Prijavite se pomoću uID-a
Katalog članaka
NE-SPECIFIČNI ULCERENT COLITIS
ULA nekrotiziraju ponavljajuće upale sluznice debelog crijeva i rektuma s njihovim erozivnim i ulcerativnim lezijama i čestim uključivanjem niza drugih organa (zglobova, jetre, kože, očiju) u proces. Proktitis je češći od totalnog kolitisa, a ovisno o težini i učestalosti nespecifične nekrotizirajuće upale, razlikuju se blagi (uglavnom proktitis), umjereni (uglavnom proktosigmoiditis) i teški (uglavnom totalni kolitis) oblici; mogućeg akutnog tijeka bolesti.
Epidemiologija. UC je vrlo česta bolest, osobito u nekoliko zemalja zapadne Europe i SAD-a. Osobe svih dobnih skupina su bolesne, ali češće mlade (30-40 godina).
Među nekim nacionalnostima, NLA je osobito česta.
Dakle, među Židovima koji žive u Sjedinjenim Državama, NUC je 4-5 puta češći nego među drugim nacionalnostima.
Etiologija nije poznata. Pretpostavljena genetska osjetljivost bolesti opisana je kod monozigotnih blizanaca. S točke gledišta kliničara, pretpostavka o virusnoj prirodi NUC-a je najprivlačnija, ali još uvijek nema dokaza koji bi potvrdili tu hipotezu.
Patogeneza. ULA je rezultat okolišnih čimbenika koji kod ljudi s genetskom predispozicijom uzrokuju poremećaj regulatornih mehanizama koji inhibiraju imunološke odgovore na crijevne bakterije. Vjerojatno, štetni agens (virus, toksin, mikrob) stimulira imunološki odgovor, praćen stvaranjem autoantitijela protiv epitela crijeva.
Niska koncentracija NUC-a u monozigotnim blizancima (6–14%), u usporedbi s dvostrukom podudarnošću u Crohnovoj bolesti (44–50%), najjači je dokaz da su čimbenici okoliša važniji za patogenezu NUC od genetskih čimbenika.
Od svih čimbenika okoliša pušenje je najviše iznenađujuće, što sprječava razvoj NUC (i ima štetan učinak kod Crohnove bolesti).
Za one koji su prije mnogo pušili, a zatim prestali pušiti, kao i za sve koji su prestali pušiti, za nepušače i pušače, relativni rizik od razvoja ulcerativnog kolitisa bio je 4,4, 2,5, 1,0 i 0,6. Sastojak koji najviše doprinosi ovim uzorcima je nikotin, ali mehanizam ostaje nejasan.
Pokazalo se da pušenje utječe na stanični i humoralni imunitet, a također povećava stvaranje sluzi u debelom crijevu; U isto vrijeme, pušenje i nikotin inhibiraju motilitet debelog crijeva.
Dugogodišnji pogled na NUC kao autoimunu bolest nedavno je dobio novi razvoj zahvaljujući informaciji da komenzalna mikroflora i njezini metabolički proizvodi služe kao autoantigeni, te da se ulcerozni kolitis razvija zbog gubitka tolerancije na tvari normalne crijevne flore, koje su obično bezopasne.
Najizraženiji dokaz neepitelijalnog autoimuniteta u ulceroznom kolitisu uključuje: visoku učestalost (oko 70%) otkrivanja pANCA u ulceroznom kolitisu i još veću učestalost pANCA kod bolesnika s kolangitisom, refraktornim lijeve strane ulcerativni kolitis i razvoj kronične upale mjehura. nakon uvođenja anastomoze tankog crijeva.
Mišljenje da je pANCA marker genetske osjetljivosti na ulcerozni kolitis nije tako uvjerljivo.
Morfološke promjene. U NUC-u, cijela sluznica izgleda ulcerisana, hiperemična, obično hemoragična ("krvave suze"). Endoskopija otkriva osjetljivost sluznice na dodir svjetlosti. U lumenu crijeva mogu biti krv i gnoj. Upalne reakcije su difuzne, ne ostavljajući zdrave netaknute površine.
Patološke promjene nikada nisu praćene zadebljanjem zidova i sužavanjem crijevnog lumena.
klasifikacija
UC obično kliničari dijele na akutne (fulminantne) i kronične oblike.
Potonji se mogu ponavljati i stalno se ponavljaju.
Prema lokalizaciji procesa razlikuju se distalni oblici (proktiti i proktosigmoiditis); lijevo-sided, kada je proces zahvaća overlying dijelove debelog crijeva, i ukupni oblici u kojima je cijeli debelo crijevo je zahvaćena.
Potonji se odlikuju najtežim putem.
Osim toga, po prvi put identificirani kronični oblik UC (primarni kronični oblik), popraćena egzacerbacijom svakih 2-4 mjeseca.
Klinika. Glavne manifestacije NUC-a su: krvava proljev i abdominalna bol, često praćena vrućicom i gubitkom težine u težim slučajevima.
Prema težini NUC-a razlikuju se lagani, umjereni i teški oblici.
U slučaju blage učestalosti stolice ne više od 4 puta dnevno, ona je ili ukrašena ili kašasta, s krvlju, sluzom.
Opće stanje takvih bolesnika ne pati. Nema groznice, gubitka tjelesne težine, anemije i oštećenja drugih organa i sustava.
Endoskopija otkriva kontaktno krvarenje sluznice, često izraženu oteklinu i hiperemiju.
S umjerenom težinom stolice do 8 puta dnevno, nije ukrašena, sa značajnim dodatkom sluzi, krvi i gnoja. Označena je bol u trbuhu, često u lijevoj polovici.
Tu je febrilna vrućica (do 38 ° C), gubitak težine do 10 kg u posljednjih 1,5-2 mjeseca, umjerena anemija (do 100 g / l), povećan ESR (do 30 mm / h).
Kod endoskopije se otkrivaju površinski ulkusi, pseudopolipisa, teška kontaktna krvarenja sluznice.
S teškom stolicom više od 10 puta dnevno, crvena krv ili krvni ugrušci mogu teći bez izmeta, ponekad ima krvavog detritusa, sluzi i gnoju u velikim količinama.
Teška intoksikacija, visoka temperatura (38,5-39 ° C), gubitak više od 10 kg tjelesne težine u manje od mjesec dana, dehidracija, konvulzije.
Tijekom pregleda: anemija (sadržaj hemoglobina ispod 100 g / l), leukocitoza više od (10-12) x10 * 9l, ESR - više od 40-50 mm / h, teška hipoproteinemija, hiper-y-globulinemija, promjena u spektru proteinskih frakcija.
Kod endoskopije - još izraženije promjene u sluznici, u crijevnom lumenu ima mnogo krvi i gnoja, povećava se broj ulkusa.
Kod izoliranog proktitisa, konstipacija je česta pojava, a glavni prigovor može biti bolan tenesm.
Ponekad su u pozadini intestinalni simptomi, a preovlađuju uobičajeni simptomi: vrućica, gubitak težine i bilo koji izvaninstalni simptomi.
Postoje dvije skupine komplikacija: lokalna i opća.
Opće (sistemske) manifestacije NLA uglavnom odražavaju stanje imunološke reaktivnosti organizma.
Kod starijih osoba sustavne manifestacije su 2 puta rjeđe, a lokalne manifestacije su 2 puta češće nego u bolesnika u dobi od 20 do 40 godina.
Lokalne komplikacije uključuju krvarenje, toksičnu dilataciju debelog crijeva, perforaciju, polipozu, tumor, strikture, fistule. Fizički nalazi obično nisu specifični: oticanje ili napetost na palpaciji jednog dijela debelog crijeva.
U blagim slučajevima, objektivnih nalaza uopće ne može biti. Extraintestinalne manifestacije uključuju artritis, promjene na koži, povećanu jetru.
Vrućica, tahikardija, posturalna hipotenzija obično prate ozbiljnije slučajeve.
Dijagnoza.
Obvezni laboratorijski testovi.
Potpuna krvna slika (u slučaju odstupanja od norme studije, ponovite 1 put u 10 dana).
Jednom: kalij, natrij u krvi; krvni kalcij, Rh faktor, koprogram, fekalna okultna krv, histološko ispitivanje biopsije, citološki pregled biopsije, kultura izmetom za bakterijsku floru, analiza urina.
Dvaput (u slučaju patoloških promjena u prvoj studiji): kolesterol u krvi, ukupni bilirubin i frakcije, ukupni protein i frakcije, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, serumsko željezo.
Dodatni laboratorijski testovi: koagulogram, hematokrit, retikulociti, serumski imunoglobulini, HIV testovi, krv za markere hepatitisa B i C.
Obvezne instrumentalne studije. Jednom: sigmoidoskopija s biopsijom rektalne sluznice.
Dodatne instrumentalne studije.
Provodi se ovisno o težini osnovne bolesti, njenim komplikacijama i pridruženim bolestima.
Jednom: ultrazvučni pregled trbušne šupljine i male zdjelice, endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija, radiografija trbušne šupljine. Obvezni stručni savjeti: kirurg, ginekolog.
