728 x 90

Enteralna prehrana: vrste prema načinu primjene, režimi, komplikacije

Punopravna prehrana - osim što osigurava normalno funkcioniranje ljudskog tijela - obavlja i nekoliko drugih važnih funkcija. Pomaže jačanju imuniteta, povećava otpornost organizma na razne bolesti, pomaže pri suočavanju s prekomjernim fizičkim i psiho-emocionalnim stresom.

Uz pomoć hranjivih tvari koje dolaze s hranom, podupire izvođenje svih funkcija i sustava, kao i ubrzava tijek metaboličkih procesa. Međutim, u nekim situacijama koje su uzrokovane ozbiljnom bolešću, traumom ili operacijom, pacijent može izgubiti priliku da jede na tradicionalan način.

Kako bi svom tijelu osigurali uravnotežen kompleks hranjivih tvari potrebnih za obnovu vitalne aktivnosti i ispravno funkcioniranje svih sustava, oni pribjegavaju enteralnoj prehrani.

Što znači enteralna prehrana?

Pojam "enteralna prehrana" odnosi se na posebnu vrstu dopunske ili terapijske prehrane sa specijaliziranim mješavinama, koja uključuje isporuku hrane kroz usnu šupljinu, želučanu ili crijevnu cijev, u kojoj se hranjive tvari apsorbiraju kroz sluznicu gastrointestinalnog trakta, to jest fiziološki adekvatno (ili enteralno) strane.

Takvo protivljenje nije uvijek prikladno, budući da se obje vrste umjetne prehrane mogu koristiti istovremeno, nadopunjujući jedna drugu.

Indikacije i kontraindikacije

Vrlo često se propisuje enteralna prehrana za pogoršanje upalnih crijevnih bolesti i patologija koje karakterizira smanjena apsorpcija hranjivih tvari.

Prema posebnim uputama Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, enteralna prehrana, koja se provodi umetanjem sonde (posebna cijev), može se primijeniti na pacijente koji pate od različitih poremećaja središnjeg živčanog sustava, a zastupljeni su:

  • Parkinsonova bolest, koja je kronična bolest središnjeg živčanog sustava;
  • komatozni uvjeti praćeni gubitkom svijesti i značajnim pogoršanjem funkcioniranja svih organa i sustava;
  • cerebrovaskularni moždani udarci, koji su počinitelji akutnih poremećaja moždane cirkulacije.

Enteralna prehrana može se propisati za bolesti probavnog trakta, a predstavlja:

  • kronični pankreatitis, koji je posljedica upalnih procesa u gušterači;
  • Crohnova bolest;
  • kronični pankreatitis;
  • patologije bilijarnog trakta i jetre;
  • sindrom malapsorpcije;
  • ulcerozni kolitis;
  • sindrom kratke petlje.

Osim toga, može se koristiti enteralna prehrana:

  • tijekom prolaza kemoterapije i radioterapije u liječenju raka;
  • u liječenju teških trovanja, ozljeda i opeklina;
  • u odnosu na bolesnike s novotvorinama lokaliziranim u glavi, vratu i trbuhu;
  • tijekom pripreme za operaciju ili tijekom postoperativnog razdoblja;
  • s teškim zaraznim bolestima;
  • u postoperativnim komplikacijama (predstavljene fistulama, sepsom, divergencijom slabo zašivenih);
  • kod akutnog ili kroničnog oštećenja zračenja tijela;
  • za liječenje pacijenata s mentalnim poremećajima (na primjer, teška depresija ili anoreksija).

U uputama Ministarstva zdravstva Ruske Federacije posebno se raspravlja o slučajevima u kojima je uporaba enteralne prehrane apsolutno kontraindicirana. Ovaj popis uključuje patologije koje prezentiraju:

  • peritonitis (upala u peritoneumu);
  • mehanička intestinalna opstrukcija;
  • slučajevi teške proljeva;
  • prisutnost produljenog gastrointestinalnog krvarenja;
  • individualna netolerancija pojedinih komponenti enteričke smjese;
  • dilatacija jednjaka jednjaka;
  • značajno kršenje procesa probave i apsorpcije hranjivih tvari;
  • sindrom kratkog crijeva koji se razvija nakon kirurškog uklanjanja većine tankog crijeva;
  • prisutnost fistula lokaliziranih u području između želuca i debelog crijeva;
  • ekspanzija nekih dijelova debelog crijeva, praćena upornim zatvorom;
  • akutna bubrežna ili vaskularna insuficijencija;
  • prisutnost nedavno nametnutih anastomoza (spojevi šupljih organa nastalih operacijom).

Vrste EP prema metodi primjene

Ovisno o načinu primjene, postoje tri vrste enteralne prehrane.

Sipingovoe

Siping je vrsta umjetne prehrane u kojoj hranjive tvari ulaze u tijelo pacijenta u obliku pića uzetog oralno (kroz usta) u malim gutljajima ili kroz slamku.

Tekuće enteralne smjese koje se uzimaju u obliku pića mogu biti:

  • hiperklorična, spremna za jelo;
  • hipokalorične, izokalorične i hiperkalorične (ovisno o dokazima) pripremljene od suhog praha (razrjeđivanjem prokuhanom vodom).

sonda

Kod punjenja sonde, uvođenje mješavina tekućih hranjivih tvari provodi se pomoću posebnih mekih cijevi (koje imaju promjer od 3 do 5 mm i izrađene su od gume, plastike, silikona) ili posebnih sondi, do kojih su pričvršćena sredstva za vaganje (masline), što olakšava uvođenje i kasnije pomaže u kontroli. položaj.

Sonde mogu biti:

  • nazogastrična, koja uključuje uvođenje cijevi u želudac kroz nazalni prolaz;
  • nasoduodenal, davan kroz nos u duodenum;
  • anti-spoj, ubrizgan kroz otvor kroz nos u jejunum;
  • dvokanalni, dizajniran za rješavanje dva problema odjednom: uvođenje enteričke smjese u crijevo i dekompresija želuca.

Kroz sondu umetnutu u stomu

Kod ove vrste enteralne prehrane u stomu se umeće sonda - poseban otvor koji je za nju endoskopski ili kirurški posebno stvoren u prednjem dijelu abdomena.

Postoje:

  • gastrostomija (kirurški otvori stvoreni u želucu);
  • duodenostomija (otvori lokalizirani u duodenumu);
  • jejunostomija (rupe u tankom crijevu).

