Sindrom je pothranjenost

Minutricia u kroničnom pankreatitisu: mehanizmi patogeneze

Trofološki (nutritivni, proteinsko-energetski) nedostatak (TN), ili mallutritia, je sindrom kojeg karakterizira neravnoteža između potreba tijela i opskrbe hranjivim tvarima, što se promatra kada se nedovoljno konzumiraju iz hrane, smanjene uporabe u tijelu, pretjeranog gubitka ili troška, ​​te također kombinacije razloga koje smo naveli. Maldigestia (apsolutni nedostatak izlučivanja enzima gušterače) tipičan je ishod kroničnog pankreatitisa (CP) bilo koje etiologije s dugom poviješću, post-nekrotičnog akutnog pankreatitisa (OP), stanja nakon pankreatitisa pankreasa (pankreasa) ili pankreatektomije ulice s CP. Exocrina insuficijencija gušterače (ENPZH) u bolesnika s CP može biti popraćena steatorrhea, mallutritia, kao i smanjenje kvalitete života. U prosjeku, od trenutka pojavljivanja simptoma CP do pojave znakova maldigestije, prolazi 8 do 9 godina u osoba s alkoholnim XII i više od 15 godina u bolesnika s idiopatskim bezalkoholnim pankreatitisom. Niska učinkovitost konzervativnih mjera za ublažavanje boli u prvim godinama manifestacije CP oblika u brojnih bolesnika indikacije za kirurško liječenje (resekcija ili kombinacija s uzdužnim pankreatojejunostomijskim tehnikama ili totalna pankreathektomija s autotransplantacijom stanica otočića gušterače), na kraju kojih se povećava ozbiljnost maldigestije. S obzirom na ključnu ulogu pankreasa u transportnom transporteru za probavu, razumno je pretpostaviti da naglašeno strukturno oštećenje gušterače s dubokom funkcionalnom insuficijencijom ovog vitalnog organa ne može utjecati na metabolizam bolesnika zbog poremećaja normalne probave i apsorpcije hranjivih tvari, progresivnog nedostatka makro i mikronutrijenata i često popratni dijabetes melitus (DM). Klinička manifestacija prividne malutritije može se odgoditi za nekoliko mjeseci i godina od trenutka kada se pojave prvi simptomi CP, koji se podudaraju s iscrpljenjem depoa nakon dugog razdoblja subkliničkog ili asimptomatskog tijeka, što danas predstavlja ozbiljan problem razvoja objektivnog pregleda nutritivnog statusa bolesnika s CP. Malapsorpcija masti kod osoba s kroničnim pankreatitisom zasigurno se smatra osnovom minutritije, ali težina TN u bolesnika s CP-om korelira s tri glavna patogenetska čimbenika: nedostatak primarnih hranjivih tvari, maldigestija gušterače i malapsorpcija, hipermetabolizam. Do danas možemo sa sigurnošću reći da je razvoj nutritivnih nedostataka i nutritivnog nedostatka podcjenjivan čest slučaj CP. To je u određenoj mjeri zbog složene patofiziologije menstruacije u ovoj bolesti, uključujući, uz maldigestiju i dijabetes, niz dijetetskih ograničenja, osobito postprandijalne boli, specifične prehrambene navike uzrokovane kroničnim alkoholizmom, i još mnogo toga.

Izdanje: Consilium medicum. gastroenterologija
Godina izdanja: 2015
Volumen: 5s.
Dodatne informacije: 2015.-N 8.-S.42-46. Biblija. 35 naslova.
Pregleda: 1082

Geriatrijski pristup u zdravstvenom sustavu. Sindrom senilne astenije

Sadašnje zdravstveno stanje stanovništva Ruske Federacije karakterizira negativan prirodni prirast, visoka razina invaliditeta i smrtnosti. Postoji tendencija smanjenja udjela akutnih bolesti i povećanja kroničnih neinfektivnih patologija. Ali s godinama, udio osoba koje pate od takvih kroničnih patologija značajno se povećava u usporedbi s pacijentima srednjih godina. Istodobno, postotak pacijenata starijih i starijih osoba danas postaje značajan. U sadašnjim uvjetima raste važnost zdravstvenih usluga, koje imaju ne samo kurativnu, već i profilaktičku orijentaciju za pomoć osobama u starijim dobnim skupinama. Jedan od njih je gerijatrijska služba.

U uvjetima prevladavanja gospodarske krize, struktura države poduzima mnoge napore kako bi se povećala stabilnost sustava pružanja medicinske i socijalne pomoći osobama starijih dobnih skupina. Razvoj gerijatrijske službe u zemlji uvjetovan je progresijom povećanja udjela starije i senilne dobi, povećanjem učestalosti, kliničkom slikom i potrebom uvođenja modificiranih integriranih pristupa taktici liječenja takvih bolesnika.

Povijest razvoja gerijatrijskih usluga i regulatornih dokumenata

Međunarodna udruga za gerontologiju i gerijatriju (IAGG) osnovana je 1950. godine u Belgiji. Raspon njegovih aktivnosti uključuje koordinaciju istraživanja u području gerontologije i gerijatrije, ujedinjujući razvoj gerijatrije kao medicinske specijalnosti u nacionalnim zdravstvenim sustavima. Ova organizacija ima predstavništvo u UN-u. Ona osigurava prava starijih osoba i starijih osoba i vodi globalnu mrežu za proučavanje starenja (GARN).

Sredinom 75-ih godina 20. stoljeća gerijatri i internisti B. Isaac uveli su koncept "gerijatrijskog sindroma" i istakli glavne smjerove sindromske gerijatrijske skrbi. Njezina su glavna načela proširenje i poboljšanje kvalitete života. Osnove specijaliziranog gerijatrijskog pregleda (sveobuhvatna gerijatrijska procjena) razvijene su u SAD-u sredinom 20. stoljeća. Rubinstein. Pomoću ovog pregleda specijalist može odrediti gerijatrijski status bolesnika starije i senilne sindromne dobi, povezujući ga s kvalitetom života i psihosocijalnom adaptacijom. Svi ovi podaci omogućuju razvoj takvih shema liječenja i rehabilitacije koje ne samo da mogu zaustaviti određene pojave bolesti, već i poboljšati kvalitetu života i razinu društvene integracije.

U Rusiji je razvoj ovog pitanja započeo u drugoj polovici 20. stoljeća. U nalozima Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 347 od 19.04.1977. I br. 1000 od 23.09.1981. Godine propisano je stvaranje gerontoloških soba u lokalnoj poliklinici. Oni još uvijek funkcioniraju u ograničenim količinama. Naredbom Ministarstva zdravlja RSFSR-a br. 19 od 01.02.1991. Godine o organiziranju domova za njegu, hospicija i odjela za sestrinstvo multidisciplinarnih i specijaliziranih bolnica, promovirano je otvaranje odjela specijaliziranih za brigu o starijim i starijim pacijentima u brojnim zdravstvenim ustanovama.

