. Mogu metastazirati u regionalne limfne čvorove, medijastinum, slezenu i jetru. Dimenzije gastrinima mogu doseći 0,2-2 cm, au rijetkim slučajevima 5 ili više centimetara.

Zollinger-Ellisonov sindrom se relativno rijetko otkriva - u 1-4 bolesnika od 1 milijuna ljudi godišnje. Stručnjaci napominju da je ova bolest isprva vrlo često maskirana kao česti čir na želucu, a kod 90-95% bolesnika otkriveni su višestruki peptički ulkusi, čija je pojava izazvana prekomjernom proizvodnjom solne kiseline. Ova bolest može se razviti kod ljudi bilo koje dobi (u pravilu, u osoba starih od 20-50 godina) i obično se otkriva kod muškaraca.

razlozi

Do sada, znanstvenici nisu uspjeli utvrditi prave čimbenike koji uzrokuju razvoj Zollinger-Ellisonovog sindroma.

• Glavni razlog za razvoj bolesti povezan je s konstantnim, nekontroliranim oslobađanjem velikih količina gastrina koje proizvodi novoformirani tumor.
• U oko 25% bolesnika s ovom bolešću otkrivena je višestruka endokrina adenomatoza tipa I. koja prati ne samo tkivo pankreasa, nego i druge žlijezde (štitnjače, paratiroidne žlijezde, hipofiza i nadbubrežne žlijezde).
• Kod nekih bolesnika razvoj sindroma povezan je s hiperplazijom gastrina koji proizvodi G-stanice, koji se nalazi u antrumu želuca.
• Osim toga, postoje pretpostavke o mogućoj genetskoj prirodi ove bolesti, kada se nasljedni čimbenici prenose s majke na djecu.

simptomi

U Zollinger-Ellisonovom sindromu, pacijent ima znakove tipične za čir na želucu ili čir na dvanaesniku. Nastala bol može imati atipičnu lokalizaciju, tvrdoglavi su i često slabo podložni konvencionalnom liječenju protiv čira.

Obično se pacijenti žale na pojavu jake boli u gornjem dijelu trbuha. Pojavljuju se nakon jela (kao kod peptičkog ulkusa) ili na prazan želudac. U proučavanju sluznice ovih dijelova probavnog trakta otkriveni su čirevi različitih dubina. Osim toga, takve lezije mogu uzrokovati perforaciju duodenalnog zida ili želuca i razvoj gastrointestinalnog krvarenja.

Približno 35-60% bolesnika ima proljev, a kod nekih je ova manifestacija jedini znak Zollinger-Ellisonovog sindroma. Ta stolica postaje poluoblikovana, vodenasta i sadrži veliku količinu masti i neprobavljene čestice hrane.

Kombinacija boli i proljeva je uočena kod većine bolesnika. Osim toga, bolesnici s Zollinger-Ellisonovim sindromom mogu imati sljedeće pritužbe:

• podrigivanje kiselo;
• osjećaj pečenja iza prsne kosti i žgaravice;
• povraćanje;
• mučnina;
• gubitak težine (uz produljeni proljev).

Oko 13% bolesnika s Zollinger-Ellisonovim sindromom razvija ozbiljan oblik ezofagitisa. Kod nekih od tih bolesnika, kasnije se mogu formirati peptički ulkusi i strikture jednjaka.

Gastrinom koji se nalazi na pregledu alata predstavlja tamnocrveno kvrgavo okruglo obrazovanje s gustom konzistencijom. Može biti pojedinačna ili višestruka.

Kada se kod bolesnika javi malignost gastrinoma, javljaju se znakovi trovanja rakom, a razvija se i kaheksija. Ako tumor daje metastaze, pojavljuju se simptomi lezije regionalnih limfnih čvorova, medijastinuma, slezene ili jetre.

Moguće komplikacije

Zollinger-Ellisonov sindrom može biti kompliciran sljedećim patološkim stanjima:

• perforacija ulkusa i razvoj peritonitisa;
• gastrointestinalno krvarenje;
• strikture donjeg jednjaka;
• gubitak težine (do kaheksije);
• poremećaje u funkcioniranju srca, koji su posljedica dugotrajnog proljeva, što dovodi do značajnog gubitka kalija;
• kompresija žučnog kanala od strane tumora, što dovodi do gastrointestinalnih poremećaja i žutice;
• malignost gastrina i njezine metastaze.

dijagnostika

Rana dijagnoza Zollinger-Ellisonovog sindroma često je otežana sličnošću kliničkih manifestacija ove bolesti s peptičkim ulkusom. Važna dijagnostička vrijednost u takvim slučajevima ima sljedeće studije:

• test krvi na razinu gastrina u serumu;
• analiza želučanog soka s funkcionalnim testovima (hrana ili farmakološka s sekretin i kalcijeve soli).

U Zollinger-Ellisonovom sindromu u analizi bolesnika otkriveno je povećanje razine gastrina na 1000 pg / ml ili više i povećanje razine slobodne klorovodične kiseline za 4-10 puta.

Osim ovih laboratorijskih ispitivanja, provode se i sljedeća ispitivanja:

• određivanje razine kromogranina A;
• hormonski testovi (inzulin, prolaktin, somatotropin, itd.).

Da bi se procijenila priroda lezija unutarnjih organa, provode se sljedeća ispitivanja:

• Rendgenski snimak želuca;
• EGD;
• Ultrazvuk abdominalnih organa;
• MR;
• CT;
• selektivna abdominalna angiografija za mjerenje razine gastrina u venama gušterače;
• scintigrafija sa somatostatin analozima označenim s radioizotopima;
• radioizotopa skeniranja kostiju.

Ako se sumnja na Zollinger-Ellisonov sindrom, mora se napraviti diferencijalna dijagnoza ove bolesti sa sljedećim bolestima:

• često povremeni i dugotrajni čirevi gornjeg probavnog trakta;
• tumori tankog crijeva;
• celijakija;
• hipergastrinemija uzrokovana gastritisom, anemijom s nedostatkom B12, hipertireozom ili stenozom pilorusa.

liječenje

Ako se otkrije Zollinger-Ellisonov sindrom, pacijent se hospitalizira u gastroenterološkom ili kirurškom odjelu. Ako je tumor maligan, pacijentu se preporučuje liječenje u onkološkoj klinici.

Konzervativna terapija

Liječenje Zollinger-Ellisonovim sindromom ima za cilj smanjenje kiselosti, sprječavanje pojave novih ulceracija i zacjeljivanje postojećih čireva. U tu svrhu pacijentu se mogu dodijeliti sljedeće skupine lijekova:

• Blokatori H2-histamina - Famotidin, Ranitidin;
• inhibitori protonske pumpe - Rabeprazol, Lansoprazol, Omeprazol i drugi;
• m-kolinolitike - Pirenzepin, platifilin hidroklorid;
• analog stomatostatina - oktreotid.

