O novom liječenju bolesti žučnih kamenaca u GKB. MP Konchalovsky je rekao voditelj kirurškog odjela klinike, kandidat medicinskih znanosti S. A. Ionov.
Sergey Alexandrovich, tko je u opasnosti?
Bolest žučnog kamenca (ICD) i kronični calculous kolecistitis otkriveni su u odraslih starijih od 30-40 godina, a istovremeno u žena 5 puta češće nego kod muškaraca. Komplikacije bolesti žučnih kamenaca, u pravilu, manifestiraju se u kasnijoj dobi, a što je stariji pacijent opasniji za njega. Općenito, taj je problem danas bio i ostaje vrlo aktualan. Calculous kolecistitis i njegove komplikacije se nalaze u 20-25% bolesnika u kirurškim odjelima moskovskih bolnica.
Što prijeti ovoj bolesti?
Komplikacije JCB vrlo raznolika. Najčešće se radi o akutnom calculous kolecistitisu, kada kamenje blokira cervikalni dio mjehura ili cističnog kanala, sprječavajući protok žuči iz žučnog mjehura. Mehanička blokada brzo dovodi do upalnih promjena u zidu žučnog mjehura, gangrene i perforacije s razvojem peritonitisa ili apscesa. Ako je kamen uspio dalje kliziti, što je praćeno napadom jetrenih kolika, dolazi do začepljenja zajedničkog žučnog kanala s razvojem opstruktivne žutice i kolangitisa. Ovo stanje zahtijeva postupan pristup liječenju i ugrožava život pacijenta.
Često se kod pogoršanja JCB-a i kolangitisa javlja akutni pankreatitis, koji je u pravilu najteži oblik pankreatonekroze. Takvi pacijenti odmah ulaze u jedinicu intenzivne njege, liječenje se može odgoditi mjesecima. Znajući za njihovu bolest, ti su pacijenti godinama promatrani u poliklinikama, kod kuće imaju napade kolike na jetru, boje se ići kirurgu, pokušavaju se liječiti sami. Važno je znati - uporaba choleretic droge u ovom slučaju može samo pogoršati stanje i uzrokovati dodatne komplikacije. Samo pravovremena posjeta liječniku i provedba operacije nakon sveobuhvatnog pregleda i olakšavanja mogućih komplikacija mogu biti pouzdana prevencija svih gore navedenih stanja.
Koji su tretmani?
S klinički dijagnosticiranim napadom bolesti žučnih kamenaca, klinici akutnog holecistitisa tijekom prvog dana intenzivnog konzervativnog liječenja. Liječnici pokušavaju zaustaviti upalni proces i vratiti prirodni protok žuči. Izvodi se i hitni ultrazvuk, koji daje objektivne informacije o veličini žučnog mjehura, stanju zidova i lumena te prisutnosti kamenja i komplikacija. Ako tretman daje pozitivan rezultat, nastavlja se. Istodobno se provodi sveobuhvatno istraživanje, navode se indikacije za odgođeni ili planirani operativni zahvat.
To jest, operacija će morati učiniti?
U prisutnosti destruktivnih promjena na stijenci žučnog mjehura, pacijenti se operiraju u hitnim slučajevima. Vrsta intervencije određena je somatskim statusom pacijenta, njegove dobi, ovisi o prisutnosti peritonitisa. Hitne operacije u bolesnika starijih od 80 godina su izuzetno rizične, što često prisiljava kirurge da dopuste napad minimalno invazivnim, štedljivim mjerama koje ne rješavaju cijeli problem. Stoga je potrebno što prije ispitati i tretirati planski. U sadašnjem stadiju razvoja abdominalne kirurgije, široko se primjenjuju nove high-tech, neinvazivne dijagnostičke metode kao što su ultrazvuk i MR. To je omogućilo brzo i objektivno utvrđivanje dijagnoze JCB, procjenu stupnja upalnih promjena na stijenci žučnog mjehura i utvrđivanje prisutnosti komplikacija. Ako ste tijekom pregleda otkrili kronični calculous kolecistitis, to je indikacija za planiranu operaciju.
Koje se vrste kirurškog liječenja koriste u našoj bolnici?
GKB ih. MP Konchalovsky je jedna od najvećih klinika u Moskvi, s dugom tradicijom. Ovdje kirurška služba zauzima jedno od središnjih mjesta. Odjel zapošljava iskusne liječnike s dugogodišnjom praksom, dugogodišnje osnivanje u Zelenogradu. Nakon remonta i preuređenja operativne jedinice najnovijom opremom: laparoskopske police, alati i alati za vizualizaciju videa, naše se mogućnosti značajno povećale. Nudimo jedinstvene tehnike u liječenju bolesti žučnih kamenaca. Naša ideologija sastoji se u kombiniranju najmodernijih tehnologija, materijala i individualnog pristupa svakom pacijentu. Za godinu dana obavljamo do 500 planiranih operacija za bolesnike s kolecistitisom, uglavnom laparoskopskim pristupom. Ova metoda omogućuje da se ozljede svede na najmanju moguću mjeru, jer se operacija provodi kroz četiri punkcije u trbušnom zidu pod kontrolom video kamere. Uz dobru dinamiku, pacijente pražimo 2-3 dana. Prisutnost snažne bolničke baze jamstvo je da ćete u slučaju bilo kakvih komplikacija, odnosno identifikacije ili progresije drugih bolesti, dobiti pravovremenu i visoko kvalificiranu pomoć specijaliste. To odlikuje našu bolnicu od drugih medicinskih centara.
Kako se pripremiti za planiranu operaciju?
Priprema za planiranu operaciju započinje u klinici u mjestu prebivališta. Nakon pregleda, kirurg propisuje potreban pregled. Prema njegovim rezultatima, u nedostatku kontraindikacija za hospitalizaciju, pacijent se šalje na konzultaciju s našim stručnjacima.
U konzultativno-dijagnostičkom odjelu klinike GKB ih. MP Konchalovsky (bivši GP broj 65) primio je kandidat medicinskih znanosti, kirurg A. N. Kanshin (petkom - od 12:00 do 14:00), kirurg najviše kategorije A. I. Tushnov ( utorkom - od 12:00 do 14:00 sati). Također savjetujem srijedom - od 12:00 do 14:00. Proučavamo svjedočanstvo, rezultate analiza i istraživanja, donosimo odluku o vremenu hospitalizacije, damo smjer. Ponekad postoji potreba za dodatnom dijagnostikom.
Inače, ako pacijent nije u mogućnosti ili ne želi biti pregledan ambulantno, spremni smo provesti sve potrebne studije u bolnici na dan hospitalizacije na komercijalnoj osnovi. Na konsultaciju s našim stručnjacima možete doći bez uputnice iz ambulante do prisutnog kirurga potpisivanjem ugovora i plaćanjem. U nedostatku OMS politike, također trebate kontaktirati naš odjel za razvoj plaćenih usluga. Ponudit će vam se optimalni pregled i program liječenja koristeći sve mogućnosti koje imamo. Po želji možete poboljšati uvjete boravka u bolnici u naprednim komorama.
Čekamo vas u našoj bolnici i odgovaramo na sva vaša pitanja.