Obilježja bolesti u starijim dobnim skupinama, kao što su polimorbidnost, dugotrajni tijek bolesti, skrivena klinička slika, umor ozbiljnosti procesa, promjenjiva farmakokinetika i farmakodinamika lijekova, prisilna polipragmasija, nedostatak odgovarajuće medicinske skrbi i mnogi drugi, doveli su do pojave novog specijalističkog “liječnika”. - geriatr "(Nalog Ministarstva zdravstva i Ministarstva obrane Ruske Federacije br. 33 od 16. veljače 1995.). Nakon pojavljivanja ove narudžbe, specijalizirani medicinski i socijalni odjeli počeli su se otvarati u mnogim dijelovima zemlje za osobe starije životne dobi i osobe s invaliditetom. Pojavili su se centri gerontologije i gerijatrije, počela se stvarati znanstvena društva gerijatrije i gerontologa. Predsjednički dekret od 13. lipnja 1996. godine br. 833 “O federalnom ciljanom programu“ Starija generacija ””, Vladina Uredba br. 1090 od 28. kolovoza 1997. i Naredba zamjenika ministra zdravstva Ruske Federacije “Sektorski istraživački program Praćenje zdravlja i metode rehabilitacije starije generacije preporuka SZO-a o problemima starijih dobnih skupina potiče aktiviranje znanstvene djelatnosti i rada medicinskih i socijalnih ustanova za prevenciju, ranu dijagnozu i liječenje bolesti, On se najčešće razvija u starijih bolesnika. Naredba br. 337 od 27. kolovoza 1999. Ministarstva zdravstva Ruske Federacije "O nomenklaturi specijaliteta u zdravstvenim ustanovama Ruske Federacije" specijalizirala se za "gerijatriju" (040122.03) za specijalnosti koje zahtijevaju detaljnu i dubinsku studiju.

Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije donijelo je Uredbu br. 297 od 28. srpnja 1999. „O poboljšanju organizacije medicinske skrbi za osobe starije i starije dobi u Ruskoj Federaciji“. Glavna odredba ovog zakona je povećanje obujma i kvalitete medicinske i socijalne skrbi za pacijente starijih dobnih skupina, razvoj novih znanstvenih istraživanja u području gerontologije, gerijatrije i prevencije preranog starenja.

Organizacija ruskih gerijatrijskih i gerontoloških kongresa igra značajnu ulogu u razvoju gerijatrijskih službi. Godine 2004. na jednom od takvih kongresa osnovano je Znanstveno medicinsko društvo gerontologa i gerijatrije. Tijekom godina svoga rada organiziran je kongres gerontologa i gerijatara Rusije, Europski kongres gerontologa u Moskvi, kongresi znanstvenog društva gerontologa i gerijatara.

Najnoviji regulatorni dokumenti su Naredba Vlade Ruske Federacije br. 164-p od 5. veljače 2016., Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 41405 od 14. ožujka 2016. godine. Prvi dokument je odobrio strategiju djelovanja u interesu starije generacije, a druga propisala postupak za pružanje medicinskih usluga pomoć u profilu gerijatrije.

Zahtjev svjetske gerijatrije u suvremenom društvu je očuvanje dostojanstva osoba starijih dobnih skupina. Cilj gerijatrijske skrbi je smanjiti kliničke manifestacije gerijatrijskih sindroma, identificirati locus minoris u određenom pojedincu i provesti profilaksu kako bi se spriječilo povećanje težine stanja. Koncept gerijatrijskih usluga, razvijen od strane Međunarodne udruge za gerontologiju i gerijatriju, uključuje sindromski pristup, pružanje medicinske i socijalne pomoći u identificiranju gerijatrijskih sindroma, prevenciju razvoja sindroma senilne astenije (slabost).

Sindrom senilne astenije

Danas je gerijatrija usmjerena na pružanje medicinske i socijalne skrbi pacijentima starijih dobnih skupina koji imaju ne samo kronične bolesti, već i gerijatrijske sindrome. Razlikuje se oko 63 gerijatrijskih sindroma: poremećeno hodanje i opća motorička aktivnost, mennutritzi sindrom, anksiozno-depresivni sindrom, padni sindrom, smanjenje kognitivnih sposobnosti, urinarna inkontinencija, oštećenje vida i gubitak sluha, preležanine. Svi ti sindromi mogu dovesti do razvoja senilne astenije, koja je središnji koncept modernih gerijatrijskih usluga.

Frailty je fiziološki sindrom koji se razvija kod starijih i starijih osoba, a karakterizira ga smanjenje rezervi i otpornost na stres, zbog čega dolazi do smanjenja funkcije nekoliko fizioloških sustava koji uzrokuju ranjivost osobe na okolnu stvarnost. Drugim riječima, senilna astenija je obilježje zdravstvenog stanja pacijenta starog i starog doba, što odražava potrebu za njegom.

Sindrom senilne astenije uključuje kombinirano oštećenje sljedećih tjelesnih sustava: muskuloskeletni, imunološki i neuroendokrini. S tim u vezi razvija se sindrom mallutritia, odnosno reducirana prehrana, sarkopenijski sindrom, koji karakterizira razvoj mišićne slabosti i pojavu sindroma kapi, smanjenje intenziteta metaboličkih procesa i fizičke aktivnosti. Svi ti procesi također dovode do smanjenja kognitivnih funkcija, narušavanja morala i razvoja ovisnosti o drugim ljudima u svakodnevnom životu, što dovodi do akumulacije involutivnih oštećenja, oštećenja mnogih organa i sustava u odnosu na polimorbidnost, smanjenje rezervnih kapaciteta tijela, postupno smanjenje funkcioniranje tijela i početak invalidnosti ili smrti uslijed minimalnih unutarnjih ili vanjskih utjecaja. Budući da se simptomi senilnog sindroma astenije pogoršavaju, razvija se potpuna nepokretnost, konstantna urinarna inkontinencija, česta stanja u deliriju, izražene promjene u prehrani s razvojem metaboličke acidoze, stupanj društvene aktivnosti smanjuje se na minimum. Sindrom pothranjenosti, smanjenje metaboličkog indeksa i sarkopenijski sindrom, kao i smanjenje fizičke aktivnosti - sve je to zatvoreni patogenetski krug za nastanak senilnog sindroma astenije. Mogu mu se pridružiti i drugi vanjski ili unutarnji patogeni čimbenici, što dovodi do pogoršanja, invalidnosti pa čak i smrti.

Prevalencija sindroma senilne astenije je prilično velika i kreće se od 6,9% do 73,4% bolesnika. Rusija je i dalje jedna od najugroženijih zemalja u smislu pojave ovog sindroma.

Među etiološkim čimbenicima razvoja senilne astenije su:

• genetski preneseni fenotip (Fried-like);
• skup stečenog deficita funkcija protiv polimorbidnosti (sličan Rockwoodu).

