Hitna medicina

Desni i lijevi jetreni kanali, ostavljajući jetrene režnjeve istog imena, tvore zajednički jetreni kanal. Širina jetrenog kanala kreće se od 0,4 do 1 cm i iznosi oko 0,5 cm, a dužina žučnog kanala je oko 2,5-3,5 cm, a zajednički jetreni kanal, koji se spaja s cističnim kanalom, tvori zajednički žučni kanal. Duljina zajedničkog žučnog kanala 6-8 cm, širina 0,5-1 cm

Četiri dijela se razlikuju u zajedničkom žučnom kanalu: supraduodenalni, smješten iznad duodenuma, retroduodenalni, prolazi iza gornje vodoravne grane dvanaesnika, retropancreatic (iza glave gušterače) i intramuralni, nalazi se u zidu vertikalne grane dvanaesnika. Distalni dio zajedničkog žučnog kanala tvori veliku duodenalnu papilu koja se nalazi u submukoznom sloju duodenuma. Glavna papila dvanaesnika ima autonomni mišićni sustav koji se sastoji od uzdužnih, kružnih i kosih vlakana - Oddijeve sfinktera, neovisno o duodenalnim mišićima. Kanal gušterače je prikladan za veliku papilju dvanaesnika, koja zajedno s terminalnim dijelom zajedničkog žučnog kanala formira ampulu duodenalne papile. Različite varijante odnosa žučnih i gušteračnih kanala uvijek treba uzeti u obzir pri izvođenju operacije na velikoj duodenalnoj papili.

Sl. Struktura bilijarnog trakta (dijagram).

1 - lijevi jetreni kanal; 2 - desni jetreni kanal; 3 - zajednički jetreni kanal; 4 - žučni mjehur; 5 - cistični kanal; b _ zajednički žučni kanal; 7 - duodenum; 8 - pomoćni kanal za pankreas (kanal Santorin); 9 - velika papila duodenuma; 10 - kanal gušterače (Wirsung duct).

Žučnjak se nalazi na donjoj površini jetre u maloj depresiji. Većina površine je prekrivena peritoneumom, osim područja koje se nalazi uz jetru. Kapacitet žučnog mjehura je oko 50 - 70 ml. Oblik i veličina žučnog mjehura mogu biti podložni promjenama s upalnim i ožiljnim promjenama. Tu su dno, tijelo i vrat žučnog mjehura, koji prolazi u cistiĉni kanal. Često na vratu žučnog mjehura nastaje izbočina nalik zavojnici - Hartmannov džep. Cistični kanal često teče u desni polukrug zajedničkog žučnog kanala pod oštrim kutom. Druge opcije su ušće cističnog kanala: u desnom jetrenom kanalu, u lijevom polukrugu zajedničkog jetrenog kanala, visokom i niskom ušću kanala, kada cistični kanal za dugu udaljenost prati zajednički jetreni kanal. Zid žučnog mjehura sastoji se od tri membrane: mukozne, mišićne i vlaknaste. Sluznica mjehura oblikuje brojne nabore. U predjelu vrata mokraćnog mjehura i početnog dijela cističnog kanala nazivaju se Geisterovi ventili, koji u distalnijim dijelovima cističnog kanala zajedno s snopovima glatkih mišićnih vlakana tvore Lyutkensov sfinkter. Sluznica formira višestruke izbočine smještene između snopova mišića - Rokitansky - Aschoff sinusi. U fibroznoj membrani, često u području kreveta mjehura, javljaju se aberantne jetrene tubule koje ne komuniciraju s lumenom žučnog mjehura. Kriptove i aberantne tubule mogu biti mjesto odgađanja mikroflore, što uzrokuje upalu cijele debljine zida žučnog mjehura.

Krvni dovod žučnog mjehura provodi se kroz cističnu arteriju koja ide do nje sa strane vrata žučnog mjehura s jednim ili dva trupa iz vlastite jetrene arterije ili desne grane. Poznate su i druge varijante pražnjenja cistične arterije.

Limfna drenaža javlja se u limfnim čvorovima vrata jetre i limfnog sustava same jetre.

Inervacija žučnog mjehura provodi se iz jetrenog pleksusa kojeg tvore grane celiakije, lijevi vagusni živac i desni frenicni živac.

Žuč koja se proizvodi u jetri i ulazi u ekstrahepatične žučne puteve sastoji se od vode (97%), žučnih soli (1-2%), pigmenata, kolesterola i masnih kiselina (oko 1%). Prosječna brzina izlučivanja žuči u jetri je 40 ml / min. U interdigestivnom razdoblju, Odgijev sfinkter je u stanju kontrakcije. Kada se postigne određena razina tlaka u zajedničkom žučnom kanalu, otvara se Lutkensov sfinkter i žuč iz jetrenih kanala ulazi u žučnu kesicu. U žuči se koncentracija žuči javlja zbog apsorpcije vode i elektrolita. U isto vrijeme, koncentracija glavnih komponenti žuči (žučnih kiselina, pigmenata, kolesterola, kalcija) povećava se 5-10 puta u odnosu na njihov početni sadržaj u jetrenoj žuči. Hrana, kiseli želučani sok, masti, dospijevajući u duodenalnu sluznicu, uzrokuju izlučivanje crijevnih hormona u krvi - kolecistokinin, sekretin, koji uzrokuje kontrakciju žučnog mjehura i istovremenu opuštanje sfinktera Oddija. Kada hrana napusti duodenum i sadržaj dvanaesnika ponovno postane alkalna, izlučivanje hormona u krv se zaustavlja, sfinkter Oddija se smanjuje, sprječavajući daljnji protok žuči u crijevo. Oko 1 l žuči dnevno ulazi u crijevo.

Kirurške bolesti. Kuzin, M.I., Shkrob, OS i dr., 1986.

Značajke strukture i tijeka bolesti žučnih putova

Dragi čitatelji, žučni kanali (bilijarni trakt) obavljaju jednu važnu funkciju - nose žuč u crijeva, koja igra ključnu ulogu u probavi. Ako iz nekog razloga ne dođe do duodenuma, postoji izravna prijetnja gušterači. Uostalom, žuč u našem tijelu eliminira svojstva pepsina koji su opasni za ovaj organ. Također emulgira masti. Kolesterol i bilirubin eliminiraju se žučom jer se bubrezi ne mogu potpuno filtrirati.

Ako su kanali žučnog mjehura neprohodni, trpi cijeli probavni trakt. Akutna blokada uzrokuje kolike, što može dovesti do peritonitisa i hitnih operacija, djelomična opstrukcija narušava funkcionalnost jetre, gušterače i drugih važnih organa.

Razgovarajmo o činjenici da je to posebno u žučnim kanalima jetre i žučnog mjehura, zašto počinju loše provoditi žuč i što učiniti kako bi izbjegli štetne učinke takve blokade.

Anatomija žučnog kanala

Anatomija žučnog kanala je vrlo složena. Ali važno je razumjeti kako bi se razumjelo kako funkcionira bilijarni trakt. Žučni kanali su intrahepatični i ekstrahepatični. Unutar imaju nekoliko epitelnih slojeva, čije žlijezde izlučuju sluz. Žučni kanal ima bilijarnu mikrobiotu - poseban sloj koji tvori zajednicu mikroba koji sprječavaju širenje infekcije u organima bilijarnog sustava.

Intrahepatične žučne kanale imaju sustav drvenih struktura. Kapilare prolaze u segmentne žučne kanale, a one zauzvrat padaju u lobarne kanale, koji već oblikuju zajednički jetreni kanal. On ulazi u cističnu cjevovod, koja uklanja žuč iz žučnog mjehura i tvori zajednički žučni kanal (choledoch).

Prije ulaska u duodenum, zajednički žučni kanal ulazi u kanal za izlučivanje gušterače, gdje se spajaju u bočicu hepato-pankreas, koja je odvojena sfinkterom oddi od dvanaestopalačnog crijeva.

Bolesti koje uzrokuju opstrukciju žučnih putova

Bolesti jetre i žučnog mjehura na ovaj ili onaj način utječu na stanje cijelog bilijarnog sustava i uzrokuju opstrukciju žučnih kanala ili njihovu patološku ekspanziju kao posljedicu kroničnog upalnog procesa i stagnacije žuči. Bolesti kao što su holelitijaza, kolecistitis, ekscesi žučnog mjehura, prisutnost struktura i ožiljaka izazivaju opstrukciju. U ovom stanju bolesnik treba hitnu medicinsku njegu.

Sljedeće bolesti uzrokuju začepljenje žučnih kanala:

• ciste bilijarnog trakta;
• kolangitis, kolecistitis;
• benigni i maligni tumori gušterače i organa hepatobilijarnog sustava;
• ožiljci i strikture kanala;
• bolest žučnih kamenaca;
• pankreatitisa;
• hepatitis i ciroza jetre;
• helmintske invazije;
• povećani limfni čvorovi jetrenih vrata;
• operacije na žuči.

Većina bolesti bilijarnog sustava uzrokuje kroničnu upalu bilijarnog trakta. To dovodi do zadebljanja zidova sluznice i suženja lumena duktalnog sustava. Ako, u pozadini takvih promjena, kamen ulazi u kanal žučnog mjehura, kamenac djelomično ili potpuno prekriva lumen.

Žuči stagniraju u bilijarnom traktu, uzrokujući njihovo širenje i pogoršanje simptoma upalnog procesa. To može dovesti do empieme ili vodenice žučnog mjehura. Dugo vremena, osoba pati od manjih simptoma blokade, ali se na kraju javljaju nepovratne promjene u sluznici bilijarnog trakta.

Zašto je to opasno

Ako su žučni kanali blokirani, potrebno je što prije kontaktirati stručnjake. Inače će doći do gotovo potpunog gubitka jetre zbog sudjelovanja u detoksikacijskim i probavnim procesima. Ako s vremenom prohodnost ekstrahepatičnih ili intrahepatičkih žučnih puteva nije obnovljena, može doći do zatajenja jetre, što je praćeno oštećenjem središnjeg živčanog sustava, intoksikacijom i postaje jako komatozno.

Blokada žučnog kanala može se pojaviti odmah nakon napada žučne kolike https://gelpuz.ru/zhelchnaya-kolika na pozadini kretanja kamenja. Ponekad se opstrukcija događa bez ikakvih prethodnih simptoma. Kronični upalni proces, koji se neizbježno javlja tijekom diskinezije žučnih putova, holelitijaze, kolecistitisa, dovodi do patoloških promjena u strukturi i funkcionalnosti cjelokupnog bilijarnog sustava.

U isto vrijeme, žučni kanali su prošireni, mogu sadržavati male kamenčiće. Žučić prestaje teći u duodenum u pravo vrijeme iu pravoj količini.

Emulzija masti usporava, metabolizam je poremećen, enzimska aktivnost gušterače se smanjuje, hrana počinje trunuti i fermentirati. Stagnacija žuči u intrahepatičnim kanalima uzrokuje smrt hepatocita - stanica jetre. Žučne kiseline i izravni aktivni bilirubin, koji izazivaju oštećenje unutarnjih organa, počinju teći u krvotok. Apsorpcija vitamina topivih u mastima na pozadini nedovoljnog protoka žuči u crijevo se pogoršava, što dovodi do hipovitaminoze, disfunkcije sustava zgrušavanja krvi.

Ako se veliki kamen zaglavi u žučnom kanalu, odmah zatvara lumen. Postoje akutni simptomi koji ukazuju na ozbiljne posljedice opstrukcije bilijarnog trakta.

Kako se pojavljuje blokada kanala

Mnogi od vas vjerojatno vjeruju da ako su žučni kanali začepljeni, simptomi će odmah biti tako akutni da ih nećete moći tolerirati. Zapravo, kliničke manifestacije blokade mogu se postupno povećavati. Mnogi od nas imali su neugodne osjećaje u desnom hipohondriju, koji ponekad traje i nekoliko dana. Ali mi se ne žurimo s tim simptomima specijalistima. I takva prigovarajuća bol može ukazivati ​​na to da su žučni kanali upaljeni ili čak i kamenovani.