Otapanje žučnih kamenaca i drugih suvremenih metoda liječenja bolesti žučnih kamenaca
Aktualni ne-kirurški tretmani za holelitijazu uključuju oralnu i kontaktnu litolitičku terapiju i daljinsku litotripsiju. Ove metode omogućuju izbjegavanje operacije u bolesnika s visokim operativnim rizikom.
Konzervativne metode liječenja holelitijaze imaju ozbiljne nedostatke: osobito, recidivi se često javljaju nakon prestanka liječenja. Ove metode prikazane su u manje od 10% bolesnika s kliničkim manifestacijama bolesti žučnih kamenaca.
Oralna litolitička terapija
Ursodeoksiholna kiselina i cenodesoksiholna kiselina koriste se za otapanje žučnih kamenaca. Oni su propisani onima s kolesterolom, kod kojih je operacija povezana s visokim rizikom. Oba lijeka smanjuju kolesterol u žuči i povećavaju njegovu topljivost, a ursodeoksiholna kiselina također inhibira kristalizaciju kolesterola.
Budući da ti lijekovi ne djeluju na kamenje pigmenta, takav se tretman provodi samo za pacijente s neobičnim kamenjem.
Prije liječenja treba izvršiti kolecistografiju; u slučaju nefunkcioniranja žučnog mjehura, peroralna litolitička terapija nema smisla, jer lijekovi ne ulaze u njegov lumen.
Cenodeoksiholna kiselina je jeftinija od ursodeoksiholne kiseline, ali je hepatotoksična i uzrokuje proljev. Kombinirana terapija s tim lijekovima je jeftinija, uzrokuje manje nuspojava i nije manje učinkovita od monoterapije s bilo kojom od njih. Najbolje od svega, peroralna litolitička terapija pomaže pacijentima koji nisu pretili s plutajućim kamenjem promjera manjeg od 1 cm, a više od 70% takvih bolesnika otapa kamenje.
Čak i kod nepotpunog otapanja kamenja, većina bolesnika zaustavlja žučnu koliku. Stopa recidiva u prvih 5 godina iznosi oko 10% godišnje; Prednosti terapije održavanja nisu dokazane. Novonastali kamenčići su mali i obično se klinički manifestiraju.
Kontaktirajte litolitičku terapiju
Snažni lijekovi koji otapaju kolesterol, kao što je tercijarni metil butil eter i etil propionat, mogu se ubrizgati izravno u žučni mjehur; u isto vrijeme gotovo 100% kolesterola se raspada. Glavni nedostatak ove metode je potreba za perkutanom kateterizacijom žučnog mjehura pod kontrolom ultrazvuka ili fluoroskopije.
Tercijarni metil butil eter je otrovniji i hlapljiviji od etil propionata; može oštetiti sluznicu dvanaesnika i, kada se apsorbira, uzrokovati pospanost i hemolizu. Pomoću automatskih dozatora možete smanjiti kontakt liječnika i pacijenta s tvari i njezinim curenjem iz žučnog mjehura. Veliko kamenje potpuno se otopi za nekoliko sati. Ako je moguće poboljšati metode davanja lijekova, ova metoda se može koristiti u bolesnika u teškom stanju, kod kojih je kirurško liječenje nemoguće.
Daljinska litotripsija
Udaljena litotripsija je otprilike ista kao i kod mokraćnih kamenaca. Valovi koje generira generator prenose se na žučnjak pod kontrolom ultrazvuka. U isto vrijeme, pripreme žučnih kiselina su propisane za otapanje rezultirajućih fragmenata kamenja i poboljšanje protoka žuči.
Učinkovitost lithotripsije na daljinu nije ista: vjerojatnost uspjeha je najveća od svih s izvanrednim pojedinačnim kamenjem promjera manjeg od 2 cm.
Normalna pokretljivost žučnog mjehura potrebna je za ispuštanje kamenih fragmenata. Za velika kamenja teoretski je bolje kombinirati litotripsiju s oralnom litolitičkom terapijom nego koristiti bilo koju od ovih metoda, međutim, litotripsija je povezana s visokim rizikom komplikacija. Mali komadi kamena mogu ući u cistični ili zajednički žučni kanal i uzrokovati njegovu opstrukciju.
Unutar 6 mjeseci nakon litotripsije pojavljuje se bilijarna kolika u 1,5%, akutni holecistitis u 1,0% i akutni pankreatitis kod 1,5% bolesnika. Visoka cijena opreme čini ovu metodu nedostupnom za mnoge medicinske ustanove, stoga udaljena litotripsija nije tako široko korištena kao što se očekivalo.
"Otapanje žučnih kamenaca i drugih suvremenih metoda liječenja bolesti žučnih kamenaca" - članak iz odjeljka Hepatologija
Suvremeni principi kirurškog liječenja bolesti žučnih kamenaca
Kirurško liječenje holelitijaze (ICD) i dalje je glavna metoda uklanjanja holelitijaze i njezinih komplikacija.
Valja naglasiti da je za razliku od razvijenih zemalja zapadne Europe, gdje se velika većina operacija provodi za nekompletnu holelitijazu, u Rusiji više od 50% bolesnika operirano zbog akutnog holecistitisa i njegovih komplikacija, što je neizbježno popraćeno značajnim brojem postoperativnih komplikacija i relativno visokim mortalitetom.
Raznolikost suvremenih metoda liječenja holelitijaze i njenih komplikacija (litolitička terapija, litotripsija, endoskopske metode, mala pristupna operacija, tradicionalna kirurgija itd.) Otežava individualni izbor liječenja bolesti u svakom pojedinom slučaju.
Kirurško liječenje bolesti žučnih kamenaca.
U arsenalu kirurga, koji upravlja različitim oblicima JCB, danas postoje tri glavne tehnologije:
1) tradicionalna holecistektomija iz središnjeg ili kosog laparotomijskog pristupa;
2) video laparoskopska holecistektomija;
3) holecistektomija iz mini pristupa pomoću kompleta alata Mini-Assistant.
Posljednje dvije metode obično se nazivaju "manje operacije pristupa" ili "minimalno invazivne operacije".
Tradicionalna holecistektomija može se izvesti iz gornjeg srednjeg, kosog poprečnog i kosog sub-rebra Kochera, Fedorova, Bivain-Herzena itd. u svim oblicima JCB koji zahtijevaju kirurško liječenje. Istodobno je osiguran širok pristup žučnom mjehuru, ekstrahepatičnim žučnim sustavima, jetri, gušterači, dvanaesniku.
Mogući pregled i palpacija gotovo svih organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Cjelokupni program revizije i intervencija na ekstrahepatičnim žučnim putovima je izvediv.
Nedostaci metode uključuju:
• operativna trauma koja dovodi do kataboličke faze postoperativnog razdoblja, crijevne pareze, poremećaja respiratorne funkcije, ograničavanja tjelesne aktivnosti pacijenta;
• značajan broj ranih i kasnih komplikacija rane, osobito - postoperativne ventralne kile;
• značajan kozmetički nedostatak;
• dugo razdoblje postoperativne rehabilitacije.