Dijagnostički kriteriji:
1) klinički podaci (dijareja debelog crijeva);
2) podaci o rektoskopiji i kolonoskopiji (kod blagih oblika bolesti sluznica crijeva je hiperemična, edematska, granulirana, lako ranjiva; mreža krvnih žila nestaje; s umjerenim teškim kolitisom, krvarenjem, pojavljuju se prostori prekriveni gnojnim eksudatom;, strikture, u biopsiji debelog crijeva zabilježena je obilna stanična infiltracija vlastitog sloja sluznice i smanjenje broja kripti);
3) Rendgenska dijagnostika - smanjenje debelog crijeva debelog crijeva, defekti niše i punjenja duž konture crijeva, skraćivanje crijeva, sužavanje lumena; ova metoda istraživanja može pogoršati proces;
4) ponovljene negativne bakteriološke analize za dizenteriju. Za kronične, ponavljajuće.
Liječenje. Dijeta je slična onoj kod Crohnove bolesti (vidi gore).
Cilj liječenja NUC-a je suzbiti upalu, zaustaviti simptome bolesti, izazvati remisiju i spriječiti povratak bolesti.
Preparati 5-aminosalicilne kiseline - sulfasalazin, mesalazin (5-ASA), kortikosteroidi, imunosupresivi - čine osnovu terapije lijekovima za NUC.
Brojna klinička promatranja pokazala su da sulfasalazin, svojom visokom učinkovitošću, često daje nuspojave (20-40%), koje uzrokuje sulfapiridin, nosač 5-aminosalicilne kiseline, koji ulazi u njegovu strukturu.
U kolonu se sulfasalazin cijepa bakterijskim azoreduktazama, oslobađajući mezalazin (5-ASA), koji ima lokalni protuupalni učinak.
Mesalazin suzbija oslobađanje leukotriena B4, blokirajući metaboličke puteve metabolizma lipo-oksigenaze i ciklooksigeneze arahidonske kiseline, inhibira sintezu aktivnih upalnih medijatora, osobito B4 leukotriena, prostaglandina i drugih leukotriena.
Trenutno su sintetizirani različiti oblici 5-ASA bez sulfapiridina s različitim mehanizmima otpuštanja aktivne tvari u crijevima: salofalk, pentas, mezacol, salosinal i druge tablete mesalazina.
Tablete su različitog sastava ljuske, njihovog enteričkog premaza, kao i brzine njegovog otapanja, ovisno o pH probavnom traktu.
Ta svojstva postižu se stvaranjem inertne kapsule za mesalazin, koja osigurava polagano oslobađanje aktivne tvari ovisno o pH mediju i vremenu koje je proteklo od uzimanja lijeka i njegovog prolaska kroz crijevo.
Tablete Saludalk s Eudragit L oblogom počinju oslobađati mesalazin (25–30%) u terminalnom ileumu pri pH> 6,0 iu debelom crijevu (70–75%). Oslobađanje mesalazina je sporo.
Pentas se sastoji od mezalazinskih mikrogranula promjera 0,7–1 mm, prekrivenih polupropusnim omotačem etilceluloze i raspadanjem u želucu na mikrogranule obložene mikrokristalnom celulozom.
Ova struktura pilule potiče spor, ravnomjeran protok mikrogranula, počevši od duodenuma kroz crijevo - 50% se oslobađa u tankom crijevu, 50% u debelom crijevu i ne ovisi o pH medija (od 1,5 do 7,5).
Tako, u usporedbi s drugim lijekovima koji sadrže mesalazin, pentas ima dugotrajniji učinak aktivne tvari s konstantnom koncentracijom lijeka u različitim dijelovima probavnog trakta, stoga je pentas učinkovitiji u slučaju CD-a tankog crijeva, što treba uzeti u obzir u kliničkoj praksi.
U pentasoy terapiji, težina mikrobiološkog zasijavanja tankog crijeva, proljeva i promjena pH vrijednosti himusa ne utječu na koncentraciju lijeka u gastrointestinalnom traktu, stupanj apsorpcije i brzinu oslobađanja mesalazina.
Važno je osigurati dovoljnu koncentraciju mezalazana na mjestima upale, koja pokazuje njegovu aktivnost tijekom lokalnog kontakta s crijevnom sluznicom razmjerno njegovoj adekvatnoj koncentraciji u crijevnom lumenu.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal i drugi lijekovi 5-ASA propisuju u dozi od 3-4 g / dan kako bi se postigla klinička i endoskopska remisija.
U aktivnoj fazi BC, potrebne su veće doze mesalazina - 4,8 g pentasa, salofalk, što je praktično ekvivalentno u učinkovitosti s glukokortikosteroidima.
Visoke doze se preporučuju za uporabu ne više od 8-10 tjedana.
Nakon prestanka napada, dugotrajna primjena (1-2 godine) od 1,5-2 g / dan lijeka - anti-relaps terapija - smatra se preduvjetom za održavanje remisije.
Rektalni oblici mesalazina (salofalk, pentas, itd., Čepići - 1 g) učinkovitiji su od hidrokortizonskih klizmi za liječenje bolesnika s UC u obliku proktitisa, osiguravajući produljeni učinak aktivne tvari na upalu sluznice.
Kod lijevog kolitisa moguća je kombinacija mesalazinskih tableta s čepićima i klistirama.
U nedostatku učinka primjene 5-ASA, u teškim oblicima NUC-a, kao iu prisutnosti extraintestinalnih komplikacija, prikazana je svrha SCS-a. Kortikosteroidi blokiraju fosfolipazu A2, sprječavajući stvaranje svih njegovih metabolita, inhibirajući djelovanje brojnih citokina.
Lijek izbora je prednizon.
Prosječna doza od 40-60 mg (1 mg na 1 kg tjelesne težine na dan), visoke doze od 70-100 mg / dan ili metipred.
Nakon zaustavljanja glavnih simptoma teškog napada, doza se postupno smanjuje, 10 mg svaki tjedan. U dozi od 30-40 mg u režimu liječenja uključuju pentas, salofalk - 3 g / dan.
Snažan terapijski učinak primjene steroida često uzrokuje ozbiljne nuspojave - glikemiju, osteoporozu, povišeni krvni tlak itd.
Da bi se ograničila sistemska aktivnost prednizolona, koriste se topikalni hormoni - budezonid (budenofalk), koji ima visok afinitet za glukokortikoidne receptore i minimalno sistemsko djelovanje, budući da doseže ukupni protok krvi od samo 15%.
Optimalna terapijska doza budezonida (budenofalk) 9 mg / dan.
U slučajevima otpornosti na steroide i ovisnosti o steroidima, azatioprin i 6-mer-kaptopurin (6-MP) koriste se kao monoterapija ili u kombinaciji s kortikosteroidima.
Azathioprine i njegov aktivni metabolit djeluju na limfocite i monocite, osiguravajući imunosupresivni učinak na sintezu medijatora upale. Doza azatioprina je 2 mg / kg / dan, poboljšanje je zabilježeno ne ranije od 3-4 tjedna, trajanje liječenja je 4-6 mjeseci.
Ima nuspojave: mučninu, povraćanje, proljev, leukopeniju itd.
Napredak u proučavanju NUC patogeneze pridonosi stvaranju i uvođenju novog lijeka, glimeximab, koji utječe na imunološki sustav i upalni proces.
Infliximab blokira faktor tumorske nekroze alfa, inhibira granulomatoznu upalu i može se koristiti u liječenju pogoršanja NUC-a.
Potreba za kirurškim liječenjem javlja se s komplikacijama (fistula, stenoza, perforacija).
Prognoza je ozbiljna.
U 24 godine stopa smrtnosti iznosi 39%.
Težak oblik bolesti već tijekom prvog napada daje 30% smrtnosti.
Pojava raka u NUC-u ovisi o prevalenciji i trajanju kolitisa.
Posebno visok rizik (30–40%) od raka u slučajevima totalnih oštećenja crijeva s poviješću od više od 10 godina.
Nespecifični ulcerozni kolitis: suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju Tekst istraživačkog članka na specijalitetu "Gastroenterologija i hepatologija"
Sažetak znanstvenog članka o medicini i javnom zdravlju, autor znanstvenog rada je Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R. A.
U članku se raspravlja o klasifikaciji, kliničkoj slici, pristupu dijagnozi i suvremenim standardima za liječenje ulceroznog kolitisa, koji se temelji na međunarodnim i ruskim preporukama. Preporučeni su kriteriji za procjenu težine ulcerativnog kolitisa primjenom Truelove / Witts i ljestvice Mayo, ovisno o težini doze lijekova 5-ASA i glukokortikosteroida; indikacije za kirurško liječenje.
Povezane teme u medicinskim i zdravstvenim istraživanjima, autor znanstvenog rada je Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.,
Bavi se liječenjem nespecifičnog kolitisa, Kriteriji za ocjenu stupnjeva težine nespecifičnog ulceroznog kolitisa prema TrueLove / Witts i Mayo rezultatima; 5-ASA i kortikosteroidi se preporučuju za stupnjeve ozbiljnosti; prikazane su indikacije za kirurško liječenje.