Kako se duktalna prohodnost pogoršava, pojavljuju se dodatni simptomi:

• akutne opasne bolove u desnom hipohondriju i abdomenu;
• žutilo kože, pojava opstruktivne žutice;
• obezbojenje fecesa u pozadini nedostatka žučnih kiselina u crijevima;
• svrbež kože;
• potamnjenje urina zbog aktivnog uklanjanja izravnog bilirubina kroz filter bubrega;
• teška fizička slabost, umor.

Obratite pozornost na simptome opstrukcije žučnih putova i bolesti bilijarnog sustava. Ako u početnoj fazi dijagnoze, da biste promijenili prirodu snage, možete izbjeći opasne komplikacije i očuvati funkcionalnost jetre i gušterače.

Dijagnoza bolesti žučnih putova

Bolesti bilijarnog sustava liječe gastroenterolozi ili hepatolozi. Trebate se obratiti tim stručnjacima ako imate pritužbe na bol u desnom hipohondriju i druge karakteristične simptome. Glavna metoda za dijagnosticiranje bolesti žučnih putova je ultrazvuk. Preporučuje se pogled na gušteraču, jetru, žuč i kanale.

Ako specijalist otkrije strikture, tumore, širenje zajedničkog žučnog kanala i duktalni sustav, bit će dodijeljeni sljedeći testovi:

• MRI žučnog kanala i cijelog bilijarnog sustava;
• biopsija sumnjivih mjesta i neoplazmi;
• izmet po koprogramu (detektiranje niskog sadržaja žučne kiseline);
• biokemija krvi (povećani izravni bilirubin, alkalna fosfataza, lipaza, amilaza i transaminaze).

Testovi krvi i urina propisani su u svakom slučaju. Osim karakterističnih promjena u biokemijskoj studiji, s duktalnom opstrukcijom, produžuje se protrombinsko vrijeme, leukocitoza se promatra s pomakom ulijevo, smanjuje se broj trombocita i eritrocita.

Značajke liječenja

Taktika liječenja patologija žučnih putova ovisi o komorbiditetima i stupnju okluzije duktalnog lumena. U akutnom razdoblju propisuju se antibiotici i provodi se detoksikacija. U tom je stanju ozbiljna operacija kontraindicirana. Stručnjaci se pokušavaju ograničiti na minimalno invazivne metode liječenja.

One uključuju sljedeće:

• choledocholithotomy - operacija koja djelomično isključuje zajednički žučni kanal kako bi ga se oslobodilo od kamenja;
• stentiranje žučnih putova (ugradnja metalnog stenta koji obnavlja duktalnu prohodnost);
• drenaža žučnih vodova instaliranjem katetera u žučnu žlijezdu pod kontrolom endoskopa.

Nakon obnavljanja prohodnosti duktalnog sustava, specijalisti mogu planirati ozbiljnije kirurške zahvate. Ponekad je blokada izazvana benignim i malignim neoplazmama koje je potrebno ukloniti, često zajedno s žučnim mjehurićem (s kalculnim kolecistitisom).

Potpuna resekcija izvodi se pomoću mikrokirurških instrumenata, pod kontrolom endoskopa. Liječnici uklanjaju žučnjak kroz male punkcije, tako da operacija nije popraćena obilnim gubitkom krvi i dugim razdobljem rehabilitacije.

Tijekom holecistektomije, kirurg mora procijeniti prohodnost duktalnog sustava. Ako kamenje ili strikture ostanu u žučnim kanalima nakon uklanjanja mjehura, u postoperativnom razdoblju mogu se pojaviti jaki bolovi i izvanredna stanja.

Uklanjanje mjehura s kamenjem na određeni način spašava druge organe od uništenja. I cijevi uključujući.

Ne treba napustiti operaciju ako je to potrebno i prijeti cijelom bilijarnom sustavu. Od stagnacije žuči, upale, reprodukcije infektivnih patogena zahvaća čitav probavni trakt i imunološki sustav.

Često osoba počinje naglo gubiti težinu i osjećati se bolesno u pozadini bolesti kanala. On je prisiljen ograničiti aktivnost, napustiti voljeni rad, jer stalni bolni napadi i zdravstveni problemi ne dopuštaju da se živi u potpunosti. A operacija u ovom slučaju sprječava opasne posljedice kronične upale i stagnacije žuči, uključujući maligne tumore.

Terapijska dijeta

Za bilo kakve bolesti žučnih putova propisana je dijeta broj 5. To podrazumijeva isključivanje masne, pržene hrane, alkohola, gaziranih pića, jela koja izazivaju stvaranje plina. Glavni cilj takve prehrane je smanjiti povećano opterećenje bilijarnog sustava i spriječiti oštar tijek žuči.

U nedostatku jake boli, možete jesti na uobičajeni način, ali samo ako u prošlosti niste zlorabili zabranjenu hranu. Pokušajte u potpunosti napustiti trans masti, prženu hranu, začinjenu hranu, dimljena jela, praktičnu hranu. Ali u isto vrijeme hrana bi trebala biti puna i raznolika. Važno je jesti često, ali u malim porcijama.

Narodna medicina

Za liječenje narodnih lijekova, kada su žučni kanali začepljeni, potrebno je s velikim oprezom. Mnogi recepti na bazi biljaka imaju jak choleretic učinak. Korištenjem ovih metoda riskirate vlastito zdravlje. Budući da je nemoguće očistiti bilijarne kanale biljnim pripravcima bez rizika od razvoja kolike, ne biste trebali eksperimentirati s travama kod kuće.

Prvo provjerite da nema velikog kamenja koje može uzrokovati začepljenje u duktalnom sustavu. Ako koristite choleretic bilja, dati prednost onima koji imaju blagi učinak: kamilice, dogrose, lan sjemena, smilje. Prije svega, posavjetujte se s liječnikom i napravite ultrazvuk. Ne smijete se šaliti s choleretic formulacijama ako postoji visok rizik od blokade žučnih kanala.

Ovaj video opisuje metodu nježnog čišćenja žučnog mjehura i kanala koji se mogu koristiti kod kuće.

Kanali za žuč

Kanali za žuč. Opće karakteristike

Žučni kanali - sustav kanala namijenjen za odvod žuč u dvanaesterac iz žučnog mjehura i jetre. Inervacija žučnih putova provodi se pomoću grana živčanog pleksusa smještenog u području jetre. Krv dolazi iz jetrene arterije, odljev krvi se provodi u portalnoj veni. Limfni tok teče u limfne čvorove koji se nalaze u portalnoj veni.

Kretanje žuči u bilijarnom traktu nastaje zbog sekretornog tlaka jetre, kao i zbog motoričke funkcije sfinktera, žučnog mjehura i zbog tonusa zidova žučnih puteva.

Struktura žučnog kanala

Ovisno o dislokaciji, kanali se dijele na ekstrahepatične (lijevi i desni jetreni kanali, jetreni zajednički, zajednički žuč i cistični žlijezda) i intrahepatični. Žučni kanal jetre formira se uslijed spajanja dvaju lateralnih (lijevih i desnih) jetrenih kanala koji uklanjaju žuč iz svakog jetrenog režnja.

Cistični kanal, pak, potječe iz žučnog mjehura, a zatim se, spajajući se s uobičajenom jetrom, formira zajednički žuč. Potonji se sastoji od 4 dijela: supraduodenalnog, retropancreatičkog, retroduodenalnog, intramuralnog. Otvarajući se na duodenalnoj čašici Vatera, intramuralni dio zajedničkog žučnog kanala formira otvor, gdje pankreatični i žučni kanali tvore tzv. Bočicu hepato-pankreas.

Bolesti kanala žuči

Žučni kanali podložni su raznim bolestima, od kojih su najčešći:

• Žučni kamenac. Karakteristično je ne samo za žuč, već i za kanale. Patološko stanje koje je najčešće sklono punini. Sastoji se od formiranja kamena u žučnim kanalima i mjehuru zbog stagnacije žuči i kršenja metabolizma određenih tvari. Sastav kamenja je vrlo raznolik: to je mješavina žučnih kiselina, bilirubina, kolesterola i drugih elemenata. Često kamenje u žučnom kanalu ne uzrokuje značajnu nelagodu za pacijenta, zbog čega se njihova kočija može trajati godinama. U drugim situacijama, kamen je sposoban blokirati žučne kanale, oštećujući njihove zidove, što dovodi do upale u žučnim kanalima, što je praćeno kolikama jetre. Bol je lokaliziran u području u desnoj hipohondriji i vraća se natrag. Često popraćeno povraćanjem, mučninom, temperaturom. Liječenje žučnih putova u formiranju kamenja često uključuje dijetu koja se temelji na konzumiranju hrane bogate vitaminima A, K, D, niske kalorije i isključujući hranu bogatu životinjskim mastima;
• Diskinezije. Uobičajena bolest u kojoj je oštećena motorna funkcija žučnog sustava. Karakterizirana je promjenom tlaka žuči u različitim dijelovima žučnog mjehura i kanalima. Diskinezije mogu biti neovisne bolesti i prate patološka stanja bilijarnog trakta. Simptomi diskinezije su osjećaj težine i boli u gornjem desnom dijelu trbuha, koji se javlja 2 sata nakon obroka. Može se pojaviti i mučnina i povraćanje. Liječenje žučnog kanala s diskinezijom uzrokovanom neuroticizmom, provodi se uz pomoć sredstava usmjerenih na liječenje neuroza (prije svega korijena valerijane);
• Holangitis ili upala u žučnim kanalima. U većini slučajeva primjećuje se kod akutnog holecistitisa, ali može biti i neovisna bolest. Pojavljuje se u obliku boli u desnoj hipohondriji, groznici, obilnom znoju, često popraćenom mučninom i povraćanjem. Često se žutica javlja na pozadini kolangitisa;
• Kolecistitis je akutan. Upala žučnih putova i žučnog mjehura uslijed infekcije. Poput kolike, prati ga bol u desnom hipohondriju, porast temperature (od subfebrilnih do visokih vrijednosti). Osim toga, povećava se veličina žučnog mjehura. U pravilu se javlja nakon teškog obroka masne hrane, konzumiranja alkohola;
• Kolangiokarcinom ili rak žučnog kanala. Intrahepatični, distalni žučni kanali i oni koji se nalaze u području jetrenih vrata osjetljivi su na rak. U pravilu, rizik od razvoja raka raste s kroničnim tijekom niza bolesti, uključujući ciste žučnih kanala, kamenje u žučnim kanalima, kolangitis itd. i drugi. Liječenje se provodi uklanjanjem žučnih putova (ako je veličina tumora ograničena na unutarnji lumen kanala), ili ako se tumor proširio izvan jetre, preporučuje se uklanjanje žučnih putova s ​​zahvaćenim dijelom jetre. Istovremeno je moguća transplantacija donora jetre.

Metode proučavanja žučnih putova

Dijagnoza bolesti bilijarnog trakta provodi se suvremenim metodama, opisi koji su prikazani u nastavku:

• intraoperativni haledono ili holangioskopija. Metode prikladne za određivanje holedohotomije;
• Ultrazvučna dijagnostika s visokim stupnjem točnosti otkriva prisutnost kamenja u žučnim kanalima. Metoda također pomaže u dijagnosticiranju stanja stijenki bilijarnog trakta, njihovoj veličini, prisutnosti kamenja itd.;
• Duodenalna intubacija je metoda koja se koristi ne samo u dijagnostičke svrhe, već iu liječenju. Sastoji se od uvođenja iritanata (u pravilu parenteralno), poticanja kontrakcija žučnog mjehura i opuštanja sfinktera žučnog kanala. Unapređenje sonde kroz probavni trakt uzrokuje izlučivanje i žuči. Procjena njihove kvalitete uz bakteriološku analizu ukazuje na prisutnost ili odsutnost određene bolesti. Dakle, ova metoda vam omogućuje da proučite motornu funkciju bilijarnog trakta, kao i da utvrdite opstrukciju kamena žučnih puteva.

Što je i kako funkcionira sustav žučnih kanala u ljudi?

Žučni kanali su važan transportni put za izlučivanje jetre, osiguravajući njegov odljev iz žučnog mjehura i jetre u dvanaesterac. Imaju svoju posebnu strukturu i fiziologiju. Bolesti mogu utjecati ne samo na ZH, već i na žučne kanale. Postoji mnogo poremećaja koji ometaju njihovo funkcioniranje, ali moderne metode praćenja omogućuju vam dijagnozu i liječenje bolesti.