Glavne odredbe male operacije pristupa. Mala pristupna operacija (CID) je širi pojam od laparoskopske kirurgije, a uključuje dobivanje informacija o mjestu primjene terapijskog učinka na bilo koji način - radiografski, ultrazvukom ili CT-om, putem mini pristupa, endoskopskog snimanja itd.
Kao rezultat toga, pacijent je kirurška korist koja uzrokuje minimalnu bol, pružajući mogućnost brzog obnavljanja aktivnosti i invaliditeta, što zahtijeva kratak boravak u bolnici. KMD karakteriziraju široke indikacije, multidisciplinarni pristup, vodeća uloga posebnih vještina i specifične opreme.
CMD je pogodan ne samo za klinički jednostavne situacije, već i za liječenje teških oblika bolesti kod starijih i starijih osoba.
Glavne prednosti minimalno invazivnih operacija uključuju:
• niska trauma (odsustvo velikog postoperativnog ožiljaka);
• brza post anestetička rehabilitacija bolesnika;
• značajno smanjenje boravka u bolnici;
• manja potreba za narkotičkim analgeticima (smanjenjem intenziteta boli u postoperativnom razdoblju);
• smanjenje razdoblja oporavka;
• dobar kozmetički učinak;
• smanjenje broja postoperativnih komplikacija i smrtnosti;
• manje imunosupresije, osobito kod pacijenata s imunološkim oštećenjem;
• smanjenje rizika od postoperativnih adhezija.
U naprednim klinikama, do 95% gastrointestinalne kirurgije i njenih komplikacija provodi se video laparoskopijom ili minilaparotomijom.
Video laparoskopska holecistektomija (VLHE) češće se izvodi s nekompliciranim oblicima JCB ili u ranim fazama od razvoja komplikacija (do 48 sati od razvoja akutnog holecistitisa). Skupa i tehnički ovisna operacija izvedena pod pneumoperitoneumskim (karboksperitoneumskim) uvjetima.
Tijekom operacije moguće je pregledati sve organe trbušne šupljine.
U načelu, indikacije za video laparoskopsku kolecistektomiju (VLHE) ne bi se trebale razlikovati od tradicionalnih, jer je zadatak tih operacija isti - uklanjanje žučnog mjehura. Međutim, uporaba VLHE ima niz ograničenja.
• kronični calculous kolecistitis;
• kolesterozu žučnog mjehura, polipozu žučnog mjehura;
• asimptomatska holecistolitijaza;
• akutni holecistitis (do 48 sati od početka bolesti);
• kronični kolecistitis bez kamenja.
kontraindikacije:
• izraženi kardiopulmonalni poremećaji;
• difuzni peritonitis;
• upalne promjene u prednjem dijelu trbušnog zida;
• kasna trudnoća;
• pretilost od 2-3 stupnja;
• akutni holecistitis nakon 48 sati od početka bolesti;
• izražene ožiljno-upalne promjene u vratu žučnog mjehura i hepato-duodenalnom ligamentu;
• rak žučne kese;
• bilio-probavne i bilobijalne fistule;
• nekorigirani poremećaji krvarenja;
• mehanička žutica;
• prethodno prenesene operacije na gornjem katu trbušne šupljine.
Neželjene reakcije tijela na pneumoperitoneum:
• trombozne komplikacije - flebotromboza u donjim ekstremitetima s rizikom tromboembolije plućne arterije, kao posljedica povećanog intraabdominalnog tlaka, položaja pacijenta s povišenim krajem glave;
• ograničavanje izleta pluća s pneumoperitoneumom;
• refleksna inhibicija motoričke aktivnosti dijafragme u postoperativnom razdoblju zbog preopterećenja;
• kršenje portalnog protoka krvi.
Navedene kontraindikacije su dovoljno relativne: kontraindikacije za uvođenje pneumoperitoneuma su izjednačene izvođenjem VLHE s niskim intraabdominalnim tlakom ili podizanjem tehnologija bez plina; Unapređenje operativne tehnike omogućuje rad na dovoljnoj razini sigurnosti u slučaju izraženih Cicatricial i upalnih promjena, Mirrori sindroma, bilio-probavnih fistula.
Sve je više informacija o mogućnostima video laparoskopske operacije zbog kongestivnog zatajenja srca Dakle, poboljšanje kirurških tehnika i pojava novih tehnologija i alata značajno smanjuju popis kontraindikacija.
Minilaparotomija s elementima "otvorene" laparoskopije.
Godine 1903. kirurg ruskog ginekologa D.O. Ott je pregledao organe trbušne šupljine kroz mali rez u stražnjem vaginalnom forniksu koristeći dugačke kuke za zrcalo i reflektor glave kao izvor osvjetljenja. Do 1907. izvršio je neke operacije na zdjeličnim organima koristeći opisanu tehniku.
Upravo taj princip - mali rez abdominalnog zida i stvaranje mnogo veće zone u trbušnoj šupljini, pristupačan odgovarajućem pregledu i manipulaciji - temelj je tehnike minilprotomije s elementima "otvorene" laparoskopije prema M.I. Prudkovu.
Osnova kompleta alata Mini-Assistant je prstenasti uvlakač, skup kuka za zrcalo i sustav rasvjete. Promjena kuta nagiba zrcala, fiksirana pomoću posebnog mehanizma, u presjeku od 3-5 cm, može se dobiti u subhepatičkom prostoru područje adekvatnog pregleda i manipulacije, dovoljnog za obavljanje holecistektomije i zahvata na kanalima.
Napravljen je rez u trbušnoj stijenci, oko 2 cm desno od središnje crte, od obalnog luka, okomito prema dolje s duljinom od 3-5 cm. Važno je ući u trbušnu šupljinu desno od kružnog ligamenta jetre. Glavna faza operacije je ugradnja zrcalnih kuka i rasvjete. Većina pogrešaka i nezadovoljavajućih referenci o metodi rezultat je nepažnje prema ovoj fazi operacije.
Ako su zrcala nepravilno postavljena, nema potpune fiksacije retraktora i odgovarajuće osvjetljenje - manipulacije su teške i opasne, kirurg počinje koristiti dodatne, nevezane alate, a sve to završava u najboljem slučaju prelaskom na tradicionalnu laparotomiju.
Uz pravilnu ugradnju kompleta u subhepatički prostor, otvara se zona za pregled i manipulaciju, mnogo veća od veličine incizije prednjeg trbušnog zida.
Izbor elemenata Kahlo trokuta razlikuje se od tradicionalnog u tehnici izvedbe samo potrebom za daljinskim upravljanjem i nemogućnošću umetanja ruke u trbušnu šupljinu. Osobitost instrumenata leži u pomicanju njihovog radnog dijela u odnosu na ručku, tako da ruka kirurga ne pokriva kirurško polje.
Osnovna pravila za obavljanje otvorene laparoskopske kolecistektomije (OLHA):
• pri izboru elemenata na vratu žučnog mjehura potrebno je jasno vidjeti zid OGP-a;
• dodijeljene tubularne strukture ne mogu se ligirati i preći prije njihove potpune identifikacije;
• ako unutar 30 minuta od izbijanja žučnog mjehura od upalnog infiltrata ili Cicatricial adhezije, anatomski odnos ostane nejasan, napravljen je prijelaz na tradicionalnu holecistektomiju.