Kako bi usporili rast tumora ili smanjili njegovu veličinu, mogu se propisati citostatici - 5-fluorouracil, doksirubicin, Streptozocin itd.

Kirurško liječenje

U nedostatku metastaza gastrinoma, može se provesti minimalno invazivna kirurgija kao što je optička vlakna, dijafoskopija duodenuma i lateralna duodenotomija, nakon čega slijedi revizija sluznice. U složenijim slučajevima, i kada je nemoguće identificirati mjesto tumora, provodi se potpuna gastrektomija ili resekcija želuca s proksimalnom vagotomijom ili piroloplastikom.

pogled

Ishod Zollinger-Ellisonovog sindroma je nešto bolji od prognoze za druge vrste raka probavnog sustava. Ova činjenica objašnjava se relativno sporom brzinom rasta gastrina. Čak i uz otkrivanje metastaza u jetri, stopa preživljavanja od 5 godina iznosi 50-80%, a nakon provedenih radikalnih kirurških intervencija ta brojka dostiže 70-80%. Početak smrti pacijenta sa Zollinger-Ellisonovim sindromom može biti izazvan teškim ulceroznim komplikacijama ove bolesti.

Koji liječnik kontaktirati

Ako imate bolove u želucu, proljev, žgaravica i podrigivanje treba konzultirati gastroenterologa. Za dijagnozu, liječnik može propisati laboratorijske pretrage za određivanje razine gastrina u serumu, želučanom soku, hormonima, itd. Osim toga, pacijentu će biti dodijeljene različite vrste instrumentalnih studija: FGDS, X-ray, ultrazvuk, MRI, CT, itd. gastrinomima je potrebna konzultacija s onkologom.

Zollinger-Ellisonov sindrom je rijetka, ali ozbiljna bolest koja je opasna po svoje komplikacije. Njezine kliničke manifestacije su na mnogo načina slične simptomima čestog peptičkog ulkusa, a tumor koji se formira u ovoj patologiji može maligno i dati metastaze. Osim toga, čirevi nastali u želucu ili dvanaesniku mogu uzrokovati ozbiljne komplikacije - perforaciju, peritonitis i gastrointestinalno krvarenje. Radikalne operacije mogu značajno poboljšati prognozu preživljavanja bolesnika.

Informativni videozapis o Zollinger-Ellisonovom sindromu:

Zollinger-Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je simptomski kompleks karakteriziran pojavom peptičkih ulkusa želuca i dvanaesnika, praćenih redovitim proljevom. Ova bolest je dobila ime po liječnicima, koji su 1955. otkrili vezu između tajne gušterače, visoke kiselosti želučanog soka i stvaranja peptičkog ulkusa. Za razliku od klasične kliničke slike sa Zollinger-Ellisonovim sindromom, terapija protiv čira je neučinkovita. Zatim ćemo razmotriti što uzrokuje bolest i kakvu vrstu liječenja zahtijeva.

Gastrinoma - Zollinger-Ellisonov sindrom

Trenutno poznati čimbenik koji uzrokuje Zollinger-Ellisonov sindrom je tumor koji proizvodi gastrin (gastrinom), kojeg karakterizira klinička trijada: hipersekrecija klorovodične kiseline, ponavljajući peptički ulkusi, tumor pankreasa (američki liječnik R. Zollinger opisao ga je u svojim spisima). i E. Allison).

Tumor, koji uzrokuje simptome Zollinger-Ellisonovog sindroma, u 15% slučajeva je lokaliziran u želucu, u drugim zabilježenim primjerima - u glavi ili repu gušterače. U tom smislu, povećana proizvodnja želučanog soka, klorovodične kiseline i enzima, što zajedno dovodi do razvoja peptičkog ulkusa koji se ne mogu liječiti. Većina bolesnika ima ulkus duodenuma, ali često u želucu i jejunumu, a patološke formacije u pravilu su višestruke.

Simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma

Izvana, simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma nalikuju uobičajenom peptičkom ulkusu, to jest, postoji jaka bol u epigastriju tijekom palpacije, lokalna bol u čiru, ali za razliku od čira na dvanaesniku ili čira na želucu, ova bolest nije pogodna za konvencionalno liječenje.

Glavni znakovi Zollinger-Ellisonovog sindroma su bol u gornjem dijelu trbuha. Ako se čirevi lokaliziraju u želucu, nelagoda se povećava pola sata nakon jela, ako je u dvanaesniku, postaje vidljiviji na prazan želudac, a nakon jela se smanjuje. Kao što je gore spomenuto, čak i dugotrajno simptomatsko liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma (anti-ulkusna terapija) nema učinka. Istodobno se može uočiti upala sluznice jednjaka, zbog čega se njen lumen sužava.

Osim toga, karakterističan simptom Zollinger-Ellisonovog sindroma je stalna žgaravica i kiselo podrigivanje. Višak klorovodične kiseline ulazi u tanko crijevo, povećavajući pokretljivost i usporavajući apsorpciju, zbog čega stolica postaje obilna, vodena s velikom količinom masti, a pacijent brzo gubi na težini.

U slučaju malignog tijeka bolesti, u jetri se mogu pojaviti tumori, zbog čega se taj organ povećava.

Dijagnoza sindroma

Budući da su vanjski simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma vrlo slični peptičkom ulkusu, zadatak diferencijalne dijagnoze je potvrditi ili isključiti prisutnost tumora. X-zrake i endoskopija otkrit će prisutnost čireva, ali ne i tumora, što je glavni uzrok. Zollinger-Ellisonov sindrom je indiciran povećanim sadržajem gastrina u krvi (do 1000 pg / ml u odnosu na 100 pg / ml kod peptičkog ulkusa). Još jedna značajka je kiselost glavne tajne od više od 100 mmol / h. U dijagnozi je vrijedno čuvati ako je čir višestruk, ili ako se čirevi nalaze prilično neuobičajeno.

Ako imate ove znakove, možete odrediti studiju pomoću ultrazvuka, kompjutorske tomografije i posebno selektivne abdominalne angiografije, koja će vizualizirati tumor.

Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma

Gastrinom sa Zollinger-Ellisonovim sindromom je potencijalno zloćudna formacija i može se propisati radikalno ili konzervativno liječenje kako bi se uklonio. U prvom slučaju, potpuno izrezivanje gastrina provodi se daljnjim pregledom unutarnjih organa za metastaze. U pravilu, u vrijeme operacije, one su već uobičajene, a samo u 30% operacija dovodi do potpunog izlječenja. Budući da se čirevi brzo povlače, resekcija želuca je neučinkovita. Konzervativno liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma uključuje lijekove koji suzbijaju proizvodnju klorovodične kiseline, koja se, s obzirom na vjerojatnu ponovnu pojavu čireva, uzimaju u visokim dozama i propisuju se, u pravilu, za život.

Ako se u Zollinger-Ellisonovom sindromu dijagnosticira maligna neoperabilna priroda gastrina, propisuje se kemoterapija. Ali budući da tumor raste prilično sporo, prognoza je bolja nego kod drugih malignih tumora. Letalni ishod nije posljedica samog tumora, već zbog komplikacija velikih ulkusa.

Zollinger - Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je stanje uzrokovano tumorom koji izlučuje gastrin, a koji se može nalaziti u gušterači, želucu ili duodenumu. Novotvorina aktivira izlučivanje klorovodične kiseline, što uzrokuje dva glavna simptoma sindroma - uporni proljev i peptički ulkusi želuca i dvanaesnika, koji nisu podložni standardnom liječenju.

oblik

Zollinger-Ellisonov sindrom je kompleksni simptom koji prati gastrinomas (tumore koji proizvode gastrin). U skladu s lokalizacijom postoje tri vrste tumora:

• gastrinoma gušterače (tumor može biti u području glave, tijela ili repa);
• gastrinoma želuca;
• duodenalni gastrinom.

U nekim slučajevima, ona je predstavljena stanicama organa iz kojeg se formira, ali često se ponovno rađa u maligni tumor i gubi diferencijaciju svojih stanica.

razlozi

Zollinger-Ellisonov sindrom javlja se kao rezultat razvoja tumora koji proizvodi gastrin. U 85% slučajeva neoplazma se razvija u području repa ili glave gušterače, u 15% bolesnika u području želuca. Kod nekih bolesnika sa sindromom nije otkriven tumor, već hiperplazija G-stanica sluznice antruma. U četvrtini bolesnika sindrom nije povezan s tumorom, već s manifestacijom višestruke endokrine adenomatoze, u kojoj se lezija bilježi ne samo u gušterači, nego iu paratiroidnim žlijezdama, hipofizi, nadbubrežnoj žlijezdi.

Prema raznim izvorima, u 60–90% slučajeva priroda tumora je maligna, ali je njezin rast spor, metastaze djeluju u limfnim čvorovima, jetri, slezeni, medijastinumu. Veličina tumora obično je označena u rasponu od 0,2 do 2 cm, au iznimnim slučajevima postiže se indikator od 5 cm ili više.

Zollinger-Ellisonov sindrom - rijetka patologija: dijagnosticirati 1-4 slučaja na milijun. Do danas njegovi uzroci i patogeneza nisu dobro shvaćeni. Budući da je sindrom u ranim stadijima zbunjen s peptičkim ulkusom, vjerojatno je da do 1% bolesnika s čirevima duodenuma ima Zollinger-Ellisonov sindrom. Pretpostavlja se da nasljedni faktor igra određenu ulogu, patologija se prenosi majčinskom linijom.

simptomi

Prvi simptomi nalikuju na uobičajeni peptički ulkus želuca i dvanaesnika. To su bolovi u gornjem abdomenu koji se javljaju odmah nakon obroka ili na prazan želudac, ili nekoliko sati nakon jela. Stoga, dijagnozu uvijek treba razjasniti. Ako je liječenje propisano ulkusom, neće djelovati.

Specifični znakovi Zollinger-Ellisonovog sindroma uključuju:

• proljev (vodene ili poluformirane stolice s mrljama masti i nesvarenim fragmentima hrane), uzrokovane zakiseljavanjem sadržaja jejunuma, upale, smanjene funkcije apsorpcije i povećane peristaltike;
• spaljivanje u prsnoj kosti, podrigivanje, žgaravica, često pogrešno shvaćena kao gastroezofagealna refluksna bolest;
• mučnina, povraćanje;
• gastrointestinalno krvarenje;
• gubitak tjelesne težine (opažen kao posljedica proljeva i kao znak maligne prirode tumora).

komplikacije

U Zollinger-Ellisonovom sindromu uočeni su razni destruktivni procesi i komplikacije gastrointestinalnog trakta:

• perforacija čira s razvojem peritonitisa;
• strikture (sužavanje lumena) donjeg jednjaka;
• gastrointestinalno krvarenje iz čireva;
• značajan gubitak težine i osiromašenje;
• oslabljena srčana funkcija povezana s nedostatkom kalija;
• metastaze gastrina u jetri, limfnim čvorovima i drugim organima;
• žutica zbog kompresije žučnog kanala od strane tumora.

Čirevi u sindromu ne reagiraju na standardnu ​​terapiju protiv čira i skloni su komplikacijama koje mogu ugroziti život pacijenta. Situacija se može riješiti samo uklanjanjem uzroka sindroma - kirurškim uklanjanjem tumora.

dijagnostika

U ranoj fazi, simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma su neuobičajeni, bolest je teško dijagnosticirati. Simptomi nalikuju uobičajenom peptičkom ulkusu. Dakle, palpacija može se primijetiti pozitivan Mendelov sindrom - jaka bol u epigastriju i lokalna bol u mjestu čira.

U diferencijalnoj dijagnozi uloga studije bazalnog gastrina u serumu, koja se provodi radioimunskom metodom. Izvršena je i analiza želučane sekrecije - to je serija funkcionalnih testova s ​​nutritivnim opterećenjem ili intravenozno davanje sekretinskih, glukagonskih, kalcijevih soli. S Zollinger-Ellisonovim sindromom, razina gastrina raste do 1000 pg / ml ili više, to jest 5 do 30 puta više od normalne, a brzina protoka slobodne klorovodične kiseline povećava se 4 do 10 puta, što nije tipično za česti peptički ulkus. No, treba imati na umu da se ovo stanje može pojaviti i kod anemije s nedostatkom B12, kroničnog zatajenja bubrega, stenoze pilorusa, kao i kod pacijenata koji su prošli opsežnu resekciju tankog crijeva ili vagotomije.

U Zollinger-Ellisonovom sindromu, intravenozna primjena kalcijevog glukonata uzrokuje porast razine gastrina za 50%, dok su u peptičkom ulkusu promjene male. Test sa standardiziranom prehranom (30 g bjelančevina, 20 g masti i 25 g ugljikohidrata) ne utječe na početnu koncentraciju gastrina, iako se njegova razina značajno povećava s ulkusom.