Obilježja žučnih putova

Biliarni trakt - zbirka tubularnih tubula, uz koje se evakuira žuč u dvanaesnik iz žučnog mjehura. Regulacija mišićnih vlakana u stijenkama kanala javlja se pod djelovanjem impulsa iz živčanog pleksusa smještenog u jetri (desni hipohondrij). Fiziologija stimulacije žučnih kanala je jednostavna: kada se duodenalni receptori nadražuju djelovanjem masa hrane, živčane stanice šalju signale živčanim vlaknima. Od njih do mišićnih stanica ulazi impuls kontrakcije, a muskulatura bilijarnog trakta opušta.

Kretanje sekreta u žučnim kanalima odvija se pod djelovanjem pritiska jetre - to je olakšano funkcijom sfinktera, nazvanim motor, žuč i toničko naprezanje stijenki žila. Velika hepatična arterija hrani tkivo žučnih kanala, a odljev krvi slabe kisika pojavljuje se u sustavu portalne vene.

Anatomija žučnog kanala

Anatomija bilijarnog trakta vrlo je složena, jer su ove cjevaste formacije male, ali se postupno spajaju, tvoreći velike kanale. Ovisno o tome kako se nalaze žučni kapilari, oni se dijele na ekstrahepatični (jetreni, zajednički žuč i cistični kanal) i intrahepatični.

Početak cističnog kanala nalazi se u podnožju žučnog mjehura, koji, kao rezervoar, skladišti višak sekreta, a zatim se spaja s jetrom, stvara se zajednički kanal. Cistični kanal koji izlazi iz žučnog mjehura podijeljen je u četiri dijela: supraduodenalni, retropancreatički, retroduodenalni i intramuralni kanali. Izlazeći u podnožje duodenalne papile Fatera, mjesto velikog žučnog suda formira otvor, gdje se kanali jetre i gušterače pretvaraju u hepato-pankreasnu ampulu, iz koje se izlučuje miješana tajna.

Kanal jetre nastaje spajanjem dvaju bočnih grana koje prenose žuč iz svakog dijela jetre. Cistične i jetrene tubule će se ulijevati u jednu veliku posudu - zajednički žučni kanal (choledoch).

Velika duodenalna papila

Govoreći o strukturi bilijarnog trakta, nemoguće je ne sjetiti se male strukture u kojoj će pasti. Glavna duodenalna papilla (DC) ili bradavičasta bradavica je hemisferična spljoštena nadmorska visina koja se nalazi na rubu nabora sluznice u donjem dijelu DC-a, 10-14 cm iznad nje je veliki želučani sfinkter - vratar.

Dimenzije bradavice Vater variraju od 2 mm do 1,8–1,9 cm u visinu i 2–3 cm u širinu. Tu strukturu stvaraju ušće žučnog i pankreasnog izlučujućeg trakta (u 20% slučajeva se ne mogu spojiti i kanali koji se protežu od gušterače otvaraju se malo više).

Važan element velike duodenalne papile je sfinkter Oddi, koji regulira protok miješanog izlučivanja iz žuči i soka gušterače u crijevnu šupljinu, a također ne dopušta da crijevni sadržaj uđe u žučnu kanaliću ili kanale gušterače.

Patologija žučnih putova

Postoje mnogi poremećaji bilijarnog trakta, mogu se pojaviti zasebno ili bolest će utjecati na žuč i njegove kanale. Glavne povrede uključuju sljedeće:

• opstrukcija žučnih kanala (holelitijaza);
• diskinezija;
• kolangitis;
• kolecistitis;
• neoplazme (kolangiokarcinom).

Hepatocit izlučuje žuč koja se sastoji od vode, otopljenih žučnih kiselina i nekih metaboličkih otpada. Pravodobnim uklanjanjem ove tajne iz spremnika sve funkcionira normalno. Ako postoji stagnacija ili prebrzo izlučivanje, žučne kiseline počinju djelovati s mineralima, bilirubinom, talogom, stvarajući naslage - kamenje. Taj je problem karakterističan za mjehur i žučne puteve. Velika kamenja blokiraju lumen žučnih žila, oštećujući ih, uzrokujući upalu i jaku bol.

Diskinezija je disfunkcija motornih vlakana žučnih putova, kod kojih dolazi do naglih promjena tlaka sekrecije na stijenkama krvnih žila i žučnog mjehura. Ovo stanje je neovisna bolest (neurotično ili anatomsko podrijetlo) ili prati druge poremećaje, kao što je upala. Za diskineziju karakterizira pojava bola u desnom hipohondriju nakon nekoliko sati nakon obroka, mučnine i ponekad povraćanja.

Holangitis - upala stijenki bilijarnog trakta, može biti poseban poremećaj ili simptom drugih poremećaja, kao što je kolecistitis. Pacijent očituje upalni proces s vrućicom, zimicom, obilnim izlučivanjem znoja, bolovima u desnom hipohondriju, nedostatkom apetita, mučninom.

Kolecistitis je upalni proces koji uključuje mjehur i žuč. Patologija ima zarazno podrijetlo. Bolest se odvija u akutnom obliku, a ako bolesnik ne dobiva pravovremenu i kvalitetnu terapiju, postaje kronična. Ponekad s trajnim kolecistitisom potrebno je ukloniti gastrointestinalni trakt i dio njegovih kanala, jer patologija sprječava pacijenta da živi normalnim životom.

Novi izrasline u žučnom mjehuru i žučnim kanalima (najčešće se pojavljuju u choledochusu) opasan su problem, pogotovo kada su u pitanju maligni tumori. Liječenje lijekovima se rijetko provodi, glavna terapija je operacija.

Metode proučavanja žučnih putova

Metode dijagnostičkih ispitivanja bilijarnog trakta pomažu u otkrivanju funkcionalnih poremećaja, kao iu praćenju pojave tumora na zidovima krvnih žila. Glavne metode dijagnostike uključuju sljedeće:

• ultrazvuk;
• duodenalna intubacija;
• intraoperativni koledo - ili kolangioskopija.

Ultrazvučni pregled omogućuje otkrivanje naslaga u žučnom mjehuru i kanalima, a također ukazuje na novotvorine u njihovim zidovima.

Duodenalna intubacija je metoda za dijagnosticiranje sastava žuči u kojoj se stimulans koji stimulira kontrakciju žučnog mjehura injektira parenteralno u pacijenta. Metoda omogućuje otkrivanje odstupanja u sastavu jetrene sekrecije, kao i prisutnost infektivnih agensa u njemu.

Struktura kanala ovisi o lokaciji jetre, opći plan nalikuje razgranatoj krunici stabala, budući da se mnoga mala struji u velike posude.

Bilijarni kanali - transportna cesta za izlučivanje jetre iz rezervoara (žučnog mjehura) u crijevnu šupljinu.

Postoje mnoge bolesti koje remete funkcioniranje bilijarnog trakta, ali suvremene metode istraživanja mogu otkriti problem i izliječiti ga.

Žučna kesica. Kanali za žuč.

Žučni mjehur, vesica fellea (biliaris), je rezervoar u obliku vrećice za žuč koji se proizvodi u jetri; ima izduženi oblik sa širokim i uskim krajevima, a širina mjehurića od dna do vrata postupno se smanjuje. Duljina žučnog mjehura varira od 8 do 14 cm, širina je 3-5 cm, kapacitet doseže 40-70 cm3. Ima tamno zelenu boju i relativno tanak zid.

U žuči se razlikuje dno žučnog mjehura, fundus vesicae felleae, najdištalniji i najširi njegov dio, tijelo žučnog mjehura, corpus vesicae felleae, srednji dio i vrat žučnog mjehura, collum vesicae felleae, proksimalni uski dio iz kojeg izlazi vezikularni kanal., ductus cysticus. Ovo posljednje, povezano sa zajedničkim jetrenim kanalom, tvori zajednički žučni kanal, ductus choledochus.

Žučni mjehur leži na visceralnoj površini jetre u jami žučnog mjehura, fossa vesicae felleae, koja odvaja prednji dio desnog režnja od kvadratnog režnja jetre. Dno mu je usmjereno prema dolje do donjeg ruba jetre u mjestu gdje se nalazi mala djetelina, a izlazi van; vrat maternice prema vratima jetre i leži zajedno s cističnim kanalom u duplikatura hepatoduodenalnog ligamenta. Na spoju tijela žučnog mjehura u vratu obično formira zavoj, tako da vrat leži pod kutom prema tijelu.

Žučna kesica, koja se nalazi u jami žučne kese, nalazi se uz nju s gornjom, neperitonealnom površinom i povezana je s fibroznom membranom jetre. Njegova slobodna površina, okrenuta prema dolje u trbušnu šupljinu, prekrivena je seroznim listom visceralne peritoneuma, koji prolazi do mjehura iz susjednih područja jetre. Žučni mjehur se može nalaziti intraperitonealno, pa čak i imati mezenterij. Obično se mjehur koji strši iz jetrene drške prekriven peritoneumom sa svih strana.

Struktura žučnog mjehura.

Struktura žučnog mjehura. Zid žučnog mjehura sastoji se od tri sloja (s izuzetkom gornjeg ekstraperitonealnog zida): serozna membrana, tunica serosa vesicae felleae, mišićna membrana, tunica muscularis vesicae felleae i sluznica, tunica mukoza vesicae felleae. Ispod peritoneuma, zid mjehura je prekriven tankim, labavim slojem vezivnog tkiva - subseroznom bazom žučnog mjehura, tela subserosa vesicae felleae; na ekstraperitonealnoj površini, razvijenija je.

Mišićni sloj žučnog mjehura, tunica muscularis vesicae felleae, formiran je jednim kružnim slojem glatkih mišića, među kojima su i grozdovi uzdužno i koso raspoređenih vlakana. Sloj mišića je manje izražen u dnu i snažnije u vratu, gdje izravno prelazi u mišićni sloj cističnog kanala.

Sluznica žučnog mjehura, tunica mucosa vesicae felleae, je tanka i tvori brojne nabore, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, što mu daje izgled mreže. U predjelu vrata sluznica formira nekoliko koso raspoređenih spiralnih nabora, plicae spirales. Sluznica žučnog mjehura obložena je jednim epitelom; u predjelu vrata u submukozi postoje žlijezde.

Topografija žučnog mjehura.

Topografija žučnog mjehura. Dno žučnog mjehura projicira se na prednji trbušni zid u kutu koji formira bočni rub desnog trbušnog mišića i ruba desnog rebarnog luka, što odgovara kraju IX. Sintopska donja površina žučnog mjehura nalazi se uz prednji zid gornjeg dijela duodenuma; desno je uz desno koljeno debelog crijeva.

Često je žučna kesica povezana s duodenumom ili s debelim crijevom pomoću peritonealnog nabora.

Opskrba krvlju: iz žučne žlijezde, a. cystica, grane jetrene arterije.

Kanali za žuč.

Ekstrahepatične žučne kanale su tri: zajednički jetreni kanal, duktusni jetreni communis, cistični kanal, ductus cysticus i zajednički žučni kanal, ductus choledochus (biliaris).

Uobičajeni jetreni kanal, ductus hepaticus communis, formira se na vratima jetre kao posljedica fuzije desnog i lijevog jetrenog kanala, ductus hepatic dexter et sinister, a posljednji se formiraju iz gore opisanih intrahepatičnih kanala. kanal iz žučnog mjehura; dakle, zajednički žučni kanal, ductus choledochus.

Cistični kanal, ductus cysticus, ima dužinu od oko 3 cm, promjer mu je 3-4 mm; vrat mjehurića formira dva zavoja s tijelom mjehura i cističnim kanalom. Zatim, u sastavu hepatoduodenalnog ligamenta, kanal je usmjeren od vrha desno prema dolje i lagano ulijevo i obično se spaja pod oštrim kutom s zajedničkim jetrenim kanalom. Mišićna membrana cističnog kanala slabo je razvijena, iako sadrži dva sloja: uzdužni i kružni. Tijekom cističnog kanala njegova sluznica formira spiralni nabor, plica spiralis, u nekoliko okreta.

Žučni kanal, ductus choledochus. u hepato-duodenalnom ligamentu. To je izravan nastavak zajedničkog jetrenog kanala. Njegova duljina je u prosjeku 7-8 cm, a ponekad i do 12 cm.