Detekcija senilnog sindroma astenije u bolesnika starijih i starijih godina provodi se tradicionalnom dijagnostikom i gerijatrijskim pregledom. Tradicionalna dijagnostika obuhvaća prikupljanje anamnestičkih podataka i pritužbi s identifikacijom glavnih gerijatrijskih sindroma (oštećeno hodanje i opća motorička aktivnost, otkrivanje kognitivnog deficita, sindrom muskuloskeletnog sindroma, sarkopenija, stupanj neovisnosti u svakodnevnom životu), pregled sustava i organa, laboratorijske i instrumentalne studije za identifikaciju rezervnog kapaciteta tijela (otkrivanje imunološke upale, metaboličkih poremećaja).

Geriatrijski pregled (sveobuhvatna gerijatrijska procjena) je skup dijagnostičkih mjera koje su više usmjerene na proučavanje društvenog statusa, rizike smanjenja kvalitete života i društvene aktivnosti. Svrha ovog pregleda je identifikacija gerijatrijskih sindroma koji utječu na stupanj ozbiljnosti sindroma senilne astenije.

Na temelju gerijatrijskog pregleda stvoren je računalni program „Optimizacija skrbi o gerijatriji ovisno o stupnju senilne astenije“. Program se sastoji od 5 dijelova: identifikacije stupnja sposobnosti kretanja, identifikacije stupnja pothranjenosti (sindrom prehrane), procjene kognitivnih poremećaja, procjene moralnog stanja pacijenta, procjene stupnja neovisnosti u svakodnevnom životu. Prilikom otkrivanja stupnja sposobnosti kretanja koristi se skala “Procjena tjelesne aktivnosti u starijih osoba” - Procjena funkcionalne mobilnosti u starijih bolesnika; pri utvrđivanju stupnja pothranjenosti (sindrom mallutritia) koristi se upitnik Mini nutritivna procjena (MNA). Kognitivne sposobnosti procjenjuju se pomoću upitnika za ispitivanje mini-mentalnog stanja (mini-mentalni test ili mini-mentalna ispitivanja), što je uobičajena metoda za skrining i procjenu težine demencije. Prema upitniku Philadelphia gerijatrijske moralne ljestvice, ocjenjuje se moralni status koji vam omogućuje da odredite stupanj zadovoljstva sobom i životom, profesionalnim i drugim postignućima, stupnjem pomirenja s činjenicom starosti. Barthelova skala koristi se za procjenu stupnja pacijentove neovisnosti od vanjske pomoći u svakodnevnom životu. Kombinacijom ovih podataka moguće je utvrditi težinu senilnog sindroma astenije kod bolesnika starije i starije dobi, te doprinijeti razvoju optimalnih metoda koje nisu lijekovi za rehabilitaciju takvih bolesnika.

U liječenju sindroma senilne astenije potrebno je identificirati vodeće gerijatrijske sindrome, medicinske i socijalne rizike njihove pojave, kao i uključiti pacijenta u provedbu programa za pružanje nefarmakološke gerijatrijske skrbi. Među profilaktičkim mjerama izdvajaju se kontrola unosa hrane, povećanje tjelesne aktivnosti, prevencija aterosklerotskih promjena, smanjenje socijalne izolacije, ublažavanje boli, sustavni liječnički pregledi.

Organizacija gerijatrijskih usluga za starije dobne skupine

Poznato je da više od 85% pacijenata starijih i starijih osoba dobiva medicinsku pomoć u ambulantama. Poliklinike imaju glavnu ulogu u rehabilitaciji i preventivnom liječenju. Međutim, nijedan bolesnik starijih ili starijih osoba ne smije biti promatran od strane gerijatrija. Odabir pacijenata za pružanje specijalizirane gerijatrijske skrbi određen je prisutnošću gerijatrijskih sindroma i rizikom od razvoja sindroma "senilne astenije". Pomoću upitnika i skala specijaliziranog gerijatrijskog pregleda identificiraju se oni sindromi koji najviše ograničavaju životnu aktivnost.

zaključak

Geriatrijska služba kao specijalizirana vrsta medicinske i socijalne pomoći sa svojim znanstvenim razvojem (senilna astenija, gerijatrijski sindromi, specijalizirani gerijatrijski pregled) je u početnoj fazi razvoja i formacije.

Sindrom senilne astenije je posljednja faza procesa starenja ljudskog tijela. U suvremenoj gerijatriji to je osnovni koncept kojim se može spriječiti razvoj gerijatrijskih sindroma. S već razvijenim sindromom senilne astenije potrebno je sve moguće mjere zdravstvene i socijalne skrbi povezati za maksimalnu moguću socijalizaciju gerijatrijskog pacijenta.

Nedostatak energetsko-proteinskih bolesti u gušterači

Gušterača u ljudskom tijelu igra značajnu ulogu. Proizvodi oko 20 enzima koji su uključeni u probavne procese. Stoga je očigledno da će bolesti ovog organa dovesti do smanjenja njegove egzokrine funkcije, što će uzrokovati značajne probavne smetnje i razvoj maldigestije, malapsorpcije i trofološkog nedostatka. I pravovremena dijagnoza ovih sindroma i rano liječenje su potrebni kako bi se izbjegli patološke promjene u drugim organima.

Oblici nedostatka proteina

Proteinski-energetski manjak gušterače zauzima glavno mjesto među manifestacijama patologije ovog organa. Postoje tri glavna oblika bolesti: marazm, kvashiokor i mješovita verzija.

Marasmus je stanje koje karakterizira nedostatak energije, uz nedostatak proteina. Kod kroničnog pankreatitisa, ovaj oblik patologije proizlazi iz činjenice da je pacijent na dijeti s iznimkom ili ozbiljnim ograničenjem proteinskih proizvoda. U pravilu, to se događa s jakim bolnim sindromom, kada je obrok popraćen pojačanim bolom, ili nepravilnim dijetalnim preporukama. Smatra se da je marazm kao pothranjenost normalna reakcija prilagodbe na stres. Dijagnoza ovog oblika događa se antropometrijskim mjerenjima.

Kwashiorkor je rezultat narušenog adaptivnog odgovora i nedostatka proteina u unutarnjim organima. Uzrok ove patologije bit će razvoj mallutricia, to jest, nedostatak egzogenih hormona koje gušterača proizvodi. I najčešće, kwashiorkor nastaje kada alkoholne lezije tijela i kronični alkoholni pankreatitis nastaju, kada se patologija žlijezde pogorša zbog kršenja prehrane i nepoštivanja prehrane (u takvim slučajevima često se primjećuje kombinacija kwashiorkor i marasma). Dijagnosticira se, u pravilu, pokazateljima metabolizma proteina u biokemijskoj analizi.

U mješovitoj formi nedostatka proteina - energije nedostaje i periferni i visceralni protein. Razvija se najčešće u slučajevima izraženog oštećenja egzokrine funkcije žlijezde u nedostatku potpune zamjenske terapije.