• kronični calculous kolecistitis, asimptomatska holelitijaza, polipoza žučne kese;
• akutni kamularni kolecistitis;
• holecistolitijaza + holedoholitijaza, nerazrešena endoskopski;
• tehničke poteškoće u VLHE.
Kontraindikacije za OLHE:
• potrebu za revizijom trbušne šupljine;
• difuzni peritonitis;
• nekorigirani poremećaji krvarenja;
• ciroza jetre;
• rak žučne kese.
Prednosti OLHE-a od mini pristupa:
• minimalna trauma prednjeg trbušnog zida;
• Odgovarajući pristup žučnom mjehuru i opstruktivnom čiru
• sposobnost izvođenja zahvata na operiranom abdomenu;
• sposobnost obavljanja operacija u 2 i 3 trimestra trudnoće;
• nedostatak pneumoperitoneuma;
• značajno smanjenje komplikacija rane;
• brza rehabilitacija u postoperativnom razdoblju;
• kratko razdoblje obuke u vezi s operativnom tehnologijom bliskom tradicionalnom;
• relativno niske cijene opreme.
Minilaparotomija s elementima "otvorene" laparoskopije, izvedena pomoću kompleta alata Mini-Assistant, omogućuje visok stupanj pouzdanosti i sigurnosti za obavljanje holecistektomije u gotovo svim oblicima calculoznog kolecistitisa, za provođenje intraoperativne revizije ekstrahepatičnih žučnih putova, uključujući:
• pregled i mjerenje vanjskog promjera OZhP;
• transiluminacija supraduodenalnog odjela
• intraoperativni ultrazvuk;
• intraoperativna holedohoskopija kroz cistiËni kanal.
U nazočnosti indikacija, holedohotomije, uklanjanja kamenca i holedohoskopije, ispitivanja terminalnog dijela ICA s kalibriranim bužama moguća je revizija kanala s kateterom s napuhavajućom manžetom.
Uz kombinaciju holedoholitijaze i strikture terminalnog dijela OGD-a ili MDP-a, može se izvesti fibroduodenoskopija za vrijeme operacije i može se provesti endoskopski kontrolirani antegrad ili retrogradni PST, tehnički je moguće uvesti koledohoduodenalnu holedohoenteroanastomozu. Holedochotomy se može dovršiti primarnim šivanjem kanala, Kerr ili Halstead drenaže, itd.
Usporedna procjena neposrednih i dugoročnih rezultata VLHE i OLCE iz mini pristupa sugerira da su obje metode operacije u potpunosti usporedive s obzirom na razinu traume i kvalitetu života operiranih bolesnika. Metode se ne samo nadmeću, već se u velikoj mjeri nadopunjuju; stoga se OLCE može koristiti u slučaju poteškoća koje nastaju u FCAE, i dopušta da se operacija završi na minimalno invazivan način.
Komplikacije cholecystektomije i zahvati na kanalima.
Krvarenje tijekom holecistektomije nastaje kada je oštećena cistična arterija ili krevet žučnog mjehura. Osim opasnosti od masovnog gubitka krvi, krvarenje iz cistične arterije je opasno s dodatnom traumom žučnih vodova pri pokušaju zaustavljanja u uvjetima nedovoljne izloženosti.
Moguće je oštećenje šupljih organa u fazi holecistektomije, a najčešći uzrok su adhezije, neusklađenost s pravilima koagulacije i vizualna kontrola umetanja instrumenata u područje djelovanja. "Opasna" šteta je najopasnija.
Oštećenje ekstrahepatičnih žučnih putova - postoji prilično jasna korelacija između broja obavljenih operacija i incidencije ozljeda.
Uobičajeno, svi uzroci komplikacija pri izvođenju operacija na žučnom mjehuru i ekstrahepatičnim žučnim kanalima mogu se podijeliti u tri skupine:
1) opasna anatomija - niz anatomskih varijanti strukture ITD-a;
2) opasne patološke promjene - akutni holecistitis, skleroatrofni žučnjak, Mirizzi sindrom, ciroza jetre, upalna oboljenja dvanaestopalačnog crijeva;
3) opasna operacija - nepravilno izvlačenje, što dovodi do neodgovarajuće izloženosti, zaustavljanja krvarenja "slijepo", itd.
Kirurško liječenje holedoholitijaze.
Nakon što je endoskopska retrogradna kolangiopanokreatografija (ERCPG) otkrila holedoholitijazu, studija više nije dijagnostička, ona postaje kurativna s izvođenjem endoskopske papilfosinkterotomije (EPST), litotripsije, litoekstrakcije.
• Malo se kamenje može ukloniti bez oštećenja OBD-a.
• U većini slučajeva, PCE je potrebno prije nego se kamenje ukloni ili se spontano povuku.
• Kamenje manje od 1 cm, u pravilu, spontano odlazi u roku od 48 sati.
• Kamenje prečnika preko 2 cm obično zahtijeva litotripsiju ili kemijsko otapanje (kolesterola).
• Ako je endoskopska korekcija nemoguća, indicirana je kirurška intervencija.
Komplikacije EPST-a javljaju se u 10% slučajeva:
• krvarenje - 2%;
• perforacija duodenuma - 1%;
• kolangitis - 1%;
• pankreatitis - 2%;
• perforacija OZhP - manje od 1%;
• uobičajene komplikacije endoskopije povezane s gornjim gastrointestinalnim traktom - 2%;
• smrtnost - 1%.
Postupak je kontraindiciran u bolesnika s koagulopatijom.
Najbolji način da se izvuče iz holedoholitijaze je da se to riješi izvođenjem endoskopskog priručnika (ERPHG i EPST), nakon čega slijedi holecistektomija.
Međutim, holedoholitijaza nije uvijek pogodna za endoskopsku korekciju, a zatim se izvodi intervencija s intervencijom na ekstrahepatičnim žučnim kanalima, koji se, ovisno o situaciji, može dovršiti primarnom šavom OZHD, vanjskom ili unutarnjom drenažom OZhP.
Laparoskopsko liječenje holedoholitijaze, unatoč dobrim rezultatima, tehnički je teško, nije izvedivo u svim situacijama, štoviše, ostaje skupo i nije dostupno svim bolnicama.
Alternativa laparoskopskoj, uz zadržavanje svih prednosti minimalno invazivnih operacija, su operacije iz mini-pristupa koje vam omogućuju obavljanje čitavog niza dijagnostičkih i kirurških intervencija za holedoholitijazu.
Međutim, glavna metoda ("zlatni standard") za holedoholitijazu i dalje ostaje tradicionalna intervencija.
Negativne strane su:
• izraženiji bolni sindrom;
• duži period oporavka;
• veći postotak komplikacija.
Intraoperativno se može izvršiti:
• litotripsija (laserska ili elektrohidraulična);
• holedohoskopija;
• antegradni EPST - učinkovitost 95-100%;
• s neučinkovitošću ovih postupaka može se provesti balonska dilatacija s Odjelovog sfinktera, dok je rizik od razvoja pankreatitisa 3%, a učinkovitost pristupa kroz cistični kanal - 85-95%.