Vrste smjesa u odraslih i djece

Smjese hranjivih tvari za enteralnu prehranu, proizvedene u poduzećima farmaceutske i prehrambene industrije, ovisno o energetskoj vrijednosti i kemijskom sastavu mogu se podijeliti u:

  1. Monomerni, koji se sastoji od ograničenog skupa mikroelemenata (predstavljenih nekim solima i glukozom) i koji se upotrebljava u postoperativnom razdoblju, budući da njihov sastav što je moguće bolje doprinosi obnovi funkcionalnosti tankog crijeva, podvrgnutom operaciji. Upotreba monomernih smjesa koje pomažu održavanju ravnoteže vode i elektrolita također je indicirana za pacijente koji pate od proljeva ili čestih napada povraćanja. U ovu grupu spadaju mješavine „Regidron“, „Gastrolit“, „Orasan“, „Mafusol“, „Citroglukosolan“ itd.
  2. Elemental, koji se sastoji od pomno odabranog kompleksa kemijskih elemenata i namijenjen je prehrani bolesnika s pankreatitisom, dijabetesom, bubrežnom i jetrenom insuficijencijom: bolestima koje karakterizira poremećeni metabolizam. Budući da oboljeli organi (bubrezi, gušterača i jetra) takvih bolesnika više ne mogu odgovarati svojim funkcijama, hranjive mješavine (npr. Lofenalak, Vivonex) pomažu pacijentima barem djelomično vratiti svoju vitalnu aktivnost.
  3. Polu-element, karakteriziran uravnoteženijim kemijskim sastavom i stoga pogodan za veliku većinu pacijenata kojima je potrebna enteralna prehrana. Proteini uključeni u polu-elementne smjese imaju oblik peptida i aminokiselina koje se lako apsorbiraju u tijelo pacijenta, stoga su otopine ovog tipa (predstavljene smjesama "Nutrilon Pepti TSC", "Peptamen", "Nutrien Elemental", "Peptisor") dodijeljene pacijentima koji su upravo operirani koji pate od oštećene probavne funkcije.
  4. Standardna polimerna, koja se koristi za napajanje pacijenata na operaciju i nalazi se u komi. Sastav takvih smjesa koje sadrže cijeli niz minerala, proteina, elemenata u tragovima, ugljikohidrata i masti idealan je za tijelo odraslih pacijenata. Proizvođači proizvode tri vrste polimernih mješavina:
    • Suha, zahtijeva razrjeđivanje i primjenjuje se sondom. Ova kategorija uključuje mješavinu "Nutrizone", "Nutricomp Standard", "Berlamin Modulyar".
    • Tekućina, spremna za uporabu. One su neophodne u situacijama kada pacijent treba trenutačno uvođenje vitalnih hranjivih tvari. Ova skupina uključuje enteričke formule "Nutrizone Standard", "Nutricomp Liquid", "Berlamin Modular" i druge.
    • Smjese namijenjene oralnoj (oralnoj) upotrebi, predstavljene kompozicijama "Forticrem", "Nutridrink", "Berlamin Modular".
  5. Enteralne formulacije usmjerenog djelovanja, čija je svrha slična upotrebi elementarnih smjesa, jer pomažu u vraćanju funkcionalnosti tijela pacijenta u određenu bolest. Ova vrsta prehrambenih formulacija propisana je za ispravljanje oštećenja jetre i bubrega, obnovu imuniteta i oštećenje metabolizma.

Supportan

Sastav hiperkalorije (njegova nutritivna vrijednost je 1,5 kcal / ml) hranjive mješavine "Supporta" uključuje veliku količinu proteina (10 g na 100 ml otopine), dijetalna vlakna i omega-3 polinezasićene masne kiseline (posebno eikosapentaensku kiselinu - 2 g na 500 ml).

Smjesa "Caliper", razvijena za dijetalnu terapiju pacijenata oboljelih od onkoloških bolesti, namijenjena je popunjavanju deficita:

  • proteina;
  • elementi u tragovima;
  • vitamini;
  • energetske podloge.

Ako se "Supporta", koja sadrži veliku količinu ribljeg ulja i proteina i karakterizira nizak sadržaj natrija, koristi dugo vremena da bi se dobila potpuna prehrana, pacijentu je potreban savjet iskusnog stručnjaka i stalno praćenje razine natrija u krvi. Ako je potrebno, liječnik može odlučiti o prikladnosti dodatne uporabe natrija.

Mix "Caliper" nije namijenjen hranjenju djece mlađe od 12 mjeseci. Ne preporučuje se koristiti kao jedini izvor prehrane za djecu mlađu od pet godina.

Nutrizon

Suha uravnotežena mješavina "Nutrizon" koja sadrži veliku količinu kazeina - lako probavljivog mliječnog proteina, koji ima najveću biološku vrijednost, namijenjena je za oralnu primjenu ili za primjenu kroz sondu.

Smjesa "Nutrizon" jednako dobro koristi za hranu i male (nakon godinu dana), i odraslih pacijenata. Može se koristiti i kao pojedinačni i kao dodatni izvor energije.

Smjesa je propisana:

  • tijekom pripreme za operaciju;
  • tijekom postoperativnog razdoblja;
  • za hranjenje kritično bolesnih pacijenata (na primjer, u slučaju višestrukih ozljeda, moždanog udara, sepse, teških opeklina, naprednih preležanih naslaga);
  • bolesna u komi;
  • kod bolesti probavnog sustava (fistule, pankreatitis, radijalni enteritis, kolecistitis);
  • u prisutnosti mehaničkih prepreka (tumori i ozljede glave i vrata, strikture i opstrukcije različitih dijelova gastrointestinalnog trakta), koje ometaju prolaz hrane;
  • pacijenti koji odbijaju jesti (zbog svih vrsta mentalnih poremećaja);
  • u uvjetima koji uzrokuju gubitak apetita (onkološke i neurološke bolesti, teški stres, AIDS, kardiopulmonalna insuficijencija, oslabljena osjetljivost, bolesti jetre);
  • s nedostatkom prehrane.

Fresenius Kabi

Njemačka tvrtka Fresenius Kabi Deutschland GmbH, koja je dio holdinga Fresenius AG, među svjetskim je liderima u razvoju i proizvodnji proizvoda za umjetnu prehranu i supstitucijskoj terapiji.

Zbog toga u njegovu imovinu ubrajaju se deseci visokokvalitetnih hranjivih smjesa koje se koriste za enteralnu i parenteralnu prehranu.