1. smješten iznad duodenuma;
2. koji se nalaze iza gornjeg dijela duodenuma;
3. leži između glave gušterače i stijenke silaznog dijela crijeva;
4. uz glavu gušterače i prolazi koso kroz nju do stijenke dvanaesnika.

Zid zajedničkog žučnog kanala, za razliku od zida zajedničkih jetrenih i cističnih kanala, ima izraženiju mišićnu membranu, tvoreći dva sloja: uzdužni i kružni. Na udaljenosti od 8-10 mm od kraja kanala kružni je mišićni sloj zgusnut, formirajući sfinkter zajedničkog žučnog kanala, m. sphincter ductus choledochi. Sluznica uobičajenih nabora žučnih puteva ne tvori, s izuzetkom distalnog dijela, gdje ima više nabora. U submukozi, zidovi nehepatičnih žučnih putova sadrže sluznice žučnih putova, glandulae mucosae biliosae.

Uobičajena žučna cjevčica povezuje se s kanalom gušterače i ulazi u zajedničku šupljinu - ampulu gušterače, ampulu hepatopancreaticu, koja se otvara u lumen padajućeg dijela duodenuma, papilla duodeni major, 15 cm od pilorusa želuca. Veličina ampule može doseći 5 × 12 mm.

Vrsta duktalnog toka može varirati: mogu se otvoriti u crijevo s odvojenim otvorima, ili jedan od njih može ući u drugi.

U području velike papile dvanaesnika, usta kanala su okružena mišićima - to je sfinkter hepato-pankreasne ampule (sfinkter ampule), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Osim kružnih i uzdužnih slojeva, postoje i odvojeni snopovi mišića koji formiraju kosi sloj koji spaja sfinkter ampule sa sfinkterom zajedničkog žučnog kanala i sfinktera kanala gušterače.

Topografija žučnog kanala. Izvanhepatički kanali položeni u hepato-duodenalni ligament zajedno sa zajedničkom jetrenom arterijom, njezinim granama i portalnom venom. Na desnom rubu ligamenta nalazi se zajednički žučni kanal, lijevo od njega je zajednička jetrena arterija, a dublja od tih formacija i između njih je portalna vena; pored toga, između ligamenata ligamata leže limfne žile, čvorovi i živci.

Podjela vlastite jetrene arterije u desnu i lijevu jetrenu granu se odvija u sredini duljine ligamenta, a desna grana jetre, koja se diže, prolazi ispod zajedničkog jetrenog kanala; mjesto njihovog sjecišta s desne grane jetre ostavlja žučnu arteriju, a. cystica, koja ide u desno i prema gore u području kuta (jaz) formiranom ušću cističnog kanala s zajedničkim jetrenim kanalom. Zatim arterija žučne kese prolazi kroz zid žučnog mjehura.

Inervacija: jetra, žučni mjehur i žučni kanali - plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. Vagi).

Opskrba krvi: jetra - a. hepatica propria, a njezina grana je a. cystica prilazi žuči i njezinim kanalima. Osim arterija, v. Ulazi u vrata jetre. portae, sakupljanje krvi iz nesparenih organa u trbušnoj šupljini; prolazeći kroz sustav intraorganskih vena, ostavlja jetru kroz vv. Hepaticae. teče u v. cava inferiorna. Venska krv teče iz žučnog mjehura i njegovih kanala u portalnu venu. Limfa se uklanja iz jetre i žučnog mjehura u nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dekstra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternes.

Bit ćete zainteresirani da pročitate ovo:

Dijagram kanala žuči

BILATERALNI DUCTS - sustav kanala, koji preusmjeravaju žuč iz jetre i žučnog mjehura u dvanaesnik. Razlikujte intrahepatičnu (vidi. Jetru) i ekstrahepatičnu.

Sadržaj

Komparativna anatomija

Sve kralješnjaci, počevši od ribe, imaju jetru podijeljenu na 2 režnja, žuč i vanparičnu jetru: Uobičajene jetre, žučni mjehur i uobičajene žuči, ulaze u srednji dio crijeva. Kod nekih vrsta riba, ptica i sisavaca (papkara), zbog smanjenja žučnog mjehura, cistični kanal je odsutan, a zajednički jetreni je uvelike povećan. Kod drugih vrsta ptica, cistični i zajednički jetreni kanali, bez stvaranja zajedničke žuči, protječu odvojeno u crijevo; osim toga, u njima, kao i kod nekih kopitara, žuč iz desnog režnja jetre ulazi kroz poseban kanal (ductus hepatocysticus) izravno u žučni mjehur. Kod sisavaca, u vezi s podjelom jetre u anatomski neovisne režnjeve, broj jetrenih kanala koji tvore zajednički jetreni kanal je različit.

embriologija

Stavka u osobi se nalazi na 4-5. Tjednu. razvoj u obliku epitelnih žica, okružen slojem nediferenciranog mezenhima. U ovom slučaju, anđela cističnog kanala raste iz primordijalnog žučnog mjehura, a iz hepatičkog divertikula nastaje anlaga jetrenog i uobičajenog žuči. Na kraju 5. i 6. tjedna. razvitak u kanalima kanala formirao je praznine.

Na sedmi tjedan. Razvoj stijenke kanala formira sluznica obrubljena: jednim rednim cilindričnim epitelom i slojem mezenhima koji sadrži kružno locirane stanice slične stanicama glatkih mišića. Do 10-11. Tjedna. konačno se formiraju izvanhepatični kanali. Razlike u intenzitetu razvoja iu smjeru rasta pupkovanja kanala uzrokuju značajnu varijabilnost anatomskih oblika spoja.

anatomija

Izvan jetre se javljaju dva jetrena kanala (vidi) i izlučivanje žuči iz njenih režnjeva, zajednički jetreni kanal koji nastaje kao posljedica povezanosti jetre, ciste, žuč iz žučnog mjehura (vidi) i zajedničkog žuči. nastaju povezivanjem zajedničkih jetrenih i cističnih kanala.

Jetreni kanali obično su prikazani s dvije strane: lijevo i desno (ductus hepatici sinister et dexter). Lijevi jetreni kanal duljine 1,5-2,3 cm, dia. 0.3-1.1 cm nalazi se u vratima jetre iznad portalne vene iza kvadratnog režnja. Sastoji se od lateralne grane (ramus lat., PNA), koja dolazi iz segmenata II i III jetre, medijalne grane (ramus med., PNA), koja dolazi iz segmenta IV, i lijevog kanala kaudatnog režnja (ductus lobi caudati sinister, PNA), dolazi s lijeve strane I segmenta. Desni jetreni kanal 0,5–1,3 cm, dia. 0.2-1.0 cm, prolazeći kroz vrata jetre preko desne grane portalne vene, formira se iz prednje grane (ramus ant., PNA), preusmjeravanje žuči iz V - VI segmenata, stražnje grane (ramus post., PNA) - iz VII, VIII segmenti i desni kanal caudatnog režnja (ductus lobi caudati dexter, PNA), čekajući s desne strane I segmenta. Ponekad se zajednički jetreni kanal formira iz nekoliko jetrenih kanala (3-5), što ostavlja jetru samostalno. Povremeno, desni ili lijevi jetreni kanal je potpuno odsutan, a sektorski ili segmentni kanali teku ili u postojeći lobar (drugu polovicu jetre) ili u zajednički jetreni kanal.

Cistični kanal (ductus cysticus) počinje od vrata žučnog mjehura, prolazi s desna na lijevo, prema gore i sprijeda do spoja s zajedničkim jetrenim kanalom. Na samom početku kanala ispred njega prelazi žučna arterija (a. Cystica), koja služi kao smjernica za operacije na žučnom mjehuru. Ovdje, iza kanala je desna grana jetrene arterije. S lijeve strane kanala u hepatato-duodenalnom ligamentu nalaze se desni hepatički i zajednički jetreni kanali. Interpozicija cističnog kanala i zajedničkog jetrenog kanala može značajno varirati (slika 1), što je od praktične važnosti u kirurškim zahvatima na žučnim putevima. Obično se veza cističnog i zajedničkog jetrenog kanala događa unutar hepato-duodenalnog ligamenta, a rjeđe iza duodenuma. Duljina cističnog kanala kod odraslih je 3-7 cm (prosječno 4,5 cm), a dia. 0,3–0,5 cm (prosječno 0,35 cm); u dobi od 1 do 7 godina prosječna dužina kanala je 2,7 cm, dia. 0,23 cm, a kod djece od 7 do 14 godina dia je u prosjeku duljine 3,8 cm. 0,27 cm

Uobičajeni žučni kanal (ductus choledochus), koji se formira povezivanjem cističnog i zajedničkog jetrenog kanala, podijeljen je u 4 dijela: supraduodenalni, smješten iznad duodenuma (vidi), retroduodenalni, leži iza gornjeg dijela crijeva, retro-pankreasa, iza glave žlijezde gušterače (.), i intramuralno, gdje kanal nagnuto prodire stražnji zid silaznog dijela duodenuma (Sl. 2). Dužina ukupne površine je u prosjeku oko 6–8 cm, ali ima i kratkih (do 2 cm) i dužih (do 12 cm), što ovisi o razini njezine formacije; dia. 0,5-1 cm (prosječno 0,65 cm). U djece mlađe od 7 godina, prosječna duljina općeg I. N. je 3 cm kod dia. 0,3 cm, a kod djece od 7 do 14 godina 5 cm i 0,4 cm. Supraduodenalni dio općeg respiratornog sindroma (pars supraduodenalis) dužine 0,3–3,2 cm obično prolazi u desnom rubu hepato-duodenalnog ligamenta desno od portalne vene, gdje se kanal može osjetiti kada se ligament uhvati za palac i kažiprst; rjeđe, kanal se nalazi sprijeda od portalne vene ili prednja do jetrene arterije. Anatomski odnosi između uobičajenih jetrenih, cističnih i zajedničkih žučnih kanala, portalne vene, vlastite jetrene arterije i njezinih grana prikazani su u boji. Sl. 4-6. Retroduodenalni dio općeg područja lokaliteta (pars retroduodenalis) u prosjeku 1,5-2 cm prolazi desno od pilorusa iza gornjeg dijela dvanaestopalačnog crijeva, desno od portalne vene. Retropancreatic dio kanala (pars retropancreatica) duljine 2,5–3 cm nalazi se duž stražnje desne površine silaznog dijela duodenuma iza glave gušterače; lijevo i iza kanala je portalna vena. Povremeno se ovaj dio općeg dijela nalazi u debljini glave gušterače. Takva obilježja međusobnih odnosa općeg tijela i glave gušterače uzrokuju mogućnost preloma kanala i pojavu obturativne žutice kod tumora žlijezde glave. Intramuralni dio zajedničkog žučnog kanala (pars intramuralis) najkraći je (1,3-1,8 cm), probija stražnji zid silaznog dijela duodenuma i otvara se u njega na glavnoj papili duodenuma (papilla duodeni major, PNA; papilla Vateri), u Kromu nastaje ampula hepato-pankreasa (ampulla hepatopancreatica, PNA) - zajednička usta zajedničkog žučnog i pankreasnog kanala (sl. 3). Ponekad se zajednički žuč i kanali pankreasa otvaraju na velikoj papili sa zajedničkim otvorom, ali unutar nje se razdvajaju, ne tvoreći ampule, ili odlaze odvojeno i otvaraju se s dva otvora.

Moguće spajanje općeg lumena N. S dodatnim kanalom gušterače (ductus pancreaticus accessorius). Navedeni detalji odnosa zajedničkog žučnog i pankreasnog kanala od velike su važnosti pri analizi uzroka povreda žuči i soka gušterače u duodenumu.

Inervacija Z.p. izvršavaju se grane jetrenog pleksusa (plexus hepaticus).

