Virsungolithiasis što je to

Prije 2 godine 3854

• Favoriti [x]
• U favorite

Alexey Zhdanov

Hvala što ste gledali. Vrlo koristan video!

Vjačeslav Rinčinov

Hvala vam, Ivan za pitanja, i ne morate se ispričavati - oni su, kao i uvijek, relevantni. Da, slažem se, cjelovita slika kontrastnog kanala i voljela bih, ali nije uspjelo. Također nije uspio držati vodiča u tijelu i repu. Zato on nije stent, jer s velikom vjerojatnošću stent je razmješten i migrira. Vanjska drenaža se nije dotakla. No, o IPMN anketi - nekako izgubio iz vida, pogreška izašla, ispravljen.

Ivan Nedoluzhko

Vjačeslav, samo plješću dok stojim! Vrlo lijepo! No, naravno, tu su i pitanja. Prema Rg-slici, stvoren je osjećaj da je bočni kanal cistično proširen, dakle, shvaćam, i nit nije otišla daleko u tijelo i rep? Ja (naravno, smatram krivnju kao i uvijek)) oprostite mi! ) cjelovita slika kontrastnog kanala i oko i nakon litoekstrakcije nije bila dovoljna, jer očito je u terminalnom dijelu postojao kamenčić, ali ste rekli nekoliko cista - takva situacija ne isključuje dodatne strikture duž kanala. Jasno je da ako je kamen bio proksimalan, ne bismo ga čak ni ganjali, ali bi se pokazalo stentiranje. Da, i ja bih stentirao (pa, da sam se samo strmo uvukao u kanal za pankreas i došao do kamenja)! )
ps I vanjska odvodnja na unutarnju je prebačena na kraju ili je ostavljena za kasnije?
Pps: A na temu IPMN-a?

Vjačeslav Rinčinov

Slažem se, Sergej, preporučljivo je završiti instalaciju stenta tijekom manipulacije u Wirsungu. Ali u toj situaciji odlučili su se ne stentirati. Koristi se balon d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 ŽIVOTNI PARTNERI EUROPE, ako ne pogrešno, onda Francuska.

Sergej Tarabarov

I još jedno pitanje. Koji balon je korišten i koji promjer?

Sergej Tarabarov

Hvala na odgovorima. Ponovno pregledao, vidio sam da je odvodnja transgastralny. Isprva se činilo da je to ušteda u želucu.
Upravo sam nekoliko puta razvio pankreatitis nakon takve Litextraction. To povezujemo ne toliko s kontrastom, koliko s traumatizacijom virsung sluznice. Nakon toga puhamo hladnu vodu - hladnu, glad, mir, oktru itd.

Vjačeslav Rinčinov

Sergej, hvala ti na interesu za ovaj slučaj! Uvijek imate pitanja, jako je lijepo. Transgastralna drenaža je instalirana u najvećoj cisti, pod normalnim transabdominalnim ultrazvučnim vodstvom u uvjetima Središnje regionalne bolnice u Severobaikalsku, indikacija je bila izražen bolni sindrom (iz ekstrakta). Tijekom ERCP-a koristili smo rektalne supozitorije s 100 mg Ibuprofena kao prevenciju pankreatitisa. Pacijent ima ekspanziju Wirsung kanala koristeći MSCT od 8-9 mm, mislim da je u ovom slučaju teško dobiti akutni pankreatitis. Stanje pacijenta u danu je zadovoljavajuće, s pozitivnom dinamikom - bolni sindrom je postao mnogo manje izražen.
Svi ERCP radimo pod intubacijskom anestezijom. To je dovoljno za svakoga: liječnika, pacijenta i prosječnog osoblja.

Sergej Tarabarov

Vrlo lijep video!
Vjačeslav, nekoliko pitanja:
1. Postoji li drenaža u lumenu želuca u šupljini velike ciste? Je li stavljen pod EUS?
2. Koja je terapija korištena za prevenciju akutnog pankreatitisa?
3. Je li zahvat proveden pod općom anestezijom? Ako da, kako?

Virsungolitiaz.

Ignacije

Specijalnost: Opća kirurgija
Odobrenja od kolega: 4

nickbolt
Poštovani korisnik

Specijalnost: Kirurg, mali endoskopist.
Odobrenja kolega: 90

kpripper
Osnivač

Specijalnost: Kirurg
Odobrenje kolega: 240

Ignacije

Specijalnost: Opća kirurgija
Odobrenja od kolega: 4

Dr. Endo
Poštovani korisnik

Specijalnost: endoskopski kirurg
Odobrenja kolega: 49

demjn

Specijalnost: kirurg
Odobrenja kolega: 2

syuorl

Specijalnost: endoskopija. Kirurgija. gastroenterologija
Odobrenja kolega: 5

Dragi Ignacije! Prije planiranja endoskopskog liječenja kroničnog kalkuloznog pankreatitisa (virsungolithiasis) pokušajte dovršiti maksimalni pregled s CT, MRCP i endosonografijom kako biste utvrdili izglede i uspjeh endoskopske terapije. Ako je u glavi žlijezde kanal "preplavljen kamenjem", kao takav, on se ne određuje pojedinačnim metodama ili produženom striktom (kanaliziranje kalcinatima ili drugim čimbenicima), tada je vjerojatnost uspjeha manja od 50% i, prema tome, logičnije je planirati kiruršku intervenciju. Ako se kanal u glavi može jasno pratiti ovim metodama, liječenje treba započeti endoskopski (stentiranje pankreasa na početku, a zatim stupanj dilatacije balona, ​​litoekstrakcija ili litotripsija nasonpanralnim isušivanjem itd. Ovaj pristup je skup i zahtijeva puno strpljenja od pacijenta i liječnika. Ali oporavak se isplati.

Virsungolithiasis što je to

Kronični pankreatitis je jedna od najčešćih bolesti. Već smo pisali o kroničnom pankreatitisu na našoj web stranici. Sada je na redu govoriti o komplikacijama kroničnog pankreatitisa i njihovom liječenju. Odmah se morate pridržavati da se liječenje komplikacija kroničnog pankreatitisa izvodi kirurški.

Komplikacije kroničnog pankreatitisa uključuju:

1. cista pankreasa,
2. fistula pankreasa,
3. fibrotičke promjene u glavi gušterače,
4. Virusungolitijaza (kamenje u kanalima),
5. duktalna hipertenzija gušterače (povišeni tlak u kanalima),
6. infektivne komplikacije (upalni infiltrati, gnojni kolangitis, peritonitis, septički uvjeti).

Za ekstrapankreatične komplikacije (razvijene u organima uz gušteraču) uključuju se:

1. portalna hipertenzija - povećanje tlaka u venskom sustavu trbušnih organa zbog tromboze ili kompresije portalnih (portalnih) i slezinskih vena;
2. bilijarna hipertenzija - povišeni tlak u žučnim kanalima,
3. duodenalna opstrukcija - kršenje prolaza hrane kroz duodenum.

Cista gušterače

Ciste pankreasa nastaju kao posljedica smrti tkiva pankreasa. Ova situacija nastaje kao posljedica napada akutnog pankreatitisa ili kao posljedica bolesti poput pankreatonekroze. Ciste pankreasa mogu imati vezu s glavnim kanalom gušterače, ovisno o tome koji je način liječenja ciste pankreasa odabran. Ranije, a nažalost čak i sada, u nekim nespecijaliziranim klinikama, traumatske operacije u trbuhu koriste se za liječenje cista pankreasa. Bit tih operacija je stvaranje poruke između ciste pankreasa i nekog šupljeg organa (želudac, tanko crijevo). Ove operacije imaju velik broj komplikacija i nezadovoljavajućih rezultata. Sve je to navelo znanstvenike na razvoj novih metoda liječenja cista pankreasa. Trenutno se tretman provodi bez abdominalnih operacija ultrazvukom i endoskopskim tehnikama.
Kako je akumulirano iskustvo niskog invazivnog liječenja (bez abdominalnih operacija), razvijene su suvremene metode liječenja cista pankreasa:

1. vanjska drenaža - perkutana vanjska drenaža ciste pod ultrazvučnim vodstvom
2. unutarnja drenaža - formiranje cistogastroanastomoze (komunikacija između ciste i želuca) pod endoskopskom, ultrazvučnom i radiološkom kontrolom.
3. metodom punktiranja - ponavljana punkcija ciste pod ultrazvukom (probadanje kroz kožu uklanjanjem sadržaja) uvođenjem različitih tekućina koje uzrokuju otvrdnjavanje (lijepljenje šupljine) ciste.