Nutridrink

Visokokalorične mješavine "Nutridrink", koje se odlikuju uravnoteženim kemijskim sastavom i visokim sadržajem visokokvalitetnih mliječnih bjelančevina, mogu brzo ispuniti tijelo pacijenta nedostatkom vitamina, ugljikohidrata, minerala, proteina i masti.

Zato je posebno korisna za pacijente koji su imali ozbiljnu bolest ili opsežnu kiruršku intervenciju te im je prijeko potreban oporavak.

Preporučuje se djeci i odraslim pacijentima za provedbu dodatne ili glavne snage za:

  • nedostatak apetita;
  • onkološke bolesti tijekom radioterapije i kemoterapije;
  • peptički ulkus, gastritis i duodenitis;
  • maksilofacijalne ozljede;
  • kršenje funkcije gutanja i žvakanja;
  • iscrpljivanje proteina i energije.

Nutrien Immun

Kompletna Nutrien Immun hiperkalorična mješavina, koja se koristi za prehrambenu podršku odraslih bolesnika i djece starije od tri godine, uključuje omega-3 masne kiseline, glutamin i arginin.

Smjesa "Nutrien Immun", topiva u vodi i koja ima ugodan okus (proizvođači proizvode mješavine s različitim okusima), može se koristiti:

  • za provedbu snage sonde;
  • kao piće;
  • povećati unos hrane.

Već neko vrijeme može se koristiti kao jedini izvor prehrane. Reološke karakteristike smjese su takve da se mogu lako uvesti u tijelo pacijenta pomoću štrcaljke, ručne pumpe, kapaljke ili sonde bilo kojeg promjera.

Smjesa "Nutrien Immun" koja ne sadrži purine, laktozu i kolesterol, može se koristiti tijekom preoperativnog i postoperativnog razdoblja i sa:

  • stanja imunodeficijencije;
  • ozljede;
  • opekline;
  • otkazivanje više organa;
  • gnojno-septička stanja (predstavljena sepsom, gnojnim lezijama mekih tkiva, gnojnim komplikacijama kirurških intervencija);
  • akutna potreba za poboljšanom prehranom;
  • AIDS;
  • kritična stanja (u odnosu na bolesnike u stanju kome);
  • kronične upalne bolesti;
  • hipermetabolizam (visoki metabolizam).

Načini hranjenja

Jedan od najvažnijih trenutaka provedbe enteralne prehrane je brzina hranjenja mješavine hranjivih tvari. Ovisno o ozbiljnosti stanja, pacijent može primati hranu u načinu:

  • Napunite izotoničnu smjesu konstantnom brzinom. U početnoj fazi ulazi kroz sondu brzinom ne većom od 60 ml / h, a liječnik pažljivo prati stanje pacijenta. Uz dobru prenosivost, mješavina se prilagođava postepenom (približno 25 ml / hu sljedećih 8-12 sati) povećanju brzine sirovine. Ako je potrebno, može se istovremeno povećati na optimalnu vrijednost. Za pacijenta koji je upravo podvrgnut kirurškom zahvatu i koji je u ozbiljnom stanju, brzina primjene hranjive smjese ne smije prelaziti 30 ml / h. To zahtijeva pažljivo praćenje stanja bolesnika. Ako se pojave mučnina, povraćanje, proljev ili napadaji, koristi se smanjenje koncentracije crijevne smjese ili brzina primjene. Treba se suzdržati od istovremenog mijenjanja oba parametra - kako bi se izbjeglo stres za tijelo.
  • Ciklička krmna smjesa. Suština cikličke prehrane je da se kontinuirano kapanje hranjivih tvari u tijelu pacijenta tijekom noći počinje postupno ograničavati, čime se preko noći prekida. Ova varijanta umjetne prehrane, pogodna za pacijenta, najčešće se provodi kroz gastrostom.
  • Periodična (ili sesija) prehrana naznačena je za pacijente koji su podvrgnuti kirurškom zahvatu na probavnom traktu ili koji pate od proljeva. Sesija se naziva zbog činjenice da se hranjiva smjesa unosi u tijelo pacijenta kroz sesije u trajanju od 4 do 6 sati.
  • Bolus dijeta koja oponaša normalan obrok i osigurava gotovo prirodan rad organa gastrointestinalnog trakta. U ovoj varijanti umjetne prehrane, enteralna smjesa se unosi u tijelo pacijenta pomoću sonde ili uz pomoć štrcaljke brzinom koja ne prelazi 240 ml unutar pola sata. Broj hranjenja - od tri do pet puta dnevno. Početna doza pri prvoj injekciji enteralne smjese nije veća od 100 ml. Uz dobru prenosivost proizvoda, količina se postupno povećava (50 ml dnevno). Bolusni režim često provocira razvoj proljeva, stoga bi kvalificirani stručnjak trebao biti uključen u administraciju i kontrolu njegovog uspjeha.

Odabir načina, volumena i brzine uvođenja mješavine hranjivih tvari pri imenovanju enteralne prehrane za svakog pojedinog pacijenta provodi se pojedinačno. Pacijenti koji nisu primali enteralnu prehranu nekoliko dana, najčešće su propisivali način kontinuirane prehrambene mješavine.

komplikacije

Komplikacije nastale enteralnom prehranom u ne više od 15% bolesnika mogu se podijeliti u dvije skupine.

Prvu skupinu čine komplikacije koje nastaju zbog pristupa organima gastrointestinalnog trakta, koje predstavljaju ozljede nazofarinksa i ezofagealne cijevi (zbog nepravilnog položaja sonde) i opstrukcije (začepljenja) lumena sonde.

Teške komplikacije povezane s formiranjem eunostoma ili gastrostomije mogu se predstaviti:

  • infekcija rana;
  • krvarenje iz kirurškog područja;
  • opstrukcija pilorusa (ili izlaznog dijela želuca);
  • formiranje fistule;
  • aspiracijska pneumonija (upala pluća, koja se razvija kao rezultat prodiranja sadržaja gastrointestinalnog trakta u njih).