Operacija se sastoji od holedohotomije, izdvajanja kamena iz lumena i završava se vanjskom (drenažom OZP-a u obliku slova T) ili unutarnjom drenažom (koledohoduodenostomija, holedohojejunostomija). U određenim situacijama operacija se može završiti s primarnom šavom OZhP-a.
Do 30% pacijenata koji su podvrgnuti holedohtomiji potrebna je unutarnja drenaža. Promjer koledochoduodeno- ili holedochojejunostaze ne smije prelaziti 2,5 cm.
Pravovremena operacija temeljena na primjeni minimalno invazivnih tehnologija, koja se provodi planski u uvjetima visokokvalificirane zdravstvene ustanove prije razvoja komplikacija, dovodi do značajnog poboljšanja u rezultatima GCB liječenja, značajno poboljšavajući kvalitetu života pacijenata.
Algoritam kirurške taktike u JCB, vidi sl. 1.
Sl. 1. Algoritam kirurške taktike u JCB
Ruski liječnik
Prijavite se pomoću uID-a
Katalog članaka
Žučni kamenac (ICD) je bolest uzrokovana formiranjem kamenja u žučnom mjehuru ili žučnim kanalima, kao i mogućim kršenjem prohodnosti kanala zbog blokade kamenom.
Epidemiologija. GCB utječe na do 10% odrasle populacije razvijenih zemalja. Ova bolest je češća u žena i nekih etničkih skupina (na primjer, u sjevernoameričkim Indijancima); vjerojatnost se povećava s godinama.
Dakle, u SAD-u 20% ljudi starijih od 65 godina ima kamence u žuči, a svake godine više od 500.000 Amerikanaca podvrgava se cholecystectomy.
Ostali čimbenici koji povećavaju vjerojatnost žučnih kamenaca, pretilosti i prisutnosti JCB u obiteljskoj povijesti. Još uvijek postoje neobjašnjene razlike u učestalosti GCB-a: u Irskoj GCB ima u prosjeku 5%, au Švedskoj - 38% stanovnika.
U 80-85% bolesnika s žučnim kamencima određuju se kolesterola. Sadrže više od 60% kolesterola.
Preostalih 20-15% pacijenata otkriva kamenje pigmenta. Često se razvijaju na pozadini hemolitičke i anemije srpastih stanica, ciroze jetre i žutice.
Etiologija. Stagnacija žuči, povećanje koncentracije žučnih soli. Stagnacija žuči potiče trudnoća, sjedeći način života, hipomotorna diskinezija bilijarnog trakta, hrana siromašna mastima.
Važan čimbenik je upala; upalni eksudat sadrži veliku količinu proteinskih i kalcijevih soli. Protein može postati jezgra kamena, a kalcij u kombinaciji s bilirubinom čini konačni oblik kamena.
Patogeneza.
Postoje 4 vrste kamenja:
1) kolesterol kolesterola, koji sadrži oko 95% kolesterola i malo bilirubinskog vapna;
2) pigmentni kamenčići, koji se uglavnom sastoje od bilirubinskog vapna, u njima manje od 30% kolesterola;
3) mješovito kamenje od kolesterola i pigmenta;
4) karbonatno kamenje koje sadrži do 50% kalcijevog karbonata i neke druge komponente.
GCB je kompleksni simptom, koji uključuje ne samo stvaranje kamenja, već i znakove tipične bilijarne kolike.
Patogeneza potonjeg je promicanje kamena, spazam i opstrukcija bilijarnog trakta.
Kamenje smješteno u dnu i tijelu žučnog mjehura obično nije klinički manifestirano ("tihi" kamenčići - 25-35% osoba oba spola nakon 65 godina ispada da su "nositelji" takvog kamenja.
Klinička slika.
Biliarna kolika je sindrom koji karakterizira nagla akutna bol u desnom hipohondru koji zrači u desnu ključnu kost, desnu ruku, leđa, uz mučninu, povraćanje.
U povraćanje može biti žuč, otuda i osjećaj izrazito gorkog okusa u ustima.
Uz produljenu bol i opstrukciju, pojavljuje se svrbež kože, pojavljuje se malo žućkastosti.
Mogući su simptomi peritonealne iritacije.
Kada začepljenje cističnog kanala može tvoriti upalu, vodenicu žučnog mjehura.
U prisutnosti upale može se razviti kolangitis, kolangiohepatitis, s nepotpunim punjenjem - bilijarnom cirozom.
Uz kašnjenje kamena u zajedničkom žučnom kanalu moguća je opstrukcija kanala gušterače uz nastanak akutnog pankreatitisa, uključujući i one povezane s refluksom žuči u gušterači.
Kada pregledate pacijenta, može se pronaći povećani žuč, ali on može biti smežuran, ponekad praktički nema sadržaja u njemu.
U pravilu, kod takvih bolesnika jetra je povećana, mekana, bolna na palpaciji.
Postoje brojni simptomi.
Simptom Ortner: bol pri tapkanju po rubu desnog obalnog luka.
Simptom Murphy: povećana bol pri pritisku na trbušni zid u projekciji žučnog mjehura tijekom dubokog udaha.
Simptom Kera: također s palpacijom na mjestu žučnog mjehura (u kutu kojeg tvore rebarni luk i rub rektum abdominis mišića).
Simptom Zakharyin: također kada tapkanje na mjestu presijecanja desnog rectus s obalnim lukom.
Simptom Mussi: bol prilikom pritiskanja između nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića (phrenicus-simptom je uzrokovan zračenjem boli u phrenic živca, koji je uključen u inervaciju kapsule jetre i žučnog mjehura).
Beckmannov simptom: bol u desnoj orbitalnoj zoni.
Simptom Yonasha: isti u okcipitalnoj točki na desnoj strani.
Simptom Mayo - Robson: bol kada se pritisne u području prijelaznog kuta.
Dijagnoza.
Kamenje se otkriva metodama rendgenskog i ultrazvučnog pregleda.
Koriste se kolecistografija, intravenska selekcija, radionuklidna skeniranja žučnog mjehura.
Ako se sumnja na tumor, s opstruktivnom žuticom nepoznatog podrijetla, popratno oštećenje jetre - fibroduodenopancreatocholangiografija, laparoskopija i laparoskopska angiografija kolecistokola.
Laboratorijski testovi: visoka razina bilirubina, povećanje sadržaja žučnih kiselina, znakovi upalnog procesa u krvi tijekom pogoršanja kalkuloznog kolecistitisa.
Ako postoji opstrukcija zajedničkog žučnog kanala, nema urobilina u urinu, moguće je naglo povećanje izlučivanja žučne kiseline.
Liječenje.
Zahtijeva strogu dijetu.
Preporučuje se: meso (piletina, zec, puretina), kuhana riba, bjelanjci, svježi svježi sir, mlijeko, kefir, jogurt, žitarice, povrće, voće, bobičasto voće, isključujući nezrele i kisele.
Bijeli i sivi ustajali kruh. Kolačići suhi. Tjestenina, vermicelli. Vegetarijanske juhe s povrćem, žitarice.
Maslac ne više od 30-40 g, isto povrće.
Kiselo vrhnje nije kiselo, samo s hranom - 2-3 žličice.
Haringa je bila natopljena.
Isključeni su: žumanjci, prženi, masni, svježi kolači, kreme, čokolada, krem, začinjena, začinjena, oštro kisela i slana hrana i proizvodi.