Instrumentalne metode istraživanja također daju određenu sliku. Dakle, radiografija želuca i endoskopsko ispitivanje jednjaka, želuca i dvanaesnika mogu otkriti višestruku prirodu čireva ili njihovo atipično mjesto. Ponekad x-zrake pokazuju zadebljanje sluznice želuca, ali to se ne smatra specifičnim simptomom sindroma.

CT i ultrazvuk trbušnih organa omogućuje vizualizaciju tumora pankreasa, kao i povećanje jetre i prisutnost metastaza u njemu, ako je tumor maligan. No, metoda je učinkovita samo u 50-60% slučajeva, budući da je tumor male veličine vrlo lako propustiti.

U dijagnostici Zollinger-Ellisonovog sindroma selektivna abdominalna angiografija s određivanjem razine gastrina u venama gušterače može biti presudna. Otkriva patologiju s točnošću od 80%. Ali sama metoda je tehnički složena i zahtijeva puno iskustva.

Uz opisane metode moguća je i diferencijalna dijagnostika s ponavljajućim čirevima gastrointestinalnog trakta, celijakijom, tumorima tankog crijeva, hipergastrinemijom zbog gastritisa, hipotiroidizmom.

liječenje

Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma usmjereno je na otklanjanje uzroka bolesti. Ovisno o tipu tumora može se propisati konzervativna ili operativna terapija.

Konzervativne metode uključuju lijekove koji inhibiraju izlučivanje klorovodične kiseline. To su blokatori histaminskih H2 receptora, koji se ponekad kombiniraju s selektivnim M-kolinoliticima, kao i inhibitorima protonske pumpe. Zbog rizika od recidiva, takvi lijekovi se propisuju do kraja života iu dozama većim nego u slučaju peptičkog ulkusa, ali u skladu s razinom izlučivanja klorovodične kiseline.

Kirurško liječenje sindroma indicirano je u nedostatku rezultata konzervativne terapije, kao iu malignoj prirodi tumora. No, potpuno uklanjanje gastrina je moguće samo u 10% slučajeva, budući da se tumor brzo metastazira. Ranije je u takvim situacijama korištena totalna gastrektomija (uklanjanje cijelog želuca), a sada su indikacije za tako radikalnu operaciju ograničene.

Općenito, prognoza za Zollinger-Ellisonov sindrom bolja je nego kod drugih malignih tumora. Čak iu prisutnosti metastaza u jetri, liječnici pacijentu dodjeljuju 5 godina u 50-80% slučajeva, a nakon radikalne terapije 70-80%. Najveća opasnost nije toliko za sam tumor, već za komplikacije teških ulcerativnih lezija.

Ovaj je članak objavljen isključivo u obrazovne svrhe i nije znanstveni materijal ili profesionalni medicinski savjet.

Zollinger-Ellisonov sindrom

Stanje u kojem različite formacije na organima probavnog sustava izlučuju veliku količinu gastrina je u medicini klasificirano kao Zollinger-Ellisonov sindrom. Gastrin se može izlučiti putem tumora pankreasa, neoplazme na stijenkama želuca ili duodenalnog i / ili tankog crijeva. Ovaj fenomen uvijek izaziva stvaranje dubokih čireva koje je teško liječiti. Gastrinoma je benigni tumor, ali s vremenom, bez pružanja stručne pomoći, može degenerirati u maligni tumor (rak).

uzroci

Zollinger-Ellisonov sindrom nije zasebna / neovisna bolest - ona je uvijek prisutna u tumorima raznih etiologija gušterače, želuca i pojedinih dijelova crijeva (duodenalni i tanko crijevo). Jedini razlog za pojavu ovog patološkog stanja je prekomjerno izlučivanje gastrina - u ovom slučaju govorimo o gastrinomu. Ova vrsta patološkog stanja može se naslijediti, ali ta činjenica još nije u potpunosti shvaćena i stoga ne govorimo o genetskoj predispoziciji kao bezuvjetnom uzroku sindroma.

klasifikacija

Postoje samo tri oblika tumora koji emitiraju previše gastrina. Razvrstavaju se po mjestu - gušterači, želudac, mala / duodenum.

Kako manifestirati

Zollinger-Ellisonov sindrom očituje se sa svim znakovima karakterističnim za želučani ulkus i / ili duodenalni ulkus. Zato je dijagnoza će zahtijevati pomoć stručnjaka - samo puni, in-dubina ispitivanje pomoći će napraviti točne dijagnoze. Simptomi promatranog patološkog stanja uključuju:

1. Bol u gornjem dijelu trbuha. Pojavljuje se odmah nakon obroka (osobito kada jede masna ili začinjena hrana) ili na prazan želudac.
2. Proljev (proljev). Često je taj simptom jedini razlog za odlazak liječniku. Stolica je preobilna, ima vodenu strukturu, ali je ispresijecana nesvarenom hranom.
3. Žgaravica. Taj se simptom često pogrešno shvaća kao znak želučanog refluksa, posebno zato što ga prate česta podrigivanja i peckanje u prsima.

Mnogo rjeđe, ali postoje i povraćanje sa Zollinger-Ellisonovim sindromom, nerazuman gubitak težine i prisutnost krvi u stolici.

Dijagnostičke metode

Zollinger-Ellisonov sindrom se dijagnosticira točno i bezuvjetno tek nakon temeljitog pregleda pacijenta. Prije svega, liječnici proizvode krv za laboratorijske pretrage - gastrin, kojeg izlučuje velika količina postojećeg tumora, nalazi se u krvi. To odmah može biti izgovor za postavljanje preliminarne dijagnoze. U laboratoriju je obvezno proučiti želučani sok - s patološkim stanjem koje se razmatra, imat će povećanu kiselost.

U procesu dijagnostike, liječnik provodi i esogastroduodenografiju - proučavanje želuca, jednjaka uz pomoć posebne opreme. Prvo, liječnik doznaje stanje zidova organa probavnog trakta, a drugo, izvodi biopsiju - mali komadić materijala se prikuplja za histološki pregled (to će omogućiti otkrivanje stanica raka).

Izravno gastrinoma (tumor) može se otkriti ultrazvukom, odmah će se odrediti njegova veličina, oblik i mjesto. Ultrazvuk možete zamijeniti CT-om (kompjutorska tomografija) - dobivat će se točniji rezultati.

Potrebno je duboko ispitati bolesnika i otkriti razlog nastanka i razvoja razmatranog patološkog stanja - istražuju se prethodno dijagnosticirane bolesti gastrointestinalnog trakta, postoje li slični oblici bolesti u obitelji i tako dalje.