Druga skupina komplikacija uključuje gastrointestinalne poremećaje, koji uključuju pojavu proljeva, mučnine i napadaja povraćanja, uzrokovanih:

  • kršenje metode enteralne prehrane (najčešće greške su previše neujednačene ili brzo uvođenje enteralne smjese, kao i pogrešna priprema tekućih formulacija suhog praška);
  • visoka osmolarnost (koncentracija) hranjive otopine koja ne odgovara funkcionalnom stanju gastrointestinalnog trakta određenog pacijenta;
  • bakterijska kontaminacija korištene smjese;
  • individualnu nepodnošljivost prema pojedinim komponentama sastava hranjivih tvari.

Osim gastrointestinalnih poremećaja kod pacijenata koji uzimaju enteralnu prehranu, mogu se pojaviti brojna klinička stanja:

  • azotemija (povišene razine metaboličkih produkata koji sadrže dušik u krvi, što ukazuje na pojavu
  • zatajenje bubrega;
  • hiperglikemija (povišena razina šećera u krvi);
  • hipernatremija (visoki natrij u krvi);
  • hiperkalcemija (povišena razina kalcija u krvi).

Video predavanje o enteralnoj prehrani:

Nutritivna podrška za bolesnike s rakom

Većina pacijenata oboljelih od raka suočava se s problemima kao što su gubitak težine, gubitak apetita i smanjenje funkcije jetre. Svi ovi problemi dovode do gubitka proteina (hipoproteinemije) u tijelu, što pak može dovesti do edema bez proteina u nogama i pogoršati stanje pacijenta. Kako bi se izbjegle te strašne posljedice, izmišljena je nutritivna podrška za pacijente s rakom.

Što je nutritivna podrška za pacijente s rakom?

Nutritivnu potporu razvio je Arvid Vretlind. Također je opisao osnovne principe posebne prehrane onkoloških bolesnika.

1. Pravodobnost. Nutritivnu potporu za bolesnike s rakom treba započeti što je prije moguće, čak i prije razvoja raznih prehrambenih poremećaja. Naknadna nutritivna podrška možda neće dovesti do odgovarajućih rezultata i neće spriječiti razvoj manjka proteina i energije, nakon čega slijedi kaheksija.

2. Optimum. Nutritivna potpora pacijentima s rakom treba provoditi dugo vremena, sve do potpunog oporavka tjelesne težine, testova i probavnih funkcija tijela. Terapiju možete završiti tek nakon što se uvjerite da je klinička prehrana pacijenta potpuno obnovljena. Rano otkazano umjetno hranjenje neće biti učinkovito i neće dovesti do odgovarajućih rezultata.

3. Adekvatnost. Umjetna prehrana mora zadovoljavati energetske potrebe tijela i biti uravnotežena u sastavu hranjivih tvari. Ako prehrana nije uravnotežena, tada će tijelo primiti manje elemenata koji su mu potrebni. Ili obratno, primit će ih više nego što je potrebno.

Kako procijeniti energetske potrebe pacijenta s rakom?

U pripremi umjetne prehrane potrebno je pravilno procijeniti energetske potrebe pacijenta. Procijenite energetske potrebe pomoću posebnih formula. Najjednostavniji od njih, to je - pokazatelj prosječne energetske potrebe u bolesnika s rakom. To je 25-35 kilokalorija bez proteina po kg tjelesne težine dnevno. Ukupno, ispada, pacijent bi trebao dobiti oko 2500 kcal dnevno.

Također, postoje preciznije i složenije formule za izračunavanje pacijentovih energetskih potreba. Najpoznatija formula izračuna je Harris-Benedictova jednadžba. Jednadžba uključuje visinu, težinu, dob i spol pacijenta s dodatkom tzv. Faktora stresa:

ESO (muškarci) = 66 + (13,7 × MT) + (5 × R) - (6,8 × B)
EVO (žene) = 655 + (9,6 × MT) + (1,8 × R) - (4,7 × B)
gdje je EVO glavna razmjena (kcal)
MT - tjelesna težina (kg)
P - visina (cm)
In - age (godine).

U stresnim situacijama mijenja se intenzitet potrošnje energije, a ovisno o stanju pacijenta, dnevna energetska potreba može biti sljedeća:

  • Nakon planiranih abdominalnih operacija - 30-40 kcal / kg.
  • Nakon radikalne operacije raka - 50-60 kcal / kg.
  • Kod teških mehaničkih oštećenja skeleta - 50-70 kcal / kg.
  • Kod traumatskih ozljeda mozga - 60-80 kcal / kg.

Kada je potrebna prehrambena podrška za pacijente s rakom?

1. Nutritivna potpora u onkološkim bolestima indicirana je pacijentima koji već duže vrijeme primaju sustavnu antitumorsku terapiju (kemoterapija, ciljana terapija, imunoterapija).

Dugotrajnim antikancerogenim liječenjem razvijaju se različite nuspojave koje uzrokuju smanjenje apetita, smanjenje proteinskih pokazatelja, uništavanje esencijalnih aminokiselina u tijelu i gubitak tekućine. Sve to može ometati daljnju terapiju i uzrokovati pogoršanje pacijentovog blagostanja i napredovanja tumora.

2. Također, prehrambena podrška je potrebna za bolesnike s poremećajem prehrane (stenoza jednjaka, želuca ili crijeva) ili apsorpciju hranjivih tvari (karcinoidni sindrom). Posebna prehrana u tim slučajevima omogućit će obnavljanje nestalih hranjivih tvari i spriječiti razvoj astenije i kaheksije.

3. Dugotrajnom radijacijskom terapijom potrebna je i dodatna prehrana za brži oporavak oštećenih tkiva i poboljšanje učinka koštane srži.

4. Za onkološke bolesnike koji su bili podvrgnuti volumetrijskim abdominalnim operacijama, predviđene su i posebne dijete, koje omogućuju vraćanje tijela u kratkom vremenu i nastavak sljedećih faza liječenja. To je vrlo važno jer postoje strogi vremenski okviri u kojima je potrebno započeti postoperativnu kemoterapiju ili zračenje. Ako se oporavak pacijenta nakon kirurškog zahvata odgodi, prijeti da kemoterapija ili radijacijska terapija započnu kasnije od potrebnog razdoblja, a to prijeti povratku u postoperativno područje.

Metode prehrambene potpore za pacijente s rakom

Za prehrambenu podršku i prevenciju nedostatka proteina razvijene su mnoge vrste dodatne umjetne prehrane, posebne smjese i dijete.

