NSAID gastropatija

NSAID (nesteroidni protuupalni lijekovi) uzrokuju razvoj peptičkog ulkusa kod starijih bolesnika koji dugo uzimaju lijek. Često se razvija perforacija crijevnog zida ili želuca, kada peptički ulkus već duže vrijeme asimptomatski. U bolnici Yusupov, pacijent može proći ispitivanje stanja gastrointestinalnih organa, liječenje bolesti povezanih s uzimanjem NSAR-a, izbjeći će komplikacije prilikom uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova. Iskusni liječnici propisat će pojedinačno doziranje NSAID lijekova, liječenje će biti pod nadzorom stručnjaka.

Najčešće se NSAID prepisuju za simptomatsko liječenje artroze, artritisa, osteohondroze i drugih bolesti mišićno-koštanog sustava. Klasični NSAID lijekovi blokiraju ne samo COX-2 enzime (citotoksični prostaglandini), nego i COX-1 enzime koji obavljaju važne funkcije u ljudskom tijelu. Kao posljedica djelovanja takvih lijekova javlja se iritacija stijenki gastrointestinalnog trakta, razvoj peptičkog ulkusa. Pacijent ima simptome komplikacija nakon uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova - mučnine, bolova u želucu, nedostatka apetita i drugih simptoma.

Medicinska prehrana gastropatije povezane s NSAID

Važno mjesto za NSAID-gastropatiju je medicinska prehrana. S razvojem komplikacija prikazane su posebne prehrane - №1; Br. 1a; 1b; №2; №3; №4. Dijete su usmjerene na smanjenje opterećenja na gastrointestinalni trakt, usklađenost s određenim pravilima prehrane, izbor određenih proizvoda s gastro-gastričnom terapijom NSAIL-om. Medicinska prehrana u NSAID-gastropatiji uključuje jela kuhana nježno - na pari, kuhana. Nije dopušteno koristiti topla i hladna jela, u slučaju visoke kiselosti, svježe voće i povrće, kava, mesne juhe, mliječni proizvodi, sir, slastice treba isključiti iz prehrane. Hrana se uzima u malim obrocima do 5-6 puta dnevno. Proizvodi moraju biti svježi, visoke kvalitete. Masti, začinjene hrane, svježi pekarski proizvodi su isključeni iz prehrane. Izbornik pacijenta sastoji se od mljevenih juha, kaše, svježeg sira, pirea, ribe, kuhanog ili pečenog povrća i voća, med. Kruh treba jesti u malim količinama u obliku krekera. Dopušteni su labav čaj, žele, mala količina maslaca, maslinovo ulje, meko kuhano jaje.

Nesteroidne antireumatičke lijekove gastropatija: simptomi

U gastroduodenalnom gastrointestinalnom traktu s dugotrajnom primjenom NSAID lijekova može se pojaviti erozija zidova želuca, crijeva, čireva. Takva patološka stanja nazivaju se NSAID-gastropatija. Najčešće, komplikacija u obliku NSAID-gastropatije razvija se u starijih bolesnika koji već dugo uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove.

Sljedeći uvjeti mogu biti predisponirajući čimbenici za pacijente:

• bolesti bubrega i jetre.
• kardiovaskularne bolesti.
• povijest želučanog ulkusa, crijevni čir.
• infekcije bakterijom Helicobacter pylori.
• uzimanjem visokih doza NSAR.
• istodobna primjena NSAIL i antikoagulansa, glukokortikosteroida.
• Razvoj komplikacija pri uzimanju NSAIL-a može utjecati na pušenje, alkohol.
• žene su predisponirane za razvoj komplikacija.
• dodatni negativni faktor je reumatoidni artritis.