Načela liječenja

Zollinger-Ellisonov sindrom može se liječiti na dva načina - terapijski i kirurški.

Provođenje terapije je preporučljivo ako se isključi maligna priroda otkrivenog tumora. U tom slučaju propisat će se posebni lijekovi koji značajno smanjuju razinu kiselinske (klorovodične) koncentracije u želučanom soku. Usput, u isto vrijeme ova ista sredstva će imati terapijski učinak na čireve.

Ako je stanje pacijenta kritično, Zollinger-Ellisonov sindrom je već sasvim počeo, a formiranje dubokih ulkusa na zidovima organa probavnog sustava je nestalo, tada ćete morati koristiti kiruršku intervenciju. U ovom slučaju, provodi se operacija za uklanjanje dijagnosticiranog tumora. Isti postupak liječenja smatra se prikladnim i mogućim samo u slučaju otkrivanja malignog tumora gušterače, želučane stijenke, duodenalnog ili tankog crijeva.

Čak i nakon operacije i iscjedka, pacijent je dužan redovito prolaziti rutinski pregled od strane gastroenterologa kako bi se isključili recidivi - ako je tumor maligne prirode, tada je sasvim moguće njegov novi razvoj.

Preventivne mjere

Budući da se Zollinger-Ellisonov sindrom pojavljuje samo u pozadini određenih bolesti organa za probavni sustav, samo:

• redoviti pregled kod liječnika;
• poštivanje i ispunjavanje svih propisa vezanih uz terapiju;
• konzultirajte dijetetičara i slijedite preporuke;
• ograničenje tjelesne aktivnosti;
• izbjegavajte stresne situacije.

Zollinger-Ellisonov sindrom je prilično komplicirano i opasno patološko stanje. Ako zanemarite njegove simptome, odbijete operaciju, zatim se mogu razviti trofični ulkusi u želucu, gušterača, duodenum, krvarenje u želucu, kaheksija (iscrpljenost) i žutica. Međutim, pravodobna stručna pomoć ne samo da sprječava takvo napredovanje bolesti, već i sprječava širenje metastaza ako se tumor pokaže malignim.

DIJAGNOSTIKA I TRETMAN SINDROMA ZALLINGER - ELLISON

O članku

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano IM Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije)

Za citat: Okhlobystin A.V. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE ZOLLINGERSKOG - SINDROMA ELLISONA // BC. 1998. №7. P. 4

Zollinger-Ellisonov sindrom (SZE) je klinička manifestacija hipergastrinemije uzrokovane tumorom koji proizvodi gastrin gušterače ili dvanaesnika. Ovu bolest treba isključiti u bolesnika s teškim trljanjem, često recidivirajućim čirevima, osobito nakon kirurškog liječenja peptičkog ulkusa u bolesnika s ezofagitisom, proljevom i gubitkom težine. SZE može biti sastavni dio višestruke endokrine adenomatoze tipa 1. Potpuno uklanjanje gastrina je nemoguće u 70-70% bolesnika, što zahtijeva od njih da provode masivnu kontinuiranu antisekretijsku terapiju pod kontrolom endoskopije i razine želučane sekrecije.

Zollinger-Ellisonov sindrom (ZES) je uzrokovan tumorom koji stvara gastrin gušterače ili dvanaesnika. Ova bolest često treba ponavljati, osobito kada je riječ o pacijentima s ezofagitisom, proljevom, gubitkom težine. Ne može se u potpunosti ukloniti iz tijela želučane sekrecije.

AV Oklobistin, Odjel za internu medicinu Propedeutika 1 Leut. Fakultet VMA njih. IM Sechenov (voditelj - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Odjel za unutarnju propedeutiku, (voditelj - prof.V.Ivashkin, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti), prvi terapeutski fakultet, Moskovska medicinska akademija I.M.

Godine 1955. R.M. Zollinger i E.H. Ellison je opisao sindrom koji se manifestira teškom hipergastrinemijom, želučanom hipersekrecijom i peptičkim čirevima gornjeg dijela probavnog sustava. Hipergastrinemija u ovoj bolesti povezana je s prisutnošću hormonalno aktivnog tumora, gastrinomima.
Prema statistikama, prevalencija Zollinger-Ellisonovog sindroma (SZE) je od 0,1 do 4 na 1 milijun stanovnika, ali je stvarna učestalost bolesti mnogo veća, što je povezano sa značajnom dijagnozom. Poznato je da je ispravna dijagnoza utvrđena od strane pacijenta u prosjeku 5-7 godina nakon početka prvih simptoma. Bolesnici sa SZE čine do 1% svih bolesnika s duodenalnim čirevima [1, 2].

Normalno, regulacija izlučivanja gastrina posljedica je negativnog mehanizma povratne sprege: oslobađanje klorovodične kiseline inhibira rad G-stanica antruma, koji luče gastrin. Međutim, solna kiselina ne utječe na nastanak gastrina od strane tumora, što dovodi do nekontrolirane hipergastrinemije.
Pojava gastrointestinalnih ulkusa u SZE nije povezana s infekcijom Helicobacte r pylori. Incidencija ove infekcije u bolesnika s gastrinomima je 23% (10% s aktivnom infekcijom), što je značajno niže u usporedbi s općom populacijom i bolesnicima s peptičkim ulkusom [3].
Gastrinomi su APUD-stanični adenomi (Kulchitsky stanice). Tumori obično oblikuju i luče ne samo gastrin, već i druge hormone: polipeptid pankreasa, somatostatin, adrenokortikotropni hormon, glukagon, inzulin, vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), ali najčešće se učinak tih tvari ne klinički manifestira. Tumori mogu biti jednostruki ili češće višestruki, veličine od 2 do 20 mm. U velikoj većini pacijenata (oko 80%) tumori se nalaze u tzv. "Trokutu gastrina", koji tvore gušteraču (tijelo i rep), duodenum i spoj cističnog i zajedničkog jetrenog kanala [4, 5]. Tradicionalno, SZE je opisan kao endokrini tumor gušterače, ali oko trećine gastrina nalazi se u zidu duodenuma ili peripankreatičnih limfnih čvorova. Osim toga, tumori se mogu lokalizirati u vratima slezene i stijenke želuca [2].
Tablica 1. Provokativni testovi za detekciju SZE [2, 10, 21]

Gastrinomi u 2/3 slučajeva mogu biti maligni, ali njihova histološka heterogenost često otežava razlikovanje malignog i benignog tumora [5]. Sa svjetlosnom mikroskopijom, tumori mogu biti slični karcinoidu, osobito ako se razvijaju iz tankog crijeva ili želuca. Maligni gastrinomi obično rastu sporo. Metastaze se javljaju u regionalnim limfnim čvorovima, jetri, kao iu peritoneumu, slezeni, kostima, koži, medijastinumu.
Shema 1. Dijagnoza multiple endokrine adenomatoze 1. tipa [2].