Prethodno korištene slične metode vanjske i unutarnje drenaže pomoću laparotomije (rez u trbušnoj stijenci) ulaze u povijest i obično se ne koriste u specijaliziranim centrima.
Unutarnje drenažne operacije, uz minimalnu traumu, imaju sljedeće nedostatke:

1. prodiranje infekcije u šupljinu ciste uz gutanje,
2. agresivno krvarenje,
3. cicatrizacija fistule s recidivom (ponovnom formacijom) ciste.

Ožiljci nastaju jer su povezana različita tkiva tijela.
Tretman punkcijom su ciste koje nemaju komunikaciju s glavnim kanalom gušterače. Kod punkcionog otvrdnjavanja ciste može doći do pogoršanja pankreatitisa i pankreatonekroze (smrt mjesta gušterače je vrlo ozbiljno stanje).
Optimalna metoda minimalno invazivnog liječenja cista gušterače je perkutana vanjska drenaža pod ultrazvučnim vodstvom. Operacije podložne cistama većim od 3 cm u promjeru. Uz pomoć ultrazvučnog aparata, tankom drenažnom cijevi umeće se u cistu kroz punkciju kože pod anestezijom. Sadržaj cista se uklanja i vrši se citološka (stanična) i biokemijska analiza. Zatim se u odvod ubrizgava kontrastno sredstvo, a cista se povezuje s glavnim kanalom gušterače, provodi se endoskopska papilotomija (endoskopska disekcija glavne duodenalne papile kanala pankreasa u crijevo) kako bi se poboljšao izliv soka gušterače u dvanaesnik. Kao rezultat liječenja, ciste koje nisu vezane za glavni kanal gušterače su izliječene i drenažna cijev je uklonjena nakon prestanka pražnjenja pankreasnog soka.

Ako je cista povezana s glavnim kanalom gušterače i sekrecija se nastavlja kroz cijev, tada se formira vanjska umjetna fistula pankreasa (vidi dolje). Stvaranje vanjske fistule blagotvorno djeluje na tijek kroničnog pankreatitisa, jer se eliminira povišeni tlak u kanalima gušterače, uklanja bolni sindrom, smanjuje upala.

Kirurško liječenje fistule pankreasa

U specijaliziranim klinikama, minimalno invazivna (bez abdominalne operacije) liječenje vanjske fistule pankreasa pod ultrazvukom i rendgenskom kontrolom moguće je - formiranje fistulogastroanostomoze (komunikacija fistule sa želucem), ali ova metoda ima ograničenja, nije fiziološka i nije uvijek radikalna.
Za kirurško liječenje vanjskih fistula gušterače koriste se različite operacije drenaže. Smatramo najoptimalnijom medijalnom (medijanskom) resekcijom gušterače s formiranjem pouzdane fiziološke krajnje petlje pankreatoenteroanastomoze. Operaciju je razvio izvanredan domaći kirurg prof. VI Onopriev i njegovi učenici. Operacija se sastoji u izoliranju fistulnog prolaza do usta, što je glavni kanal gušterače na razini prevlaka ili tijela gušterače. Zatim, žlijezda poprečno prelazi preko prevlake i oblikuje pancreatoduodenostomiju krajnje petlje (komunikacija između glavnog kanala gušterače i crijeva). U isto vrijeme fistula ne cicatrize i sok gušterače slobodno ulazi u crijevo, sudjelujući u probavi.

Kirurško liječenje capitate pankreatitisa

Resekcija gušterače. Trenutno, kod kroničnog pankreatitisa s upalnom infiltracijom u glavu gušterače (fibroplastični pankreatitis, "kapitalizirani" pankreatitis) koriste se resekcije glave gušterače očuvane duodenumom (resekcija gušterače uz očuvanje duodenalnog ulkusa).

Predložene su različite mogućnosti resekcije glave gušterače prema H.Gegeru i Ch.F.Freyu.
Operacija Frey najraširenija je u SAD-u. Operacija je vrlo učinkovita u liječenju kroničnog pankreatitisa, ali ima mnoge nedostatke. Mala količina resekcije (samo 5-6 g) glave ograničava mogućnost operacije za liječenje komplikacija kroničnog pankreatitisa, kao što je opstruktivna žutica kao posljedica sužavanja unutar pankreasnog dijela zajedničkog žučnog kanala i hipertenzije. Značajna količina zadržanog tkiva glave gušterače ne isključuje nastavak upalnog procesa u preostalom tkivu glave.

Sl. 2. Faze pankreatojejunostomije Freya [C.F. Frey, 1995].

Operacija H.Beger uključuje ekstenzivnu resekciju glave gušterače, koja određuje veliku radikalizaciju Begerove operacije, jer ekstenzivna resekcija glave gušterače pomaže eliminirati upalni proces, sprječava razvoj komplikacija kroničnog pankreatitisa i postiže dobre dugoročne rezultate.

Slika 3. Rekonstrukcijski stadij resekcije duodenuma u glavi gušterače [H.G. Beger i sur., 2002].

Domaći kirurzi također su pridonijeli liječenju kapilarnog pankreatitisa. U našoj klinici, tehniku ​​koju je razvio autorski tim Ruskog centra za funkcionalnu kiruršku gastroenterologiju, prof. Onopriev V.I. i Rogal M.L.

Sl. 4. Tip gastropancreatikoduodenalnog kompleksa nakon resekcije gušterače u glavi duodenuma.

U najtežim slučajevima kroničnog pankreatitisa vrši se resekcija pankreatoduodenalne pylorus-a, kada se glavu gušterače, duodenum, dio žučnog kanala potpuno ukloni.

Sl. 5. Vrsta gastropancreatikoduodenalnog kompleksa nakon pancreatoduodenalne resekcije (V.I. Onopriev i sur. (1982)).

Liječenje duktalne hipertenzije gušterače

Moram reći da je duktalna hipertenzija najčešći uzrok boli kod kroničnog pankreatitisa.
Unutarnja operacija drenaže kanala je metoda smanjenja povišenog tlaka u kanalima pankreasa, što omogućuje eliminaciju boli povezane s tim uzrokom.

Operativno smanjenje tlaka u kanalima gušterače u bolesnika s CP od 17 do 7 - 10 mm Hg. ublažava bolove. Pravovremena operacija pražnjenja omogućuje usporavanje progresije pankreatitisa, postizanje stabilizacije tijekom bolesti.
Unutarnja drenaža je više opravdana kada se funkcija žlijezda očuva u određenoj mjeri, u nedostatku inzulin-ovisnog dijabetesa; operacija je učinkovitija što potpunije pražnjenje sustava kanala.

Za više od jednog stoljeća povijesti operacije kroničnog pankreatitisa razvijene su različite mogućnosti za isušivanje kanala gušterače. Većina njih ima povijesno značenje i potpuno su napušteni iz različitih razloga.
Među minimalno invazivnim tehnikama koristi se endoskopska papilovirzingotomija i endoskopsko stentiranje Wirsung kanala.
Endoskopska papilovirisggotomija - pod anestezijom se izvodi endoskopska disekcija glavne duodenalne papile i izlazni dio glavnog kanala gušterače. Ova se tehnika provodi kao probno liječenje kompliciranog pankreatitisa i smanjuje pritisak samo u slučaju bolesti papile (papilitis, adenomioza, neizražene strikture (suženja) izlaznog dijela glavnog kanala gušterače).
Endoskopsko stentiranje Wirsung kanala se koristi za produžene strikture (kontrakcije) izlaznog dijela glavnog kanala gušterače - sužavanje (širenje) suženog dijela kanala provodi se pod općom anestezijom, zatim se u nju umeće stent (posebna drenažna cijev). Tako se vraća izljev soka pankreasa i eliminira bol.
Ako minimalno invazivne intervencije ne uspiju eliminirati povećani tlak u kanalima, izvode se abdominalne operacije na gušterači.
Trenutno je najčešća drenažna intervencija longitudinalna pankreatojejunostomija (anastomoza između uzdužno diseciranog kanala pankreasa i jejunuma) u modifikacijama različitih autora. Istovremeno je moguće očuvati otočno tkivo i tkivo acinarne žlijezde što je više moguće, kako bi se spriječio razvoj dijabetesa, poboljšala probavljivost hrane.
Za obavljanje ove anastomoze, promjer kanala gušterače mora biti veći od 5 mm.