Dotok krvi provodi brojni mali trupci iz vlastite jetrene arterije i njezinih grana. Odljev krvi iz stijenke kanala ide u portalnu venu. Limfna drenaža iz J. n. Prolazi kroz limf, žile smještene duž kanala, do jetrene limf, čvorova smještenih duž portalne vene. Postoji bliska veza između limfova, puteva, predmeta žučnog mjehura, gušterače i jetre.

histologija

Zid Ž. Stavka se sastoji od 3 poklopca: sluznice, mišića i izvana. Sluznica (sluznica tunice) obložena je jednoslojnim (visokim) prizmatičnim epitelom, koji ima svojstva pinocytosis aktivnosti. Epitelne stanice su bogate lizosomima i mitohondrijama, koje su koncentrirane u hl. arr. u njihovom apikalnom dijelu. Funkcionalno, epitel kanala može izvesti i izlučivanje (mukozne žlijezde žučnih putova) i resorpciju. Tu su i vrčaste stanice, čiji se broj dramatično povećava s upalom kanala. Površina sluznice u kanalima na velikom području je glatka, ali u nekim područjima formira nabore: spiralni nabor (plica spiralis) nalazi se u cističnom kanalu, broj džepastih nabora se nalazi u distalnom dijelu općeg područja. iz duodenuma). Mišićni omotač (tunica muscularis) formira se snopom stanica glatkih mišića smještenih u hl. arr. spirala, kao i elastična i kolagenska vlakna, orijentirana u kružnom iu manjem broju u uzdužnom smjeru, zbog čega se ova membrana ponekad naziva fibro-mišićna (tunica fibromuscularis). Općenito, intestinalna mišićna membrana bolje je izražena i predstavljena je s dva sloja - vanjskim i unutarnjim; između njih leži vegetativni (autonomni) intermuskularni živčani pleksus koji sadrži živčane stanice. Na ušću jetrenih kanala u zajedničke hepatičke koncentrične nakupine mišićnih vlakana tvore fiziološki sfinkter Mirissi sličan sfinkteru. Zgušnjavanje mišićnog sloja također je zabilježeno i na drugim mjestima: u cističnom kanalu - tijekom izlučivanja iz vrata mjehura, općenito, intestinalna šupljina je u intramuralnom dijelu. Mišićni aparat intramuralnog dijela općeg područja je najsloženiji, postoje dva kružna sfinktera - opći sfinkter općeg područja (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae, PNA). Ovi sfinkteri zajedno sa sfinkterom kanala gušterače tvore kombinirani sfinkter koji je opisao Oddi (R. Oddi). Vanjski omotač (tunica externa) kanala je formiran od labavog neoblikovanog vezivnog tkiva. U njoj se nalaze posude i živci, vaskularizirajući i inervirajući kanali.

fiziologija

Kretanje žuči (vidi) u bilijarnom traktu nastaje kao rezultat sekretornog tlaka jetre, motiliteta žučnog mjehura i ovisi o stanju sfinktera vrata žučnog mjehura i sfinktera hepato-pankreasne ampule; ton zidova žučnih kanala je također važan. Iako je mišljenje da je perkutalizacija aktivno uključena u promicanje žuči u dvanaesterac, kontroverzno, mnogi autori [PL Mirizzi, Wildegans, itd.] Priznaju da mišićna vlakna u zidovima W n) osigurati njihovu peristaltiku. Sfinkter Mirissi nesumnjivo igra aktivnu ulogu, sprječavajući obrnuti protok žuči uz istovremeno smanjivanje žučnog mjehura i bacanje crijevnog sadržaja u dišni sustav nakon nanošenja gela. fistule.

Metode istraživanja

Detaljna povijest i klin, slika često, nažalost, ne dopušta da se u potpunosti prepoznaju uzroci poremećaja u bilijarnom sustavu, kao i potpuna dijagnoza bolesti.Pacijent je moguće samo kao rezultat temeljitog pregleda pacijenta, ponekad čak i tijekom operacije.

Među laboratorijskim istraživačkim metodama važna je duodenalna intubacija (vidi), s Kromom se mogu otkriti znakovi upale: A (leukociti, epitelne stanice kanala), tumorske stanice, Giardia i drugi paraziti. Nedostatak žučnih pigmenata u fecesu može objasniti prirodu žutice. Također i razni funkcionalni testovi na jetri (vidi Jetra). Međutim, za procjenu stanja bolesti, rendgensko snimanje, metode ispitivanja, uključujući rendgensku kinematografiju (vidi), koje omogućuju dinamičko proučavanje funkcije raka, od primarne su važnosti.

Rendgenski pregled žučnih putova je identifikacija morfola, i funkcija, promjena u njima pomoću rendgenskih snimaka: choleography (vidi), holangiografija (vidi) i kolecistografija (vidi). Dobiveni podaci se procjenjuju usporedbom s klinom, slikom bolesti.

U prisutnosti simptoma bilijarne hipertenzije, jedan od glavnih ciljeva rendgenskog snimanja, istraživanje je utvrditi uzrok sprječavanja odljeva žuči duž rute, s atrezijom tog područja, uz žuticu, sistemsku osteoporozu, zabilježeno je povećanje sjene jetre i slezene na rendgenskim snimkama. Laparoskopska kolangiografija (ako ona ne uspije, zatim kolangiografija na operacijskom stolu) omogućuje razlikovanje intrahepatičnih i ekstrahepatičnih oblika atrezije s kongenitalnim hepatitisom. Velika cista generala, predmet često daje prepoznatljivu sjenu na rendgenogramu. Na cholegrafiya primiti izravnu sliku opće.Postavka i njezine ciste. Urođena ekspanzija intrahepatičke stavke prepoznaje se pomoću cholegrafije s tomografijom. Identifikacija anomalija u broju nefaroida, a posebno aberantnog nefritisa, kao i anomalija položaja i prirode razgranatosti febrilnih bolesti, provodi se pomoću kolangiografije.

Pri priznavanju štete Stavka Rentgenol, metode istraživanja imaju pomoćnu vrijednost. Metalna strana tijela daju jasnu sliku na običnim rendgenskim snimkama. Ne-kontrastna strana tijela mogu se otkriti samo kolangiografijom

Hron, kolangitis dovodi do neujednačene ekspanzije i kontrakcije respiratornog sindroma i stvara nepravilnosti u njihovim obrisima na kolangiogramima. U primarnom sklerozirajućem kolangitisu, lumen kanala iznad suženja nije produžen, što razlikuje rendgensku sliku od sklerozirajućeg kolangitisa od kamena ili tumora.

Indikativna je slika fistule koja povezuje želučane ili crijevne zglobove, kao i umjetno stvorenu biliodigestivnu anastomozu. Na rendgenskim snimkama na pozadini jetre određuje se napunjen plinom N. (slika 4, a). Kontrastna suspenzija iz želuca ili crijeva kroz fistulu ulazi u J. n. (Slika 4, b).

Stones P. P. Prepoznajte na uobičajenoj radiografiji, ako se nalaze u dovoljnoj količini soli kalcijevog karbonata. Dijagnozu olakšava prisutnost nekoliko kamenčića, grupiranih prema tijeku cističnog, jetrenog ili općeg N. Glavna metoda preoperativne detekcije kanalnog kamena je koleografija. Na holegramima, kamenje uzrokuje oštećenja punjenja u sjeni A n Ti su nedostaci (slika 5) vidljiviji na tomogramima (vidi Tomografija).

Kod kolangiografije tijekom i nakon operacije, kamenje se određuje izravnim i neizravnim simptomima. Izravan znak je slika samog kamena kao kvara punjenja u sjeni kanala. Ako kamen potpuno začepljuje kanal, napredak kontrastne tvari se zaustavlja; na mjestu prekida sjene pojavljuje se defekt u obliku meniska ili kupole. Neizravni simptomi uključuju: ekspanziju crijevne zone, sporu tranziciju ili odsutnost prijelaza kontrastnog sredstva u duodenum, curenje kontrastnog sredstva u intrahepatične kanale.

U ascariasis, ascarids prodrla u bilijarnog trakta uzrokovati začepljenje pojedinih kanala ili traka poput defekata u njima na cholangiograms.

Stavka se definira na suženju ili okluziji kanala na kolangiogramima. S arteriografijom se može identificirati mreža tzv. tumorske žile u zahvaćenom području.

U dijagnostici bolesti P. Određenu ulogu igra peritoneoskopija (vidi), a osobito duodenoskopija (vidi) uz uporabu različitih dijagnostičkih metoda, uključujući retrogradnu kateterizaciju stranice kroz duodenoskop. Kombinacija retrogradne kateterizacije Kroz duodenoskop uz uvođenje kontrastnog sredstva s istovremenim rendgenskim snimanjem u kateter možete dobiti vrlo demonstrativne slike koje odražavaju stanje pacijenta.Za razjašnjavanje prirode bolesti, metode ispitivanja provedene tijekom operacije su vrlo važne: intraoperativna kolangiografija, koledokoskopija (vidi) i manometrija (vidi Cholangiomanometry).

Ispitivanje radioizotopa

Radiografija i scintigrafija igraju pomoćnu ulogu u procjeni stanja zračenja Radioiološki izotopni pregled (vidi) temelji se na sposobnosti jetre da hvata iz krvi i izlučuje neke obilježene spojeve s žučom (bilignost, bengalsko ružičasto i sl.). Nakon intravenozne primjene na prazan želudac tih lijekova s ​​aktivnošću od 0,3 μkurie na 1 kg tjelesne težine, intenzitet zračenja se opetovano mjeri preko žučnih putova, utvrđujući akumulaciju i uklanjanje radioaktivne žuči iz njih. Za diferencijalnu dijagnozu važno je da se s jetrenim oboljenjem (npr. S hepatitisom) razgradnja i akumulacija radiofarmaka u jetri smanji, ali se zadržava izlučivanje u crijevo; u slučaju lezije: a. (na primjer, s opstruktivnom žuticom), preparat ima oštar ili nikakav unos lijeka u crijevo, a na scintifotogramima dobivenim na gama kamerama (vidi scintigrafija), ponekad se mogu vidjeti i prošireni dinamički scintigrafija je vrlo vrijedna. ! u dijagnostici atrezije bilijarnog trakta.

A. S. Belousov i sur. (1970) predložili su mjerenje radioaktivnosti žuči koja ulazi u duodenum pomoću sonde koja je umetnuta distalno u glavnu papilju dvanaesnika, a na kraju se pojavio brojač protoka plina. Nakon intravenske primjene 25 μCi bengalske ruže, označene s 131 I, impulsi se broje svaka 2-3 minute. unutar 3 sata U patolu, uočene su različite promjene rasporeda izlučivanja žuči. Najčešće, krivulja ima ravnije nego obično.

patologija

Opći znakovi koji omogućuju bolest: bol u desnoj hipohondriji i epigastričnom području; groznica, žutica, zimica, povećana jetra i često slezena, ubrzana ROE, leukocitoza. Ovisno o prirodi i težini patola, proces, njegova dominantna lokalizacija, klin, slika bolesti mijenja se, ali u slučaju organskog uzroka poremećaja, simptomi stagnacije žuči su najizraženiji.

malformacije

Malformacije su cca. 8% svih anomalija. To su atrezija, aplazija, hipoplazija, ekspanzija, divertikula, udvostručenje, kao i pomicanje usta kanala na neuobičajeno mjesto.

Atrezija žučnih puteva - nedostatak lumena u njima - nalazi se na 20-30 tisuća novorođenčadi, koju je 1895. opisao Giza (Giese) i Vitzel (O. Witzel). Okluzija ploda Može biti uzrokovana poremećajem embriogeneze žučnih puteva u fazi rekanalizacije. Kirchbaum (Kirchbaum) smatra da je uzrok ekstrahepatične atrezije: a. Može biti intrauterini peritonitis, praćen formiranjem adhezija u subhepatičnom prostoru. Na temelju činjenice da se stalno javljaju atresija lokaliteta, stalno se javljaju naglašene promjene u stijenkama grana jetrene arterije, P. Puri i sur., Suradnici na razvoju atrezije crijeva s hepatičkom ishemijom. Postoje različite vrste atresije (sl. 6). Atresia, nakon čega slijedi aplazija i atrezija žučnog mjehura. Može se kombinirati s malformacijama drugih organa.