Približno 80% bolesnika s SZE ima izolirane (sporadične) gastrinome. U 20% bolesnika gastrinomi su sastavni dio višestruke endokrine adenomatoze tipa 1 (Vermerov sindrom, MEN-1) [5]. U većine ovih bolesnika, osim gastrinoma, promatraju se paratiroidna hiperplazija i razine kalcija u serumu. Osim toga, višestruka endokrina adenomatoza može se manifestirati putem tumora ili hiperplazije stanica otočića pankreasa (adenoma b-stanica, glukagonom, VIPoma), nadbubrežne kore, hipofize i štitne žlijezde (slika 1). U 47% slučajeva tumor je maligan, najčešće metastazira u jetru.

Najvažniji simptom gastrina, koji se primjećuje u 90 - 95% bolesnika, je pojava čireva gastrointestinalnog trakta. U oko 75% bolesnika ulkus se javlja u proksimalnom duodenumu i želucu. Čirevi se mogu lokalizirati u distalnom duodenumu, jejunumu (do 25% slučajeva). Čirevi su obično pojedinačni, ali mogu biti višestruki, osobito s lokalizacijom nakon bulbarnog razdoblja. Klinički simptomi čireva koji se javljaju tijekom gastrina nalikuju na pojavu čestog peptičkog ulkusa, ali perzistentna bol u trbuhu, koja nije lako primijeniti na konvencionalnu terapiju protiv čira, karakteristična je za SLE. Čirevi se često ponavljaju, nastaju komplikacije: krvarenje, perforacija, stenoza. Komplikacije ulkusa su teške i glavni su uzrok smrti pacijenata. Približno polovica bolesnika razvija ezofagitis [1, 2, 4].
Shema 2. Situacije u kojima treba isključiti prisutnost SZE [2].

Obilježje ove bolesti je proljev, koji se javlja u 30 do 65% bolesnika. U 25–40% bolesnika prvi je simptom proljev, au 7–18% jedini je simptom. Izražena hipersekrecija klorovodične kiseline dovodi do oštećenja sluznice jejunuma, što uzrokuje povećanu pokretljivost tankog crijeva, povećano izlučivanje kalijevih iona i usporava apsorpciju natrija i vode. Pri niskim pH vrijednostima, enzimi gušterače (posebno, lipaze) su inaktivirani, a žučne soli su istaložene s oštećenjem stvaranja micela. Kao rezultat, apsorpcija masti i monoglicerida se smanjuje, pojavljuje se steatorrhea i gubitak težine.
Shema 3. Taktika liječenja bolesnika s SZE [2]

Metastaze do regionalnih limfnih čvorova razvijaju se u 1/3 bolesnika sa SZE. Metastome gastrina do jetre otkrivaju se u 10-20% bolesnika već na početku liječenja, a kasnije se javljaju metastaze u kostima. Prisutnost metastaza u jetri obično određuje lošu prognozu za pacijenta, ali je Ellison također opisao nekoliko pacijenata s metastazama u jetri koji su živjeli 15 do 20 godina nakon potpune gastrektomije. U bolesnika nakon uspješne resekcije tumora ili ako tumor nije pronađen tijekom operacije, 10-godišnja stopa preživljavanja je 60-100%. Kod tumora koji se ne mogu rezati, preživljenje od 5 godina iznosi 40%. Preživljavanje bolesnika s višestrukom endokrinom adenomatozom tipa 1 obično je više nego u bolesnika s izoliranim SZE. To je povezano s življim kliničkim simptomima, što dovodi do ranije dijagnoze i početka antisekretijske terapije [5].