Karakteristika oblika

Klinički oblici insuficijencije razlikuju se u kombinaciji simptoma i laboratorijskih znakova:

1. Prisustvo sindroma edema karakteristično je za marazm i nije karakteristično za Kwashiorkor;
2. Povećana jetra nije na prvoj i dostupna je u drugoj varijanti patologije;
3. Promjene kože i kose karakteristične su za oba oblika;
4. Sekundarna lezija organa i sustava ne događa se s prvom varijantom, a druga se događa;
5. Smanjenje antropometrijskih podataka karakteristično je za obje varijante;
6. Znakovi bolesti gušterače nalaze se iu laboratorijskim podacima:

• Marasmus karakterizira blago smanjenje koncentracije proteina, glukoze i TSH u krvnoj plazmi, smanjenje hemoglobina i hematokrita u ukupnoj krvnoj slici, povećanje serumske koncentracije slobodnih masnih kiselina, inzulina, somatostatina i kortizona;
• Povećanje serumskog somatostatina, naglo povećanje razine slobodnih masnih kiselina karakteristično je za kwashiorkor, a proteini, glukoza u plazmi i hemoglobin s hematokritom u ukupnoj krvnoj slici značajno su smanjeni. Razine TSH i kortizona su obično u normalnom rasponu.

Faze proučavanja nedostatka protein-energija

Postoje četiri faze dijagnoze:

1. Povijest bolesti i pojašnjenje pritužbi pacijenata. Ispada vremenski interval za koji je došlo do gubitka mase; koliko je pacijent izgubio težinu; način i priroda hrane prije gubitka; postoji li promjena navika; bili su poremećaji apetita; postoje li ranije epizode gubitka težine.
2. Vanjski pregled i fizički pregled. U ovoj fazi mjerenje antropometrijskih pokazatelja. Za procjenu stanja rezervi masti i proteina skeletnih mišića:

• Indeks tjelesne mase je tjelesna težina, izražena u kilogramima, podijeljena s kvadratom visine, mjereno u metrima. Koristi se dovoljno široko. Normalne vrijednosti ovog indikatora su u rasponu od 20-25.9, slike 19-19.9 ukazuju na smanjenje tjelesne težine. Obilježja hipotrofije bit će sljedeći podaci: 1 stupanj - 17,5-18,8; 2 stupanj - 15,5-17,4; 3 stupnja - ispod 15,5
• Mjerenje kožnog nabora (njegova debljina). Istraživanje se provodi u području bicepsa i tricepsa, ispod lopatica, u području ilijačnog grba, na kukovima i trbuhu.
• Procjena veličine noge, bedra i ramena.
• Određivanje opsega ramenih mišića. Mjereno u centimetrima i izračunato kao razlika između oboda ramena (u centimetrima) i debljine kožnog nabora mjerenog u milimetrima iznad mišića tricepsa pomnoženog s indeksom 0,314. Smanjenje ovog pokazatelja kod muškaraca ispod 23 cm, kod žena - manje od 21 cm, ukazuje na nedostatak mišićnih proteina u tijelu.

3. Izračuni. U ovoj fazi očekujte:

• Masa tjelesne masti;
• Težina bez masnoća;
• Ukupna količina masnog tkiva i njegov relativni sadržaj u tijelu (udio odrasle osobe je od 15 do 20%);
• Indeks kukova i struka, koji se izračunava dijeljenjem dužine opsega struka, mjereno u metrima, dužinom kuka, izraženom u metrima. Ovaj pokazatelj ukazuje na prirodu raspodjele masnih rezervi u tijelu (abdominalni ili gluteofemoralni);
• Indeks trohantera, koji se izračunava dijeljenjem pacijentove visine s duljinom noge. Stopa je 1,9 - 2,0, smanjenje manje od 1,9 ukazuje na nedostatak androgenih hormona tijekom puberteta. Povećanje od više od 2,0 ukazuje na nasljedni višak hormona;
• Iznos troškova energije za čovjeka.

4. Procjena nutritivnog statusa s kliničkog gledišta. Postoji definicija prehrane razreda:

• Umjereno oštećenje (skupina A) karakterizirano je smanjenjem tjelesne težine do 10%, odsutnošću dispeptičkih manifestacija i prisutnošću proljeva do 5 puta dnevno;
• Naglašeno kršenje nutritivnog statusa (klasa B) karakterizira smanjenje tjelesne težine za 10-20% zbog prisutnosti promjene tjelesne težine u posljednjih 12 mjeseci, proljev do 10 puta dnevno. Dispeptički sindrom koji se manifestira mučninom.
• Klasa C (naglašene promjene) - smanjenje tjelesne težine za 20-30%, smanjenje težine tijekom prošle godine, osobito izraženo u posljednjih mjesec dana. Također karakterizira mučnina, povraćanje i prisutnost proljeva od 10 puta dnevno.

Laboratorijska dijagnostika gušterače i njena patologija

Procijenite ključne pokazatelje koji vam omogućuju da odredite razinu nutritivnih nedostataka. Ovi parametri karakteriziraju nespecifični imunitet ljudskog tijela, budući da je smanjenje proteina u krvi jedan od glavnih čimbenika rizika koji pridonosi smanjenju otpornosti na zarazne bolesti.

Blagi stupanj patologije karakterizira smanjenje razine albumina u serumu od 35-30 g / l, transferina 2,0-1,8 g / l, smanjenje limfocita u ukupnom uzorku krvi 1800-1500 * 109 / l, veličina kožne reakcije na antigene na 15-10 mm, Adekvatnost prehrane proteinima (PABP) je smanjena na 85-80%, a koeficijent rasta kreatinina (KRI) je 90-80%.

Prosječni stupanj insuficijencije karakteriziraju sljedeći pokazatelji: razina albumina 30-25 g / l, transferin 1,8-1,6 g / l, limfociti 1500-900 * 109 / l, veličina reakcije kože 10-5 mm, PABP 80-70%, KRI 80- 70%.

Ozbiljnu patologiju prehrane karakteriziraju promjene: sadržaj serumskog albumina je manji od 25 g / l, tranferrin je manji od 1,6 g / l, limfociti su niži od 900 * 109 / l, koža reakcija je manja od 5 mm, PABP i CRI je manje od 70%.

Adekvatnost prehrane proteinima izračunava se dijeljenjem dušika uree, mjereno u gramima, količinom ukupnog dušika u urinu (također u gramima). Dividenda se množi sa 100%. Normalna vrijednost ovog parametra je 85-90% i pokazatelj je adekvatne opskrbe proteinima.

Indeks rasta kreatinina izračunava se na sljedeći način: stvarna ekskrecija kreatinina, izražena u mg / danu, podijeljena je na idealno izlučivanje kreatinina (mg / dan) i pomnoženo sa 100%. Norma za muškarce je 22 mg / kg, a za žene 19 mg / kg.

Također, za procjenu nutritivnog statusa, korištenjem mjerenja plazma razina ukupnih i retinol-vezujućih proteina, karnitina, sadržaja elemenata u tragovima, vitamina i minerala, koncentracije crvenih krvnih stanica i hemoglobina u općem krvnom testu. Svi gore navedeni pokazatelji karakteriziraju skupinu visceralnih proteina.