Najkarakterističniji simptom atrezije je izražena žutica (vidi) na aholičnoj stolici. Pojavljuje se s 2-3. Rođendana djeteta, rjeđe u 1 - 2 tjedna., Progresivno se povećava i za 2-3 mjeseca. dijete postaje žuto žuto. Stolica s jakom žuticom može dobiti žućkastu boju zbog oslobađanja pigmenata s crijevnim sokovima, ali je odgovor fecesa na stercobilin negativan. Suze su također obojane žutom bojom ("jantar"). Urin iz prvih dana života intenzivno je obojen, ostavljajući tamne mrlje na pelenama. Poremećaj krvarenja dovodi do petehijalnog krvarenja. Tjelesna temperatura djeteta ostaje normalna, ne dobiva na težini, postoji tjeskoba zbog nadutosti i pruritusa. Kako se povećava žutica, povećava se jetra; površina je glatka, gusta, rub je oštar. Od 2. do 3. mjeseca djeca imaju simptome portalne hipertenzije (vidi): otišla - kish. krvarenje, širenje venske mreže na prednjem trbušnom zidu, povećanje slezene, ascites. U vezi s kršenjem apsorpcije vitamina topljivih u mastima A i D, razvijaju se rahitis i keratomatacija. Od prvih dana života došlo je do povećanja serumskog bilirubina (reakcija je izravna, brza), umjerene anemije i trombocitopenije. Kod djece starije od 1 mjeseca. kolesterol raste, protrombinski indeks se smanjuje, krivulja šećera je pervertirana. Funkcija jetre tijekom prvog mjeseca života je slabija, zatim se aktivira transaminaza, produžuje se Veltmannova traka (vidi Veltmannov koagulacijski test), Takat-Ara reakcija postaje pozitivna (vidi Koagulacijski testovi). U urinu se određuje bilirubin u odsutnosti urobilina i urobilinogena. Intravenska bolest pomaže u dijagnozi atrezije, budući da je poremećeno izlučivanje kontrastnog sredstva jetrom. Laparoskopija i biopsija jetre su važni, ali u nekim slučajevima konačna dijagnoza ovog defekta je napravljena samo tijekom operacije. Diferencijalna dijagnoza mora biti izvedena s fiziol. žutica, hemolitička bolest novorođenčeta (vidi) i intrauterini hepatitis (vidi).

Liječenje atresije Stavka može biti samo operativna. Očekivano trajanje života bez operacije - 6 do 12 mjeseci. Godine 1927. Ladd (W. Ladd) prvi je uspješno operirao dijete s djelomičnom atrezijom, a 1948. Longmeire (WP Longmire) prvi je put proizveo resekciju lijeve polovice jetre u svim vanjskim aterozama u 4 djece i anastomozirao. površina rane s želucem. Oporavio je jednu od operiranih. U našoj zemlji prvu uspješnu operaciju za atreziju gastrointestinalne bolesti izvršio je A. A. Bairov 1956. Optimalno operativno razdoblje je 4-6 tjedana. Operativnost se kreće od 10 do 40%. Način rada ovisi o vrsti atrezije. Uz djelomičnu atresiju izvanhepatičnih, anestomoza se postavlja između žučnog mjehura ili povećanog dijela crijevnog puta i dvanaestopalačnog crijeva (sl. 7), želuca ili tankog crijeva. Godine 1959. g. A. A. Bairov predložio je dvostruku operaciju hepatostomije: nakon marginalne resekcije desnog i lijevog režnja jetre izvode se hepatogastro i hepatoduodenostonomija (vidi Hepatoduodenostomy) ili hepatoenterostomija. Kasnije, A. A. Bairov i sur., Predložili su hepatoduodeno-anastomozu kroz sloj žučne kese ili kroz rudimentarni mjehur, iz kojeg su napravljeni tuneli u desnu i lijevu polovicu jetre, koji imaju autonomni žučni izlaz (sl. 8). Slabo zadovoljavajući rezultati kirurškog liječenja atrezije, uglavnom zbog kašnjenja u dijagnostici, kao posljedica toga dolazi do zatajenja jetre. Kada je atrezija intrahepatična, radikalni tretman još nije moguć. Prema podacima Fonkaysruda (E. W. Fonkaisrud), pokušaji transplantacije jetre za ovu bolest daju prosječno preživljavanje do 104 dana.

Hipoplazija žučnih putova je defekt, s C-lum J. n. To su tanke niti s uskim lumenom, koje ne osiguravaju evakuaciju žuči. Izuzetno rijetka bolest; u literaturi je malo opisa ove malformacije. Klinički se manifestira aholičnom stolicom. Od 5. do 6. mjeseca smanjuje se intenzitet žutice, pojavljuju se obojene stolice, međutim, zbog stagnacije žuči, može se razviti i napredovati bilijarna ciroza.

Kongenitalno povećanje zajedničkog žučnog kanala (cistično povećanje, cista) nastaje zbog odsutnosti mišićnog sloja u zidu kanala, sa sužavanjem ili savijanjem kanala u njegovom distalnom dijelu. Prvi put ga je opisao Vater (A. Vater) 1723. godine. Karakterizira ga trijada simptoma - paroksizmalna trbušna bol, praćena žuticom i opipljivom elastičnom formacijom u desnom hipohondru, čija se veličina i konzistencija može razlikovati. Tijekom napada, žučni pigmenti se pojavljuju u mokraći, stolica postaje bezbojna. Ozbiljnost simptoma ovisi o prirodi opstrukcije protoka žuči i stupnju dilatacije kanala. Cistična ekspanzija Može se otežati perforacijom prorijeđene stijenke ciste s razvojem žučnog peritonitisa ili formiranjem fistularnih putova između kanala i šupljih tijela. Dijagnoza prirođene dilatacije općeg područja potvrđena je podacima o duodenalnom sondiranju (povremeno dobivanju velike količine tamne žuči), podacima o kolangiografiji, radiografiji i pneumoperitoneumu. Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s cistama jetre i trbušne šupljine, žučni kamenac. Kirurško liječenje je nametanje koledohoduodenostomije, ponekad parcijalna ekscizija zida dilatiranog kanala.

Divertikule žučnih putova opisane su u literaturi kao pojedinačna opažanja, klinički manifestirana istim simptomima kao što je prirođena ekspanzija općeg fizičkog stanja.Preoperativna dijagnoza je moguća uz pomoć cholegrafije.

Udvostručenje žučnih putova rijetko je istinito, češće je distalni pomak spoja desnog i lijevog jetrenog kanala, koji se može samostalno uliti u duodenum ili povezati u donju trećinu hepato-duodenalnog ligamenta. Premještanje ušća žučnih putova nije klinički manifestirano, ali je identifikacija tih anomalija tijekom operacije na jetri, gastrointestinalnom traktu i želucu od velike važnosti za sprječavanje ligacije i presjeka kanala.

ozljeda

Oštećenja ekstrahepatične, mogu biti zatvorena (kod zatvorene ozljede želuca) i otvorena (kao posljedica rana od metka ili noža ili tijekom kirurških intervencija).

Stavka s zatvorenom ozljedom želuca povezana je sa znatnom divergencijom jetre i dvanaestopalačnog crijeva u različitim smjerovima pri oštrom prelumu u desnom hipohondriju, usmjerenom od naprijed prema natrag, kao posljedica jakog udarca. Igra ulogu i značajan porast hidrodinamičkog tlaka u žučnom i žučnom kanalu, koji se razvija u trenutku udara.

Klin, slika zatvorenih ozljeda, dio je sličan klinici zatvorenih ozljeda žučnog mjehura (vidi žuč, oštećenje) i ovisi o naravi ozljede, području ozljede i količini žuči koja ulazi u trbušnu šupljinu.

Dijagnoza izoliranih zatvorenih ozljeda vanjske kože, predstavlja velike poteškoće i obično se uspostavlja samo tijekom laparotomije.

Ozljede od izoliranog pucnjave, predmet se rijetko susreće; tijekom Velikog Domovinskog rata 1941-1945. nisu opisani. Izolirane ozljede Ozljeda uzrokovana hladnim oružjem ili drugim predmetima za rezanje također je iznimno rijetka; obično se kombiniraju s oštećenjem jetre, želuca, crijeva.

Uočene su povremene ozljede ekstrahepatičnih N. Tijekom kirurških zahvata; javljaju se tijekom uklanjanja žučnog mjehura, resekcije želuca, osobito u slučaju niskih ulkusa duodenuma. U vezi sa značajnim povećanjem broja holecistektomija i resekcija želuca, oštećenje želuca, tijekom operacija su češće. Ker (H. Kehr), S. P. Fedorov, E. V. Smirnov, S. D. Popov i drugi napominju da je rana ekstrahepatičnih glavnih linija uočena tijekom operacija na žučnim sustavima u 0.5-1.5 % slučajeva. V.V. Vinogradov i P. Zima na 2800 rana zajedničkih jetara i gastrointestinalnih bolesti s kolecistektomijom zabilježeno je u 35 bolesnika (1,25%). Tijekom gastrektomije za peptički ulkus DK Grechishkin i sur., Uočili su ovu komplikaciju u 8736 operacija u 0,58% slučajeva.

Kada se ukloni žučni mjehur, oštećenje zajedničkog i desnog jetrenog kanala, kao i općeg respiratornog trakta, često se promatra na sutini cističnog kanala, rjeđe u supraduodenalnom dijelu. Tijekom resekcije želuca, u retroduodenalnim i supraduodenalnim dijelovima češće se ošteti laringitis.

Oštećenja tijekom kolecistektomije uzrokovana su raznim razlozima: urođenim anomalijama i varijabilnošću rasporeda žučnog mjehura i žučnih kanala; upalne-infiltrativne ili ožiljne promjene u vratu žučnog mjehura, cističnom kanalu i hepatoduodenalnom ligamentu, koje oštro krše topografiju; taktičke i tehničke pogreške kirurga. Tijekom gastrektomije, predisponirajući momenti su: anomalije položaja i ušća u želucu, posebice mjesta velike duodenalne papile u blizini pilorusa; nisko mjesto čira na dvanaesniku; prodiranje ulkusa u hepatoduodenalni ligament, područje vrata jetre ili glave gušterače; opsežna adhezija.

Priroda oštećenja zida kanala može biti različita: točkasta ili mala linearna rana, ekscizija anterolateralne stijenke, djelomično ili potpuno sjecište kanala, resekcija, parijetalna ili potpuna ligatura, treperenje ili kompresija (npr. Pri zatvaranju duodenalnog panja), kombinirano oštećenje zajedničke žutice i kanali pankreasa (s gastroduodenalnom resekcijom).

Ozljeda desnog ili desnog jetrenog kanala obično se javlja kao posljedica uzimanja lijeka za cistu. Opći predmet može biti prihvaćen za mjehur kad je posljednji paralelan s općim., Ili kada visi iznad općeg dijela vrata žučnog mjehura, ili raspored žučnog mjehura paralelno s općim, oštećenje općeg jetre i općenito. Može se pojaviti i kod pretjeranog povlačenja žučnog mjehura, osobito kod nedostatka ili kratkog cističnog kanala, kao i kod neopreznog zaustavljanja iznenadnog nastanka slijepog krvarenja iz cistične ili neke druge arterije. Također je moguće kada se pokuša maksimizirati dodjela cističnog kanala za oblačenje na mjestu njegovog ušća u opću respiratornu regiju (sl. 9).

Stavka se promatra i kod testiranja alata pomoću njihovih metalnih sondi, buga, žlica, štipaljki, osobito pri prisilnim i grubim manipulacijama na predmetu., Promijenjen kao rezultat upale.

Prevencija ozljeda crijevne bolesti tijekom uklanjanja žučnog mjehura je operacija, ako je moguće, izvan akutnog stadija bolesti, kada su upalne promjene u području mjesta crijeva. U posebno teškim slučajevima, kolecistostomija treba biti ograničena (vidi). Ako zbog tehničkih poteškoća nije moguće u potpunosti izolirati cističnu cijev i nametnuti ligaturu blizu njezina ušća u opću željezničku zonu, ne bi se smjelo riskirati; Morate ga povezati gdje je to moguće. Da bi se identificirale anomalije mjesta stavke., Što može dovesti do njihovog oštećenja, tijekom operacije potrebno je opsežno koristiti kolangiografiju (vidi) kroz cistični kanal ili žučni mjehur.

U resekciji želuca najopasniji momenti sa stajališta mogućeg oštećenja: stavljanje stražnjih i posterolateralnih stijenki dvanaestopalačnog crijeva, obrada panja i ekscizija prodornih čireva. U tehnički teškim slučajevima kako bi se izbjeglo oštećenje, ponekad je potrebno ograničiti na resekciju želuca pri isključivanju (vidi Peptički ulkus).