SZE treba posumnjati na sve bolesnike s teškim ezofagitisom (3-4 Sawari-Miller-ove ozbiljnosti), osobito kod onih koji pate od čira na dvanaesniku ili proljeva nepoznatog podrijetla (Slika 2). Prisutnost SZE u ulkusu želuca je malo vjerojatna: takvi čirevi su uočeni u manje od 5% bolesnika s gastrinomima.
Od velike važnosti za dijagnozu je izučavanje aspiracije želučane sekrecije: u bolesnika s SZE bazalna proizvodnja klorovodične kiseline tijekom 1 sata (BAO) iznosi 15 meq / h ili više. Ponekad BAO prelazi 100 meq / h. Nakon operacije čira na želucu ili dvanaesniku, razina BAO> 5 meq / h je dijagnostička. BAO vrijednost veća od 15 meq / h nalazi se u samo 10% bolesnika s peptičkim ulkusom, dok je u SZE - u 70% bolesnika. Još jedna karakteristična značajka je da u slučaju SZE bazalna proizvodnja klorovodične kiseline iznosi 60% ili više od maksimuma (MAO). Međutim, treba imati na umu da se u bolesnika s peptičkim ulkusom i zdravih pojedinaca može uočiti kako visoka tvorba kiseline, tako i mali jaz između bazalne i maksimalne proizvodnje klorovodične kiseline.
U slučaju SZE, razina gastrina u serumu je povišena: u 70% bolesnika ona prelazi 100 pg / ml u određivanju radioizotopne metode natašte i može doseći 450 000 pg / ml. Međutim, povećanje razine serumskog gastrina može se primijetiti u bolestima kao što su perniciozna anemija, kronični atrofični gastritis, feokromocetom i zatajenju bubrega, nakon opsežne resekcije tankog crijeva. Povremeno (u manje od 1% slučajeva) u slučaju čira na dvanaesniku može nastati hipergastrinemija zbog hiperfunkcije i / ili hiperplazije G-stanica antruma. U ovom slučaju, prilikom provođenja biopsije, utvrđeno je povećanje sadržaja gastrina u sluznici antruma. Razina gastrina veća od 250 pg / ml smatra se dijagnostičkom za SZE, bezuvjetno - više od 1000 g / ml.
U slučajevima kada se uočava visoka želučana sekrecija, ali je razina gastrina u serumu u rasponu od 100 do 1000 pg / ml, dijagnoza gastrina se mora potvrditi provokativnim testovima. Ispitivanja provedena s sekretinom, kalcijem ili standardnim doručkom. Kada se provode testovi s sekretinom, Kabi-sekretin se primjenjuje intravenozno u dozi od 2 jedinice / kg / h; Razina gastrina mjeri se dva puta prije injekcije i nakon toga svakih 5 minuta tijekom 30 minuta (druga mogućnost: 2, 5, 10, 15 i 20 minuta nakon injekcije). Uzorak s kalcijem provodi se kako slijedi: 10% otopina kalcijevog glukonata daje se intravenozno tijekom perioda od 3 sata u dozi od 5 mg Ca / kg / h; Gastrin se određuje prije uvođenja kalcija i svakih 30 minuta tijekom 4 sata.Kalcij test je za pacijenta opasniji u usporedbi s testom sekretina, stoga se ne preporučuje provođenje kao primarni test. Kod provođenja testova standardnim doruckom, aktivnost gastrina određuje se na prazan želudac i svakih 15 minuta 1,5 sat nakon jela.
SZE karakterizira nagli porast sadržaja gastrina nakon uvođenja kalcijeve otopine, paradoksalno povećanje nakon injekcije sekretina, a nakon testa doručak nema povećanja gastrina za više od 50% (Tablica 1). Najveća dijagnostička vrijednost je test sa sekretinom. Pozitivan je u 87% bolesnika s SZE. Pokazatelj za kalcijev test je negativan test za sekretin (13% bolesnika s SZE). Nažalost, test kalcija može dodatno otkriti samo 4% bolesnika s gastrinomima. Tako su u 9% bolesnika s SZE oba provokativna testa negativna.
Kako bi se odabrala prava taktika liječenja, od presudne je važnosti utvrditi je li gastrinom izoliran ili postoji u okviru višestruke endokrine adenomatoze tipa 1 (vidi dijagram 1). U potonjem slučaju većina pacijenata je opterećena obiteljskom anamnezom, pojavljuje se prvi hiperparatiroidizam, a tek tada gastrinom. Međutim, opisani su pacijenti kod kojih su se simptomi hiperparatireoidizma pojavili godinama nakon pojave razvijene kliničke slike SZE. Dijagnoza spektra hormona, rendgenski snimak turskog sedla, kompjutorska tomografija hipofize pomoći će u postavljanju dijagnoze.
Ne manje teška od laboratorijske dijagnoze gastrina je utvrditi njezinu lokalizaciju. To je zbog male veličine gastrina. Tumor manji od 1 mm može biti maligni i metastazirati na regionalne limfne čvorove, jetru [6]. Obično je teško detektirati tumor veličine manje od 1 cm. Algoritam za ispitivanje pacijenta za identifikaciju lokalizacije gastrina uključuje:
• ultrazvučni pregled abdominalnih organa;
• kompjutorska tomografija trbušne šupljine;
• angiografija jetre / gušterače.
Osim toga, endoskopski ultrazvuk, transiluminacija tijekom dijagnostičke laparotomije i intraoperativni ultrazvuk mogu otkriti 80% tumora veličine 1 cm ili više, koji se nalaze u trokutu s gastrinom. Skeniranjem skeleta moguće je identificirati metastaze u kostima.

Liječenje bolesnika s SZE

S izoliranim gastrinomima utvrđene lokalizacije provodi se resekcija tumora. To je moguće u 20% bolesnika s izoliranim gastrinomima. Glavne indikacije za kirurško liječenje su sljedeće: utvrđena lokacija tumora, odsustvo višestruke endokrine adenomatoze tipa 1, metastaze. Međutim, čak i kod takvih bolesnika, nakon resekcije tumora, remisija unutar 5 godina opaža se u manje od 30% slučajeva [7, 8]. Stoga je za većinu bolesnika sa SZE potrebno simptomatsko liječenje: ublažavanje simptoma bolesti i postizanje ožiljaka čireva duodenala i jejunala uz pomoć antisekretorne terapije.
U bolesnika nakon parcijalne resekcije želuca ili vagotomije uočava se teži tijek SZE. Prema Zollingeru, najgora operacija za SZE je parcijalna resekcija želuca. Nakon takvih operacija potrebno je provesti još aktivniju antisekretijsku terapiju.
Snažna kontinuirana antisekretijska terapija pod stalnom kontrolom uz pomoć endoskopije i istraživanja želučane sekrecije glavna je komponenta konzervativnog liječenja bolesnika sa SES. Da biste to učinili, upotrijebite dvije skupine lijekova: blokatore H ₂ -receptori histamina i inhibitori protonske pumpe. Prije pojave ovih lijekova, jedini način za suzbijanje želučane sekrecije bio je izvršiti totalnu gastrektomiju [4, 9].
Blokatori H ₂ -receptore treba propisati u dozi od 2 do 5 puta višoj nego u duodenalnom ulkusu [1, 10]. Posebice, ranitidin se koristi u dozi od 1,5 - 9 g / dan. Lijekovi se moraju uzimati češće: svakih 4-6 sati [13]. Prema preporukama Nacionalnog instituta za zdravlje (SAD) zadatak liječenja N ₂-blokatora je smanjenje BAO na manje od 10 meq / h. Nažalost, uz pomoć H₂-blokatora, čak iu visokim dozama, teško je postići taj pokazatelj (koji možda nije dovoljan za ožiljke na čirevima i povlači ezofagitis). Osim toga, u većini slučajeva potrebno je godišnje povećanje doze [11, 12]. Stoga, trenutno, blokatori H₂ -receptori se koriste samo za intravensko davanje tijekom kirurških intervencija, u postoperativnom razdoblju i kada je nemoguće uzimati oralne lijekove [2].
Inhibitori protonske pumpe (omeprazol i lansoprazol), koji blokiraju završni stadij izlučivanja klorovodične kiseline, imaju snažniji i produljeni antisekretijski učinak u usporedbi s H ₂ -blokatori. Korištenjem ovih lijekova, BAO se lako može smanjiti na razinu od 10 meq / h, a obično je moguće doseći razinu od ne više od 2 meq / h. Uporaba inhibitora protonske pumpe ne zahtijeva povećanje dnevne doze tijekom vremena, štoviše, doza se često može donekle smanjiti [13].
Omeprazol i lansoprazol imaju istu učinkovitost [14]. Lansoprazol, međutim, ima veći broj veznih mjesta u parijetalnoj stanici, što objašnjava nešto veću aktivnost u eksperimentalnim uvjetima [15, 16]. Kliničke studije s 24-satnom pH-metrijom pokazale su da omeprazol (u dozi od 20-160 mg / dan) i lansoprazol (u dozi od 30-165 mg / dan) u bolesnika s SZE imaju sličan pH profil i prosječnu pH vrijednost tijekom dana (odnosno 1.8 - 6.4 jedinica i 2.1 - 6.4 jedinica) [17, 18]. Unatoč dostupnim publikacijama, dnevna doza inhibitora protonske pumpe može se primijeniti u jednom koraku, dijeleći je u dvije doze, povećavajući učinkovitost terapije [2].
Bolesnici sa SZE zahtijevaju pažljiv odabir i kontrolu terapije. Cilj terapije kod neoperiranih bolesnika s nekompliciranim SZE je smanjiti BAO ispod 5 meq / h. Bolesnici s ezofagitisom ili nakon operacije na želucu (s iznimkom totalne gastrektomije) trebaju izraženije suzbijanje proizvodnje želučane kiseline (do BAO manje od 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Početna doza je 60 mg / dan omeprazola ili lansoprazola [19]. Tada se lijek "titrira": dnevna doza svakih 1 do 2 tjedna povećava se za 20 do 30 mg pod kontrolom proučavanja želučane sekrecije dok se ne postigne željena razina BAO. Proučavanje želučane sekrecije provodi se oko 1 sat prije uzimanja sljedeće doze lijeka. Da bi se procijenila odgovarajuća učestalost unosa, poželjno je izvesti 24-satni pH-metar [21]. U budućnosti će se kontrolni testovi, uključujući EGD i osjet želuca, provoditi nakon 3 mjeseca. Izostanak recidiva čireva u tom razdoblju može ukazivati ​​na potencijalno resektabilni tumor. Dinamičko promatranje bolesnika (klinička studija, endoskopska gatroduodenoskopija, želučana intubacija) provodi se 2-4 puta tijekom prve godine, zatim 2 puta godišnje. Ako je BAO nula i ako je MAO ispod 5 meq / h, moguće je pažljivo smanjiti dozu, ali ako je MAO jednak ili veći od 5 meq / h, dozu lijeka treba ostaviti nepromijenjenu [2].
Nemogućnost pridržavanja propisanog režima liječenja ili redovitog praćenja je indikacija totalne gastrektomije. Pacijenti sa SZE obično dobro podnose takvu operaciju, ali u budućnosti im je potrebna intramuskularna primjena vitamina B12, željeza, kalcija [21].
Čak i uz pažljivo kliničko promatranje, tijek SZE je nepredvidljiv i teško ga je kontrolirati upotrebom antisekretornih lijekova. Postoje slučajevi perforacije ulkusa i krvarenja nakon totalne gastrektomije, u bolesnika s kiselom proizvodnjom manjom od 1 meq / h [2]. Takve situacije mogu spriječiti sustavnu endoskopiju.
Za gastrinomima s metastazama, osim provođenja antisekretorne terapije ili totalne gastrektomije, primjena streptozocina i 5-fluorouracila smanjuje veličinu tumora i smanjuje razinu serumskog gastrina [21].
Prisustvo višestruke endokrine adenomatoze tipa 1 prvenstveno zahtijeva uklanjanje paratireoidnih žlijezda. Kod nekih bolesnika nakon ove operacije normalizirana je razina gastrina i želučane sekrecije [2, 10, 21].
Stoga se kod većine bolesnika s SZE kirurško liječenje ne može provesti. Ovi pacijenti trebaju kontinuiranu terapiju s inhibitorima protonske pumpe pod kontrolom endoskopije i proučavanjem želučane sekrecije.