Većina bolesnika podvrgnuta je operaciji.
Za ublažavanje boli, Novigan je pokazao uzimanje 1-2 tablete do 4 puta dnevno.
Novigan je kombinirani lijek s jakim analgetskim i antispazmodičnim učinkom.
Konzervativno liječenje usmjereno je na otapanje kamenja.
Da biste to učinili, upotrijebite lijekove koji sadrže feno - ili ursodeoksiholnu kiselinu.
Indikacije za genoterapiju:
- prisutnost čistih kamena kolesterola, tj. negativno za rendgenske zrake, bez kalcija;
- funkcioniranje žučnog mjehura, tj. punjeno kontrastnim lijekom tijekom kolecistografije, volumen žučnih kamenaca ne smije prelaziti 30% volumena mjehura radi potpunijeg kontakta HDCA s kolesterolnim kamenom; Ovaj tretman je posebno indiciran za plutajuće kamenje;
- prisutnost kamenja promjera ne više od 1-2 cm;
- nepostojanje postojanja kolesterola, jer se inače mineralne soli akumuliraju u njihovom sastavu, što otežava otapanje kolesterola (razdoblje otkrivanja žučnih kamenaca ne smije biti dulje od 2 do 3 godine).
Kontraindikacije za liječenje henoterapije:
- "invalid", nefunkcioniranje žučnog mjehura (zbog začepljenja cističnog kanala, lijek ne ulazi u njega);
- prisutnost velikog kamenja (promjera više od 1-2 cm), pigmenta i vapnenca, jer se praktički ne otapaju;
- žutica (mehanička, parenhimska, hemolitička), jer ometa terapijski učinak CDHA;
- funkcionalna insuficijencija jetre i povećana aktivnost aminotransferaza u krvi;
- oštećenje bubrega (lijekovi se izlučuju urinom);
- prisutnost znakova patologije gastrointestinalnog trakta, posebice u pratnji proljeva, jer lijekovi koji uzrokuju HDHA mogu uzrokovati ili ojačati potonji; uz prisutnost enterokolitisa, dodatno je smanjena apsorpcija i unos lijeka u žuč;
- trudnoća, jer je moguće nuspojave lijeka na fetus.
Koriste se sljedeći lijekovi: henodeoksiholna kiselina (henofalk, henodiol, henohol, ursophal).
Početna doza od 750-1000-1500 mg (ovisno o tjelesnoj težini) dnevno, za 2 doze (u večernjim satima - maksimalna doza).
Tijek liječenja kreće se od 4-6 mjeseci do 2 godine.
Kombinirani lijekovi - litofalk, 1 tableta sadrži 250 mg urodeoksiholne i cenodeoksiholne kiseline, 2-3 tablete dnevno.
Ostale metode. Rovakhol se sastoji od 6 cikličkih monoterpena (metol, mentol, pinen, kostol, kampen i cineol) u maslinovom ulju. Dodijeljena po 1 kapsuli na 10 kg tjelesne težine na dan.
Trajanje liječenja je isto kao i trajanje žučnih kiselina.
Lithogenicity žuči je smanjen i kada se uzimanje lijeka Liobil 0,4-0,6 g 3 puta dnevno nakon obroka s tijekom liječenja od 3-4 tjedna do 2 mjeseca.
Litogeničnost žuči se smanjuje kada se uzima fenobarbital ili zixorin (300-400 mg / dan tijekom 3-7 tjedana).
Ljekoviti proizvodi biljnog podrijetla: preparati od pješčanog smilja, uobičajene buhača, paprene metvice, kukuruzne svile i drugih.
U nekim slučajevima indicirana je ekstrakorporalna litotripsija. Indikacije: povijest napadaja kolike jetre, radiolucentni pojedinačni kamen promjera do 30 mm ili do 3 radiolucentna kamena s istom ukupnom masom, vizualizacija žučnog mjehura s oralnom kolecistografijom, identifikacija žučnih kamenaca s ultrazvukom. Mogući litotripsijski laser.
Operacija izbora u kirurškom liječenju JCB je holecistektomija pod kontrolom laparoskopa.
Liječenje pogoršanja kalkuloznog kolecistitisa (prema "Standardima dijagnoze i liječenja") Uključuje propisivanje antibakterijskih lijekova i simptomatskih sredstava.
Kao antibakterijski lijek koristi se jedan od sljedećih lijekova: Ciprofloksacin (individualni režim), obično usta 500 mg 2 puta dnevno (au nekim slučajevima pojedinačna doza može biti 750 mg, a višestruka primjena 3-4 puta dnevno).
Trajanje liječenja je od 10 dana do 4 tjedna.
Tablete treba progutati cijelu, na prazan želudac, isprati malom količinom vode.
Prema indikacijama terapija se može započeti s IV injekcijom od 200 mg 2 puta dnevno (po mogućnosti kapanje).
Doksiciklin, peroralno ili iv, (kapanje) propisuje se prvog dana liječenja 200 mg / dan, a slijedeći dani - 100-200 mg / dan, ovisno o težini kliničkog tijeka bolesti.
Učestalost primanja (ili u / u infuziji) - 1-2 puta dnevno. Trajanje liječenja je od 10 dana do 4 tjedna.
Cefalosporine, kao što su Fortum, Kefzol ili Claforan, u / m, 2,0 g svakih 12 sati, ili 1,0 g svakih 8 sati.
Tijek liječenja je u prosjeku 7 dana.
Septrin oralno na 960 mg 2 puta dnevno s intervalom od 12 sati (ili IV kapanje po stopi od 20 mg / kg trimetoprima i 100 mg / kg sulfametoksazola dnevno, učestalost primjene je 2 puta), trajanje liječenja je 2 tjedna.
Rastvor za intravensku infuziju treba pripremiti ex tempore, a koristi se 5-10 ml (1-2 ampule) septrina, odnosno 125-250 ml otapala (5-10% otopine glukoze ili 0,9% otopine natrijevog klorida).
Trajanje liječenja antibakterijskim sredstvima uključuje postoperativno razdoblje.
Izbor antibakterijskog lijeka određen je mnogim čimbenicima. Važno je ne koristiti lijekove koji imaju hepatotoksični učinak.
U slučaju gnojnog procesa, izbor lijeka je meronem (500 mg IV kapanje svakih 8 sati).
Simptomatska sredstva, kao i antibakterijska sredstva, propisuju se u preoperativnom razdoblju za punu pripremu za operaciju: domperidon (motilium), cisaprid (koordinacija) - 10 mg 3-4 puta dnevno ili debridat (trimebutin) - 100-200 mg 3-4 jednom dnevno, ili meteospasmil 1 kapsula 3 puta dnevno.
Doze, režimi i lijekovi sa simptomatskim učinkom određuju mnogi čimbenici, uzimajući u obzir individualni pristup njihovom imenovanju.
Ako je nemoguće uzeti lijek unutar lijeka sa simptomatskim učinkom, propisuje se parenteralno (na primjer, papaverin hidroklorid ili ne-silos 2 ml 2% otopine u / m 3-4 puta dnevno).
Ponekad, kada se izrazi bolni sindrom koristi u injekcijama baralgin (5 ml).