Simptomi NSAID-gastropatije manifestiraju se u obliku:

• kod uzimanja NSAID-a pojavljuje se mnogo čireva i erozija u gastroduodenalnoj regiji gastrointestinalnog trakta, bolesnik pati od mučnine, epigastrične boli, nadutosti, osjećaja težine, žgaravice.
• kronični tijek bolesti s znakovima komplikacija - krvarenje, u rijetkim slučajevima dijagnosticira se pilorična stenoza, perforacija čira.
• s ukidanjem lijeka NSAID erozija i čirevi imaju tendenciju da brzo zaraste.

liječenje

Od velike važnosti u liječenju NSAR je prevencija. Prije propisivanja preporuča se provesti potpuni pregled gastrointestinalnog trakta, jetre i bubrega. Pomoću endoskopskog pregleda liječnik će odrediti stanje sluznice probavnog sustava prije propisivanja NSAIL. Suvremeni NSAID imaju manje toksični učinak na pacijenta. Za prevenciju razvoja NSAID-gastropatije lijek se primjenjuje intramuskularno ili intravenski, koristeći vrste lijekova koji se otapaju u crijevima.

U Yusupov bolnici za prevenciju komplikacija u imenovanju NSAR, pacijentu se preporučuje da odbije tijekom liječenja pušenja i alkohola. Liječnik upozorava na rizik od komplikacija kada istodobno primjenjuje antikoagulante, glukokortikosteroidi, antiplateletna sredstva i NSAR. Prije tijeka NSAID-a, liječe se pacijenti inficirani s Helicobacter pylori. Možete se prijaviti za konzultaciju s liječnikom pozivanjem bolnice Yusupov.

NSAID gastropatija

NSAID-gastropatija je patološka promjena sluznice želuca uzrokovana uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova. Bolest se manifestira "gladnim" ili noćnim bolovima u epigastriju, mučninom, žgaravicom, nadutošću. U polovici slučajeva simptomi bolesti nisu prisutni ili su blagi. Dijagnoza gastropatije temelji se na utvrđivanju odnosa patoloških simptoma s početkom primjene NSAR, endoskopskih podataka i gastrografije. Tijekom liječenja, ako je moguće, poništite NSAID, prepišite H2-blokatore, inhibitore protonske pumpe, analoge prostaglandina E1. S razvojem komplikacija provodi se operacija koja sugerira zaustavljanje krvarenja, šivanje defekta ili resekciju želuca.

NSAID gastropatija

NSAID-gastropatija (nesteroidna gastropatija) je lezija gornjeg gastrointestinalnog trakta, koja se razvija u prisutnosti NSAID-a. Nesteroidni protuupalni lijekovi najpopularnija su skupina lijekova za ublažavanje upala i smanjenje bolova u reumatološkoj, kardiološkoj i kirurškoj praksi. Tijekom posljednjih 10 godina, potrošnja nesteroidnih lijekova povećala se 3 puta. Pojam "NSAID-gastropatija" prvi je put predložio američki znanstvenik S. Roth 1986. da označi oštećenje sluznice želuca tijekom terapije NSAID-om, osim defekata u peptičkom ulkusu. Nesteroidna gastropatija razvija se u 30% bolesnika koji dugo uzimaju NSAIL. Velika većina su starije i senilne osobe.

Uzroci NSAID-gastropatije

Bolest se događa kontinuiranim liječenjem nesteroidnim lijekovima tijekom 4 tjedna ili više. Postoje brojni dodatni čimbenici, čija prisutnost povećava rizik od gastropatije. To uključuje:

• Starost U bolesnika starijih od 65 godina, zbog promjena u gastrointestinalnom traktu povezanog sa starenjem (smanjenje broja sekretornih stanica, smanjenje proizvodnje klorovodične kiseline i želučanih enzima, smanjenje motoričke funkcije, atrofične promjene u sluznici želuca), vjerojatnost razvoja gastropatije se povećava tijekom uzimanja NSAIL.
• Peptički ulkus u povijesti. Prihvaćanje nesteroidnih lijekova ima negativan učinak na kompromitiranu sluznicu, uzrokujući ponovljene erozivne promjene. Prisutnost Halicobacter pylori pogoršava tijek bolesti, uzrokujući nastanak ulceracija.
• Visoka doza lijeka (visoke doze, produljena terapija i / ili zajedničko davanje nekoliko NSAID-ova). Prekoračenje preporučene dnevne doze povećava rizik od gastropatije 4 puta. Kada se kombinirani unos različitih NSAIDs sažimaju nuspojave lijekova. Maksimalni rizik od gastropatije uočen je u prvom mjesecu primjene lijekova. Tada se vjerojatnost malo smanjuje. Ovaj fenomen može se objasniti adaptacijom sluznice probavnog sustava na djelovanje NSAID-a.
• Kombinacija NSAR s drugim lijekovima. Kombinirana uporaba NSAIL i glukokortikosteroida povećava rizik od razvoja gastrointestinalnih lezija nekoliko puta. Uzimanje NSAR uz antikoagulantnu terapiju povećava vjerojatnost erozivnog krvarenja.
• Ženski spol Prema statistikama, žene češće i ne uvijek opravdano koriste nesteroidne lijekove (za menstrualne bolove u trbuhu, glavobolju na pozadini umora i stresa).
• Loše navike. Pušenje i alkohol imaju štetan učinak na gastroduodenalnu sluznicu, uzrokujući iritaciju i upalu. Nuspojave u kombinaciji s primjenom NSAIL povećavaju rizik od erozivno-ulceroznih promjena.

U suvremenoj gastroenterologiji vjerojatnost pojave bolesti procjenjuje se na temelju broja rizičnih čimbenika u bolesnika koji uzimaju NSAIL. Gradacija određuje vjerojatnost nastanka NSAID-gastropatije i povezanih komplikacija. Postoje 3 stupnja rizika:

1. Visoka. To sugerira prisutnost 2 ili više faktora rizika i / ili kompliciranih čira na želucu u prošlosti. Bolesnicima se savjetuje da izbjegavaju propisivanje NSAIL. Ako je potrebno, nesteroidni lijekovi trebaju biti propisani s oprezom: u minimalnoj dozi, pod "poklopcem" zaštitne terapije.
2. Umjerena. Nastala je istodobnom izloženošću 1-2 faktora rizika s nekompliciranim ulkusom u povijesti. Prilikom propisivanja NSAIL-a bolesnici trebaju primati zaštitnu terapiju.
3. Nisko. To podrazumijeva odsustvo faktora rizika. U ovom slučaju, pacijenti ne zahtijevaju postavljanje profilaktičkih lijekova.

patogeneza

Suvremene ideje o prirodi razvoja NSAID-gastropatije temeljene na teoriji ciklooksigenaze. Mehanizam djelovanja nesteroidnih lijekova je inhibicija enzima ciklooksigenaze (COX), koji igra važnu ulogu u sintezi prostaglandina (PG) - upalnih medijatora. Inhibicija proizvodnje COX-a dovodi do smanjenja upale. Postoje 2 vrste enzima: COX-1 i COX-2. Prvi utječe na sintezu PG, koja regulira integritet gastrointestinalne sluznice, funkciju trombocita i brzinu bubrežnog protoka krvi. Drugi sudjeluje u sintezi PG izravno u žarištu upale.

Toksični učinak NSAID-a povezan je s neselektivnom supresijom GHG-ova. Ako smanjenje proizvodnje COX-2 uzrokuje smanjenje upale, inhibicija COX-1 dovodi do pogoršanja mikrocirkulacije i prehrane sluznice, te smanjenja zaštitne funkcije uglavnom u antrumu želuca. Poremećaj trofizma dovodi do stvaranja izraza i erozije. Sistemski učinak NSAID-ova ne ovisi o načinu uzimanja lijekova (oralni, parenteralni, rektalni). U prvim danima lijekova razvija se lokalni toksični učinak na sluznicu želuca. Kada se oralna upotreba NSAID-a transformira u kiselom okolišu želuca i ulazi u epitelne stanice, uzrokuje njihovo uništavanje. Na mjestu oštećenja stanica nastala je mikroerozija.