Tekst znanstvenog rada na temu "Ulcerozni kolitis: suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju"
ulcerozni kolitis: trenutni pristupi dijagnostici i liječenju
1 Odjel opće prakse, 2 Odjel za bolničku terapiju
Go VPO "Kazansko državno medicinsko sveučilište u Roszdravu", Kazan
Sažetak. U članku se raspravlja o klasifikaciji, kliničkoj slici, pristupu dijagnozi i suvremenim standardima za liječenje ulceroznog kolitisa, koji se temelji na međunarodnim i ruskim preporukama. Preporučeni su kriteriji za procjenu težine ulcerativnog kolitisa primjenom Truelove / Witts i ljestvice Mayo, ovisno o težini doze lijekova 5-ASA i glukokortikosteroida; indikacije za kirurško liječenje.
Ključne riječi: ulcerozni kolitis, procjena aktivnosti i težine, liječenje.
NoN-SPEOiFiO uLOERATivE coLiTis: aktualni pristupi dijagnostici i liječenju
S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Odjel opće medicinske prakse, 2 Odjel za bolničku terapiju,
^ zan Državno medicinsko sveučilište, Kazan
Sažetak. Bavi se tretmanom nespecifičnog kolitisa, Kriteriji za ocjenu stupnjeva težine nespecifičnog ulceroznog kolitisa prema TrueLove / Witts i Mayo rezultatima; 5-ASA i kortikosteroidi se preporučuju za stupnjeve ozbiljnosti; prikazane su indikacije za kirurško liječenje.
Ključne riječi: nespecifični ulcerativni kolitis, procjena aktivnosti i težine, liječenje.
Nespecifični ulcerozni kolitis (UC) je kronična upalna bolest debelog crijeva, koju karakteriziraju ulcerativno-destruktivne promjene u sluznici.
Prevalencija u svijetu - 50-230 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Epidemiologija NUC-a u Rusiji kao cjelini nije poznata; Prevalencija u regiji Moskve iznosi 22,3 slučaja na 100 tisuća stanovnika. Godišnji porast u NLK pacijenata u svijetu je 5-20 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Epidemiološke studije u Sjedinjenim Američkim Državama pokazale su da se NJK bijele populacije pojavljuju 3-5 puta češće od Afroamerikanaca, a 3,5 puta češće od Židova nego ne-Jevreji. Bolest se javlja u svim dobnim skupinama, ali glavni vrhunac je 20-40 godina. Muškarci i žene pate s istom učestalošću. Kod pušača je NUC 2 puta rjeđi od nepušača. Smrtnost od upalne bolesti crijeva, uključujući NUC, u svijetu je 6 slučajeva na 1 milijun stanovnika, u Rusiji - 17 slučajeva na 1 milijun stanovnika. U Rusiji se u većini slučajeva dijagnoza postavlja nekoliko godina nakon pojave prvih kliničkih simptoma bolesti.
I. Prema kliničkom tijeku:
• Fulminantni (fulminantni) oblik.
• Ponavljajuće (epizode pogoršanja koje traju 4-12 tjedana zamjenjuju se periodima remisije).
• Kontinuirano (klinički simptomi traju dulje od 6 mjeseci).
II. Prema lokalizaciji:
• Distalni kolitis (proktitis, proktosigmoiditis).
• Lijevi kolitis (do razine poprečnog kolona).
• Totalni kolitis (u nekim slučajevima s retrogradnim ileitisom).
III. Prema težini kliničkih manifestacija (aktivnost bolesti):
IV. Kao odgovor na terapiju steroidima1:
Težina pogoršanja NLK procjenjuje se prema Truelove i Wittsovim kriterijima (1955), dopunjena M.Hh. Levitan (tablica 1.).
Osim toga, može se koristiti sustav ocjenjivanja ozbiljnosti Mayo klinike (Mayo Index).
Mayo indeks = učestalost stolice + rektalno krvarenje + podaci za endoskopiju + opće mišljenje liječnika
0 - normalno za ovu učestalost stolice pacijenta;
1 Važno za odlučivanje o tome želite li dodati
imunosupresivna sredstva, biološka sredstva ili kirurško liječenje.
Procjena ozbiljnosti NUC-a
Znakovi svjetla srednje teški
Učestalost stolice 4 puta dnevno> 6 puta dnevno
Rektalno krvarenje Manja teška teška
Temperatura Normalna 37,8 ° C tijekom 2 dana od 4
Brzina pulsa Normalno 90 min
Hemoglobin, g / l Više od 111 105—111 Manje od 105
ESR, mm / h Manje od 20 20-30 Više od 30
1 - frekvencija stolice veća od uobičajene za 1-2 in
2 - učestalost stolice veća od normalne za 3-4 in
3 - učestalost stolice veća od uobičajene za 5 ili više dnevno.
0 - bez vidljive krvi;
1 - tragovi krvi u manje od polovice utrobe;
2 - vidljiva krv u stolici kod većine crijevnih pokreta;
3 - pretežna raspodjela krvi.
- normalna sluznica (remisija);
1 - blaga (hiperemija, zamagljen vaskularni uzorak, zrnatost sluznice);
2 - srednji stupanj (izrazita hiperemija, odsustvo vaskularnog uzorka, zrnatost, erozija sluznice);
3 - teška (ulceracija, spontano krvarenje).
Opće kliničke karakteristike (osnove i temelji se na zaključku liječnika prema tri kriterija: dnevna izvješća pacijenta o osjećajima u trbuhu, opće stanje pacijenta i obilježje pacijentovog objektivnog statusa):
0 - norma (remisija);
1 - blagi oblik;
2 - umjereni oblik;
3 - težak oblik.
Tumačenje indeksa Mayo:
0-2 - remisija / minimalna aktivnost bolesti;
3-5 - blagi oblik NUC;
6-10 - umjereni oblik UC;
11-12 je težak oblik NUC-a.
Etiologija i patogeneza. Etiologija NUC nije u potpunosti poznata. U patogenezi bolesti pretpostavlja se značaj promjena imunološke reaktivnosti, disbiotičkih promjena, alergijskih reakcija, genetskih čimbenika i neuropsihijatrijskih poremećaja.
Postoji genetska predispozicija za NUC (obiteljski slučajevi ulceroznog kolitisa) i povezanost NUC-a s antigenima kompleksa histokompatibilnosti HLA. Među najbližim rođacima, UIC je 15 puta češći nego u općoj populaciji.
Patološka anatomija. Morfološki određena upala različitih dijelova kolona. Sluznica je hiperemična, edematska, ulcerirana; ulkusa raznih veličina. Mikroskopske promjene karakterizirane su infiltracijom lamine proprije sluznice plazma stanica, eozinofilima, limfocitima, mastocitima i neutrofilima.
Klinička slika. U kliničkoj slici razlikuju se tri vodeća sindroma povezana s lezijama crijeva: poremećaji stolice, hemoragijski i bolni sindromi (tablica 2). Početak bolesti može biti akutan ili postupan.
• Glavni simptom se ponavlja (u teškim slučajevima do 20 puta dnevno) vodene stolice s mješavinom krvi, gnoja i sluzi u kombinaciji s tenesmom i lažnim poticajima za pražnjenje. Često, kad nagovara na stolicu, izlučuje se samo krvava sluz. Proljev je najizraženiji kod poraza desne polovice debelog crijeva, gdje se voda i elektroliti apsorbiraju. Ako se upalni proces širi proksimalno na većinu debelog crijeva, bolest je praćena značajnim krvarenjem. U početnom razdoblju bolesti, koje se javlja u obliku proktosigmoiditisa, može doći do zatvora, uglavnom zbog grča sigmoidnog kolona. Tijekom remisije, proljev se može potpuno zaustaviti.
• Bolovi u trbuhu - obično bolni, barem - grčevi. Lokalizacija boli ovisi o duljini patološkog procesa. Najčešće je to područje sigmoide, debelog crijeva i rektuma, rjeđe - pupčana ili desna ilijačna regija. Obično se povećava bol prije stolice i slabi nakon pokretanja crijeva. Kod mnogih bolesnika intenzitet boli se povećava nakon 30-90 minuta nakon jela. Kako bolest napreduje, veza između obroka i bolova u trbuhu se gubi (to jest, gastrokolitički refleks nestaje, pri čemu se, nakon gutanja, povećava motilitet crijeva).
• Tenesmus - lažne želje s ispuštanjem krvi, sluzi i gnoju ("rektalna pljuvačka") s praktički bez fekalne materije; su znak visoke aktivnosti upalnog procesa u rektumu.
• Zatvor (obično u kombinaciji s tenesmusom) uzrokovan je spastičnom kontrakcijom segmenta crijeva iznad lezije, karakterističnom za ograničene distalne oblike UC.
Kasnije se pridružuju uobičajeni simptomi: anoreksija, mučnina i povraćanje, slabost, gubitak težine, groznica, anemija.