Ova metoda kirurškog liječenja ima nedostatke:

1. 1. ovaj tip anastomoze je sklon ožiljcima, što dovodi do obnovljene boli;
   2. formira se široka komora anastomoze u koju se otvaraju segmentni kanali pankreasa, u vezi s tim nesmetanim refluksom (bacanjem) crijevnog sadržaja u kanale gušterače i progresijom pankreatitisa;
   3. s malim promjerom glavnog kanala gušterače postoji potreba za korizmom ekscizijom prednje površine gušterače, dok anastomoza narušava istjecanje iz segmentnih kanala;
   4. portalna hipertenzija se ne eliminira (povećan tlak u venskom sustavu trbušne šupljine).

Tehnologiju očuvanja organa eliminacije duktalne hipertenzije gušterače razvila prof. V.I.Onoprievym, MD Dr. Sc. Rogalem Makarenko A.V. zaštićeni patentima Ruske Federacije (V.I. Onopriev i sur., 2003; A.V. Makarenko, 2005) i uključeni u registar visokotehnološke kirurške skrbi.
U rekonstruktivnom stadiju koristi se pouzdana pankreatojejunostomija s povratnom petljom.
Tijekom operacije, gušterača se u potpunosti siječe na razini prevlake (izvodi se medijska resekcija), uklanjaju se nefiksirani kamenčići iz kanala, nastale polovice žlijezde su anastomizirane (zašivene) s jejunumom - tvoreći bilateralnu (bilateralnu) pankreatoenteroanastomozu.

Slika 2. Kamenje uklonjeno tijekom medijske resekcije gušterače u bolesnika s nasljednim kalkuloznim pankreatitisom.

Prednosti ove tehnike uključuju:

1. anastomoze ne citiraju, jer se šive homogena tkiva - crijevna sluznica i kanal gušterače,
2. nabori crijevne sluznice oko anastomoze sprečavaju refluks (bacanje) crijevnog sadržaja u kanale gušterače,
3. Sekcije gušterače su kružno peritonizirane (omotane i zaštićene) petljom jejunuma i uronjene u njen lumen, što jamči visoku pouzdanost anastomoze,
4. operacija je moguća s bilo kojim promjerom glavnog kanala gušterače,
5. uklanjanje portalne hipertenzije (povećan venski tlak u trbušnim organima) oslobađanjem iz fibroznih adhezija portalnih i slezinskih vena.

Dobri klinički i funkcionalni rezultati dobiveni u više od 40 bolesnika operiranih prema ovoj metodi (A.V. Makarenko, 2005) identificirali su ovu intervenciju kao operaciju izbora u eliminaciji duktalne i portalne hipertenzije pankreasa.

Liječenje komplikacija kroničnog pankreatitisa ostaje jedan od najtežih problema moderne kirurške gastroenterologije. Međutim, uspjeh domaćih i stranih kirurga omogućuje uspješno liječenje takvih bolesnika s dobrim funkcionalnim rezultatom. Glavna stvar za tražiti pomoć na vrijeme i uvijek u specijaliziranoj klinici.

Kronični pulsni pankreatitis. Virsungolitiaz.

• Poruke: 466
• Ugled: 11
• Zahvalnica primljena: 280

Čovjek, 58 str.
Unutar mjesec dana urinarno se izlučuje krv povremeno.
PSA 8 ng / l. DZ: BPH s povišenim PSA. Tumor mjehura.
Biopsija prostate provedena je pod kontrolom ultrazvuka. Ranije je ultrazvuk mjehura otkrio tumor.
Bilo je i promjena u gušterači.
Ostatak trbušnih organa bez obilježja.

Dio poruke je skriven za goste. Prijavite se ili se registrirajte kako biste ga vidjeli.

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Seryoga Antoshin
• offline
• Korisnik je blokiran
• Nemojte komplicirati - kada je sve jednostavno.

• Postova: 5863
• Ugled: 80
• Zahvalnica primljena: 1109

Nikita i zašto je to tako mjerilo? pokriva širinu, a ne duljinu

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Nikita
• Pokretač teme
• offline
• iskusan

• Poruke: 466
• Ugled: 11
• Zahvalnica primljena: 280

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Seryoga Antoshin
• offline
• Korisnik je blokiran
• Nemojte komplicirati - kada je sve jednostavno.

• Postova: 5863
• Ugled: 80
• Zahvalnica primljena: 1109

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Nikita
• Pokretač teme
• offline
• iskusan

• Poruke: 466
• Ugled: 11
• Zahvalnica primljena: 280

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Dmitry
• offline
• administrator
• Kada postoji san, ideja i odlučnost - sve je moguće!

• Poruke: 8105
• Ugled: 100
• Zahvalnica primljena: 3797

Tamo je šljunak i još mnogo toga, pokriva glavni kanal gušterače.

prilozi:

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Nikita
• Pokretač teme
• offline
• iskusan

• Poruke: 466
• Ugled: 11
• Zahvalnica primljena: 280

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Oleg
• offline
• posrednik

• Poruke: 3180
• Ugled: 87
• Zahvalnica primljena: 2442

Nikita piše: Čini mi se da ih je nekoliko skupljeno u gomili.

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Zair
• offline
• Gospodar

• Poruke: 1470
• Ugled: 32
• Hvala primio: 682

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Natalie
• Posjetitelj

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Mariyam
• offline
• iskusan

• Poruke: 370
• Ugled: 7
• Zahvalnica primljena: 155

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

• Nikita
• Pokretač teme
• offline
• iskusan

• Poruke: 466
• Ugled: 11
• Zahvalnica primljena: 280

Debljina kamena do 1,0 cm (maksimalna veličina).
Bilo je potrebno izmjeriti kanal na ovom mjestu, ali, mislim, u ovom slučaju nije bitno.
Ne mogu ništa reći o daljnjem liječenju.
Moramo čekati na histologiju (mjehur + prostata).

prilozi:

Prijavite se ili se registrirajte da biste se pridružili razgovoru.

Lažna cista gušterače: mogućnosti liječenja

Prema A.A. Shalimov (1997), postoje tri oblika bolesti.

1. Vlaknasti CP, bez povrede propusnosti kanala, u kojem je lezija propusta izražena u maloj mjeri, kalcifikacije su gotovo odsutne, morfološke promjene u tkivu gušterače su minimalne, proces karakterizira razvoj fibroznih mjesta infiltriranih mononuklearnim stanicama koje zamjenjuju egzogeni parenhim. Instrumentalni pregled često otkriva holelitijazu, duodenalni divertikulum, peptički ulkus, duodenostazu.

2. Vlaknasti CP s dilatacijom kanala žlijezde i pankreasne hipertenzije. Karakterizira ga uporni bolni sindrom, gubitak tjelesne težine pacijenta zbog nedostatka egzokrine funkcije gušterače, karakteristične opstruktivno-dilatirane promjene u kanalima gušterače bez kalcifikacije, često tubularna stenoza distalnog žučnog kanala.