Za sprečavanje stvaranja novog kamenja, preporučuje se da se ograniči energetska vrijednost hrane, potrošnja proizvoda koji sadrže kolesterol (masti, jaja), imenovanje biljnih vlakana, pšeničnih mekinja i povrća.
Suvremene metode liječenja bolesti žučnih kamenaca
U posljednjih nekoliko godina, učestalost kolelitijaze ili calculous kolecistitisa značajno se povećala - do 25% odraslih pati od njega. Bolest se razvija postupno. Žuči se nakupljaju u žučnom mjehuru, tekućini koju proizvodi jetra koja pomaže tijelu da procesira masti. Ponekad se mali komadić kolesterola stvrdne, a zatim na sebe sakupi druge čestice prisutne u mjehuru - tako nastaju kamenje. Ali žene boluju od ove bolesti mnogo češće od muškaraca. Zašto se to događa? Odgovor na bilo koje zanimljivo pitanje koje ćete naučiti iz ovog članka.
Kada kamenje na putu žučnih putova, zidovi žučni protežu, uzrokujući oštru bol, naziva bilijarnih kolika. U početku se osjeća u desnom hipohondriju, a zatim lokalizira u žučnom mjehuru. Bol se povećava kada žuč pokušava prodrijeti u kanal. Povišena temperatura i povraćanje mogu se pojaviti tijekom napada. Ako je žučni kanal blokiran, moguće je žutilo kože i očiju. Nadalje, upala se događa u žučnom mjehuru, koji je dijagnosticiran kao akutni holecistitis.
Ovisno o ozbiljnosti bolesti, odaberite jednu od sljedećih metoda uklanjanja žučnih kamenaca:
1. operacija ili holecistektomija, u kojoj je uklonjen žučni mjehur. Indikacije za takvu operaciju su velika kamenja, učestale jetrene kolike;
2. lithotripsy udarni val ili piezoelektrični - pomoću ultrazvučne terapije, kamenje se zgnječi do veličine od 1-2 mm, što može ostaviti tijelo samostalno. Ali s prevelikim kamenjem (preko 2 cm) ova metoda je neprihvatljiva;
3. kemijska metoda, kada se kamenje otopi pod djelovanjem cenoodeksikolnih i ursodeoksiholnih kiselina. Ova metoda je vrlo duga;
4. Laparoskopija je najučinkovitija metoda kada se kamenje uklanja kroz malu rupu u trbušnoj šupljini. Pacijent se brzo oporavi nakon takvog postupka.
5. endoskopija - koristi se ako kamenje blokira žučni kanal. Postupak se izvodi pomoću endoskopa umetnutog u jednjak i vrlo je bolan.
6. fizioterapija i psihoterapija - pridržavanje strogoj prehrani u kombinaciji s biljnom medicinom.
Svako lomljenje kamenja kontraindicirano je kod bolesnika s slomljenim žučnim mjehurima, s višestrukim, kalciniranim i velikim kamenjem, čime se krše zgrušavanje krvi i trudnice.
Osoba koja se ikada suočila sa žučnom bolešću. potrebno je promatrati gotovo svu životnu prehrambenu hranu, kao i način rada i odmora, hodanje i fizikalnu terapiju.
Suvremene metode liječenja
Izbor liječenja bolesnika s bolestima žučnih kamenaca određen je kliničkim tijekom bolesti.
Metode liječenja bolesti mogu se podijeliti u 3 skupine:
Konzervativni i ne-lijekovni tretman - dijetalna terapija i henoterapija.
o Minimalno invazivni tretman.
o Kirurško liječenje.
Pacijenti s kolelitiazom bez pogoršanja propisani su dijetom br. 5, s pogoršanjem calculoznog kolecistitisa - dijeta br. 5a. Opširnije: Terapeutska prehrana kod bolesti jetre i bilijarnog trakta.
Genoterapija je primjena ljekovite oralne litolize s pripravcima žučnih kiselina kolesterola nekalciziranih pojedinačnih kamenaca, veličine do 15 mm (sa očuvanom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura).
§ Indikacije za genoterapiju
Pacijenti ne pristaju na operaciju.
§ Pacijenti s visokim operativnim rizikom - starost, komorbiditeti.
§ funkcioniranje žučnog mjehura
§ Kolesterolni kamenci (rendgenski negativni), potvrđeni kompjutorskom tomografijom, pojedinačni kamen promjera manjeg od 10 mm. Veća kamenja su pre fragmentirana litotripsijom.
§ Prisutnost nekalcificiranih kamenaca u mokraćnom mjehuru (koeficijent prigušenja kod CT skeniranja manji od 70 Hounsfield jedinica).
§ Pacijentica ima svjesnu želju za dugotrajnim liječenjem i zna da je, ako se liječenje prestalo, mogući recidivi.
§ Kontraindikacije za primjenu henoterapije
§ Komplicirana holelitijaza, uključujući akutni i kronični holecistitis (dok je pacijentu pokazana brza rehabilitacija bilijarnog trakta i holecistektomija).
§ "Invalidni" žučnjak.
Česte žučne kolike.
§ Pogoršanje čira na želucu ili 12 kom.
§ Popratne bolesti jetre - akutni i kronični hepatitis, ciroza jetre.
§ Karcinom žučnog mjehura
§ Prisutnost pigmentiranih i kalcificiranih kolesterola u žučnom mjehuru.
§ Uređaji s promjerom većim od 15 mm.
§ Višestruke računice koje zauzimaju više od 50% lumena žučnog mjehura.
Pripravci žučnih kiselina (derivati deoksikolne kiseline) koriste se za otapanje kamenca:
§ Ursodeoksiholnu kiselinu (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
UDCA kiselina inhibira apsorpciju kolesterola u crijevu i potiče prijenos kolesterola iz kamenja u žuč.
UDCA se propisuje oralno u dozi od 10 mg / kg / dan jednom cijelu dozu u večernjim satima prije spavanja, pranje tekućinama (voda, čaj, sokovi, mlijeko).
§ Cenodeoksiholnu kiselinu (CDCA).
CDCA inhibira sintezu kolesterola u jetri i također doprinosi otapanju kolesterola.
HDCA se primjenjuje oralno u dozi od 15 mg / kg / danu jednom cijelu dozu navečer prije spavanja, pijući tekućine (voda, čaj, sokovi, mlijeko).
Trajanje liječenja s jednim od ovih lijekova kreće se od 6 do 24 mjeseca uz kontinuiranu uporabu.
Zbog činjenice da su točke primjene djelovanja ovih kiselina različite, kombinirana uporaba ovih lijekova je najučinkovitija, ali u ovom slučaju, svaki lijek se koristi u nižoj dozi nego što je uobičajeno (oralni CDCA 7-8 mg / kg / dan + UDCA oralno 7-8 mg). / kg / dan jednom navečer).
Prije liječenja bolesnika treba obavijestiti o učestalosti ponavljanja formiranja kamena nakon završetka liječenja, što je oko 50%, kao i trajanje terapije, dostižući 2 godine.