Simptomi NSAID-gastropatije

Kliničke manifestacije bolesti su različite. U 40-50% slučajeva patologija je asimptomatska, a bolest se može dijagnosticirati u fazi razvoja komplikacija. U drugim slučajevima, mučnina, osjećaj težine i boli u epigastričnom području, nadutost, gubitak apetita. Bol se javlja na prazan želudac, često noću. Zabilježite odstupanje između rezultata endoskopskog istraživanja i kliničke slike bolesti. U velikom broju bolesnika, u odsustvu boli i dispeptičkih simptoma, zabilježene su višestruke ulceracije sluznice želuca i, obrnuto, u bolesnika s teškim simptomima nema endoskopskih promjena u sluznici.

komplikacije

Najčešća komplikacija bolesti je krvarenje iz čireva. U nedostatku hitnih hemostatskih mjera, ovo stanje može dovesti do razvoja hemoragičnog šoka i smrti. Perforacija ulkusa potiče prodiranje želučanog sadržaja u trbušnu šupljinu, što dovodi do razvoja peritonitisa. Kada toksini uđu u krvotok, stvara se teška intoksikacija. Produženi peritonitis sa znakovima gnojidbe može dovesti do prodora patogenih mikroorganizama u krv i pojave sepse.

dijagnostika

Zbog varijabilnosti simptoma, odstupanja u kliničkoj i endoskopskoj slici bolesti, dijagnoza NSAID-gastropatije uzrokuje značajne poteškoće. Prilikom postavljanja dijagnoze preporučljivo je provesti sljedeće studije:

1. Pregled gastroenterologa. Stručnjak nakon ispitivanja i prikupljanja anamneze otkriva jasnu vezu između razvoja simptoma bolesti i početka NSAID-a.
2. Gornja endoskopija. EGD omogućuje određivanje lokalizacije i težine erozivnog procesa, broja ulceracija i stanja gastrointestinalne sluznice. Erozija uzrokovana NSAID-om karakterizirana je uglavnom antralnom lokalizacijom, malom veličinom, nedostatkom upalnih promjena i histološkim znakovima gastritisa. Tijekom istraživanja provedena je biopsija čireva i erozija za morfološka istraživanja. S razvojem malog krvarenja endoskopist izvodi kiruršku hemostazu.
3. Rendgenski snimak želuca. Koristi se kada je nemoguće provoditi EGD. Za najbolji rezultat provodi se dvostruko kontrastiranje, pomoću kojeg se vizualizira defekt sluznice u obliku kontrastne mrlje stijenke želuca.
4. Laboratorijski pregledi. Oni igraju malu ulogu u dijagnostici gastropatije. Ako sumnjate na infekciju s Helicobacter, propisani su testovi za otkrivanje bakterija (ELISA, PCR, biopsija, itd.). Da biste isključili krvarenje, izvršite analizu fekalne okultne krvi. pH-metrija omogućuje određivanje kiselosti želučanog soka i otkrivanje agresivnih čimbenika rizika.

Diferencijalna dijagnoza patologije izvodi se s želučanim ulkusom. Nesteroidna gastropatija često pogađa gornji gastrointestinalni trakt i, za razliku od klasičnog GAB, javlja se u starijih osoba. Bolest se razlikuje od malignih tumora želuca, Zollinger-Ellisonovog sindroma. Da bi se isključila popratna patologija jetre, gušterače, žučnog mjehura, izvodi se ultrazvuk abdomena.

Liječenje NSAID-gastropatije

Liječenje bolesti usmjereno je na epitelizaciju erozivno-ulceroznog defekta, korekciju NSAID terapije, prevenciju komplikacija bolesti. Prije svega, potrebno je riješiti pitanje ukidanja nesteroidnog protuupalnog lijeka. Ako ta mogućnost postoji, pacijentu je prikazana upotreba blokatora H2 receptora druge i treće generacije. Ako nije moguće poništiti NSAR, pacijentu se propisuju inhibitori protonske pumpe (PPI). Terapija se provodi kontinuirano 1-2 mjeseca. Za profilaksu i liječenje koriste se analozi prostaglandina E1, koji imaju citoprotektivni učinak, povećavajući formiranje sluzi u želucu, inhibirajući izlučivanje noćnim i (prehrambenim, histaminskim) izlučevinama. U identificiranju Helicobacter pylori, eradikacijska terapija se provodi antibakterijskim lijekovima.