Posebna prehrana za onkološke bolesnike može varirati ovisno o prirodi uvođenja u organizam i podijeljena je na:

1. Umjetna prehrana (enteralna prehrana, parenteralna prehrana) i

2. Medicinska prehrana (razne prehrane).

Umjetna prehrana za pacijente s rakom

1. Enteralna prehrana za rak

Kada je enteralna prehrana neophodna, hranu uzimajte sami, bilo kroz želučanu cjevčicu ili gastrostom. Tijekom enteralne prehrane onkološkog bolesnika, hranjive tvari se apsorbiraju kroz sluznicu probavnog trakta, kao i kod normalne prehrane.

Enteralna prehrana podijeljena je prema prirodi isporuke hranjivih tvari u tijelo u: Probu prehrana - prehrana koja koristi fine smjese koje se unose u tijelo kroz nazogastrične cijevi ili gastrostomiju. Hranjenje sondom obično se koristi kada pacijent s rakom ima problema s prohodnošću jednjaka ili želuca i ne može primati hranu na prirodan način. Također, hranjenje sondom se koristi ako je pacijent u komi, a to se često događa u slučaju metastaza raka u mozgu ili tumora mozga.

Zippo ishrana - hrana u kojoj se hranjive mješavine unose u tijelo prirodno, kroz usta. Ova je hrana najčešća među svim vrstama umjetne prehrane. Smjese za prehrambene pacijente s rakom su suhe i spremne.
Najčešće hranjive mješavine za enteralnu prehranu onkoloških bolesnika su Nutridrink kompaktni proteini, Nutricia, Nutricomp, Supportane, Nutrizone i drugi.

Sve ove smjese mogu se koristiti kao jedini ili dodatni izvor energije. Treba zapamtiti da se ti lijekovi moraju uzimati ne manje od 3 tjedna, budući da se klinički značajan učinak javlja tek nakon tog vremena.

Također smjese za enteralnu prehranu treba uzimati polagano, u malim gutljajima 20-30 minuta, 2-3 bočice dnevno. Otvorena boca ili vrećica smjese može se čuvati u hladnjaku ne duže od 24 sata.
Kao i drugi lijekovi, mješavine za enteralnu prehranu onkoloških pacijenata imaju svoje kontraindikacije i nisu indicirane za pacijente koji su alergični na bjelančevine kravljeg mlijeka, individualnu nepodnošljivost na pojedine komponente smjese, galaktosemiju.

2. Parenteralna prehrana oboljelih od raka

Kod parenteralne prehrane kod pacijenata oboljelih od raka, hranjive tvari se unose u tijelo intravenski, pomoću kapaljki. Hranjive tvari su već podijeljene u manje molekule, što vam omogućuje da ih unesete izravno u krvotok. Kao lijekovi za parenteralnu prehranu koriste se dobro uravnotežene otopine aminokiselina i proteinskih frakcija, donorska krv, proteinski hidrolizati, otopine soli i otopine glukoze s elementima u tragovima i vitaminskim dodacima. Parenteralna prehrana koristi se zajedno s enteralnom prehranom, ili kada više nije moguće.

Klasifikacija lijekova za parenteralnu prehranu oboljelih od raka

Trenutno postoje mnogi lijekovi za parenteralnu prehranu. Koriste se odvojeno iu kombinaciji kako bi se osigurala optimalna količina potrebnih tvari.

1. Donatori plastičnog materijala:

- Standardne otopine kristaliničnih aminokiselina (Aminoplasmal, Aminosteril, Vamin, Aminosol);

- Specijalizirana je za dob i patologiju (Aminoplasma hepa, Aminosteril gepa, Aminosteril-nephro, Aminoven baby, Aminolact).

2. Donatori energije:

- Emulzije masti (Structolipid MCT / LST, omegaven, lipoplus 3 omega FA, lipofundin MCT / LST, Lipovenoz LST, Intralipid LST);

- Ugljikohidratne otopine (otopina glukoze 20% - 40%).

3. Kompleksi vitamina i mikroelemenata za parenteralnu prehranu:

- Višekomponentne smjese za parenteralnu prehranu (Nutriflex peri, Nutriflex lipid plus, Kabiven periferne, Kabiven smuft)

U suvremenoj onkologiji za parenteralnu prehranu onkoloških bolesnika koriste se sheme s ograničenom uporabom glukoze, kao i propisivanje strukturiranih lipida, omega-3 kiselina i trokomponentnih smjesa.

Parenteralna prehrana također ima kontraindikacije. To je sindrom refraktornog šoka, netolerancija na pojedine komponente prehrane, prekomjerna hidratacija, masna embolija, tromboembolija, anafilaksa na sastojke hranjivih medija.

Medicinska prehrana za onkološke bolesnike

Terapijska prehrana raka je dijeta pacijenta, u kojoj kompleks potrošenih proizvoda povećava učinkovitost glavnog liječenja i smanjuje vjerojatnost recidiva i egzacerbacija kaheksije. Utemeljitelj terapijske prehrane u našoj zemlji je MI Pevzner, koji je smatrao da je prehrana pacijenta ključni čimbenik protiv kojeg treba primijeniti glavne metode liječenja bolesti.

Mnogi ljudi brkaju terapeutske i dijetetske namirnice. U praksi, to su različiti koncepti. Dijetalna prehrana je potrebna osobama s kroničnim bolestima kako bi ih zadržali u remisiji. Na primjer, u slučaju čira na želucu, nemojte piti alkohol i vruće umake. S druge strane, terapijska prehrana je usmjerena na poboljšanje terapijskog učinka osnovne bolesti i temelji se na fiziološkim, biokemijskim i energetskim podacima pacijenta.
Terapeutska prehrana u raku je jedan od važnih čimbenika koji mogu spriječiti pojavu kaheksije i nedostatka proteina i energije. Medicinska prehrana za pacijente s rakom pomaže u suočavanju s kemoterapijom ili radioterapijom. Također, liječnicima se nakon opsežnih operacija za liječenje malignih tumora propisuje medicinska prehrana.

Pravilna prehrambena terapija za pacijente s rakom trebala bi zadovoljavati sljedeće kriterije: 1. Osigurati fiziološke potrebe bolesnika s rakom u hranjivim tvarima.

Temelj terapijske prehrane je ispravan izračun količine esencijalnih hranjivih tvari, ovisno o spolu, dobi, testovima i pridruženim bolestima oboljelih od raka. U slučaju kliničke prehrane onkološkog bolesnika moguće je umanjiti uobičajenu prehranu ograničavanjem ili povećanjem pojedinih hranjivih tvari, ovisno o odstupanjima u analizama.