Stavka tijekom operacije definirana je nakon nastanka isteka žuči u trbušnoj šupljini. U dijagnostički nepoznatim i sumnjivim slučajevima potrebno je koristiti sondiranje, predmet i kolangiografiju. Točka ili mala oštećenja Područje lako može proći nezapaženo. Teško je pravovremeno instalirati podvezivanje kanala. Obično se prepoznaje nakon operacije kada se razvije opstruktivna žutica. Prema mišljenju različitih autora, oštećenje HP-a tijekom operacije otkriva se odmah samo u 4-15% slučajeva.

Stavka tijekom kirurške intervencije je ozbiljna komplikacija: ona zahtijeva hitnu korekciju ili stvaranje vanjske žučne fistule za izbacivanje žuči, inače se razvija prolivena žučna peritonitis (vidi), obično završava smrtnim ishodom. U blažim slučajevima, ograničeni ulkusi, vanjske žučne fistule (vidi), strikture područja, koje zahtijevaju složene ponovljene operacije koje je potrebno izvesti u nepovoljnim uvjetima i uz velike tehničke poteškoće.

Treba naglasiti da oštećenje gastrointestinalnog trakta može biti ne samo očigledno (rana, sjecište, lomljenje zida kanala s hemostatom), već i skriveno, nakon operacije. Tu spadaju oštećenja koja nastaju sondiranjem metalnih sondi ili sondi (upotreba plastičnih sondi je mnogo manje traumatična), kao i žlicama i štipaljkama za uklanjanje kamenja. Neuspješno drenirani kanali, kao i holedohoskopija (vidi), također mogu biti nesigurni, osobito kada se koriste metalne (neelastične) cijevi. Unatoč činjenici da su ove ozljede obično manje i ograničene, u budućnosti mogu dovesti do nabora na tankom zidu kanala.

Slične promjene mogu nastupiti i nakon proširene (više od 2–3 cm) kružne mobilizacije uobičajenih bolesti jetre i općih respiratornih bolesti zbog činjenice da kada se potonji oslobode iz okolnih tkiva, neizbježno se oštećuju male posude koje napajaju zid kanala. Cikatricijalne promjene stijenke kanala mogu se pojaviti čak i nakon nametanja zidnih ligatura ili nakon vezanja cističnog kanala vrlo blizu mjesta njegovog ušća.

S tim u vezi, grozdovi u subhepatičnom prostoru i oko ekstrahepatičnih kanala krvi i žuči, koji dolaze iz slabo zašivenog sloja žučnog mjehura, probijanja jetre, nevezanih manjih dodataka, nisu ravnodušni u tom pogledu. zid kanala. U svim tim slučajevima, u slučaju iracionalne drenaže, dolazi do upale okolnih tkiva s ishodom fibroze, koja se može proširiti na zid kanala.

Cikatricialne strikture općeg jetrenog i općeg stanja koje se javlja nakon 4 - 6 mjeseci. nakon holecistektomije, u velikoj većini slučajeva su posttraumatski. I. Littmann smatra da u više od 90% slučajeva nastaju kao posljedica neke vrste štete.

Cikatrične strikture općeg područja ili fistulografija (vidi). Perkutana intrahepatična kolangiografija je opasnija i stoga se rijetko koristi.

Operativne intervencije primjenjuju se u svrhu korekcije oštećenja, a različitost ovisi o prirodi i stupnju oštećenja, kao i anatomskom odnosu na tom području. Za male rane na zidu kanala moguće je ograničiti nametanje pojedinačnih prekinutih šavova (kontinuirani šav sužava lumen) sintetičkim (poliesterskim) koncem na atraumatskoj igli. Također je poželjno upotrijebiti ljepilo MK-6, koje se radi bolje fiksacije nanosi pomoću bezigličnog injektora, kako samostalno tako iu kombinaciji sa šavovima, čime se osigurava njihova nepropusnost.

Ako se malo oštećenje nalazi na teško dostupnom mjestu, na primjer na stražnjem zidu opće stambene stanice, treba primijeniti metodu Sitenko-Nechaya: dodatna koledohtomija se obavlja na mjestu prikladnom za odvodnju odvodom u obliku slova T, a oštećenja se ne šivaju. Istodobno, većina žuči ulazi kroz drenažu, a ne u trbušnu šupljinu, čiji se rubovi odvajaju odvojeno odvodom koji vodi do mjesta kvara. Ako postoji značajan nedostatak na prednjoj ili bočnoj površini, kvar se može upotrijebiti za vanjsku drenažu kanala, poželjno pomoću drenaže u obliku slova T ili primjenom jedne od biliodigestivnih anastomoza: jetre ili koledohoduodenogomije, jetre ili koledohojejunostomije, jetre ili koledohogastrostomije. Ova posljednja metoda se rijetko koristi, jer je manje fiziološka i opća anastomoza želuca s želucem je sklona ožiljcima. Također je moguće nametanje cholecystogastro-, cholecystoduodeno- ili cholecystojejunostomy s interestinalnom anastomozom; dok su oba kraja prešanog kanala vezana.

Na poprečnom presjeku zajedničkog žučnog kanala, on je prošiven end-to-end s tankim nodularnim atraumatskim šavovima na drenažu T- ili L-oblika ili na transhepatičnoj drenaži prema Praderi-Smithu. Da bi se izbjegla striktrična striktura u šavnom području, drenaža bi trebala biti u lumenu kanala 4-6 mjeseci, što je kostur za formiranje anastomoze. U tim slučajevima ne treba koristiti potopna ili “izgubljena” odvodna cijev (vidi Drenaža): ne kontroliraju se i ponekad odlaze prerano, što dalje dovodi do razvoja strikture u području anastomoze, a ponekad se, naprotiv, zadržava u kanalu, obloženo žuči soli i ometaju slobodan protok žuči, koji, kada je kanal potpuno blokiran, zahtijeva drugu operaciju za njihovo uklanjanje. Transnazalna drenaža može ostati na mjestu ne više od nekoliko dana, pa je u takvim slučajevima također nepoželjna. Transpapilarni odvodi su opasni zbog razvoja akutnog pankreatitisa i nekroze gušterače.

U slučaju slučajne resekcije uobičajenog jetrenog ili općeg bolnog trbuha i nemogućnosti spajanja ukrštenih krajeva za šivanje, trebali biste to pokušati učiniti nakon mobilizacije duodenuma prema Kocheru. U takvim situacijama, također je moguće anastomozirati proksimalni kraj ukriženog kanala s duodenumom ili kada je segment jejunuma isključen (od kraja na stranu ili bolje od strane na stranu). U tim slučajevima, distalni kraj kanala se ligira ili anastomozira s istim crijevom.

U slučaju slučajnog podvezivanja FM-a, ligaturu treba odmah ukloniti. Ako ova komplikacija ostane nezapažena, a tijekom ponovne operacije nije moguće otkriti i ukloniti ligat, onda ovisno o razini podvezivanja kanala, bilo kolecistogastro-, cholecystoduodeno- ili kolecistojejunostomije, ili anastomoza uobičajenog jetrenog ili općeg respiratornog sindroma s čira na dvanaesniku ili ijejunumu.

Operacije koje se poduzimaju radi strikture ili potpune okluzije Postupak je obično restorativne ili rekonstruktivne prirode, vrlo je složen i obično se odvija prema vitalnim indikacijama.

S malim ograničenim strikturnim strikturama općeg G, i. da bi se povratio normalan protok žuči, mogu se koristiti operacije bazirane na biliobiliarnoj anastomozi (na primjer, resekcija suženog dijela kanala s anastomozom između preostalih dijelova kanala). Privlači ih mogućnost potpunog obnavljanja izgubljene funkcije, ali se rijetko koriste zbog činjenice da su uvjeti za njihovo ispunjenje iznimno rijetki, ai zbog opasnosti od ponavljanja strikture.

Obnova operacija uključuje i kanalizaciju kanala, koja se gotovo ne koristi kao samostalna metoda, kao i protetika kanala, koja još nije prošla opseg eksperimenta.

Većina kirurga na tretmanu extrahepatic.The predmet preferira rekonstruktivne operacije, prije svega bypass biliodigestive anastomoze. Kod anastomoze, obično se koristi prošireni dio uobičajenog jetrenog ili općeg želuca, P. proximally od mjesta suženja gdje je moguće gdje se zid kanala nije promijenio. Izbor anastomozirajućeg crijeva (jejunalno ili duodenalno) sa stajališta naknadne funkcije nije od temeljne važnosti, međutim, duodenum se češće koristi; choledochoduodenostomy (vidi) je tehnički jednostavnije, pouzdanije i traje manje vremena. Kontraindikacija za ovu operaciju je prisutnost duodenostasis ili ograničena pokretljivost dvanaesnika zbog prisutnosti adhezija.

Posebno mjesto zauzimaju kirurške intervencije na visokim strikturama, područje n., Lokalizirano u blizini ušća jetrenih kanala. Operacije poduzete u tim slučajevima tehnički su najsloženije, zahtijevaju posebne operativne tehnike, mnogo su opasnije za pacijenta i popraćene su velikim brojem smrtnih slučajeva. Oni se sastoje u nametanju različitih anastomoza između proksimalnog dijela zajedničkog jetrenog ili desnog jetrenog kanala (desno i lijevo), a ponekad i intrahepatičnih kanala s organima. trakta. Ponekad za uvođenje anastomoze s intrahepaticom, a potrebno je napraviti parcijalnu resekciju jetre. Ovisno o prirodi tih operacija nazivaju se: hepaticojunostomy, hepaticoduodenostomy, hepatocholangiogastrostomy, hepatocholangiojunostomy (slika 10 i 11).

Najveće poteškoće su u otkrivanju i izoliranju kanala iz moćnih ožiljaka, koji se često nalaze visoko u portalnoj pukotini jetre, kao iu stvaranju dobre adaptacije sluznice respiratornog trakta i anastomozirajućeg organa (želudac, crijevo); Uspjeh cijele operacije često ovisi o temeljitosti njihovog kontakta. U slučajevima kada nema tehničkih razloga za jasnu vezu sluznice tijekom anastomoze, na drenaži se formira anastomoza, koja obavlja funkciju kostura. Odvodnja se ostavlja 4-6 mjeseci. i još više, dovodeći svoj drugi kraj kroz jetru prema Pradery-Smithu (sl. 12) ili kroz crijevo duž Felkera (sl. 13); ponekad koriste skrivenu odvodnju (vidi Drenaža). Postoji nekoliko modifikacija takvih operacija koje su predložili B. S. Rozanov, E. V. Smirnov i S. D. Popov, I. Littmann, A. A. Shalimov, H. Haberer, H. Peiper i dr.,

Ako je nemoguće provesti biliodigestivnu anastomozu s ekstrahepatičnom a np (snažni ožiljci, opasnost od oštećenja velikih krvnih žila, itd.), Može se primijeniti s obično znatno proširenim intrahepatičnim kanalima, koji se mogu pronaći punkcijom. Zatim se duž mandrina unosi polietilenska drenaža u kanal, na koji se kanal nalazi anastomoziran crijevom (hepatoholangioenterostomija).

U slučajevima kada se nijedna od navedenih operativnih zahvata ne može izvesti iz jednog ili drugog razloga, A. Dolotti i WP Longmire predložili su da se intrahepatični kanal lijevog jetrenog režnja (nakon resekcije) koristi za ekstrakciju žuči, anastomoziranje trbuha ili tankog crijeva. crijevo. Ova operacija naziva se djelomična hepatektomija s intrahepatičnom kolangiogastro-ili-ejunostomijom (sl. 10 i 11).

Kada vanjske žučne fistule proizvedu vezu kanala s crijevom kroz rezultirajući fistulni prolaz - cholefistuloenterostomy. Anastomoza se nameće kako u trbušnoj šupljini, tako i izvan nje - subkutana fistuloenterostomija prema E. V. Smirnovu (vidi Biliarna fistula).