3. Vlakno-degenerativni CP s izraženim teškim morfološkim promjenama u različitim dijelovima gušterače s fibrozom parenhima i strome organa. Ovaj oblik CP-a može se podijeliti na:

računski - uz prisutnost kalcifikacije u kanalima i parenhimu žlijezde, izraženu intraduktalnu hipertenziju i atrofiju acinarnog tkiva. Stupanj kalcifikacije gušterače i kanala varira od minimalnog do oštro izraženog (ovisno o trajanju bolesti). Povijest većine bolesnika - kronična zlouporaba alkohola;

pseudotumorozu, u kojoj upalno-degenerativne promjene u gušterači često simuliraju prisutnost tumora;

cističnu cističnu bolest, karakteriziranu izraženim morfološkim promjenama u različitim dijelovima gušterače, s formiranjem retencijske ciste, pseudociste i vanjske fistule gušterače;

fibrodegenerativna, koja se javlja uz sudjelovanje susjednih organa i kršenje njihovih funkcija; istodobno dolazi do opstrukcije dvanaesnika zbog kompresije, tubularne stenoze distalnog žučnog kanala, ascitesa zbog kompresije portalne vene i drugih poremećaja.

klasifikacija

Faza A - nekomplicirani tijek pankreatitisa (bol bilo kojeg tipa i težine), koji nije praćen insuficijencijom egzokrine i endokrine funkcije, lagana depresija egzokrine funkcije (bez steatorrhee), može se primijetiti oštećenje tolerancije glukoze.

Stadij B - komplicirani tijek pankreatitisa (uključujući opstruktivnu žuticu, duodenalnu stenozu, ekstravazalnu kompresiju ili trombozu vena, itd.), Ne prati nedostatnost egzokrine i endokrine funkcije.

Stadij C - teška egzokrina i endokrina insuficijencija (steatorrhea, dijabetes) uz prisutnost ili odsutnost komplikacija pankreatitisa:

C1 - endokrina insuficijencija;

C2 - egzokinska insuficijencija;

SZ - egzo-, endokrina insuficijencija + komplikacije pankreatitisa.

stenoza žučnog kanala (s bilijarnom hipertenzijom ili žuticom);

KDP stenoza s kliničkim manifestacijama;

ekstravazalna kompresija portalnih, gornjih vena mezenterija i / ili slezene;

tromboza (okluzivna ili neokluzivna) gore navedenih vena, sve do razvoja ekstrahepatične PG;

postnekrotične ciste s kliničkim manifestacijama (kompresija susjednih organa, gnojnica, krvarenje);

fistula pankreasa (vanjska ili unutarnja);

druge rijetke komplikacije (stenoza debelog crijeva, pseudocista slezene itd.).

Klinički simptomi

U povijesti većine bolesnih muškaraca koji zloupotrebljavaju alkohol bilježe se odgođene epizode akutnog pankreatitisa. U žena, osnova za razvoj bolesti često služi kao GIB. Vodeća manifestacija CP je ponavljajući bolni sindrom, koji se najčešće povezuje s unosom hrane. Bol različitog intenziteta lokaliziran je u epigastriju, zrači u lumbalnu regiju i može biti šindra. U pravilu bol prati povraćanje želučanog sadržaja.

Prilikom ispitivanja bolesnika ne otkrivaju simptome opijenosti, određuju umjerenu tahikardiju, pravilan oblik želuca, umjerenu napetost mišića trbušne stijenke samo u epigastriju. Simptom Shchyotkina-Blumberg negativan. Crijevna buka nije depresivna. U laboratorijskim ispitivanjima krvi postoji normalan broj leukocita, moguća umjerena amilazemija. Prihvaćanje antispazmodika, odmora i suzdržavanja od jela obično olakšava bolni sindrom.

Pojava bolesti se javlja s izraženijim i produljenim bolnim sindromom. S dugom poviješću bolesti, simptomima probavnih poremećaja - nestabilnim, često uvredljivim i masnim stolicama (steatorrhea) - pridružuju se simptomi boli. Dijabetes se razvija. Ti faktori dovode do progresivnog iscrpljivanja pacijenata, invaliditeta.

Diferencijalna dijagnoza treba se provoditi sa sljedećim bolestima:

čir na želucu ili duodenalni ulkus;

JCB, jetrena kolika;

stenoza glavne papile;

stenoza debelog crijeva.

dijagnostika

Klinička i laboratorijska ispitivanja:

određivanje indeksa tjelesne mase (indeks ispod 18,5 kg / m2 ukazuje na nedostatak tjelesne težine);

procjena intenziteta boli;

proučavanje razine markera tumora krvi (CE A, C 19-9);

procjena egzokrine funkcije gušterače (prisutnost steatorrhee, dispeptički poremećaji, gubitak težine);

procjena endokrinih funkcija gušterače (razina glukoze u krvi natašte, test oralne tolerancije glukoze, analiza urina za tijela šećera i ketona, određivanje glukoze u 3 dnevna urina, razina glikoziliranog hemoglobina).

Ultrazvuk + duplex skeniranje glavnih krvnih žila trbušne šupljine;

MRI (za diferencijalnu dijagnozu CP i raka gušterače);

MRI kolangiopanokreatografija (s bilijarnom hipertenzijom, sumnjom na višestruke strikture kanala gušterače);

angiografija (u prisustvu lažne aneurizme, prema ultrazvuku ili CT; znakovi crijevnog krvarenja iz glavne papile dvanaestopalačnog crijeva; anemija nepoznate geneze).

Skala procjene boli.

Priroda boli u CP: u tipu A zabilježene su epizode akutnog pankreatitisa, odvojene, u pravilu, od produljenih perioda bezbolnih tijekom mjeseci ili godina; Tip B očituje se kroz produljena razdoblja stalnog dnevnog bola ili ponovljenih teških bolnih napada (najmanje 2 mjeseca), koji zahtijevaju ponovljene hospitalizacije. Trajna jaka bol tipa B opažena je prvenstveno u slučaju lokalnih komplikacija i glavna je indikacija za kirurško liječenje.

Brojčana skala boli (Kafron, SAD): od 0 (bez boli) do 10 (maksimalna moguća bol).

Vizualna analogna skala (Europska organizacija za istraživanje i liječenje raka - EORTC) - od 0 (bez boli) do 100 (maksimalna moguća bol). EORTC ljestvica je dovoljno složena da se broji.

Ciste gušterače

Ciste gušterače je izrazito netočan izraz koji kombinira različite organske bolesti etiologije i patogeneze. Cistična transformacija kanala gušterače, njenih bočnih grana ili tkiva gušterače s formiranjem cista različite lokalizacije i veličine, često karakteristične ne samo za fibro-upalne, već i tumorske lezije, au rijetkim slučajevima manifestacija urođene istinske ili parazitne ciste žlijezde.

Glavne značajke patologije

U 70-90% slučajeva, cistične lezije gušterače su posljedica akutnog ili kroničnog pankreatitisa (post-nekrotične ciste, pseudociste).

Postnekrotična cista prostate je jedna od najčešćih (20-60%) komplikacija kroničnog pankreatitisa. To je akumulacija tekućine žlijezda bogate enzimom, koja je ograničena zidom granulacije i / ili vlaknastog tkiva u odsutnosti epitelne sluznice i nalazi se u strukturi žlijezde (intrapankreaticna cista) ili u blizini žlijezde (ekstra cista pankreasa).

Postnekrotična cista nastaje kada se uništi glavni i / ili bočni kanali žlijezde, što rezultira odljevom izlučivanja pankreasa i njegovim agresivnim djelovanjem na tkivo žlijezde (autoliza) ili parapankreaticna vlakna. Istovremeno se razvija nekroza parenhima gušterače i / ili masnog tkiva retroperitonealnog prostora. Nastala perifokalna upalna reakcija dovodi do formiranja stijenke pseudociste, koja se sastoji prvenstveno od granulacijskog tkiva. U budućnosti, dodatni razvoj vezivnog tkiva završava fibrozom zida. U patološkoj procjeni, postnekrotične ciste koje kompliciraju tijek CP su apsolutno identične pseudocistama koje su rezultat akutnog pankreatitisa.

klasifikacija

Vrste postnekrotičnih cista na temelju ERPHG podataka za W.H. Nealon i E.Walser (2002).

Ture I - neekspandirani kanal, koji nije povezan s cistom.

Toure II - neekspandirani kanal, koji komunicira s cistom.

Okrugli III - neekspandirani kanal sa strikturom, koji nije povezan s cistom.

Tip IV - neekspandirani kanal sa striktom koja komunicira s cistom.

Ture V - neekspandirani kanal, potpuna opstrukcija.

Okrugli VI je cista koja nije povezana s kroničnim pankreatitisom.