Primjerice, kod raka bubrega prehrambena terapija bit će minimalna količina proteina. Stupanj smanjenja količine proteina ovisit će o stupnju oštećenja bubrežne funkcije izlučivanja, a istodobno treba biti i minimalna dnevna fiziološka norma pacijenta. Također, zadatak kliničke prehrane je pružiti pacijentu ugljikohidrate, masti, vitamine, esencijalne masne kiseline i minerale.

2. Pridržavati se biokemijskih i fizioloških zakona koji su odgovorni za apsorpciju hranjivih tvari u bolesnoj osobi.

Medicinska prehrana trebala bi osigurati punu usklađenost propisane hrane s fiziološkim mogućnostima onkološkog bolesnika. Primjerice, pacijent ima rak želuca sa stenozom (preklapanje dijela lumena želuca s tumorom) i ne može jesti običnu, ne mljevenu hranu. Zatim mu je dodijeljena djelomična dijeta - u malim porcijama, na tlu, u kašastoj hrani.

Također, uzimajući u obzir osobitosti metabolizma i stanja organa i sustava onkološkog bolesnika, dodijeljen mu je poseban izbor proizvoda i metoda njihove kulinarske obrade. Usklađenost sa svim tim parametrima osigurava najbrži oporavak pacijenta.

3. Pridržavati se estetskih, okusnih i fizioloških potreba.

Hrana za kliničku prehranu onkološkog bolesnika trebala bi imati atraktivan izgled, dobar okus i ugodnu aromu. To se može postići dizajnom jela i upotrebom prihvatljivih začina i začina (cimet, začinsko bilje, vanilin, limunska kiselina, sol, papar). Usklađenost s ovim pravilom vrlo je važna uz strogu prehranu s ograničenim brojem proizvoda i prevlast kuhanih jela.

4. Sadržati tehnike treninga, pražnjenja i kontrastnih dana.

U kliničkoj prehrani onkoloških bolesnika koriste se brojne metode koje omogućuju određivanje norme u učincima kemijskih, mehaničkih ili temperaturnih podražaja. Primjerice, kod raka gušterače, popraćenog sekrecijskom insuficijencijom, treba propisati mehanički i toplinski štedljivu prehranu s isključenim kemijskim stimulansima izlučenim iz gušterače.

Kod prehrane na postu uzima se u obzir ne samo težina bolesti, već i trajanje prehrane. Važno je izbjegavati brzu ekspanziju strogih dijeta ili njihovu inhibiciju, jer je to puno različitih komplikacija. Na primjer, uz izuzeće soli iz prehrane za dugo vremena, postoji svibanj biti nedostatak natrija i klora u tijelu, što će uzrokovati pogoršanje srca.

5. Pridržavati se etničkih i individualnih prehrambenih navika.

Pri razvijanju terapijske prehrane za onkološkog bolesnika potrebno je uzeti u obzir klimatske uvjete, lokalne i nacionalne tradicije u prehrani, prisutnost alergija, materijalne resurse i sklonosti pacijenta.

Naravno, uzimajući u obzir želje pacijenta treba imati na umu da je njegov ukus i želja u ovom trenutku ne može biti osnova za razvoj terapijske prehrane, ali može pomoći individualizirati dijeta samo za njega. Samo uzimanjem u obzir ukupnosti svih tih čimbenika, onkološkom pacijentu možete dodijeliti zaista učinkovitu terapeutsku prehranu.

Kako biste samostalno pratili ispravno pridržavanje prehrane koju je propisao liječnik, koristite posebne "dnevnike hrane". To će vam pomoći izgraditi obroke tijekom dana, izvršiti potrebne prilagodbe i izvijestiti svog liječnika o ponovljenim posjetima.

Kada je potrebna enteralna prehrana?

U većini slučajeva, enteralna prehrana propisuje se po potrebi, posebnom prehranom, kao iu slučajevima kada pacijent ne može (ne želi) jesti.

U kojim slučajevima i kome je prikazana takva hrana i koje su smjese najpopularnije?

Indikacije i kontraindikacije za enteralnu prehranu

Enteralno hranjenje se hrani hranjivim otopinama kroz sondu. Hranjive smjese su proizvodi koji su podvrgnuti posebnoj predobradi za njihovu naknadnu visoku probavljivost. Kada se pohranjuje probavne funkcije obično se koristi punopravna mješavina s punim "set" od potrebnih tvari.

Prednosti enteralne prehrane osiguravaju mu najbolje položaje među svim metodama kliničke prehrane - minimum komplikacija i fiziologije, niski troškovi prehrane i lakoća isporuke hranjivih tvari.

Zbog enteralne prehrane očuvana je cjelovitost crijevne sluznice i obnovljena je otežana homeostaza.

Naravno, kao i kod bilo kojeg proizvoda, važno je znati tko je dopušten / zabranjen takav način prehrane.

  • Neoplazma (osobito u području želuca, glave ili vrata).
  • Prehrana prije i poslije operacije.
  • Razni poremećaji živčanog sustava.
  • Nedostatak energetske energije u nedostatku adekvatnog unosa hranjivih tvari.
  • Bolesti probavnog trakta.
  • S radijacijom i kemoterapijom (za rak).
  • Mentalni poremećaji.
  • Akutno trovanje i opekline s ozljedama.
  • Oštećenje zračenja.
  • Pomoć i tuberkuloza.
  • Zarazne bolesti.
  • Komplikacije nakon operacije.

  • Poremećaji apsorpcije / probave.
  • Netolerancija na sastojke u mješavinama.
  • Crijevna opstrukcija / neuspjeh.
  • GI krvarenje.

Moguće komplikacije:

Ove nuspojave najčešće uključuju proljev i mučninu s povraćanjem.

Mogući uzroci komplikacija:

  • Istovremeno hranjenje pacijenta i hranjenje sondom.
  • Nepismeno postavljena sonda.
  • Neregulirano stanje gastrointestinalnog trakta pri odabiru koncentracije smjese.
  • Prebrzo uvođenje smjese.

Vrste enteralne prehrane, ovisno o sastavu

Bilo koja vrsta enteralne prehrane mora u potpunosti zadovoljiti potrebe pacijenta za mikro- i makronutrijentima i vodom.