• Fulminantni oblik gotovo uvijek karakterizira potpuna lezija debelog crijeva, razvoj komplikacija (toksična dilatacija debelog crijeva, perforacija), u većini slučajeva zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Bolest počinje akutno, u roku od 1-2 dana, teška klinička slika odvija se s učestalošću krvavog stolca više od 10 puta na dan, smanjenjem razine hemoglobina manje od 60 g / l, što je povećanje ESR-a više od 30 mm / h.
T i l i c i 2 Učestalost crijevnih simptoma na početku bolesti i godinu dana od početka bolesti (prema M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Extraintestinalne manifestacije su otkrivene u 10-20% bolesnika s NUC, češće s ukupnom lezijom debelog crijeva (Tablica 3).
• Erythema nodosum i pyoderma gangrenosum uzrokuju prisutnost cirkulirajućih imunoloških kompleksa, bakterijskih antigena i krioproteina.
• Aphtozni stomatitis opažen je u 10% bolesnika s UC, afte nestaju kako se smanjuje aktivnost temeljne bolesti.
• Oštećenje očiju - episkleritis, uveitis, konjuktivitis, keratitis, retrobulbarni neuritis, horoiditis - javlja se u 5-8% slučajeva.
• Upalne lezije zglobova (sakroiliitis, artritis, ankilozantni spondilitis) mogu se kombinirati s kolitisom ili se mogu pojaviti prije pojave glavnih simptoma.
• Pojava kostiju: osteoporoza, osteomalacija, ishemijska i aseptička nekroza povezane su s komplikacijama kortikosteroidne terapije.
Sve izvan-crijevne manifestacije, uz iznimku ankiloznog spondilitisa i hepatobilijarnih bolesti, nestaju nakon koloproktoktomije.
Komplikacije NUC-a: toksična dilatacija debelog crijeva, perforacija, obilno krvarenje, strikture, malignost, sepsa, tromboza i tromboembolija.
Toksična dilatacija debelog crijeva - akutno širenje debelog crijeva uglavnom silazno i poprečno, s povećanjem tlaka u lumenu. Klinički obilježeno oštrim i progresivnim pogoršanjem stanja pacijenta: hipertermijom, ubrzanim povećanjem slabosti, bolovima u trbuhu, čestim opuštenim stolicama s obilnom krvlju, gnojem, tahikardijom, hipotenzijom, nadimanjem i slabim / odsutnim crijevnim šumom tijekom auskultacije. U pozadini terapije steroidima mogu se izbrisati klinički simptomi. Dijagnoza se potvrđuje kada
pregled radiografije trbušne šupljine. Ovisno o promjeru debelog crijeva luče
3 stupnja toksične dilatacije:
I stupanj - promjer crijeva je manji od 8 cm;
II. Stupanj - promjer crijeva 8-14 cm;
III. Stupanj - promjer crijeva veći od 14 cm.
Perforacija se obično razvija na pozadini toksične dilatacije debelog crijeva i dijagnosticira se prisutnošću slobodnog plina u trbušnoj šupljini tijekom rendgenskog pregleda. Tipični simptomi - bol u trbuhu, nadutost, palpacijska bol, simptomi peritonealne iritacije - mogu se izbrisati za vrijeme uzimanja steroidnih lijekova.
Tromboza i tromboembolija su manifestacija visoke aktivnosti upalnog procesa i razvijaju se na pozadini hiperkoagulacije. Najčešće se opaža tromboza površinskih ili dubokih vena nogu ili iliofemoralna tromboza. Prisutnost rekurentne tromboembolije je indikacija za kolektomiju.
• Endoskopski pregled (kolonoskopija) s biopsijom je glavna metoda koja omogućuje potvrdu dijagnoze, procjenu stupnja aktivnosti upalnog procesa, utvrđivanje duljine procesa, praćenje učinkovitosti liječenja. NUC je karakteriziran odsustvom vaskularnog uzorka, granularnosti, hiperemije i edema sluznice, prisutnosti kontaktnog krvarenja i / ili erozije i čireva. Za potvrdu dijagnoze provodi se histološki pregled biopsijskih uzoraka: otkrivaju se znakovi nespecifične imunološke upale, koji međutim nisu patognomonični za UC.
• U fazi remisije, endoskopske promjene mogu biti potpuno odsutne.
• U teškim egzacerbacijama kolonoskopija nije uvijek moguća zbog rizika od komplikacija.
• Tijekom endoskopskog pregleda procjenjuje se aktivnost upalnog procesa u NUC-u (tablica 4, slika 1).
• Rendgenski pregled (irrigoskopija, irigografija) omogućuje vam da odredite duljinu procesa na temelju karakterističnih obilježja: glatkoću ili nedostatak gaustera (simptom “vodovodne cijevi”), skraćivanje debelog crijeva; Moguće je identificirati skladišta barija koja odgovaraju ulkusima, pseudopolipovima, strikturama (sl. 2).
Simptomi Na početku bolesti,% Nakon 1 godine,%
Intestinalno krvarenje 80 100
Bol u trbuhu 47 35
Analne pukotine 4 4
Analna fistula 0
T a b l i c a 3
Simptomi Frekvencija 5-20% Učestalost ispod 5%
Povezan s aktivnošću upalnog procesa u crijevnom aftoznom stomatitisu. Erythema nodosum. Artritis. Oštećenje očiju. Tromboza, tromboembolija Pyoderma gangrenosum
Nije povezan s aktivnošću upalnog procesa u crijevu Sacroiliitis. Psorijaza Ankilozirajući spondilitis. Reumatoidni artritis. Sklerozirajući kolangitis. Kolangiogeni karcinom. amiloidoza
Posljedice malapsorpcije, upale itd. Steatohepatitis. Osteoporoza. Anemija. Žučni kamenac
Aktivnost NLA prema endoskopskim istraživanjima
Simptom minimalan (I stupanj) umjeren (II stupanj) visok (III stupanj)
Hipreremija difuzna difuzna difuzija
Granulacija Ne Da Izraženo
Vaskularni uzorak Nedostaje nestale osobe
Krvarenje Petehijalna krvarenja Kontakt, umjereno izraženo Spontano, izraženo
Erozija jednostruka višestruka s ulceracijama
Čirevi Nijedna pojedinačna množina
Fibrin Ne Da Obilno
Pus (u lumenu i na zidovima) Ne Ne ili u malim količinama Mnogo
Sl. 1. Endoskopska slika NUC (a - minimalna, b - umjerena, c - visoka aktivnost)
Sl. 2. Rendgenska slika NUC-a (simptom "vodene cijevi")
• Bakteriološko ispitivanje fecesa provodi se kako bi se isključio infektivni kolitis.
• Metode laboratorijskih istraživanja važne su za određivanje ozbiljnosti NUC-a. Osim toga, tijekom dugotrajnog tijeka bolesti razvijaju se hiponatremija, hipokloremija i hipoalbuminemija, što rezultira smanjenjem tjelesne težine; često se javlja anemija. Za teške oblike bolesti karakterizira povećana ESR, prisutnost leukocitoze.
Nespecifični ulcerozni kolitis se razlikuje prvenstveno s infektivnim lezijama crijeva, ishemijskim kolitisom, Crohnovom bolesti.
• U slučaju diferencijalne dijagnoze s infektivnom patologijom, mikrobiološko ispitivanje fecesa je od najveće važnosti.
• Ishemijski kolitis. Karakterizirana je starosna dob bolesnika, tipični radiološki znakovi (simptom “prešanja prstima”, pseudodivertikula), otkrivanje makrofaga koji sadrže hemosiderin u histološkom ispitivanju uzoraka biopsije sluznice debelog crijeva.
• Najveće poteškoće mogu nastati pri razlikovanju ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti (granulomatozni kolitis) s lokalizacijom u debelom crijevu (Tablica 5).
Diferencijalna dijagnoza ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti
Simptomi NUC Crohnove bolesti
Klinički: Krvavi proljev 90–100% 50%
Oblici tumora u trbušnoj šupljini Vrlo rijetko Često
Perianalna lokalizacija Ne događa se 30-50%
Kolonoskopija: prisutnost proktitisa 100% 50%
Histologija: Diseminacija mukoze transmuralna
Stanični infiltrati polimorfonuklearnog limfocita
Žlijezde slomljene Normalno
Smanjenje vrčastih stanica Često s aktivnostima procesa Nema
Granulomi Nitko Ima dijagnostičku vrijednost
Radiološki: Distribucija izražena lokalizirano
Simetrija Da Nema
Površinski čirevi
Vrlo rijetko
Fistula Nikada često
Dodijeljena je različitim načinima prehrane koja usporava prolaz crijeva (4, 4a, 4b), bogata proteinima, uz ograničenje masnoće.
Ciljevi liječenja NUC-om su poticanje i održavanje kliničke i endoskopske remisije, poboljšanje kvalitete života pacijenta, sprečavanje pojave recidiva i sprečavanje razvoja komplikacija.