Okrugli VII - cista povezana s kroničnim pankreatitisom.

Postnekrotične ciste koje komuniciraju s kanalom gušterače mogu se uspješno eliminirati endoskopskim transpapilarnim stentom.

Diferencijalna dijagnoza s cističnim tumorima

Pojavu pseudociste (70-90% svih cističnih lezija gušterače), u pravilu, prethodi povijest akutnog i kroničnog pankreatitisa ili traume u trbuhu.

Biopsijom finom iglom s aspiracijom tekućine iz šupljine ciste može se dobiti smeđkasta tekućina s visokim sadržajem amilaze, dok će se kod mucinoznog cističnog tumora pronaći visoka razina CEA (rak-embrionalni antigen). Histološko ispitivanje pseudociste karakterizirano je odsustvom epitelne sluznice, stromom jajnika i sadržajem sluznice (pozitivna reakcija na mucin).

Pseudociste su obložene iznutra granulacijskim tkivom isprepletenim s hemosiderinom, imaju znakove upale stanica i često sadrže nekrotični detritus. Istodobno, valja napomenuti da epitelna sluznica u mucinoznom cističnom tumoru može biti odsutna u određenim dijelovima stijenke, a rezultati dobiveni biopsijom finih igala trebaju se tumačiti s određenim oprezom, kako za procjenu prirode tumora tako i za maligni potencijal formacije.

Cistična distrofija duodenalnog zida ili duodenalna distrofija rijetka je bolest koja se temelji na kroničnoj upali tkiva pankreasa, ektopičnom u stijenci dvanaesnika. Ispravna dijagnoza postavlja se na temelju podataka dijagnostičkih metoda zračenja (KT, MPT), koji omogućuju preciznu provjeru promjena u zidu dvanaesnika.

Taktike liječenja kroničnog pankreatitisa i post-nekrotičnih cista

Kirurška taktika treba uzeti u obzir "pankreasne" i "ekstrapancreatične" komplikacije CP-a.

Komplikacije CP-a gušterače:

fibro-upalne promjene u glavi ili distalnoj gušterači;

duktalna hipertenzija pankreasa;

Virusungolitijaza (kamenje u kanalima);

postnekrotične i retencijske ciste gušterače;

aneurizma lažne arterije.

Komplikacije CP-a bez pankreasa:

kršenje evakuacije hrane duodenum - zbog kompresije stijenke crijeva ili duodenalne distrofije (fibrozne ili cistične forme);

bilijarna hipertenzija - zbog kompresije ili stvaranja strikture zajedničkog žučnog kanala;

ekstrahepatični PG (tromboza ili ekstravazalna kompresija mezenterikoportalnog venskog debla i vena slezene).

U jednoj od posljednjih američkih monografija koje je uredio J.L. Cameron, o suvremenim pitanjima kirurgije, H.G. Beger om je predložio taktiku liječenja CP, koja se javlja bez komplikacija "izvan pankreasa", a koja se svodi na sljedeće temeljne točke.

Nakon provjere dijagnoze CP na temelju podataka o složenim pregledima (CT i MRI, ultrazvuk i pregled funkcionalnog stanja žlijezde), pacijentu koji je prvi primljen u bolnicu daje se terapija (analgetici, enzimi gušterače, inzulin).

Ako se ublažavanje bolova postigne lako, terapiju treba nastaviti.

Nedostatak učinka konzervativnog liječenja određuje indikacije za kirurško liječenje na temelju dobivenih podataka instrumentalnih metoda ispitivanja.

Kirurško liječenje je svakako indicirano za komplikacije CP-a. Glavni pokazatelj je uporni bolni sindrom (80-90% bolesnika s CP), koji je u 30% slučajeva zbog prisutnosti fibro-upalnih promjena u glavi gušterače, kao i drugih "pankreasnih" ili "ekstrapancreatičnih" komplikacija CP.

Izbor kirurškog liječenja

U slučaju uskog (manje od 7 mm) kanala žlijezde, potrebno je preferirati resekciju:

ako se poveća glava gušterače - operacija Begera;

ako glava gušterače nije promijenjena - distalna ili segmentna resekcija organa uz očuvanje slezene.

U prisutnosti hipertenzije pankreasa (promjer kanala gušterače više od 7 mm) moguće su tri opcije intervencije:

ako se poveća glava gušterače - operacija Begera;

ako je glava gušterače malo povećana - rad Frey-a;

ako nema promjena u glavi gušterače - uzdužnu pancreatojejunostomiju.

Fibro-upalne promjene u glavi gušterače

Pancreatoduodenalna resekcija ne može se smatrati patogenetski opravdanom intervencijom u CP, a njezinu primjenu treba opravdati samo nemogućnošću isključivanja tumora gušterače. Alternativa je subtotalna resekcija glave pankreasa. Kada je veličina glave gušterače veća od 4-6 cm, prikazana je subtotalna resekcija glave gušterače (Begerova operacija ili Bernova metoda resekcije glave gušterače). U isto vrijeme treba provesti hitno histološko ispitivanje udaljene makropreparacije.

Izbor metode adekvatne drenaže sustava kanala gušterače određen je sljedećim okolnostima:

u slučaju difuznog (čak i cijelog) širenja kanala gušterače, što ukazuje na odsutnost strikture u distalnom dijelu, nema indikacija za široko otvaranje glavnog kanala gušterače i formiranje longitudinalne pankreatojejunostomije; resekcija glave žlijezde je završena s end-to-end ili end-to-side pancreatojejunostomijom;

u prisustvu višestrukih striktura kanala gušterače, prikazan je širok otvor kanala i nastanak uzdužne pancreatojejunostomije, što dovršava rekonstruktivnu fazu operacije;

u prisutnosti uobičajene strikture žučnog kanala, subtotalna resekcija glave gušterače (Begerova operacija i Bernska metoda) može se dopuniti kolodokopankreatičnim spojem.

Operativna ozljeda pankreasnog zajedničkog žučnog kanala, prema. Beger, zabilježen u 14% slučajeva, ne smatra se komplikacijom intervencije, lako se korigira stvaranjem koledochopancreatojejunostomije.

Fibro-upalne promjene u distalnoj gušterači služe kao indikacija za distalnu resekciju žlijezde s očuvanjem slezene.

Fibro-upalne promjene u tijelu gušterače sugeriraju medijalnu resekciju žlijezde s nastankom distalnog pankreatojejunostomije.

Duktalna hipertenzija gušterače

Unutarnja operacija drenaže kanala je metoda smanjenja povišenog tlaka u kanalima pankreasa, što omogućuje eliminaciju boli povezane s tim uzrokom.

U hipertenziji zbog jednog proksimalnog (na razini glave) strikture kanala gušterače, endoskopskog pankreasnog stentinga, balonske dilatacije, litokstraktacije iz kanala. Intervencijom se, prema indikacijama, može dopuniti stentiranje zajedničkog žučnog kanala.

prisutnost fibro-upalnih promjena u glavi gušterače;

višestruke produljene strikture kanala gušterače;

ekstrahepatični PG zbog ekstravazalne kompresije mezenterikoportalnog venskog debla.

Ako minimalno invazivna intervencija ne eliminira povećani tlak u kanalima, izvode se abdominalne operacije na gušterači. Trenutno je najčešća drenažna intervencija longitudinalna pankreatojejunostomija. Idealan uvjet za anastomozu je promjer kanala gušterače veći od 5 mm.

Kod višestrukih striktura kanala gušterače, ako nema povećanja glave žlijezde, a nema potrebe za drenažom duktalnog sustava kukastog procesa glave, nameće se uzdužna pankreatojejunostomija.

Ova metoda kirurškog liječenja ima nedostatke:

"Široka" anastomoza je sklona ožiljcima;

s malim promjerom kanala gušterače (manje od 3 mm) postoji potreba za korizmom ekscizijom prednje površine gušterače, ali istodobno anastomoza narušava istjecanje iz kanala drugog reda;

nametanje anastomoze ne može eliminirati PG uzrokovano ekstravazalnom kompresijom glavnih vena.