1. Vodič za gastroenterologiju: u tri sveske / Uredio general F. Komarova i A.L. Grebeneva. V.1 Bolesti jednjaka i želuca / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin i drugi - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollinger-Ellisonov sindrom: patogeneza, dijagnoza i liječenje. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44-8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Studije o međuodnosu između Zollinger-Ellisonovog sindroma, Helicobacter pylori i terapije inhibitorima protonske pumpe. Gastroent. 1997; 112 (1): 84-91.
4. Hirschowitz B.I. Patobiologija i upravljanje hipergastrinom i Zollinger-Ellisonovim sindromom. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zollinger-Ellisonov sindrom: Klinički prikaz, patologija, dijagnoza i liječenje. U: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptički ulkus i drugi poremećaji povezani s kiselinom. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., i sur. Duodenalni mikrogastrinomi povezani sa Zollinger-Ellisonovim sindromom. Jetre Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., i sur. Suvremeni pristup u upravljanju tumorskim procesom u bolesnika s gastrinom. World J Surg 1986; 10: 703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Ljekovita resekcija u bolesnika sa Zollinger-Ellisonovim sindromom: Rezultati 10-godišnje prospektivne studije. Am Surg 1992; 21 5: 8-18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Zollinger-Ellisonov sindrom: kolektivno kirurško iskustvo. Ann Surg 1991; 215: 561-9.
10. Unutarnje bolesti. U 10 knjiga. Knjiga 7: Per. s engleskog / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf i dr. - M.: Meditsina, 1996. - C. 720: ill.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollinger-Ellisonov sindrom. U: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Želudac. London: Churchill Living kamen, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Prospektivna studija o učinkovitosti i sigurnosti lansoprazola u Zollinger-Ellisonovom sindromu. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., i sur. Zollianer - Ellisonov sindrom je previsok. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., i sur. Prospektivna studija dugoročne učinkovitosti i sigurnosti lansoprazola u bolesnika s Zollinger-Ellisonovim sindromom. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., inhibitor protonske pumpe Maki Y. AG 1749 u izoliranim parietalnim stanicama pasa. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Razina želučanog pH nakon 15 mg i 30 mg lansoprazola i 20 mg omeprazola. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Usporedna učinkovitost lansoprazola i omeprazola na 24-satnom intragastričnom mjerenju pH u slučaju Zollinger-Ellisonovog sindroma. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., i sur. Medicinsko liječenje bolesnika s Zollinger-Ellisonovim sindromom koji su imali prethodnu operaciju želuca: prospektivna studija. Gastroenterology 1988; 94: 294-9.
19. Hirschowitz B.I. Klinički tijek nenžurno liječenog Zollinger-Ellisonovog sindroma. U: Mignon M, Jensen RT, eds. Endokrini tumori gušterače, vol. 23. Basel, Švicarska: S. Karger AG, 1995: 360-71. Granice u seriji istraživanja gastrointestinalnog trakta.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., i sur. Refluksni ezofagitis u bolesnika s Zollinger - Ellisonovim sindromom. Gastroenterology 1990; 98: 341-6.
21. Berkow R. ur. - In-Chief, Fletcher A. J.: Merckov priručnik za dijagnozu i terapiju. Merckovi istraživački laboratoriji. 16. izd. Rahway, NJ, 1992.

Eliminacija Helicobacter pylori infekcije, smanjenjem učestalosti recidiva čireva.