Instrumentalne metode

Iz posebnih metoda za dijagnosticiranje nedostatka proteina koriste se prehrana:

• X-zraka (za proučavanje gustoće kostiju);
• Računalna tomografija;
• Denzitometrija lumbalne kralježnice (provoditi određivanje mineralizacije kostiju).

zaključak

Procjena nutritivnog nedostatka važna je u kliničkoj praksi, jer je često nedostatak tjelesne težine simptom kroničnog pankreatitisa u nedostatku klasičnih karakterističnih simptoma kao što su epigastrična bol, dispeptički sindrom, steatorrhea itd. U brojnim istraživanjima utvrđeno je da oko 40% bolesnika s kroničnim kroničnim pankreatitisom. upala žlijezda ima manjak tjelesne težine s indeksom manjim od 18. I, uglavnom, muškarci prevladavaju, što se može objasniti činjenicom da su oni više karakteristični za alkoholni oblik vremena eniya tijelo. Kod kroničnog pankreatitisa pojavit će se (kao znakovi) smanjenje postotka masnog tkiva, smanjenje sloja potkožnog masnog tkiva i gubitak mišića. Ovi su simptomi u pravilu karakteristični za marazam. Za kwashiorkor, glavni klinički znak je mekani edem bez proteina.

Sindrom je pothranjenost

Napomena. PPV i NPV - pozitivni i negativni prognostički čimbenici s povećanjem ravnoteže dušika.

5. Kako tijelo koristi energiju? Koji su klinički pokazatelji potrošnje energije?

Energija je potrebna tijelu za održavanje vitalnosti, rada i rasta organa i tkiva kod djece. Energija se uglavnom oslobađa tijekom oksidacije ugljikohidrata, masti i proteina koji ulaze u tijelo s hranom.
Energetska vrijednost
Ugljikohidrati 4,0 kcal / g Protein 4,0 kcal / g Dekstroza s intravenoznom primjenom 3,4 kcal / g Masnoća 9,0 kcal / g
Pokazatelji potrošnje energije
Ukupna potrošnja energije (WEM) = potrošnja preostale energije (OSRE) + toplinski učinak iz unosa hrane (TEC) + energija utrošena na tjelesnu aktivnost (EFA)
WEM je jednaka bazalnoj (osnovnoj) potrošnji energije (BDT) (oko 20 kcal / kg; može se izračunati pomoću posebnih regresijskih jednadžbi, kao što je Harris-Benedictova jednadžba (Harris-Benedict)), uzimajući u obzir karakteristike osnovne bolesti (često 25-30 kcal). / kg ili 1,0-1,5 x BDT) ili mjeren pomoću neizravne kalorimetrije.
TEP je 10% OSRE-a, ako se hrana uzima u tipičnom bolus načinu i zanemariva ako se hrana uzima kontinuirano. EFA je vrlo promjenjiv pokazatelj. Kod hospitaliziranih pacijenata, EFA je tipično 5-30% BDT.
Vrijednost BDT-a određena je uglavnom glavnom tjelesnom masom pacijenta
(HTA). Kada se potrošnja energije izračuna pomoću standardnih jednadžbi, tjelesna masa koja se koristi za izračune je vrlo važna. U bolesnika s edemom, ili u bolesnika s pretilošću, stvarne vrijednosti OMT će se neznatno razlikovati; prema tome, težinu suhe tvari u prisutnosti edema i ispravljenu težinu u bolesnika sa značajnom pretilosti treba izračunati na sljedeći način: 0,25 x (stvarna težina - podesiva težina) + ispravljena težina.
Korigirana masa bolesnika izračunata je prema tablicama Metropolitan Lifea (1983).
Trenutačno se može izravno mjeriti OSRE pomoću neizravne kalorimetrije s kartom metabolizma. Potrebno je izračunati energiju koju troši tjelesna aktivnost organizma i dodati je OSRE-u. Korištenje metaboličke karte također vam omogućuje da izračunate RK (respiratorni, ili respiratorni, koeficijent). Dišni koeficijent izračunava se po formuli: RK = Vco₂/ Vo₂. Dišni koeficijent od 0,7 ukazuje na slabu oksidaciju masti; koeficijent respiracije od 1,0, - o lošoj oksidaciji ugljikohidrata. Vrijednosti koeficijenta respiracije između tih vrijednosti ukazuju na miješanu oksidaciju. Vrijednost respiratornog koeficijenta većeg od 1,0 ukazuje na to da formiranje masti iz ugljikohidrata prelazi oksidaciju masti, odnosno postoji višak zaliha hranjivih tvari u tijelo. Korištenje metaboličke karte olakšava izračune; treba imati na umu značajne individualne razlike u potrošnji energije i ograničenu ulogu prediktivnih formula.

6. Opisati vrste oralne prehrane najčešće korištene u kliničkoj praksi.

Normalna tekuća prehrana osigurava tijelu tekućine i hranjive tvari u obliku koji zahtijeva minimalnu probavu, ne stimulira funkcionalnu aktivnost gastrointestinalnog trakta, a gotovo se sve apsorbira bez stvaranja fecesa. Ova dijeta (600 kalorija) sadrži 150 g ugljikohidrata, 15 g proteina, 1 g masti i malu količinu vitamina i minerala. Takve tekuće dijete su hiperosmolarne. Kako bi se smanjile nuspojave gastrointestinalnog trakta, ove mješavine hranjivih tvari moraju biti razrijeđene vodom ili uzeti sporije. Ako potreba za takvom običnom tekućom hranom traje dulje od 3 dana, dijetetičar treba u prehranu pacijenta uvesti različite dodatke prehrani.
Potpuna tekuća dijeta često se koristi kao "prijelazna" dijeta između normalne tekuće prehrane i čvrste hrane. Također se može koristiti kod pacijenata koji ne mogu žvakati ili progutati hranu, te u bolesnika s kongestijom u želucu ili djelomičnom opstrukcijom crijeva. U pravilu takva dijeta (2000 kalorija) sadrži oko 340 grama ugljikohidrata, 70 grama proteina i 85 grama masti. Prehrana se nadoknađuje svim hranjivim tvarima, s iznimkom vlakana (pogotovo ako se u prehranu dodaju posebni proteinski dodaci). Bolesnici s netolerancijom na laktozu moraju uvesti posebne dodatke. Osim toga, većina pacijenata ne podnosi značajne količine masti sadržane u ovoj prehrani. Dijetetičar može, ako je potrebno, napraviti odgovarajuće promjene u ovoj prehrani. Trebalo bi napraviti postepeni prijelaz na solidnu prehranu, izvršiti potrebne izmjene i dopune kompletne tekuće prehrane.
Najteže je nahraniti bolesnike nakon operacije želuca. Osim anoreksije, mogu patiti od rane sitosti, sporog oporavka funkcije gastrointestinalnog trakta i produljene stagnacije u želucu ili obrnuto, od brzog pražnjenja želuca i razvoja damping sindroma. Ovi pacijenti su izloženi riziku razvoja abnormalne apsorpcije željeza, kalcija, vitamina D, magnezija i vitamina B₁₂. U standardnoj prehrani za pacijente nakon gastrektomije, količinu šećera, količinu uzete hrane, količinu tekućine i krutih tvari treba ograničiti, ali između obroka pacijentima se preporučuje piti i jesti malu količinu hrane.