Osim toga, u prisutnosti neizraženog (do 4 cm) povećanja glave pankreasa, retencijske ciste ili kalcifikacije u kukastom procesu, višestruke strikture pankreasnog kanala, nužna je djelomična resekcija glave s uzdužnom pankreatojejunostomijom (Freyjeva operacija).

Postnekrotične ciste gušterače

Kod neograničenih nakupina tekućina unutar trbušne šupljine ili malih (manje od 3 cm) neoblikovanih (tankostijenih) cista u ranim razdobljima nakon što je pretrpjela destruktivni pankreatitis, prikazana je taktika čekanja 6 mjeseci, kontrola ultrazvuka i CT.

Kod dugotrajno nastalih cista (više od 6 mjeseci) nakon pretrpljene nekroze gušterače (u odsutnosti komplikacija izvan pankreasa), prva faza kirurškog liječenja je primjena minimalno invazivnih tehnologija pomoću ultrazvučnih i endoskopskih tehnika.

Taktika kirurškog liječenja postnekrotičnih cista određuje se prvenstveno vezom šupljine ciste s kanalom gušterače. Za vanpankreasne postnekrotične ciste koje nemaju komunikaciju s kanalom gušterače, ukazuje se na perkutanu punkciju i drenažu - ponavljana punkcija ili vanjska drenaža ciste pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. Probojna skleroza ciste može dovesti do pogoršanja pankreatitisa i pankreatonekroze.

Treba provesti citološki pregled sadržaja cista i njegovu biokemijsku analizu za amilazu, tumorske markere (CEA, CA19-9, CA 125); cistografija (kako bi se isključila moguća povezanost šupljine ciste s kanalom gušterače). Ciste koje nisu povezane s kanalom gušterače su izliječene, a odvodna cijev je uklonjena nakon zaustavljanja izlučivanja soka gušterače. Ako je postnekrotična cista povezana s kanalom gušterače, tada se može pojaviti vanjska fistula pankreasa.

u nedostatku strikture kanala gušterače - u većini slučajeva moguće je njegovo neovisno zatvaranje (taktike čekanja prikazane su za 1-2 mjeseca);

u prisutnosti strikture proksimalnog kanala pankreasa - neovisno zatvaranje fistule je nemoguće (potrebno je ponovno djelovanje s ciljem unutarnje drenaže);

u rijetkim slučajevima dolazi do spontanog zatvaranja fistule s nastankom strikture kanala i recidiva boli (potrebna je reoperacija - unutarnja drenaža, resekcija pankreasa).

Kod postnekrotičnih cista povezanih s kanalom gušterače, potrebna je operacija unutarnje drenaže - formiranje cistogastro ili cistoduodenalne anastomoze pod endoskopskom, ultrazvučnom i radiološkom kontrolom. Unutarnje drenažne operacije imaju sljedeće nedostatke koji određuju potrebu za ponovnom otvaranju:

infekcija cistične šupljine sa suppuration;

cicatrizacija fistule s naknadnom recidivom ciste.

Fistula pankreasa

Za kirurško liječenje vanjskih fistula gušterače koriste se različite operacije drenaže. U prvoj fazi moguće je minimalno invazivna endoskopska intervencija - endoskopska papilfosinkterotomija, stentiranje pankreasnog kanala (nije uvijek radikalna). Idealna indikacija za stenting pankreasa je prisutnost jedne jedine strikture proksimalnog kanala gušterače. U prisustvu višestrukih striktura, virsungolithiasis, fibro-upalne promjene u glavi žlijezde, odsustvo pozitivnog učinka endoskopskog stentinga pankreasa je otvorena operacija, čiji volumen ovisi o lokalizaciji fistule.

Fistula distalne gušterače služi kao indikacija za distalnu resekciju gušterače, moguće uz očuvanje slezene. U proksimalnoj fistuli pankreasa potrebno je primijeniti uzdužnu pankreatojejunostomiju (ako se žlijezda glave ne povećava); razne metode resekcije glave, dopunjene uzdužnom pankreatojejunostomijom (ako je glava povećana).

U središnjoj laktozi gušterače, koja se kombinira sa striktom pankreasnog kanala ove zone, optimalna je središnja resekcija žlijezde s formiranjem distalne pankreatojejunostomije.

Preoperativna priprema

Priprema bolesnika za operaciju treba uključivati ​​korekciju nutritivnih i elektrolitskih poremećaja. U bolesnika s dijabetesom potrebno je provoditi terapiju uz sudjelovanje endokrinologa. U slučaju duodenalne distrofije s oštećenom duodenalnom opstrukcijom, potrebna je intenzivna terapija s elementima hiperementalizacije.

pogled

Prognoza je u velikoj mjeri određena sposobnošću pacijenta da surađuje s liječnikom, njihovom sviješću o potrebi da se slijedi stroga dijeta te da se otklone čimbenici koji izazivaju ponavljanje pankreatitisa.

Kirurško liječenje virsungolithiasis Tekst znanstvenog članka o specijalnosti "Medicina i zdravstvena zaštita"

Sažetak znanstvenog članka o medicini i javnom zdravlju, autor znanstvenog rada je Borisov A.E., Kubachev K.G., Yakhonov S.P., Kachabekov M.S.

U članku su prikazani rezultati liječenja 196 bolesnika s virusungolitijazom, optimizacijom taktike liječenja. Predložene su metode dijagnostike i selektivne taktike liječenja, koje omogućuju skraćivanje vremena postavljanja dijagnoze, odabir optimalne metode liječenja, uključujući endoskopiju, CT, MRI, uključujući mod kolangiografije, RCPG, endoskopske tehnologije i izvođenje operacija isušivanja.

Povezane teme u medicinskim i zdravstvenim istraživanjima, autor znanstvenog rada je Borisov AE, Kubachev KG, Yakhonov SP, Kachabekov MS,

Kirurške metode liječenja na virusungolitiazi

U članku su prikazani rezultati liječenja 196 bolesnika s virsungolitiazom. Predlaže se da dovršite proces.

Tekst znanstvenog rada na temu "Kirurško liječenje virusungolitiasisa"

ORIGINALNA ISTRAŽIVANJA UDK 616.37-003.7

KIRURŠKE METODE LIJEČENJA VIRSUNGOLITHIASIS

AE Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Yakhonov, M.S. Kachabekov

St. Petersburg Medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja, Rusija

KIRURŠKE METODE LIJEČENJA NA VIRSUNGOLITIAZI

AE Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jahonov, M.S. Kačabekov

© Zbirka autora, 2011

U radu su prikazani rezultati liječenja 196 bolesnika s virusungolitijazom optimizacijom liječenja. Predložene su metode dijagnostike i selektivne medicinske taktike koje omogućuju skraćivanje vremena postavljanja dijagnoze, odabir optimalne metode liječenja, uključujući endo-ultrazvuk, CT, MRI, uključujući mod kolangiografije, RCPG, endoskopske tehnologije i izvođenje operacija isušivanja.

Ključne riječi: kronični pankreatitis, striktura virungalnog kanala, wirsungolithiasis.

U članku su prikazani rezultati liječenja 196 bolesnika s virsungolitiazom. Predlaže se da dovršite proces.

Ključne riječi: kronični pankreatitis, striktura virsungolitiaz Wirsung.

Kronične bolesti gušterače, koje su u većini slučajeva posljedica akutnog pankreatitisa, postaju hitan medicinski i socijalni problem u razvijenim zemljama. Među populacijom europskih zemalja glavni uzroci pankreatitisa su žučna kamenca i alkoholizam, čiji udio doseže oko 90% [1, 2]. U Rusiji nema takvih epidemioloških studija. Iznimno je teško predvidjeti ishod akutnog destruktivnog pankreatitisa. Utvrđeno je da u 6% - 9% bolesnika nastupi smrt, u 18% do 33% oporavak se promatra bez gubitka glandularnih funkcija i kliničkih posljedica, au 55% - 70% kroničnost procesa javlja se s ishodom u različitim morfološkim tipovima u obliku obične fibroze i kalcifikacije parenhima, ciste, vanjske i unutarnje fistule pankreasa, strikture kanala, Wirsun-golitijaza ili uporni bolni sindrom [3, 4, 5, 6]. Postoji nekoliko razloga za kroničenje procesa u gušterači. To je kršenje kontinuiteta kanala Virunga i Santorini, njihova kompresija i deformacija post-nekrotičnom rasprostranjenom ili segmentnom fibrozom, ožiljak deformiteta usta ovih kanala, razvoj intraduktalnog kamenca,

alkoholizam, različiti autoimuni procesi. U većini slučajeva pridonose razvoju perzistentne intraduktalne hipertenzije gušterače, najčešće u obliku karakterističnog simptomskog kompleksa bolesti. Velika incidencija razvoja različitih morfoloških tipova kroničnog pankreatitisa dovodi do invidizacije bolesnika i povećanja smrtnosti u ovoj skupini. S obzirom da je veliki broj pacijenata mladi, taj je problem i dalje vrlo relevantan [7, 8, 9, 10].