Upotrebljavaju se enteralne mješavine, sukladno sastavu prehrane, bolesti i energetskoj vrijednosti proizvoda:

  • S normalnim zahtjevima hranjivih tvari i pohranjenim gastrointestinalnim funkcijama - standardne izokalorične smjese.
  • U kritičnom / imunodeficijentnom stanju - smjese koje sadrže visok postotak biološki aktivnih proteina, glutamina i arginina, elemenata u tragovima i omega-3 kiselina.
  • Uz povećanu potrebu za proteinima ili potrebu da se ograniči unos tekućine - hiperkalorične smjese.
  • Kod dijabetesa - hrana s prehrambenim vlaknima i malo ugljikohidrata / masti.
  • U slučaju oštećene funkcije pluća, prehrana je niska u ugljikohidratima i sadrži mnogo masnoća.
  • U slučaju kvara u jetri - hrana s visokim sadržajem aminokiselina i nisko aromatskih aminokiselina.
  • U kritičnom stanju (u intenzivnoj njezi ili jedinici intenzivne njege) - hipokalorijska prehrana malog volumena s glutaminom (imunostimulirajuće djelovanje).
  • U kršenje gastrointestinalnog trakta i na 1. dan nakon operacije na probavnom traktu - oligomerna hrana s tripeptidima / dipeptidima u sastavu, kao i brojne aminokiseline.

Enteralna prehrana kod dijabetesa - značajke

  • Jedna od najvažnijih značajki smjesa za prehranu kod dijabetesa je smanjena količina ugljikohidrata na 80,0 g / l (približno Nutricomp).
  • Opći kriterij za skupinu smjesa (s dijabetesom) je potpuni nedostatak glukoze.
  • Izvori ugljikohidrata su dijetalna vlakna, kao i fruktoza i maltodekstrin sa škrobom različitih kombinacija.
  • Odvojene smjese sadrže, osim taurina i L-karnitina, i M-inozitol (bolesnici s dijabetesom često prijavljuju visoke gubitke M-inozitola zajedno s urinom i pojavom akutnog nedostatka koji dovodi do neuro / nefropatije).

Enteralna prehrana u raku - značajke

Razvoj protein-energetskog deficita u bolesnika s onkologijom uzrokuje gubitak tjelesne težine i iscrpljivanje rezervi proteina s narušenom strukturnom / enzimskom funkcijom. Zbog izraženog nedostatka proteina povećava se učestalost mogućih komplikacija, a razvijaju se i sekundarne infekcije.

Stoga je jedno od temeljno važnih pitanja u onkologiji ispravna prehrana, pojačana dodacima prehrani, vitaminima, aminokiselinama itd.

Važno je napomenuti da je u prisutnosti tumora u gornjem GI traktu ili anoreksiji indicirana enteralna prehrana. Parenteralno - u slučaju neučinkovitosti prethodnog.

Pregled popularnih proizvođača enteralne prehrane za odrasle i djecu, približne cijene za smjese

Pri odabiru enteralne prehrane treba se temeljiti na brojnim kriterijima za visokokvalitetne mješavine:

  • Izostanak glutena i laktoze.
  • Niska viskoznost i osmolarnost (ne više od 340 mosm / l).
  • Optimalna gustoća energije (ne manja od 1 kcal / ml).
  • Potpune informacije o sastavu / proizvođaču hrane + posebne upute o prisutnosti proteina.
  • Smjesa ne smije uzrokovati prekomjernu stimulaciju crijevne pokretljivosti.

Najpopularnije vrste enteralne prehrane su:

    • Nutrizon iz Nutrizie

Gotova puna mješavina.

Dodijeljen je sa standardnim zahtjevima za proteine ​​ili s ograničenjima unosa tekućine. Gluten i laktoza (u klinički značajnoj količini) nisu prisutni.

Indikacije: kritična stanja, razdoblje prije / poslije operacije, prepreke za prolaz hrane, bolesti probavnog trakta, prehrambeni nedostaci, neuspjeh u jelu, gubitak apetita.

Smjesa je zabranjena: djeca do 1 godine, s crijevnom opstrukcijom, s galaktosemijom.

Prosječna cijena je 350-400 rubalja za 500 ml.

Sipingovoy tekuća hrana u 5 okusa.

Indikacije: oralna prehrana za bolesnike s metaboličkim poremećajima (hipermetabolizam), s visokim zahtjevima za proteinima / energijom, degeneracijom, podrškom prije i poslije operacije i zračenjem i kemoterapijom, anoreksijom i imunodeficijencijama, kardiopulmonalnim zatajenjem i neurološkim bolestima, bolestima upalne zarazne i probavni trakt, prehrambeni problemi u starosti.

Približna cijena je 150-200 rubalja za 200 ml.

Suha uravnotežena prehrana na bazi kazeina.

Indikacije: upalne bolesti debelog crijeva.

Jedinstvena tehnologija proizvodnje smjese: očuvanje u sastavu svih prirodnih protuupalnih faktora rasta koji doprinose inhibiciji upalnog procesa u crijevima. Ima ugodan okus, koristi se i kao oralna prehrana.

Približna cijena - 1100-1400 rubalja za 400 g.

Hrana je predstavljena u nekoliko verzija:

  1. Nutricomp Standard (za posebne / medicinske svrhe), cijena je oko 150 rubalja.
  2. Nutricomp Energia Vlakna s dijetalnim vlaknima, visokoproteinska formula, cijena - oko 300 rubalja po 500 ml.
  3. Nutricomp Dijabetes s prehrambenim vlaknima, karotenoidima, vitaminima / mikroelementima, polisaharidima umjesto ugljikohidrata (tekuća smjesa), cijena je oko 250 rubalja po 500 ml.
  4. Nutricomp Hepa s prehrambenim vlaknima, energijom, posebnim sastavom aminokiselina, visokim udjelom MCT - za bolesnike s jetrenom encefalopatijom, kao i za zatajenje jetre, cijena je oko 350 rubalja.
  5. Nutricomp Imuni s visokom razinom bjelančevina, s MCT, LCT i lipidnim kompleksom ribljeg ulja, s antioksidansima i glutaminom (za pacijente u kritičnim uvjetima i pod metaboličkim stresom), cijena je oko 350 rubalja.
    • Enshur

Prehrana je indicirana za bolesnike s pothranjenošću.

U sastavu - antioksidansi i taurin, frukto-oligosaharidi i karnitin, vitamin D i kalcij, mononezasićene masne kiseline.

Približna cijena je 150-200 rubalja za 200 ml.