7. U kojim situacijama se pacijentima propisuje parenteralna prehrana?

Parenteralna prehrana mora biti propisana u sljedećim situacijama:
1. Ako je nemoguće dobiti dijetu visoke kalorijske proteine ​​za 7-10 dana za pacijente koji prije nisu imali poremećaje u prehrani ili su imali manje poremećaje.
2. Bolesnici s povećanim metabolizmom ili povećanim katabolizmom s nemogućnošću dobivanja visoko kalorijske proteinske prehrane više od 4 dana.
3. Bolesnici sa simptomima umjerene i teške pothranjenosti.
4. Iscrpljen i u vrlo teškom stanju za djecu u kojoj je nemoguće provesti potpunu enteralnu prehranu

8. Koje se formulacije koriste za enteralnu prehranu?

Za bolesnike s respiratornim zatajenjem, dijabetesom, traumom, sepsom i disfunkcijama imunološkog sustava razvijene su posebne prehrambene formulacije. Međutim, posebne studije su pokazale da nema značajnih prednosti u odnosu na ove formulacije hranjivih tvari u odnosu na tradicionalne.

9. Koje mjere opreza treba poštivati ​​prilikom korištenja obveznog enteralnog hranjenja? Koje komplikacije mogu nastati?

Aspiracija. Aspiracija je najozbiljnija komplikacija prisilnog enteralnog hranjenja. Učestalost aspiracije ovisi o stanju pacijenta; Najveći rizik njegovog razvoja postoji kod pacijenata kod kojih je nemoguće zaštititi dišne ​​putove, ili sa stagnacijom i prepunjavanjem želuca. Da biste izbjegli pojavu aspiracije, trebate podignuti glavu kreveta, ne unositi hranjive tvari s bolusom; Smjese hranjivih tvari trebaju pasti iza pilorične pulpe ili u jejunum.
Mehaničke komplikacije. Mehaničke komplikacije prisilnog enteralnog hranjenja uključuju iritaciju nazofarinksa i usana, sinusitis, nastanak čireva u jednjaku i grkljanu, pomicanje i začepljenje nutritivne sonde. Kod prisilnog enteralnog hranjenja treba koristiti tanku sondu (promjera manjeg od 10 F) sa sigurnim vrhom. Prije uvođenja smjese provjerite položaj sonde. Prije i nakon uvođenja ljekovitih i hranjivih smjesa, sonda se ispere s 20-30 ml vode. Tijekom hranjenja, također je potrebno periodično oprati sondu destiliranom vodom, otopinom papain ili enzima gušterače i natrij bikarbonata.
Komplikacije gastrointestinalnog trakta. 1. Mučnina, povraćanje, nadutost, stagnacija u želucu (više od 150 ml), pneumatoza tankog crijeva. Potrebno je provesti sondu za Treitzov snop; injektiraju otopine neprekidno, a ne u obliku bolusa; započeti s uvođenjem mješavine pri maloj brzini (20-25 ml / h), postupno ga povećavajući; podupiru ležaj s podignutom glavom za najmanje 30 °; ponekad možete koristiti prokinetiku (lijekove koji povećavaju motilitet crijeva); uvesti izotonične otopine i smjese bez masnoća; Nemojte hraniti bolesnike s nestabilnim hemodinamskim parametrima. 2. Proljev (njegova etiologija je često multifaktorijska) i infektivne komplikacije. Potrebno je istražiti stolicu na Clostridium difficile, donekle modificirati ulazne smjese (npr. Razrijeđene hiperosmolarne otopine). Započeti uvođenje rješenja treba biti sporo, postupno se povećavati; otopine razrijeđene s vodom. Kako bi se izbjegla mikrobiološka kontaminacija hranjivih otopina, potrebno je koristiti sterilnu opremu za hranjenje. Nije potrebno unositi hranjive mješavine kao bolus, kao i koristiti hladne smjese. Ako je potrebno, enzimi gušterače mogu se dodati hranjivom mediju, kao i mijenjati hranjive smjese na peptid, aminokiseline, vlakna bez masti ili na vlakna. Ako se koriste trigliceridi prosječne duljine lanca, trebali bi se primjenjivati ​​polagano. Ako je potrebno, izvršite korekciju teške hipoalbuminemije (kada je sadržaj albumina manji od 20-25 g / l).
Metaboličke komplikacije. Metaboličke komplikacije nastaju uvođenjem određenih tekućina, minerala, glukoze i triglicerida. Morate koristiti odgovarajuće formulacije hranjivih tvari, unositi ih postupno, stalno pratiti laboratorijske parametre, izbjegavajući prekomjerno unošenje hranjivih smjesa. Također biste trebali koristiti različite posebne dodatke i ograničiti uvođenje vode.

10. U kojim se slučajevima enterostomija koristi za enteralno hranjenje umjesto za ispitivanje? Koji je tip enterostomije najpoželjniji za ovu svrhu?

U slučajevima gdje se prisilno enteralno hranjenje provodi više od 4-6 tjedana, preferirani način uvođenja prehrambenih smjesa je enterostomija. U mnogim slučajevima, perkutana endoskopska gastrostomija (PEG) zamijenila je tradicionalne metode nametanja gastrostomije. U tom slučaju se smanjuju troškovi i vrijeme rada. Neposredni i dugoročni rezultati operacije približno su isti kao i kod tradicionalnih metoda miješanja gastrostomije. Komplikacije (čija učestalost doseže otprilike 5-10%) uključuju pomicanje cijevi, nedosljednost šavova na crijevima, nadraživanje rane, gastrointestinalno krvarenje i fasciitis. Ozbiljne komplikacije se događaju vrlo rijetko. Uvođenje hranjivih otopina u jejunum, za razliku od onih u želucu ili duodenumu, izbjegava aspiraciju. Korištenje J-cijevi tijekom PEG-a je tehnički prilično teško i nije uvijek izvedivo. U bolesnika s visokim rizikom za razvoj aspiracije ili bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta, tradicionalni način izvođenja jejunostomije je najbolji način za uvođenje cijevi za hranjenje u jejunum.