Materijali i metode

Za razdoblje od 2000. do 2010. godine U kliniku je hospitalizirano 563 bolesnika s kroničnim pankreatitisom. Udio muškaraca bio je 77,4%, žena

- 22,6%. Bolesnici mlađi od 60 godina činili su 98,2%. U muškaraca prevladavaju pacijenti u dobi od 31 do 60 godina (94,4%), a kod žena u dobi od 41 do 60 godina (98%). Alkoholna geneza kroničnog pankreatitisa kod muškaraca nađena je kod 90,8%, među ženama - kod 31,6% bolesnika. Glavni uzrok kroničnog pankreatitisa kod žena bila je kolelitijaza i njezine komplikacije. U 3,2% bolesnika uzrok kroničnog pankreatitisa bio je parafaterijalni divertikul, au 0,9% bolesnika nije bilo moguće utvrditi uzrok kroničnog pankreatitisa. 558 (99,1%) bolesnika u prošlosti je imalo akutni destruktivni pankreatitis. U 20% bolesnika rano

razvoj klinike za kronični pankreatitis (do 3 godine nakon akutnog pankreatitisa) može se povezati s redovnim konzumiranjem alkohola. Povijest kolelitijaze bila je prisutna u 80 bolesnika. Prema rezultatima kliničkog i instrumentalnog ispitivanja, 196 bolesnika je dijagnosticirano dilatacijom virungalnog kanala i virsungolitiasom.

Rezultati i rasprava

Rendgenskim pregledom otkriveno je kontrastno kamenje u projekciji gušterače u 83 (42,3%) bolesnika. Ekspanzija "potkove" dvanaesnika zabilježena je kod 15,7% bolesnika. Ultrazvukom su u 4,8% bolesnika pronađeni kamenčići u žučnom mjehuru (u 80 bolesnika prethodno je uklonjen žučnjak zbog razvoja akutnog holecistitisa ili kolelitijaze). Choledoch je vizualiziran u 80% bolesnika. Proširenje ekstrahepatičnih žučnih putova zabilježeno je u 19,6% bolesnika (od broja vizualiziranih slučajeva). Zbijenost parenhima žlijezde zabilježena je u 97%, heterogenost njegove strukture u 94,4%, povećanje veličine u 10,8%, smanjenje za 49,5%. Virus-Sungov kanal mogao se vizualizirati u 141 (71,9%) bolesnika, u svemu je povećan (više od 4 mm). U 89 (63,1%) bolesnika promjer mu je bio 5–7 mm, u 42 (29,9%) - 8–9 mm, a kod 10 (7%) bolesnika više od

10 mm, što ukazuje na prisutnost otpornosti na sekreciju struje. U 63,3% bolesnika moguće je identificirati kamenca u kanalima gušterače. U fibrogastroskopiji je patologija velike duodenalne papile kao deformacija, adenom ili strangulirani kamen pronađena u 2,1% bolesnika. U 1,4% bolesnika tijekom istraživanja u dvanaesniku nije bilo tragova žuči.

Retrogradna kolangiografija provedena je u 118 bolesnika. Choledocholithiasis je nađena u 24 (20,3%), tubularnoj strikturi distalnog žučnog kanala s duljinom od 10 do 35 mm - u 26 (22% bolesnika). Wirsungografiju je bilo moguće izvesti u 54 (45,8%) bolesnika. U ovom slučaju, ekspanzija kanala Virunga za više od 4 mm pronađena je kod svih bolesnika. Deformitet kanala u obliku područja ekspanzije, kontrakcije ili loma različitih duljina nađen je u 91 (92,8%) bolesnika. U svih bolesnika pronađeni su konkrementi u kanalu Wirsung. Endoskopska ultrazvuk je proveden u 42 bolesnika. U svih bolesnika otkriveno je širenje Virunga kanala više od 4 mm

od toga 31 (73,8%) ima promjer kanala veći od 7 mm. U svih bolesnika pronađeni su konkrementi u kanalima gušterače.

Multispiralna tankoslojna kompjutorizirana tomografija s intravenskom bolusnom amplifikacijom provedena je u 196 bolesnika. Svi su bolesnici pokazali povećanje denzimetrijske gustoće žlijezde. Faktori kalcifikacije parenhima žlijezde otkriveni su u 38 (19,4%) bolesnika. Povećanje veličine žlijezde u većini slučajeva zabilježeno je u području glave, češće u njegovoj transverzalnoj veličini većoj od 3,5 cm, a smanjenje veličine žlijezde u dužini i širini pronađeno je u 10 bolesnika. Promjer Vir-Sung kanala veći od 4 mm dijagnosticiran je u 189 (96,4%), a izračun kanala je bio 191 (97,5%). MOL-holangiografija provedena je u 61 bolesnika. Patologija ekstrahepatičnih žučnih puteva u obliku ekspanzije promjera koledoha, deformiteta i strikture distalnog dijela, kao i holedoholitijaze otkriveni su u 27 (44,3%) bolesnika. Ekspanzija virungalnog kanala više od 4 mm zabilježena je kod svih bolesnika, deformacija i ruptura kanala na različitim razinama - u 52 (85,3%) i virgsungolithiasis - u svih bolesnika.

Vodeći simptom virsungolithiasis i vnutri triparenchymatous strikture Virsung kanala u kronični pankreatitis je bol. Trajni uporni bolovi u području epi-gastrije različitog intenziteta bili su prisutni samo u

11 pacijenata. Kod svih bolesnika, s ili bez kršenja prehrane s hranom, zabilježeni su napadi intenzivne boli u području epigastrija, ponekad okružujući, popraćeni povraćanjem i prisiljavanjem na hospitalizaciju. Stoga je više od 75% bolesnika liječeno godišnje stacionarno od dva do deset puta. U 73 (37,3%) bolesnika recidivi sindroma boli bili su povezani s konstantnim unosom alkohola. 175 (91,6%) bolesnika zabilježilo je povraćanje hrane koja se jede uoči, žgaravica, podrigivanje "trulim" i osjećaj težine u epigastriju. U svih bolesnika zabilježena je povremena labava stolica. Istodobno je 47 (24%) proljeva bilo dnevno, obilno i višestruko. Svi bolesnici u ovoj skupini pokazali su izraženi malab-sorpcijski sindrom zbog nedostatka egzokrinih žlijezda. Smanjenje tjelesne težine zabilježeno je kod svih bolesnika. Gubitak težine od 10-15 kg pronađen je u 127, 16-20 kg u 38 i više od 21 kg kod 31 bolesnika. Razlog gubitka tjelesne težine, uz sindrom malapsorpcije, u većini je slučajeva bio odbijanje jesti zbog straha od ponovnog pojavljivanja bolnog sindroma.

Uporni tijek bolesti često je pridonio razvoju depresivnih stanja,

uključujući odbijanje hrane, što je uočeno kod gotovo polovice pacijenata. Pacijenti često zahtijevaju liječenje od strane psihijatra i terapiju antidepresivima. Poremećaj metabolizma ugljikohidrata otkriven je u 51 (26%) bolesnika, au 5 bolesnika uočena su hipoglikemijska stanja uzrokovana egzokrinskom insuficijencijom i malapsorpcijom.