Trenutno, liječnik ima dovoljno veliki Arsenal lijekova koji su učinkoviti u liječenju bolesnika s kroničnim upalnim crijevnim bolestima. Izbor lijekova i način liječenja ovisi o sljedećim značajkama bolesti kod određenog pacijenta:
1. Prevalencija (lokalizacija) patološkog procesa u crijevu.
2. Ozbiljnost pogoršanja (blaga, umjerena, teška), koja nije uvijek povezana s prevalencijom upalnog procesa. Utvrđivanje težine bolesti potrebno je, prije svega, odlučiti o potrebi za hospitalizacijom bolesnika i imenovanju hormonske terapije.
3. Učinkovitost prethodno korištenih lijekova (s prethodnim pogoršanjem i prije propisane terapije).
4. Prisutnost komplikacija.
Osnovna u liječenju NUC su dvije skupine lijekova:
• Pripravci 5-aminosalicilne kiseline (sulfa-salazin, mesalazin).
Preparati 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA)
Prije pojave mesalazina, lijek izbora u liječenju bolesnika s NUC-om bio je sulfasalazin koji je uveden u kliničku praksu ranih 40-ih godina. Nakon ulaska u debelo crijevo, oko 75% sulfa-salazine pod djelovanjem bakterijskih azoreduktaza podliježe podjeli na dvije komponente - 5-aminosalicilnu kiselinu i sulfonamidnu komponentu sulfapiridin. Krajem 70-ih - rano
80-ih. Dokazano je da sulfapiridin nema vlastitu protuupalnu aktivnost. Većina nuspojava uzimanja sul-fasalazina povezana je upravo sa sistemskim učinkom sulfapiridina i najčešće su opaženi u osoba s genetski određenom "sporom" acetilacijom u sulfapiridinu u acetilsulfapiridinu. Učestalost nuspojava kod primjene sulfasalazina (mučnina, povraćanje, svrbež, vrtoglavica, glavobolja, alergijske reakcije itd.) Prema nekim podacima doseže 55%, u prosjeku 20-25%. Ovi učinci su često ovisni o dozi, pa se preporuča prestati uzimati sulfasalazin tijekom 1-2 tjedna s naknadnim ponovnim uzimanjem lijeka u dozi od 0,125 do 0,25 g / dan, postupno povećavajući dozu za 0,125 g / tjedan dok doza održavanja ne dostigne 2 g / dan. Ozbiljne nuspojave (agranulocitoza, leukopenija, impotencija) primjenom sulfasalazina uočene su u 12-15% bolesnika. Nakon što je ustanovljeno da je jedina aktivna protuupalna komponenta sulfasalazina 5-aminosalicilna kiselina (5-ASA), s njom su povezani daljnji izgledi u razvoju djelotvornog lijeka za liječenje kroničnih upalnih bolesti crijeva.
Pripravci "čistog" 5-ASA zastupljeni su s tri skupine farmakoloških sredstava. Prvi od njih je mesalazin (salofalk, pentas, mesacol), u kojem se 5-ASA nalazi u različitim ljuskama kemijskim sastavom, postupno se otapa u gastrointestinalnom traktu, au drugom 5-ASA pripravku - olsalazinu - dvije 5-ASA molekule su povezane. nastaje djelovanjem mikroorganizama debelog crijeva. Pripravci treće skupine sastoje se od 5-ASA i inertnog ne adsorbirajućeg vodiča; oslobađanje 5-ASA također se događa pod djelovanjem crijevne mikroflore. Ipak, unatoč postojanju brojnih 5-ASA lijekova, lijekovi mesalazina čine osnovu terapije lijekovima za NUC.
S obzirom na mehanizam djelovanja lijekova 5-ASA, većina studija je posvećena studiji
učinci ovih lijekova na metabolizam arahidonske kiseline i suzbijanje aktivnosti ciklooksigenaze. Međutim, s obzirom da nesteroidni protuupalni lijekovi, koji se temelje na inhibiciji ciklooksigenaze, ne utječu na upalni proces u crijevima, ovaj se mehanizam teško može smatrati vodećim. Istovremeno, pokazalo se da i sulfasalazin i preparati "čistog" 5-ASA povećavaju lokalnu koncentraciju prostaglandina, koji, kao što je dobro poznato, imaju citoprotektivni učinak. Među ostalim mogućim mehanizmima djelovanja uočen je učinak 5-ASA na proizvodnju imunoglobulina, interferona, proupalnih citokina, supresiju aktivnosti slobodnih radikala kisika, smanjenje povećane propusnosti stanica, itd.
Trenutno su pripravci mesalazina dostupni u obliku 3 oblika doziranja: tablete, čepići i mikroklizeri.
Lokalna uporaba lijekova 5-ASA
Lokalno liječenje je indicirano u slučaju distalnog kolitisa (proktitis, proktosigmoiditis, ili lijevi kolitis) i kao dio kombinirane terapije uobičajenog kolitisa (s obzirom da upalni proces u UC uvijek utječe na distalni intestin).
Placebo-kontrolirane kliničke studije pokazale su visoku učinkovitost mesalazina u obliku klistira u dozi od 1-4 g / dan i rektalne supozitorije u dozi od 0,5-1,5 g / dan u induciranju remisije u bolesnika s lijevim bočnim kolitisom, proktosigmoiditisom i proktitisom u blagom do umjerenom ozbiljnost bolesti. Klinički učinak s rektalnim načinom primjene lijeka u liječenju lezijskih lezija gotovo je uvijek viši nego kod oralne primjene, maksimalni učinak postiže se kombiniranom primjenom oralnih i rektalnih oblika mesalazina. Pjena se distribuira u rektumu i sigmoidnom kolonu, svijeće - samo u rektumu. Uvođenjem 5-ASA u klistiru, 20-30% ukupne doze apsorbira se i ima sistemski učinak, većina lijeka ima lokalni učinak.
Salofalk u klistirama od 2 i 4 g (30 i 60 ml) koristi se za liječenje lijeve strane oblika ulceroznog kolitisa. Klice koje sadrže 2 g salofala (30 ml) mogu se propisati za blage i umjerene oblike ulceroznog kolitisa, osobito u slučajevima kada je lezija ograničena na rektum i sigmoidni debelo crijevo. Sadržaj klistira provodi se dnevno u večernjim satima prije spavanja [klistir 60 ml (4 g) se može primijeniti u dva koraka: drugi dio klistira ubrizgava se nakon utrobe od prvog ili sljedećeg dana ujutro].
Uspoređujući različite mogućnosti liječenja distalnog kolitisa, pokazalo se da je učinkovitost mesalazina s rektalnom primjenom usporediva, te je prema nekim podacima čak i veća u usporedbi s kortikosteroidima u klistirama i oralnoj primjeni mesalazina. Metaanaliza kliničkih studija pokazala je da je rektalna primjena mesalazina učinkovitija u indukciji remisije lijeve strane lezije u usporedbi s rektalnom primjenom steroida [14].
Zanimljivo je da upotreba klistira s 5-ASA daje značajan terapeutski učinak čak i kod liječenja pacijenata rezistentnih na prethodnu oralnu primjenu.
liječenje sulfasalazinom, sistemskim i lokalnim kortikosteroidima.
Što se tiče održavanja terapije lokalnim oblicima mesalazina, pokazalo se da češće propisivanje lijekova (supozitorija 2 puta dnevno ili klistiranje dnevno) dovodi do manjeg oporavka u odnosu na rijetku uporabu lijekova (svijeće 1 put dnevno ili klistira 1 put u 2 - 3 dana) [11]. Oralna primjena preparata 5-ASA Placebo kontrolirane studije pokazale su visoku učinkovitost mesalazina u dozi od 1,6–4,8 g / dan u induciranju remisije u bolesnika s blagim i umjerenim NUC-om. Rezultati meta-analiza potvrđuju prisutnost ovisnosti o dozi u oralnom mesalazinu [16, 17]. Učinkovitost mesalazina u dozi od 0,8-4,0 g / dan i sulfasalazinu u dozi od 4-6 g / dan približno je ista, ali uz primjenu potonjeg, uočava se mnogo veći broj nuspojava. U laganim i umjerenim oblicima, prosječna doza sulfasalazina je 4-6 g / dan, mesalazin 2-4 g / dan. Nakon postizanja učinka preporuča se postupno smanjenje doze lijeka. Istraživanja su pokazala da visoke doze mezalazina, koje se koriste u akutnoj fazi, u nekim slučajevima gotovo jednako djeluju na glukokortikoide [11]. Međutim, preporučuje se korištenje visokih doza 5-ASA lijekova ne više od 8-12 tjedana.
Maksimalni učinak terapije može se postići kombinacijom oralnih i lokalnih oblika mesa-lasina.