11. Navedite glavne vrste parenteralne prehrane.

Prva velika razlika između različitih tipova parenteralne prehrane je način na koji se daje hranjiva tvar. U tu svrhu možete koristiti i periferne i središnje vene. Izbor mjesta uvođenja hranjivih otopina određuje se ovisno o osmolarnosti ubrizgane smjese, predviđenom trajanju liječenja (manje od ili više od 10 dana), stanju pacijentovih vena i toleranciji tekućine.
Pri provođenju periferne parenteralne prehrane (kroz perifernu venu) do 2,4-3,0 litara dnevno može se nadopuniti oko 75-85% potreba pacijenata za energijom i proteinima. U isto vrijeme, primijenjene otopine sadrže smanjenu količinu dekstroze i, prema tome, imaju nižu osmolarnost jednaku približno 600-900 mOsm / 1. Heparin ili hidrokortizon mogu se koristiti za smanjenje rizika od flebitisa.
Pacijenti koji trebaju ubrizgati velike količine hranjivih tvari, tekućina ili zahtijevaju dugotrajnu parenteralnu prehranu trebaju pristupiti jednoj od središnjih vena. Ova vrsta parenteralne prehrane naziva se puna, ili središnja, parenteralna prehrana. Postoje i posebni uređaji za provođenje dugotrajne i kratkotrajne parenteralne prehrane, uključujući uvođenje u periferne vene katetera za središnje vene. Sastav otopina za parenteralnu prehranu može biti vrlo različit. Mogu se upotrijebiti pune mješavine hranjivih tvari s dodanom masnoćom ili se masnoća daje odvojeno kroz kateter u obliku slova Y ili u perifernu venu. Osim toga, svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke.
Multivitaminski dodaci za standardne otopine za parenteralnu prehranu u odraslih sadrže sve poznate vitamine, osim vitamina K koji se, ako je potrebno, može dodati hranjivim otopinama. Mineralni dodaci za odrasle (Multitrace-5) sadrže cink, bakar, krom, selen i mangan. Uz dugotrajnu parenteralnu prehranu možete koristiti i druge mineralne dodatke (Multitrace-7), koji osim gore navedenih mikroelemenata sadrže jod i molibden. Značaj nekih mikroelemenata za normalnu vitalnu aktivnost utvrđen je na sljedeći način: u nedostatku njih u otopinama za potpunu parenteralnu prehranu bolesnici su razvili različite kliničke simptome i laboratorijske abnormalnosti, a kada su ti mikroelementi dodani, sve se vratilo u normalu.
Sastavi za potpunu parenteralnu prehranu obično ne sadrže željezo. Kod većine pacijenata, osobito muškaraca, nema potrebe za dodatnim injekcijama željeza kod provođenja kratkotrajne parenteralne prehrane lipidima. Pacijentima u kojima se parenteralna prehrana provodi dugo vremena, osobito djeca (ne mogu dovoljno unositi željezo), potrebno je u sastav otopina za parenteralnu prehranu uvesti različite dodatke koji sadrže željezo. Intravenska primjena takvih dodataka povezana je s povećanim rizikom od razvoja gram-negativnih gnojnih komplikacija, hemosideroze i alergijskih reakcija, uključujući anafilaktički šok s smrtnim ishodom.
Utvrđeno je da uobičajena doza vitamina D (5 μg ergokalciferola), dodana u otopine za potpunu parenteralnu prehranu, može biti jedan od čimbenika razvoja metaboličkih promjena u kostima tijekom dugotrajne prehrane.

12. Navedite moguće komplikacije parenteralne prehrane.

To su pneumotoraks, venska tromboza, tromboembolija, dislokacija katetera i izlazak iz posude, razvoj gnojnih komplikacija i sepse, različiti metabolički poremećaji, gastrointestinalna atrofija i patologija jetre i žučnih puteva. Vjerojatnost gnojnih komplikacija povezanih s uvođenjem katetera povećava se s povećanjem promjera katetera (od jednostrukog do trostrukog). Da bi se spriječio razvoj gnojnih komplikacija, potrebno je slijediti sva aseptična pravila pri uvođenju katetera u venu i provođenju pravilnog hranjenja. Osim toga, položaj katetera u veni je uvijek obavezan. Količina hranjivih otopina koje treba ubrizgati treba postupno povećavati i periodično pratiti za neke pokazatelje (na primjer, laboratorijske). Budući da se velika količina hranjivih tvari, uključujući dekstrozu, može davati pacijentima tijekom pune parenteralne prehrane, pacijenti koji dugo gladuju mogu doživjeti takozvani sindrom "prekomjerne prehrane" ili "prejedanja" (unošenje prekomjerne količine hranjivih tvari i soli i serumske koncentracije K, P i, eventualno, Mg). Prekomjerni unos energije, osobito u obliku dekstroze (više od 4-6 mg / kg / min) kod pacijenata pod stresom, može dovesti do hiperglikemije, povećane formacije CO₂ i masnu degeneraciju tkiva jetre. Prekomjerni unos dugolančanih masti (više od 1,5 g / kg / dan ili sa brzinom napajanja većom od 0,1 g / kg / h) može premašiti njihovu brzinu apsorpcije i izlučivanja iz tijela i tako utjecati na funkcije retikuloendotelnog sustava.

13. Koji su dodatni ili "skriveni" izvori energije?

Mora se imati na umu da se tijekom peritonealne dijalize ili tijekom dugotrajne arteriovenske membrane hemodijalize apsorbira značajna količina glukoze (približno 30-50%). Osim toga, dekstroza, koja se koristi za druge intravenske infuzije, kao i lipidi sedative preparata "propofol" (njegova energetska intenzivnost je 1,1 kcal / ml) dodatni su izvori energije.

14. Zašto je enteralna prehrana poželjnija od parenteralne?

Metabolizam i iskorištavanje hranjivih tvari pojavljuju se učinkovitije kada se daju izravno u gastrointestinalni trakt, a ne parenteralno. Kod enteralnog hranjenja stimulira se stvaranje sekretornog IgA i adhezija bakterija na crijevnu sluznicu može se smanjiti ili spriječiti. Također, enteralno davanje hranjivih tvari, za razliku od parenteralnog, može dovesti do smanjenja bakterijske translokacije u gastrointestinalnom traktu, smanjenja propusnosti sluznice za makromolekule, smanjenja vjerojatnosti razvoja septičkih komplikacija (povezanih s pronalaženjem katetera u posudi) i zatajenja organa. Većina hranjivih smjesa za enteralnu primjenu sadrži glutamin. Smjese hranjivih tvari koje sadrže vlakna dovode do stvaranja masnih kiselina s kratkim lancima koji podržavaju rast mikroflore u tankom i debelom crijevu. U bolesnika s traumom ili stresom katabolički se odgovor može smanjiti, a proliferacija mukoznih stanica se povećava s ranom enteralnom prehranom. Očito, kod provođenja enteralnog hranjenja nema komplikacija povezanih s položajem katetera u veni. Osim toga, troškovi enteralnog hranjenja su niži. Pacijenti (osobito s kratkim crijevom), kojima se daje puna parenteralna prehrana dugo vremena, često razviju zatajenje jetre. Stoga, kada je funkcija crijeva očuvana i možete sigurno primijeniti enteralnu prehranu, uvijek koristite taj način!

15. Čovjek od 56 godina, bijelac, visok je 5 stopa i 6 inča (- 1 m 65 cm) i teži 210 funti (

95,1 kg) bio je na umjetnoj ventilaciji pluća 2 dana nakon operacije. Ima groznicu, dobiva sedativne lijekove. Izračunajte njegove energetske potrebe.