Izbor sastava smjese za enteralnu prehranu u bolesnika s rakom

Izbor smjese za enteralnu prehranu u bolesnika s rakom ovisi o stupnju pothranjenosti, prirodi operacije koja se izvodi, stupnju očuvanosti funkcije probavnog trakta i pridruženim bolestima.

Standardne izokalorične hranjive mješavine propisane su s normalnim zahtjevima hranjivih tvari i stalnom potrebom za enteralnom prehranom sa zdravom funkcijom probavnog trakta.

Hiperkalorne smjese propisane su s povećanim zahtjevima za proteinima i energijom ili, ako je potrebno, s ograničenjem tekućine.

U kritičnim i imunodeficijentnim stanjima propisuju se mješavine s visokim sadržajem biološki aktivnog proteina, obogaćene mikroelementima, glutaminom, argininom, omega-3 masnim kiselinama.

Bolesnicima s dijabetesom propisuju se hranjive smjese s niskim sadržajem masti i ugljikohidrata koji sadrže dijetalna vlakna.

Smjese s visokim sadržajem masti i niskim sadržajem ugljikohidrata propisane su za oštećenu funkciju pluća u fazi dekompenzacije.

Za abnormalne funkcije jetre propisane su mješavine s niskim sadržajem aromatskih aminokiselina i visokim sadržajem razgranatih aminokiselina.

Oligomerne smjese koje sadrže dipeptide, tripeptide, određenu količinu aminokiselina i gotovo potpuno se apsorbiraju propisane su za poremećene funkcije gastrointestinalnog trakta (prvi dan nakon gastrointestinalne kirurgije, ekstenzivne resekcije tankog crijeva, enzimske insuficijencije različite geneze).

Kod nefunkcionalnih crijeva (crijevna opstrukcija, teški oblici malapsorpcije, akutna crijevna opstrukcija), bolesniku treba dati parenteralnu prehranu.

Smjese za enteralnu prehranu oboljelih od raka

Onkološki bolesnici često u svim fazama liječenja, kao iu razdoblju oporavka, zahtijevaju terapijsko ili dopunsko hranjenje specijalnim smjesama, odnosno nutritivnom podrškom.

Priroda metabolizma u bolesnika s rakom određena je njihovim specifičnim prehrambenim potrebama. Za takve pacijente potrebna je posebna uravnotežena prehrana.

Postoji mnogo hranjivih smjesa za pacijente, domaće i strane proizvođače. Kada hrana za enteralnu prehranu uđe u pacijenta kroz usta ili kroz sondu u želucu ili crijevima, apsorpcija hrane se događa kao i obično kroz sluznicu probavnog trakta. To je razlika između enteralne prehrane i parenteralne prehrane, kada se hranjive tvari daju intravenozno.

Odabirom optimalnih hranjivih mješavina za bolesnike s rakom moguće je tijelu osigurati sve potrebne tvari.

Klasifikacija smjesa za enteralnu prehranu

  • Standardne mješavine visoke energije
  • Metabolički usmjeren - namijenjen bolesnicima s dijabetesom, respiratornim, bubrežnim, jetrenim zatajenjem
  • Specijalizirana - za bolesnike s rakom, bolesnike s tuberkulozom, trudnice i dojilje
  • Imunomodulatorna - nutritivna smjesa namijenjena bolesnicima sa stanjem imunodeficijencije
  • Farmakološki spojevi.

Pregled žigova na tržištu

Mješavine za sipingovogo jela trebaju koristiti gutljaje ili kroz cijev:

Nutricomp Drink Plus - specijalizirana visokokalorična tekuća smjesa, potpuno uravnotežena u svim hranjivim tvarima.

  • Da bi se spriječila pothranjenost, u slučaju njezinog kršenja, visoke energetske potrebe ili ograničavanje količine ubrizganog fluida;
  • Za dodatno enteralno hranjenje uz siping;
  • Kao jedini izvor prehrane.

Indikacije za uporabu:

  • Malnutricija, uključujući one povezane s disfunkcijom gastrointestinalnog trakta, iscrpljenjem tijela;
  • Visoke energetske potrebe (opekline, sepsa);
  • Poremećaj hranjivih tvari (moždani udar, depresija);
  • Priprema za operaciju i postoperativni period, razdoblje oporavka;
  • Gerijatrija i psihijatrija (anoreksija).
  • Teška gastrointestinalna disfunkcija kao posljedica crijevne opstrukcije, perforacije probavnog sustava, crijevne ishemije;
  • Individualna netolerancija na bilo koju komponentu smjese.
  • Za dodatnu prehranu: 1-3 bočice dnevno;
  • Kao jedini izvor prehrane: 6-7 boca dnevno.

Nutridrink compact protein - specijalizirana prehrana za pacijente s rakom

Indikacije za uporabu:

  • Može se koristiti kao dodatni izvor energije;
  • Koristi se oralno, kroz cijev ili u malim gutljajima 20-30 minuta;
  • 2-3 bočice dnevno kao dodatak prehrani;
  • Doza se izračunava ovisno o potrebi za proteinima i energijom;
  • Klinički značajan učinak javlja se u trajanju od 3 tjedna. Razdoblje uporabe nije ograničeno;
  • Otvorite bocu u hladnjaku 24 sata.
  • Alergija na bjelančevine kravljeg mlijeka;
  • Individualna netolerancija pojedinih komponenti smjese;
  • galaktozemija;
  • Proizvod je namijenjen za terapijsku prehranu odraslih osoba.

Nutridrink Compact Neutral.

  1. Indikacije za uporabu:
    • Koristi se kao jedini ili dodatni izvor energije;
    • Koristi se oralno, kroz cijev ili u malim gutljajima 20-30 minuta;
    • 2-3 bočice dnevno kao dodatak prehrani;
    • Doza se izračunava ovisno o potrebi za proteinima i energijom;
    • Klinički značajan učinak javlja se u trajanju od 3 tjedna. Razdoblje uporabe nije ograničeno;
    • Otvorite bocu u hladnjaku 24 sata.
  • Alergija na bjelančevine kravljeg mlijeka;
  • Individualna netolerancija pojedinih komponenti smjese;
  • galaktozemija;
  • Proizvod je namijenjen za terapijsku prehranu odraslih osoba.

zaključak

Prvo se morate posavjetovati sa svojim liječnikom koji, znajući osobine vašeg tijela, može vam preporučiti pravu hranjivu tvar.

** Materijal je analitički.