Liječenje se obično dobro podnosi, osim u slučajevima proljeva. U isto vrijeme, doza se smanjuje i nakon normalizacije stolice ponovno se postupno povećava. Kod primjene CDCA, dijareja se javlja u 30% bolesnika, dok se kod UDCA - u 2%, uz kombinaciju dva lijeka - u 5%.
Tijekom liječenja, povećanje aktivnosti jetrenih enzima (AST, ALT, GGTP) opaženo je u 2-5% bolesnika, stoga je tijekom prva 3 mjeseca liječenja potrebno pratiti razinu enzima svakih 4 tjedna.
Liječenje žučnim kiselinama ne služi kao prevencija bilijarnih kolika i komplikacija bolesti žučnih kamenaca. Budući da se otapanje kamenca događa u prosjeku u roku od 18 mjeseci, u razdoblju liječenja, razvoj kolike i njihovih komplikacija (okluzija cističnog kanala, opstruktivna žutica, akutni holecistitis, kolangitis, pankreatitis, kalcifikacija kamenca), čija učestalost ne prelazi u bolesnika ne primaju lijekove.
Oralna litolitička terapija ne povećava vjerojatnost kirurškog liječenja, budući da se indikacije za operaciju javljaju 1 godinu do 2 godine nakon prvog napada žučne kolike i 10% bolesnika koji nisu liječeni žučnim kiselinama. Ne povećava se rizik od nepovoljnog ishoda operacije kod primjene litolitičkog liječenja u slučajevima kada pacijent mora raditi.
Ova metoda je dostupna za vrlo malu skupinu bolesnika s nekompliciranim tijekom bolesti (ne više od 20% bolesnika).
o Minimalno invazivne metode liječenja
Minimalno invazivne metode liječenja uključuju uporabu ekstrakorporalne udarne valne litotripsije i izravnu kontaktnu litolizu estera kamenca.
Litotripsija ekstrakorporalnih udarnih valova (ESWL) temelji se na generiranju udarnog vala koji se fokusira u smjeru kamena. Unutar 30 ns, fokus doseže tlak 1000 puta veći od atmosferskog. Zbog činjenice da meko tkivo apsorbira malo energije, njegov glavni dio apsorbira kamen, što dovodi do njegovog uništenja. Kamen se vodi pomoću ultrazvučnog skenera. Metoda se trenutno koristi kao pripremna faza za naknadnu oralnu litolitičku terapiju. Kao rezultat drobljenja kamena, povećava se njihova ukupna površina, što naglo smanjuje tijek litolitičke terapije. Manje kamenje radi neovisno kroz cistične i zajedničke žučne kanale.
U Rusiji, ove metode nisu široko korištene u medicinskoj praksi.
§ Indikacije za ESWL i pripreme za postupak
§ Kamenje s jednim kolesterolom promjera ne većeg od 3 cm.
§ Više kamenja (ne više od 3) promjera 1-1,5 cm.
§ funkcioniranje žučnog mjehura
§ Nema povrede prohodnosti bilijarnog trakta.
§ 2-3 mjeseca prije manipulacije, preporučljivo je koristiti HDCC.
§ Litotripsija se provodi u položaju pacijenta na abdomenu uz korištenje analgezije, u pravilu, u ambulantnim uvjetima. Ovisno o sastavu kamena i njegovoj veličini odabrana je snaga i broj udaraca.
§ Kontraindikacije za ESWL
§ prisutnost koagulopatije ili antikoagulantne terapije.
§ Prisutnost formiranja abdomena uz udarni val.
Nuspojave ESWL-a i liječenja bolesnika nakon zahvata
§ Približno 35% pacijenata nakon ove manipulacije može razviti žučnu koliku i 2% pankreatitisa.
§ Nakon uspješne litotripsije, propisana je terapija održavanja UDCA u dozi od 4-6 mg / kg tjelesne težine, koja traje 12-24 mjeseca.
§ Bez održavanja terapije, recidiv kamenja unutar 5 godina javlja se u 50% bolesnika.
o Kirurško liječenje
Laparoskopska holecistektomija prepoznata je među kirurškim metodama liječenja kao "zlatni standard" za holelitijazu. Klasična otvorena kolecistektomija također se i dalje široko primjenjuje, osobito u slučaju kompliciranog tijeka bolesti, akutnog holecistitisa, Miritsa sindroma. Otvorena kolecistektomija manjeg kirurškog pristupa manje se koristi.
§ Indikacije za kirurško liječenje
§ akutni kamularni kolecistitis.
§ Stonesi zajedničkog žučnog kanala.
§ Gangrena žučnog mjehura.
§ Kronični calculous kolecistitis s nefunkcioniranjem žučnog mjehura.
§ Relativna indikacija za operaciju je bilo koji kronični calculous kolecistitis.
· Procjena učinkovitosti konzervativnog liječenja
Tretman se provodi pod kontrolom stanja kamenja prema ultrazvuku svakih 3-6 mjeseci. U nedostatku znakova smanjenja broja i veličine kamenja nakon 1 godine (prema nekim autorima, nakon 6 mjeseci), liječenje treba prekinuti.
Učinkovitost liječenja je prilično visoka, a pravilnim izborom bolesnika u 60-70% slučajeva potpuno se otapanje kamenčića primjećuje nakon 18-24 mjeseca. Nakon tretmana kontrolni ultrazvuk se nastavlja svakih 6 mjeseci. za pravovremenu dijagnozu recidiva formiranja kamena.
o Prva epizoda žučne kolike nije indikacija za operaciju, budući da je rizik od ponovne kolike tijekom sljedećih godina nizak. U 30% bolesnika rekurentne kolike se ne razvijaju u sljedećih 10 ili više godina. Kod takvih bolesnika rizik od razvoja komplikacija holelitijaze nije veći nego kod onih koji su operirani nakon prve kolike, stoga se upravljanje čekanjem smatra opravdanim.
o U slučaju rekurentne kolelitijaze, indicirano je operativno liječenje, jer se rizik od komplikacija i rizika od smrti nakon ponovljenih kolika povećava 4 puta.
o Za kompliciranu holelitijazu, uključujući akutni i kronični kolecistitis, indicirani su brzi klirens žučnih puteva i holecistektomija.
• U kolecistolitijazi, oko 30% bolesnika s kolelitijazom može biti podvrgnuto litolitičkoj terapiji. Oralna terapija sa žučnim kiselinama je indicirana u slučajevima kada su drugi oblici liječenja kontraindicirani u bolesnika, kao i kada se bolesnik ne slaže s operacijom. Uspjeh liječenja je veći u bolesnika s ranim otkrivanjem kolelitijaze i značajno manjim u bolesnika s dugom poviješću bolesti zbog kamenca kamena. Sa očuvanom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura, prognoza za uspjeh terapije je mnogo bolja.
o Jedan od glavnih uvjeta za učinkovitost litolitičke terapije je određivanje sastava žučnih kamenaca. Preduvjet za litolitičku terapiju je slobodna prohodnost bilijarnog trakta.
o Učinkovitost liječenja kontrolira se ultrazvukom, koji se mora provoditi svakih 3-6 mjeseci. Odsustvo pozitivne dinamike nakon 1 godine (prema nekim autorima 6 mjeseci) terapije je osnova za njezino ukidanje i odluku o pitanju kirurškog liječenja.