U slučaju dugotrajne primjene, prepisivanje mesalazina je poželjnije od sulfasalazina zbog manje nuspojava. Nuspojave uzimanja mesalazina Nuspojave su vrlo rijetke. Opisani su slučajevi toksičnog hepatitisa, pankreatitisa, perikarditisa, intersticijskog nefritisa. Međutim, opažanja Hanauer et al. (1997) za pacijente koji su uzimali mesalazin u različitim dozama do 7,2 g / dan do 5,2 godine, nisu otkrili nikakve neželjene učinke na funkciju bubrega [10]. Mali broj bolesnika opisao je štetne događaje u obliku povećane proljeva i bolova u trbuhu, koji su obično povezani s preosjetljivošću na 5-ASA [11].
Primjena mesalazina u djece Uz pogoršanje bolesti, ovisno o težini bolesti i dobi djeteta, preporučene doze mesalazina su 30-50 mg / kg tjelesne težine dnevno za 3 doze. U slučaju upale ograničene na lijevu polovicu debelog crijeva, moguće je koristiti oblike doziranja lokalnog djelovanja (čepići, klistiri). Za prevenciju relapsa, ovisno o dobi, mesalazin se propisuje u dozi od 15-30 mg / kg tjelesne težine dnevno za 2 doze. Ako dijete teži više od 40 kg, propisana je uobičajena doza mezalazina za odrasle. Nema službenih preporuka za liječenje dojenčadi i male djece, zbog nedostatka iskustva s mesalazinom u ovoj dobnoj skupini. Dob do 2 godine smatra se kontraindikacijom za primanje mesalazina.
Primjena mesalazina tijekom trudnoće i dojenja
Trudnoća nije kontraindikacija za uporabu mesalazina. Štoviše, u mnogim djelima
Preporučuje se nastavak liječenja NUC-om bez smanjenja doze mesalazina tijekom trudnoće [11]. Uporaba 5-ASA lijekova tijekom dojenja također se smatra sigurnom, budući da samo mala količina lijeka prodire u mlijeko.
Učinak glukokortikosteroida (GCS) može biti povezan sa sistemskim (iv, oralna ili rektalna primjena prednizolona, hidrokortizona) ili lokalnim (nesistemskim) učincima (rektalni ili oralni budezonid). Glukokortikoidi se koriste u teškim slučajevima UC ili u slučaju neuspjeha prethodne terapije s 5-ASA. Lijekovi izbora su prednizon i njegovi metilirani analozi. Doza prednizona 1 mg / kg dnevno smatra se najučinkovitijom, ali u teškim slučajevima veće doze (do 1,5–2 mg / kg dnevno) prednizona mogu se koristiti 5–7 dana, nakon čega slijedi smanjenje doze na 1 mg / kg U slučaju akutnog napada NUC-a, učinkoviti su kratki ciklusi (7 dana) i / v davanja steroida (prednizon 240-360 mg / dan ili hidrokortizon sukcinat 400-500 mg / dan). Smanjenje doze hormonskih lijekova započinje postizanjem kliničkog poboljšanja (u prosjeku nakon 2-3 tjedna terapije).
Sistemsko djelovanje glukokortikosteroida
S obzirom na to da su u fiziološkim uvjetima razine kortizola u plazmi najveće u razdoblju od 6 do 8 sati, preporučuje se velika doza glukokortikoida ujutro. Jutarnja peroralna primjena u dozi od 40 mg usporediva je u djelotvornosti s 4-strukom primjenom pojedinačnih doza od 10 mg tijekom dana, au slučajevima refraktorne bolesti hormona može biti djelotvorno podijeliti dnevnu dozu na višu jutarnju dozu (2/3 dnevne doze) i niža večer (1/3 dnevne doze). Peroralna primjena prednizolona započinje dozama od 40 do 60 mg na dan (dok se ne postigne remisija, obično od 2 tjedna do 1 mjesec) uz postupno smanjenje do 5 mg i naknadno prekidanje tijekom terapije preparatima mesalazina.
Hidrokortizon se primjenjuje rektalno (u mikroklizerima) ili intravenozno. U slučaju ulceroznog proktitisa ili proktosigmoiditisa, učinkovita je primjena hidrokortizona u mikroklizerima od 125 mg 1-2 puta dnevno. U teškim slučajevima primjena parenteralne primjene hidrokortizona u dnevnim dozama od 300-500 mg
Indikacije za intravensko davanje GCS-a su jaki NUC i otpornost na oralni GCS, budući da bolesnici s NUC-om često imaju smanjenu apsorpciju i metabolizam oralnog GCS-a. Na primjer, u osoba s teškim NUC-om postoji manji pik u koncentraciji kortikosteroida u plazmi i sporije smanjenje nakon jedne doze od 40 mg prednizolona u usporedbi sa zdravim dobrovoljcima. Intravenska primjena dovodi do iste razine GCS u plazmi kao i kod zdravih pojedinaca. Intravenska primjena GCS-a tijekom 5 dana dovodi do postizanja kliničke remisije u 55-60% bolesnika s teškim pogoršanjem ulceroznog kolitisa.
Ako parenteralna primjena GCS-a za 7-10 dana ne dovodi do postizanja kliničke remisije, preporučuje se postaviti pitanje prikladnosti kirurškog liječenja.
U posljednje vrijeme mnogo se pažnje posvećuje glukokortikoidima nove generacije (flutikazon
propionat, beklometazon dipropionat, budezonid), čija je lokalna aktivnost značajno viša od one metilprednizolona. Osim toga, kao posljedica brzog metabolizma tijekom prvog prolaska kroz jetru, ozbiljnost njihovih nuspojava uzrokovanih sistemskim djelovanjem je značajno niža nego kod hormona koji se uobičajeno koriste u praksi. Najistaknutiji među njima je budezonid. Prema tome, afinitet za GCS receptore u budezonidu je 195 puta veći nego kod metilprednizolona. Samo 2% prihvaćene doze lijeka cirkulira u sustavnoj cirkulaciji, više od 95% lijeka je vezano za tkiva. Trenutno se budesonid preporuča za uključivanje u liječenje upalne bolesti crijeva.
Oralni glukokortikosteroidi s nesistemskim djelovanjem
Usporedna ispitivanja primjene budezonida 10 mg / dan i prednizona 40 mg / dan pokazala su njihovu usporedivu učinkovitost; razlika u dvjema skupinama bolesnika bila je samo manji broj nuspojava kod uzimanja budesonida [13].
Lokalna terapija glukokortikosteroidima (sustavni učinak)
Hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon i drugi steroidni lijekovi, koji se primjenjuju rektalno u obliku klistira ili supozitorija, apsorbiraju se kao i lijek koji se uzima per os, te prema tome mogu biti uzrok svih nuspojava karakterističnih za sistemski GCS.
Mali broj studija koje su uspoređivale rektalno primijenjene pripravke 5-ASA s rektalnom hidrokortizonom od 100-175 mg / dan ili prednizolonom 20-30 mg / danu pokazale su istu kliničku učinkovitost ovih mogućnosti liječenja u bolesnika s aktivnim ulceroznim proktitisom i proktosigmoiditisom [11]. ]. Međutim, meta-analiza pokazala je prednost lijekova koji se primjenjuju mezalazinom rektalno iznad rektalnih steroida u izazivanju remisije NUC-a [14].
Učinkovitost lokalne glukokortikoidne terapije ovisi o dubini prodiranja lijeka i trajanju njegove prisutnosti u crijevnom lumenu. Istraživanja su pokazala da uz uvođenje GCS u obliku klistira, lijek ulazi u sigmoidni debelo crijevo i doseže distalne dijelove silaznog kolona, a pod povoljnim uvjetima - kut slezene. Dubina prodiranja lijeka ovisi o količini klistira. Međutim, kada se koriste velike količine klistira, pacijenti ih često ne mogu zadržati dugo vremena. Uvođenje GCS-a u obliku rektalne pjene doprinosi kašnjenju lijeka u crijevima i na taj način omogućuje smanjenje doze lijeka.
Stoga, kratki ciklusi rektalno primijenjenog GCS-a (prednizon 20-40 mg / dan, hidrokortizon 100-250 mg / dan, itd.) Su učinkoviti u liječenju distalnog ulceroznog kolitisa bilo koje ozbiljnosti, ali se ne preporučuju da se koriste kontinuirano zbog mogućnosti nuspojava.,
Rektalni glukokortikosteroidi (lokalno djelovanje)
U placebo kontroliranim ispitivanjima pokazano je da rektalna (u obliku klistiranja) primjena bu-desonida u dozi od 2-8 mg / dan dovodi do kliničkog poboljšanja u bolesnika s blagim i umjerenim učinkom.
ozbiljnost i lezije debelog crijeva. Pokazalo se da klistir koji sadrži 2 mg budezonida ima isti pozitivan učinak na kliničku i endoskopsku sliku bolesti kao klice koje sadrže 4 g 5-ASA [11, 12].
Nuspojave povezane s uzimanjem GCS-a koje uključuju sistemsko djelovanje uključuju mjesečev oblik lica, akne, infektivne komplikacije, ekhimozu, hipertenziju, hirzutizam, itd. Dugotrajna terapija sustavnim GCS-om može uzrokovati hipertenziju u 20% bolesnika, neurološki osteoporozu - u 50% bolesnika, neurološki komplikacije kod 3-5% bolesnika. Učestalost dijabetesa melitusa, koji zahtijeva imenovanje hipoglikemijskih lijekova, kod pojedinaca koji uzimaju GCS dugo vremena je 2,23 puta veći od prosjeka u populaciji [11].