Svi pacijenti su više puta konzervativno liječeni u raznim bolnicama grada. Učinak konzervativne terapije koja je u tijeku kod velike većine bolesnika bila je kratkotrajna ili izostala. Nakon potpunog kliničkog i instrumentalnog pregleda, ovisno o utvrđenoj patologiji, bolesnici su raspoređeni na sljedeći način (Tablica 1):

Međutim, radioimunološki test s monoklonskim antitijelima nije otkrio značajnu razliku u sadržaju lithostina u soku gušterače u bolesnika s kroničnim kalcificiranim pankreatitisom u usporedbi sa zdravim ljudima. Dakle, jednostavno koncentracija lithostatina u soku gušterače nije bitna za formiranje precipitata, značajnije je smanjiti mogućnosti sinteze, tj. Ukupnog lito-statina. S patokemijskog stajališta smatra se patogeneza taloženja protein-kalcijevih agregata kao posljedica smanjenja izlučivanja litostina u uvjetima povećane potražnje. Takvi uvjeti nastaju kada se pojačava hidroliza proteina u pankreasu

Priroda otkrivene patologije (n = 90) Tablica 1

Otkrivena patologija Broj pacijenata

Virusungolithiasis bez strikture kanala

Striktura usta kanala Virungi, wirsungolithiasis 42

Striktura usta kanala Virungi, dilatacija sakularnog kanala u glavi žlijezde, virsungolithiasis 9

Striktura Wirsung kanala na razini prevlake, virsungolithiasis 41

Wirsungova striktura kanala na razini tijela proksimalne žlijezde, wirsungolithiasis 53

Striktura virungalnog kanala na razini distalnog dijela tijela žlijezde, dilatacija sakularnog kanala u području repa žlijezde, wirsungolithiasis 12

Fragmentarno sužavanje kanala na nekoliko mjesta, Virsungolithiasis 20

Uzroci nastanka kamenca u kanalima gušterače nazivaju se duktalna hipertenzija, kronične upalne bolesti gušterače. U ranim stadijima razvoja kroničnog pankreatitisa, u kanalima gušterače formiraju se proteinski talozi, na kojima se temelji vlaknasti protein s naslagama kalcija - lithostin. Utvrđeno je da tekućina pankreasa sadrži značajne količine kalcija u kombinaciji s visokim razinama bikarbonata. Litostatin se smatra jednim od stabilizatora kalcija, tj. Održava kalcij u topljivom stanju. Glavna uloga litostatina povezana je s inhibicijom nukleacije, agregacijom i stvaranjem kristala kalcijevih soli.

sok, indukcija polimerizacije proteinskih komponenti, pojava velikog broja slabo topljivih proteina, povećava izlučivanje kalcijevih soli. Ispitivanje sastava organske matrice pankreasnog kamenja pokazalo je da sadrži modificirani litostin, albumin, globuline visoke molekularne mase. Međutim, nije bilo moguće utjecati na proces formiranja kamenca upotrebom različitih pripravaka.

Taktika liječenja bolesnika ovisila je o prirodi identificirane patologije. Dakle, u slučaju striktiranja usta kanala Virunga ili kada je lokaliziran do 3 cm od usta, endoskopske intervencije smatrane su osnovnom terapijom. Međutim, mogućnosti endoskopskog uklanjanja

Wirsung kanalni kamenčići su mali, jer samo 10% - 12% pacijenata ima kamenje koje je labavo u kanalima; u drugim slučajevima, kamenje ima oblik koralja, nastavljajući se u kanale I - II - III reda, a njihovo uklanjanje prati ruptura tih kanala i parenhima žlijezde. Stoga se endoskopske intervencije trebaju smatrati postupcima za uklanjanje duktalne hipertenzije. Priroda intervencija prikazana je u tablici 2. t

Stabljika, postojala je produžena striktura (više od 3 cm) u zajedničkom žučnom kanalu u području glave žlijezde. Izveo je Begerovu operaciju u Bernskoj varijanti (1 pacijent umro). Ukupna smrtnost iznosila je 2,6%.

Raznovrsnost morfoloških tipova kroničnog pankreatitisa zahtijeva individualizirani dijagnostički algoritam i diferenciranu kiruršku taktiku.

Taktike liječenja bolesnika (n = 196) Tablica 2

Taktika liječenja Broj pacijenata

RGPG, PST, virusnotogamiâ 11

RHPG, PST, vodena koagulacija, koledohov stenting 16

RHPG, PST, virsunggotomy, stentiranje kanala Virungi 13

RHPG, PST, lijekovi, stentiranje zajedničkog žučnog kanala i Wirsung. kanal 8

Laparotomija, operacija Pewstow-Izbiki 121/4

Laparotomija, operacija Frey 9

Laparotomija, operacija Beger u Bernskoj varijanti 6/1

Laparotomija, resekcija žlijezda repa, operacija Duval 12

Napomena: Iza kose crte je mrtav.

Izbor vrste kirurške intervencije temeljio se na prirodi otkrivene patologije. Ujednačenom ekspanzijom kanala Virungi, Wirsungolithiasis, produženog (više od 10 mm) strikture ušća kanala Virunga, izvedene su operacije Pewstowe u modifikaciji Izbike. Umrlo je 3 pacijenta. Uzrok smrti bio je croz pankreatona koji se razvio u postoperativnom razdoblju. U slučaju dilatacije sakularnog kanala u području repa, pretvarajući se u proksimalnu strikturu duljine oko 1-2 cm, provedena je Duvalova operacija. Operaciju je koristio Frey sa striktom usta kanala Virungi, wirsungolithiasis i saccular ductal proširenje u glavi i prevlaci žlijezde i sindrom jake boli. U 6 bolesnika, zajedno s gore opisanim stanjem duktalne

Ultrazvučna osjetljivost u dijagnostici različitih tipova kroničnog pankreatitisa iznosi 63,4%, ukupna točnost je 54%. Za tematsku dijagnozu intraapancehimskih striktura prikazana je uporaba rhPG i MRI kolangiografije. Osjetljivost i ukupna točnost endoUS, CT, MRI, uključujući mod kolangiografije i RCPG su usporedivi i iznosi 96,7%, odnosno 98%.

Primjena endoskopske tehnologije omogućuje poboljšanje kvalitete života bolesnika s lokalizacijom strikture u ustima kanala Virungi.

U slučaju virusungolithiasis i intraparenchymal strikture Virungi kanala, najbolji rezultati su uočeni nakon operacije isušivanja. Izbor vrste kirurške intervencije diktira lokalizacija strikture kanala.

Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Ruhlyada N.V. Kronični pankreatitis: Ruka. za liječnike. - Peter. - 2000. - 416s.

Galperin E.I., Dyuzheva T.G., Akhaladze G.G. i dr. Izolirana resekcija glave gušterače kod kroničnog pankreatitisa // Sažeci XV. međunarodne konferencije heurografa i hepatologa u Rusiji i ZND-u. - Kazan. Anali hir. gepatol. - 2008. - № 3. - str.

Egorov V.I., Vishnevsky V.A., Shastny A.T. Resekcija glave kod kroničnog pankreatitisa. Kako raditi i kako se zove? // Kirurgija. - 2009. - №8. - 57-65.

Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. Dvostruko očuvana resekcija glave kod kroničnog pankreatitisa: jednocentralno 26-godišnje iskustvo // Ann. Sitrg. - 1999. - № 230. - P. 512 - 519; rasprava P. 519 - 523.

Danilov M.V., Fedorov V.D. Ponovljena i rekonstruktivna kirurgija bolesti

gušterača: Ruka. za liječnike. - M: Medicina. - 2003. - 423 str.

Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Akutni pankreatitis u gušterači. - 2002. - T. 24. - P. 223

Nesterenko Yu.A., Glabay V.A., Shapovalyants S.G. Kronični pankreatitis. - M.: Izdavač Mokeev. - 2000. - 145 s.

Banke P.A. Akutni i kronični pankreatitis U: Gastrointestinalna i jetrena bolest. 6-ti ed. -Philadelphia. - W.B. Saunders Co. - 1998. - P. 3453 - 3467.

Deviere J., Cremer M., Imre C. Endoskopska terapija za pankreatitis: In: Bolest gušterače za 2000. godinu - London: Springer-Verlag. - 2000. - Ch. 17. - 167. - 179. t