Postojeća dugotrajna stenoza ekstrahepatične, može biti komplicirana bilijarnom cirozom jetre s portalnom hipertenzijom i krvarenjem iz varikoziteta jednjaka, što značajno pogoršava prognozu. U tim slučajevima najprije se provodi zaobilaznica splenorenalom, au drugoj fazi striktura se eliminira ili korigira. U obližnjim slučajevima moguće je istodobna kombinirana intervencija - arterioliza i denervacija zajedničkih i vlastitih jetrenih arterija i biliodigestna anastomoza.

bolest

Funkcionalni poremećaji (diskinezije) žučnih putova rezultat su oslabljenih neurohumoralnih regulatornih mehanizama opuštanja i kontrakcije njihovih mišića. Istodobno, u nekim slučajevima prevladava atonija općeg područja, a sfinkter sfinktera hepato-pankreasne ampule na temelju povećanja tonusa simpatičkog živčanog sustava, u drugima - hipertenzija i hiperkinezija općeg N. Dok opušta ovaj sfinkter (Sl. 14), koji je povezan obično uz pobuđivanje vagusnog živca. Diskinezije se često kombiniraju s diskinetičkim frustracijama žučnog mjehura (vidi) i uzrokovane su istim razlozima. Klinički, diskinezija, područja karakteriziraju tupa ili akutna, obično kratkotrajna, bol u gornjem abdomenu s ozračivanjem leđa, desne lopatice, obično bez groznice, zimice, groznice, hepato- i splenomegalije. Dijagnostika diskinezije, koja se uspostavlja uz iznimku organskih razloga patnje (kamenje, predmet, upalne promjene, itd.).

Upalne bolesti žučnih puteva najčešće nastaju kao posljedica sličnih procesa u žučnom mjehuru (vidi Cholecystitis) ili uzlazne infekcije iz crijeva. Ovisno o prevladavajućoj lokalizaciji upalnog procesa, razlikuje se kolangiolitis (oštećenje intrahepatičnih žučnih puteva i malih kanala) i nehepatski kolangitis (vidi), oštećenje jetre, opća upala u jetri i općenito upala, te groznica, hepatitis. i splenomegalija, rekurentna žutica, progresivno zatajenje jetre. Akutne upalne bolesti Često je komplicirana pojava pankreatitisa (vidi). Ishod upalnih procesa u gastrointestinalnim bolestima je često Obliterirajući sklerotične promjene u njima, koje, zbog kršenja protoka žuči, dovode do razvoja sekundarne bilijarne ciroze jetre ili ponekad do apscesa jetre.

Uzročnik oštećenja može biti i parazitska invazija, au žuči se mogu naći protozoe (Giardia, Trichomonas, Amoeba), helminti: okrugli crvi - okrugli crv, bičevac, crijevne akne, glistica; fluke - mačke, kineske ili jetrene mehurčke; trakavice - goveda, svinje, pigmije, široke trakavice i mnoge druge klinike Klin, manifestacije invazije parazita uvelike variraju - od asimptomatskih parazita do teške intoksikacije.

Kamenje - najčešća patologija N. (Vidjeti žuč kamenja).

tumori

Benigni i maligni tumori N. su rijetki.

Benigni tumori bolesti uključuju fibroide, adenome, neurofibrome, lipome, miksom, papilome, fibroide, itd. U početku ne uzrokuju nikakve poremećaje, ali kako rastu, obično sporo, dovode do sužavanja lumena kanala do pune razine. blokiranje. U isto vrijeme, postoje bolovi u desnom hipohondriju, ponekad po vrsti žučnih kolika i opstruktivnoj žutici. Klin, slika je vrlo slična žučnoj bolesti. Dijagnosticiranje benignog tumora je teško čak i tijekom operacije. Mora se razlikovati od kamenca i zloćudne neoplazme. Ponekad se priroda tumora može odrediti tek nakon hitnog ili čak potpunog istraživanja, istraživanja.

Benigni tumori koje treba ukloniti zbog opasnosti od opstruktivne žutice i mogućnosti maligniteta. U nekim slučajevima, ova operacija se mora kombinirati s resekcijom malog dijela kanala ili s nametanjem biliodigestivne anastomoze.

Zloćudni tumori, u pravilu epitelni, češće cilindrocelularni rak skirroznog ili papilarnog tkiva (vidi Rak). Oni su još rjeđi od primarnog raka žučnog mjehura.

Rak je ekstrahepatičan i mnogo je češći kod muškaraca starijih od 50 godina. Njegova kombinacija s bolestima žučnih kamenaca rjeđa je nego kod raka žučnog mjehura.

Omiljena mjesta za lokalizaciju raka N. su ampularni dio općeg N. i mjesto ušća cističnog, zajedničkog jetre i općeg N., koje su najuži dijelovi.

Maligni tumori koji se razlikuju velikom sklonošću fibrozi. Makroskopski, to su mali (1,5-2,5 cm) tumori bjelkaste boje, koji rastu u lumen kanala i prodiru u njegov zid. Kada se otvarajuća cijev određuje čvrstim čvorom ili je cijela cijev kruta cijev; Tumor se teško može razlikovati od strikture strikture kanala. Upalne promjene u okolnim tkivima govore u prilog strikturi, međutim, u nekim slučajevima to se pitanje može riješiti tek nakon istraživanja, istraživanja.

Stavka raste prilično sporo, kasne metastaze, obično u jetri i regionalnom limfu. čvorovi. U kasnom stadiju bolesti uočava se klijanje tumora u susjednim organima i tkivima, ascites zbog kompresije portalne vene.

Najčešći i najraniji simptom malignih tumora, opstruktivna žutica. Sadržaj bilirubina u serumu prelazi 10 i čak 20 mg%. Povećava se količina kolesterola i alkalne fosfataze u krvi. Žutica je često popraćena - bolnim svrbežom, ponekad prethodi pojavi žutice. Smanjen je omjer protrombinskog indeksa (do 30%) i albuminoglobulina (ispod 1,0). Kod kolemije (vidi) dolazi do potkožnog i intestinalnog krvarenja. Mršavljenje, opća slabost, gubitak apetita, koji se ponekad pojavljuju prije pojave žutice, napreduju. Bolovi u trbuhu su često odsutni ili su manji, mutni u prirodi, lokalizirani u desnoj hipohondriji, epigastričnoj regiji, u leđima.

U nekim slučajevima dolazi do razvoja kolangitisa (vidi).

Jetra je blago uvećana, bolna na palpaciji. Funkcionalna ispitivanja jetre 2-3 tjedna. bolesti, za razliku od akutnog hepatitisa, ne mijenjaju se. Uz produljenu obstrukciju kanala od strane tumora u jetri, razvijaju se cirotične promjene koje postaju guste, ponekad brdovite.

Ako je maligni tumor lokaliziran distalno od ušća cističnog kanala, onda kada se začepljuje zajednički želudac Razvija se zastoj žuči i žučna hipertenzija, što pridonosi rastezanju žučnog mjehura; u tim slučajevima dobro se osjeća, značajno je povećan, napet, bezbolan (Courvosierov simptom). S vremenom se proširuju i prekrivajuća područja koja ne sadrže žuč, već bijelu tekućinu sličnu sluzi ("bijela žuč").

Kada se tumor nalazi na ušću cističnog i zajedničkog respiratornog trakta, razvija se vodena bolest ili empiema žučnog mjehura, a kada je tumor opstruiran preko zajedničkog jetrenog kanala, žučna kesica bez kosti je u kolabiranom stanju. Treba imati na umu da u slučaju lezije jednog od lobarnih jetrenih kanala (desno ili lijevo), žutica može biti odsutna čak i nakon potpunog zatvaranja njegove neoplazme i atrofije odgovarajućeg režnja jetre.

Dijagnoza malignih tumora je teška, često i tijekom operacije. Klin, manifestacije dopuštaju da se sumnja na rak.Predmet, osobito u prisutnosti simptoma Courvoisier. Međutim, čak i značajno povećan žučni mjehur može biti prekriven povećanim desnim režnjem jetre i ne može se opipati. Velike dijagnostičke poteškoće nastaju u prisutnosti kolangitisa i jake boli, simulirajući kolelitiazu. Konvencionalne metode istraživanja kontrasta rendgenskim zrakama. nije pokazana zbog intenzivne žutice u ranom početku. Dijagnoza je olakšana peritoneoskopijom s istovremenim rendgenskim pregledom bilijarnog trakta (laparoskopska kolecistokolangiografija ili laparoskopska studija) i perkutanom transhepatičnom holangiografijom (vidi). Međutim, potonje je opasno zbog mogućeg oslobađanja žuči i krvarenja iz otvora za ubod u jetri, što ponekad dovodi do potrebe za laparotomijom.

Liječenje malignih tumora N. Samo kirurški, ali operabilnost ove bolesti je niska. Prema riječima I. F. Linchenko, od 800 opažanja radikalne operacije provedene su samo u 14,8% slučajeva.

Tijekom kirurških zahvata za tumore Odjeljak se izvodi resekcijom kanala sa šivanjem (ako je moguće) njegovih krajeva na drenažu ili s nametanjem biliodigestivne anastomoze, au slučaju oštećenja intramuralnog dijela opće. U slučaju palijativnih intervencija kako bi se obnovio odljev žuči, nameće se kolecistoduodenalna ili kolecistoenteroanastomoza.

Lokalizacijom tumora u zajedničkom jetrenom kanalu primjenjivale su se palijativne operacije: rekanalizacija i intubacija kanala ili vanjska transhepatična drenaža. Moguća je i operacija uklanjanja kanala s anastomozom između intrahepatičnog kanala i crijeva (hepatoholangioenteroanastomoza).

Prema A. A. Shalimovu, smrtnost nakon radikalnih operacija je cca. 30%. Palijativne operacije, uklanjanje žutice i opijenosti i normaliziranje kemije probave, poboljšanje stanja pacijenata i produljenje njihovog života.

Preoperativna priprema, postoperativno razdoblje

Tijekom operacija na stambenoj stanici, koristi se niz sondi za provjeru prohodnosti željezničke stanice (vidi Sonde), posebnih žlica i pinceta za uklanjanje kamenja iz njih. Oprema operacijske dvorane mora osigurati da se tijekom operacije provode kolangiografija i kolangiomanometrija (vidi). Točka je znatno olakšana u prisutnosti koledohoskopa (vidi Choledochoscopy).

Preoperativna priprema bolesnika s nekompliciranom hronom, bolest, uglavnom se odnosi na regulaciju funkcije jetre, povećanje zaštitnih sila organizma, prevenciju postoperativnih komplikacija kardiovaskularnog sustava i dišnih organa. Za stvaranje fiziol, ostatak bilijarnog sustava prehranu uzgoja mlijeka postavljaju pacijenti. Za normalizaciju funkcije jetre, glukoze, kompleksa vitamina B, askorbinske kiseline, vitamina K, seripara, glutaminske kiseline, metionina, propisuje se orotika koja stimulira aktivnost jetre. Potrebno je stalno praćenje ravnoteže elektrolita u krvi (posebno omjer K: Ca), proučavanje stanja sustava zgrušavanja i antikoagulacije u krvi. U bolesnika s žuticom, kolangitisom, pankreatitisom, osim ovih mjera, potrebno je normalizirati metabolizam proteina i obnoviti nedostatak proteina (prehrana, transfuzija proteinskih lijekova, plazma), smanjiti intoksikaciju, normalizirati ravnotežu elektrolita (hemodez, Ringerova otopina), koristiti male doze hidrokortizona ili prednizolon, neposredno prije, tijekom i odmah nakon operacije. Za borbu protiv hepatonefrične insuficijencije potrebno je sipati 1% otopinu glutamina na vas. U prisutnosti akutnog kolangitisa koriste se antibiotici širokog spektra; u prisutnosti pankreatitisa propisuju se antienzimi (trasilol, contrycal).

Glavna metoda anestezije pri operacijama je predmet endotrahealne anestezije uz korištenje mišićnih relaksanata kratkog djelovanja. Anestezija bi trebala osigurati stabilnost hemodinamike tijekom operacije kako bi se izbjegao razvoj hipoksije jetre, što je vrlo opasno za ovu kategoriju pacijenata. U prisutnosti kontraindikacija za endotrahealnu anesteziju, operacije na respiratornom postupku mogu se provesti pod lokalnom ili spinalnom anestezijom.

Predloženi su brojni rezovi za pristup vanjskim, ali svi se mogu podijeliti u četiri glavne skupine: kosi rezovi u području obalnog luka, uzdužni (uklj. Gornji srednji dio), poprečni i kutni ili kombinirani rezovi. Najčešći su kosi rezovi u desnom hipohondriju.

Operacije su napravljene za uklanjanje konkretnih dijelova, kod tumora, u slučaju oštećenja, te za obnavljanje odvoda žuči zbog različitih razloga.