Ovisno o odgovoru na terapiju steroidima, razlikuju se sljedeća stanja: otpornost na steroide i ovisnost o steroidima.
• Otpor steroida - nema učinka adekvatne terapije, uključujući prednizon 0,75 mg / kg / dan tijekom 4 tjedna, infuzijsku terapiju (eritromas, otopine proteina, itd.), Ako je potrebno, antibiotike širokog spektra.
• Steroidna ovisnost: 1) nemogućnost smanjenja doze steroida manje od 10 mg / dan (u smislu prednizona) unutar 3 mjeseca od početka GCS terapije bez pogoršanja bolesti; 2) prisutnost recidiva bolesti u roku od 3 mjeseca nakon ukidanja GCS-a.
Imunosupresivi (azatioprin, metatreksat, ciklosporin) u liječenju NUC su rezervni lijekovi. Indikacije za njihovu svrhu su ovisnost o steroidima i otpornost na steroide.
Azathioprine se koristi u NUC-u kao monoterapija za oblike bolesti ovisnih o steroidima i steroidima; kao tretman protiv relapsa u bolesnika s učestalim egzacerbacijama u odnosu na terapiju održavanja s 5-ASA lijekovima; u slučaju aktivacije upale pri nižim dozama hormona. Preporučena doza azatioprina je 2 mg / kg dnevno (ne više od 150 mg). Terapijski učinak nakon 12 tjedana; trajanje liječenja je najmanje 12 mjeseci. U nedostatku nuspojava, može se koristiti duže vrijeme kao terapija održavanja u minimalnoj dozi od 50 mg / dan.
Metatreksat se koristi u oblicima NUC-a otpornih na steroide; 25 mg se propisuje po jedinici dnevno jednom tjedno tijekom 2 tjedna, zatim se doza može smanjiti na 7,5-15 mg. Vrijeme očekivanog terapijskog učinka je 3-4 tjedna, trajanje aktivne faze je 12-16 tjedana, a trajanje faze potpore je
12-16 tjedana (doza od 7,5 mg tjedno). Trenutno se uporaba metatreksata u NUC-u preporučuje samo u odsutnosti učinka ili nemogućnosti propisivanja azatioprina.
Ciklosporin je djelotvoran za fulminantni tijek i jaku egzacerbaciju NUC-a, primjenjenu IV dozu od 2-3 mg / kg dnevno tijekom 5-7 dana. Uzrokuje remisiju u 50% bolesnika otpornih na steroide.
Učinkovitost aminosalicilata se procjenjuje 14-21 dan terapije, kortikosteroidi na 7-21 dan, azatioprin - u 2-3 mjeseca.
Biološka terapija upalne bolesti crijeva
Infliksimab (Remikade) je anti-citokinski lijek biološkog podrijetla
je himerno ljudsko mišje monoklonsko antitijelo (! dG) za proupalni citokin - faktor tumorske nekroze alfa (TNF-a). Infliksimab je 75% humanog i 25% mišjeg proteina. Zbog varijabilnog "mišjeg" fragmenta osiguran je visoki afinitet antitijela za TNF-a i sposobnost infliksimaba da neutralizira djelovanje citokina. "Ljudska" komponenta antitijela osigurava nisku imunogenost kimerne molekule.
TNF-a postoji u tijelu u topljivom obliku i također je djelomično fiksiran na membranama imunokompetentnih stanica. U tom smislu, značajna prednost infliksimaba je njegova sposobnost neutralizacije oba oblika TNF-a.
Klinička učinkovitost infliksimaba povezana je s njegovim protuupalnim i imunomodulatornim učincima na crijevnu sluznicu; međutim, ne postoji supresija sistemskog imunološkog odgovora. Nakon intravenske primjene, infliksimab cirkulira u krvi dulje vrijeme, što omogućuje da se daje jednom svaka 4-8 tjedana. Poznato je da su povišene koncentracije TNF-a u serumu nađene u bolesnika s NUC-om, koji se smanjuju tijekom remisije bolesti [15].
Indikacije za propisivanje infliksimaba u NUC-u (od 2006. godine) su umjereni i teški oblici bolesti (Mayo indeks - od 6 do 12) s neučinkovitošću, netolerancijom na standardnu terapiju ili prisutnošću kontraindikacija za njegovu provedbu. Preporučuje se da se infliksimab (remikade) za NUC daje svakih 8 tjedana nakon indukcijske terapije (shema indukcije - 0, 2, 6 tjedana).
Održavanje terapije i održavanje remisije
Učestalost recidiva ulceroznog kolitisa nakon prestanka oralne terapije ili lokalnog liječenja sulfasalazinom ili "čistim" 5-ASA lijekovima doseže 74% tijekom godine. Stopa recidiva je još veća nakon prestanka lokalnog liječenja u bolesnika s distalnim kolitisom.
Pouzdano je pokazano da glukokortikoidi ne sprječavaju ponovnu pojavu ulceroznog kolitisa. Smatra se da je djelotvornost 5-ASA u prevenciji recidiva nedvojbeno dokazana, pri čemu su doze u rasponu od 0,75 do 4 g dnevno jednako učinkovite u održavanju remisije. Trenutno se bolesnicima s NUC-om preporuča da provode dugotrajnu terapiju održavanja s najmanjim mogućim dozama sulfasalazina (2 g / dan) ili mesalazina (1–1,5 g / dan). Primjena mesalazina kao terapije održavanja poželjna je zbog manjeg broja nuspojava u usporedbi sa sulfasalazinom. Klice i lijekovi mogu se jednako dobro koristiti za produljenje remisije; u slučaju distalne lezije, moguće je ograničiti s 5-ASA pripravcima za lokalnu primjenu. Na primjer, za prevenciju recidiva ulceroznog kolitisa, ograničenog rektumima, obično je dovoljna upotreba salofalk supozitorija, 250 mg 3 puta dnevno.
Dugotrajna primjena (do 2 godine) doze održavanja mesalazina u pravilu osigurava održavanje stabilne remisije; naprotiv, u bolesnika s kontinuiranom remisijom tijekom godine, dok su uzimali lijek nakon prelaska na placebo, recidivi se javljaju u 55%
slučajeva tijekom sljedećih 6 mjeseci Kod kontinuirane terapije održavanja stopa recidiva za isto razdoblje iznosi samo 12%. Osim toga, redovita primjena mesalazina smanjuje rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma, što je značajno češće kod ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti. S obzirom na dugotrajnu primjenu mesalazina, učestalost karcinoma postaje usporediva s prosjekom u populaciji. Zbog toga se pitanje zaustavljanja terapije održavanja u 1-2 godine u nedostatku recidiva treba odlučiti pojedinačno u svakom slučaju.
T i l i c i 6 Doze lijekova preporučene za liječenje nespecifičnog kolitisa
* Preporučuje se smanjiti dozu prednizona na 10 mg / tjedan na dozu od 30 mg, a zatim na tjedno smanjenje od 5 mg na dozu od 10 mg / dan, itd., A preporučuje se doza od 20 mg / dan u roku od mjesec dana. Nakon postizanja remisije, GCS treba poništiti; GCS-poništenje - tijekom uzimanja mesalazina.
Ne postoji jednoznačno mišljenje o korisnosti primjene lijekova protiv proljeva u bolesnika s NUC-om; Neki autori ne preporučuju njihovu upotrebu u vezi s mogućnošću razvoja toksične dilatacije debelog crijeva i blagog terapijskog učinka.
Kao dio liječenja NUC-a provodi se korekcija disbiotičkih poremećaja. Dodatne metode liječenja NUC također uključuju hiperbaričnu oksigenaciju (HBO), izmjenu plazme, hemosorciju.
Preporuke ruske skupine o proučavanju upalne bolesti crijeva za liječenje NUC-a
Blagi oblik - mesalazin 1-2 g / dan rektalno u obliku čepića ili klistira.
Umjereni oblik je mesalazin rektalno (2-4 g / dan u obliku klistira ili supozitorija) ili kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125 mg / dan) u obliku klistira. Kod proktitisa, primjena steroida je indicirana u supozitorijima.
Uz neučinkovitost lokalne terapije - kombinacija aminosalicilata (sulfasalazin, mesalazin)
2-3 g / dan iznutra s njihovom rektalnom primjenom ili kortikosteroidima u obliku klistira.
Teški - prednizon 0,5–1 mg / kg tjelesne težine dnevno u kombinaciji s rektalnom primjenom kortikosteroida (prednizolon - 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125 mg / dan).
Laki oblik - aminosalicilati (sulfasalazin 3-4 g / dan, mesalazin 2-3 g / dan) unutar i mesalazin
2-4 g / dan rektalno.