Da bismo izračunali energetske potrebe, koristili bismo podesivu tjelesnu težinu od 76 kg, kao kod pretilih bolesnika (vidi pitanje 5), a izračunata osnovna potrošnja energije (BDT) iznosila bi 1.540 kcal / dan. U postoperativnom razdoblju pacijent ima febrilno stanje koje povećava osnovnu potrošnju energije za 20-30%. Kod hranjenja bolesnika nema termičkih učinaka. Dok je pacijent sediran i nalazi se na umjetnoj ventilaciji pluća, njegova fizička aktivnost je minimalna, a potrošnja energije se povećava za dodatnih 5%. Tako je procijenjena ukupna dnevna potrošnja energije ovog bolesnika: 1540 (BDT) + 385 (postoperativni stres) + 77 (tjelesna aktivnost) = 2000 kcal. U bolesnika bez stresa, unošenje najmanje 125-150 grama ugljikohidrata dnevno (1,2-2,0 mg / kg / min) uštedjet će aminokiseline potrošene na glukoneogenezu kako bi se nadoknadile potrebne tjelesne potrebe za glukozom. Masti i ugljikohidrati uvedeni u dovoljnim količinama su ekvivalentni izvori energije koji omogućuju skladištenje proteina.

16. Izračunajte zahtjeve za protein istog pacijenta.

Većina zdrave osobe ne treba više od 0,8 g proteina po kilogramu tjelesne težine dnevno kako bi održala ravnotežu proteina (dušika). U prosjeku, hospitalizirani pacijenti zahtijevaju 1,0-1,5 g proteina po kilogramu tjelesne težine na dan, a pacijenti u stanju jakog stresa - do 1,5-2,0 g. Uvođenje proteina u količini većoj od 2,0-2, 5 g / kg, može premašiti sposobnost tijela da se bavi ovim proteinom.
U našem primjeru, pacijent mora početi uvoditi proteine ​​u dozi od 1,5 g / kg, 114 g / dan, povremeno provjeravati ravnotežu dušika u pacijentu. Dok je kod bolesnika s blagim i umjerenim stresom optimalni omjer ne-proteinskih kalorija / dušika 150: 1, u bolesnika u stanju jakog stresa taj omjer doseže 100: 1. Bez obzira na to kako planirate obnoviti potrošnju energije. kod pacijenta (uz primjenu samo proteinskih pripravaka ili kada se provodi puna parenteralna prehrana), treba uvijek paziti da se ne razvije sindrom "prekomjerne prehrane".

17. Koje su tjelesne potrebe za tekućinama, vitaminima i mineralima?

Zahtjevi tekućine u odraslih bolesnika u većini slučajeva su 30-35 ml / kg. U našem primjeru (vidi gore), s tjelesnom težinom pacijenta prilagođenom 76 kg, njegova potreba za tekućinom iznosi 2280-2660 ml / dan. Ova brojka može varirati ovisno o stanju vode i ravnoteže elektrolita u tijelu u postoperativnom razdoblju te otvorenom i skrivenom gubitku tekućine. Potrebe za vitaminima i mineralima za hospitalizirane bolesnike trenutno nisu poznate. U pravilu, klinika koristi uvođenje 100-200% preporučene dnevne količine mikroelemenata (RAC, 1989.) s enteralnom prehranom i dnevnim unosom vitamina i elektrolita preporučenih od strane Američkog liječničkog zbora, uz parenteralnu prehranu. Većina pripravaka za enteralno hranjenje sadrži 100% RAC elemenata u tragovima i 1200-2000 kalorija.

18. Kako ćete hraniti pacijenta iz pitanja 15?

Za izračune treba pretpostaviti da je prije operacije pacijent imao dobar nutritivni status, tijekom operacije iu neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju primao je adekvatnu parenteralnu prehranu, a 4-5 dana nije ništa jeo. Budući da je pacijent bio na umjetnoj ventilaciji pluća, bilo mu je nemoguće oralno davati hranjive tvari. Ako se funkcija ventrikularno-crijevnog trakta oporavi i nema apsolutnih kontraindikacija za enteralno hranjenje epruvete, potrebno je koristiti ovu metodu.
Kompozicije za enteralnu prehranu (s energetskim potrebama pacijenata na oko 2000 kcal dnevno, potrebe za proteinima od 114 g dnevno, bilo kakva ograničenja u unosu tekućine iu odsustvu patologije bubrega). U takvim uvjetima potrebno je koristiti hranjive smjese s visokim sadržajem bjelančevina (npr. Kapacitet energije od 1 kcal / ml i sadržaj proteina od 50-60 g / l). Započnite uvođenje mješavina treba biti na brzini od 20-25 ml / h, postupno povećavajući na 80-85 ml / h. Ako se koriste prehrambene mješavine s manjim sadržajem proteina, moraju se primijeniti različiti proteinski dodaci.
Parenteralna prehrana. Ako su funkcije gastrointestinalnog trakta bolesnika narušene, ako postoje dobre periferne vene i, ako je potrebno, za kratko vrijeme provesti parenteralnu prehranu, parenteralna prehrana može se provesti kroz perifernu venu (ili perifernu parenteralnu prehranu). Međutim, ovom metodom prehrane možete unijeti ne više od 3 litre otopine dnevno, što vam omogućuje da osigurate samo 80% tjelesnih potreba za energijom i proteinima. Ako je indicirano provođenje pune, ili središnje, parenteralne prehrane, tada se njezin izračun provodi na sljedeći način:
Protein (g) = g / kg x kg Na primjer, 1,5 X 76 = 114 g
Glukoza (g) = (50-80% ne-proteinski kcal): 3.4 Na primjer, 70% X 2000: 3.4 = 412 g
Masti (g) = (20-50% ne-proteinski kcal): 10 Na primjer, 30% X 2000: 10 = 60 g
Volumen unesenih mješavina. Minimalni volumen ubrizganih smjesa za ove potrebe trebao bi biti oko 2000-2100 ml dnevno, što je kod našeg pacijenta 30 ml / kg. Ako je potrebno, volumen injektiranih smjesa može se povećati.
Minerala. Prosječni zahtjevi za minerale koji bi trebali biti sadržani u približno 2 litre hranjivih mješavina (ili 2000 kcal) su:
Na 60-180 meq K 80-120 meq
C1 60-180 meq Mg 12-30 meq
Ca 5-15 meq P 20-30 mmol
Obično 2 litre hranjivih mješavina sadrže:
30 mEq NaCl 70 mEq Na acetata
40 mEq KCl 10 mEq glukonata Ca
16 mEq MgS04₄ 24 mmol P
Ako je potrebno, omjer acetat: natrijev klorid može se promijeniti (osobito u slučaju metaboličke acidoze treba povećati količinu acetata i smanjiti količinu natrijevog klorida). Sadržaj drugih elektrolita može se povećati ili smanjiti ovisno o prethodnoj razini elektrolita i potrebama tijela, kao i povećati količinu ubrizgane soli s povećanjem volumena hranjive smjese.
Elementi u tragovima Smjese hranjivih tvari trebaju sadržavati standardnu ​​količinu multivitamina i mikroelemenata.
Lijekovi. Redovnom inzulinu ili, ako je potrebno, drugim kompatibilnim lijekovima može se dodati nutritivnoj mješavini (ovisno o bolesnikovom stanju i potrebama).