Umjereni oblik - aminosalicilati (sulfasalazin 4-6 g / dan, mesalazin - 3-4,4 g / dan) usta i mesalazin 2-4 g / dan rektalno ili kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125-250 mg) dnevno) u obliku klistira.
U nedostatku kliničkog učinka, predisolon, 1 mg / kg tjelesne težine dnevno, oralno, u kombinaciji s rektalnom primjenom kortikosteroida i mesalazina (prednizolon, 20-30 mg / dan ili hidrokortizon, 125-250 mg / dan) g / dan).
Teški oblik - prednizolon 1-1,5 mg / kg tjelesne težine na dan IV i mesalazin 2-4 g / dan rektalno ili kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125-250 mg / dan) u obliku klistira,
Blagi oblik su aminosalicilati (sulfasalazin
3-4 g / dan, mesalazin - 2-3 g / dan) usta i mesalazin 2-4 g rektalno ili kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125 mg / dan) u obliku klistira.
Umjerena forma - prednizon 1-1,5 mg / kg tjelesne težine na dan.
Teški oblik - prednizon u / u 160 mg / dan ili metopred 500 mg ili hidrokortizon / m 500 mg / dan (125 mg 4 puta) tijekom 5-7 dana, zatim prednizon 1,5 -
2 mg / kg tjelesne težine dnevno (ali ne više od 100 mg dnevno).
U slučaju neuspjeha konzervativne terapije provodi se kirurško liječenje.
Indikacije za kirurško liječenje
• utemeljeni klinički dokazi o sumnji na perforaciju crijeva;
• toksična dilatacija debelog crijeva koja nije pogodna za ciljanu kompleksnu terapiju;
• rijetki slučajevi bujnog crijevnog krvarenja;
• nedostatak učinka odgovarajućeg konzervativnog liječenja:
- hormonska otpornost i hormonska ovisnost;
- neučinkovitost ili izražene nuspojave kod uzimanja imunosupresiva (azatioprin, metotreksat, ciklosporin);
- stalna opasnost od komplikacija hormonske terapije (osteoporoza, steroidni dijabetes, arterijska hipertenzija, infektivne komplikacije);
• razvoj upornih striktura sa simptomima djelomične opstrukcije crijeva;
• rak na pozadini kroničnog upalnog procesa.
Najpoželjnija operacija je proktokol-ektomija uz očuvanje prirodnog anusa.
Prognoza za NUC određena je težinom same bolesti, prisutnošću komplikacija koje zahtijevaju kiruršku intervenciju i visokim rizikom od razvoja karcinoma debelog crijeva.
Rizik od maligniteta u NUC-u određen je s 4 glavna faktora:
• trajanje bolesti (više od 8 godina s ukupnim kolitisom, više od 15 godina s lijevim bočnim kolitisom);
Doza lijeka
Egzacerbacija bolesti glukokortikosteroidi 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazin E - 4 g / dan
5-ASA u klistirama 1-2 g / dan
5-ASA u svijećama 500 mg 2 puta dnevno
Prevencija relapsa Sulfasalazin 2 g / dan
5-ASA u klistirama 1 g / dan
• učestalost upalnog procesa (ukupni kolitis) i ozbiljnost bolesti;
• dob prve egzacerbacije (mlađa od 30 godina);
• kombinacija s primarnim skleroznim kolangititisom.
Rizik nastanka karcinoma u NUC-u
Trajanje više od 10 godina 2%
bolesti (vjerojatnost od 20 godina 9%)
razvoj karcinoma) 30 godina 19%
Prevalencija proktitisa * 1.7
proces (povećan rizik za lijevi kolitis * 2.8
u usporedbi s populacijom) Ukupni kolitis * 14.8
Rak u NUC-u može se razviti bilo gdje
debelog crijeva; većina njih je usamljena i lokalizirana u distalnim područjima. Međutim, u 10-25% bolesnika istodobno se mogu otkriti dva ili više karcinoma.
Kod neoperiranih bolesnika s pankolitisom nakon 20 godina, karcinom debelog crijeva razvija se u 12-15% slučajeva. Histološki, karcinomi na pozadini NUC najčešće su zastupljeni adenokarcinomima.
S trajanjem bolesti NUC od 10 godina ili više u slučaju lijevog kolitisa i 8 godina ili više s ukupnom lezijom za prevenciju raka debelog crijeva, preporučuje se kolonoskopija godišnje ili svake 2 godine (uzimanje 3-4 biopsije svakih 10-15 cm od crijeva, kao i sa svih makroskopski sumnjivih mjesta).
Prisutnost znakova teške displazije je indikacija za preventivnu kolektomiju. Ako se otkrije blaga displazija, preporučuje se kontrolna studija nakon 3 mjeseca uz histološku provjeru. Ako se potvrdi slaba plućna displazija, preporučuje se kolektomija u odsutnosti kolonoskopije nakon jedne godine. U slučaju histoloških promjena, kada se čini da je prisutna displazija, preporuča se ponoviti kolonoskopiju nakon godinu dana, u odsutnosti displastičnih promjena, nakon 1-2 godine.
Dokazana je mogućnost kemoprofilakse kolorektalnog karcinoma u bolesnika s NUC: produljena (za 5-10 godina) primjena mesalazina u dozi najmanje
1,2 g / dan smanjuje rizik od raka za 81% (u usporedbi s pacijentima koji nisu uzimali mesalazin). Kod manjih doza, kao i kod uzimanja
2 g sulfasalazina dnevno, učinak je bio značajno niži [11]. U osoba s NUC-om i primarnim skleroznim kolangitisom, rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma je veći u usporedbi s bolesnicima s NUC-om bez kolangitisa. Doziranje Ursodeoksiholne kiseline na recept
13-15 mg / kg dnevno dovodi do značajnog smanjenja rizika od karcinoma u tih bolesnika [11].
Adler, G. Crohnova bolest i ulcerozni kolitis / G. Adler; po. s njim. A. Sheptulina., M.: GEOTAR-MED, 2001. - 500 str.
2. Belousova, E.A. Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest / E.A.Belousova - M: Triada, 2002. - 130 str.
3. Goigorev, P.Ya. Referentni vodič za gastroenterologiju / P. Y. Grigoriev, E.P. Yakovenko. - M: Med. Inf. agencija, 1997. - 480 str.
4. Goigoreva, G.A. Nespecifični ulcerozni kolitis i Crohnova bolest: dijagnostika i liječenje kompliciranih oblika / G. A. Grigorieva, N. Yu. Meshalkina, I. B. Repina // Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije. 39.
5. Masevich, TS.G. Suvremena farmakoterapija kronične upalne bolesti crijeva / Ts.G.Masevich,
Sitkin // Aqua Vitae - 2001. - № 1. —S. 37-41.
6. Rumyantsev, VG Lokalna terapija distalnih oblika ulceroznog kolitisa / V. GRumjancev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum. 4, broj 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazin u liječenju upalne bolesti crijeva. Farmakokinetika i klinička učinkovitost / S.I. Sitkin // Gastroenterologija Sankt Peterburga - 2002. - br. 15.
8. Khalif, I.L. Upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis i Crohnova bolest): klinička slika, dijagnoza i liječenje / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya - M: Miklos, 2004. - 88 str.
9. Shifrin, O.S. Suvremeni pristupi liječenju bolesnika s ulceroznim kolitisom / O.S. Shifrin // Consilium-medicum. 4, br. 6. - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. Sigurnost bubrega dugotrajne terapije mezalaminom kod upalne bolesti crijeva (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology. 112. - A991.
11. Upalna bolest crijeva: od klupe do postolja / ed. S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp - 2. izdanje - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 str.
12. Lamers, C. Komparativna studija topikalno djelujućeg glukokortikoidnog budesonida i 5-ASA terapije klistira / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterologija - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Oralni budezonid naspram prednizolona u apacijentima s ekstenzivnim i lijevim ulcerativnim kolitisom / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.— 1996. - Vol. 110. —P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rektalni kortikosteroidi nasuprot alternativnom liječenju ulceroznog kolitisa: meta-analiza / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.-P. 775-781.
15. Murch, S.H. Položaj faktora tumorske nekroze alfa imunohistokemijom u kroničnoj upalnoj bolesti crijeva / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Vol. 34 (12).
16. Sutherland, L.R. Ponovno ispitivanje sulfasalazina: meta-analiza 5-aminosalicilnog liječenja ulceroznog kolitisa / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.— 1993. - Vol. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternative sulfasalazinu: meta-analiza 5-ASA u liječenju ulceroznog kolitisa / L.R.Sutherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Crijeva. Dis - 1997. - Vol. 3.— P.5—78.
DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KOMPLIKACIJA JERIVNOG KRIROZE. UPRAVLJANJE BOLESNICIMA S DOMAĆNO-ASCITIČKIM SINDROMOM
klinička bolnica mSch mvd u Republici Tatarstan, Kazan
Sažetak: Klinička slika ciroze jetre u velikoj je mjeri određena razvojem komplikacija: ektopični sindrom, hepatična encefalopatija, krvarenje iz proširenih vena jednjaka itd.