U slučaju komplikacija (krvarenja, perforacije) provodi se kirurški zahvat. Za zaustavljanje krvarenja endoskopske hemostatske mjere provode se uz istovremenu parenteralnu primjenu koagulanata. Kod masivnog krvarenja izvode se veliki ulcerativni defekti, perforacija ulkusa, izrezivanje i šivanje defekta, gastrektomija, gastroenterostomija.

Prognoza i prevencija

Pravilnom primjenom NSAR, pravovremenom identifikacijom faktora rizika i provedbom medicinske prevencije gastropatije, prognoza bolesti je povoljna. Nekontrolirani unos nesteroidnih lijekova, dugi tijek bolesti s razvojem komplikacija može uzrokovati ozbiljne po život opasne učinke (peritonitis, sepsa). Prevencija nesteroidne gastropatije uključuje utvrđivanje i smanjenje broja čimbenika rizika, uzimanje NSAIL samo na recept. Kada se koriste NSAID, prednost treba dati selektivnim lijekovima, koji uglavnom blokiraju COX-2. Bolesnici s erozivno-promijenjenom sluznicom moraju svakih šest mjeseci proći endoskopski pregled gastrointestinalnog trakta.

Prevencija gastropatije GNP-a

S niskim rizikom od gastropatije NSAIL-a (u odsutnosti faktora rizika za pacijente), preventivne mjere se svedu na imenovanje najmanje ulcerogenih neselektivnih NSAID-a (na primjer, ibuprofena) i, ako je moguće, ne u cijelosti (2,4 g dnevno), ali u minimalno učinkovitom dnevnu dozu.

Uz prosječan (umjereni) rizik od nesteroidnih protuupalnih lijekova (gastropatija) (pacijent ima 1-2 faktora rizika), gornjim se mjerama dodaju antisekretorni lijekovi ili misoprostol ili se koristi selektivni COX-2 (razina dokaza 1). Istodobno, primjena IPP-a smatra se poželjnijom od imenovanja N₂-blokatori. Budući da je puna doza misoprostola (800 μg) često popraćena proljevom, preporučuje se smanjiti njegovu dozu na 600 µg dnevno.

Na visoki rizik od NSAID gastropatije (prisutnost velikog broja faktora rizika, istovremeni unos aspirina, antikoagulansa ili kortikosteroida), inhibitori COX-2 propisuju se u kombinaciji s inhibitorima protonske pumpe ili mizopriostolom (razina dokaza 1).

S vrlo visokim rizikom od gastropatije NSAIL-a (prisutnost mnogih faktora rizika i anamnestičkih komplikacija ulceroznih lezija), trebalo bi izbjegavati uporabu NSAID-a ili bi trebalo dati prednost primjeni selektivnog COX-2 u kombinaciji s PPI i / ili misoprostolom (razina dokaza 3) [Shan2 Torg]),

U svim slučajevima, prije imenovanja NSAR, pacijenti se pregledavaju na prisutnost HP infekcije i, ako se otkrije, provodi se terapija eradikacije.

4. Zaključak

Dakle, adekvatna procjena faktora rizika za pojavu gastropatije povezane s NSAID-om, pravilnog izbora najoptimalnijeg lijeka ovog pacijenta u ovoj skupini, stvaranje "pokrova" u obliku propisivanja IPP-a ili misoprostola može smanjiti rizik od takvih lezija i spriječiti razvoj ozbiljnih komplikacija.

4. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Kombinirano liječenje čireva želuca uzrokovanih nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Rezultati 4-tjedne otvorene kontrolirane studije koja procjenjuje djelotvornost kombinacije inhibitora protonske pumpe i bizmut trikalitelitata // Ter.archive. - 2009. - №6. C.62-67.

Preporuke Ruske gastroenterološke udruge za dijagnozu i liječenje infekcije Helicobacter pylori u odraslih // Ross. Zh. Gastroenterol.. hepatol., Koloproktol. - 2012. - №1. - P.87-89.

Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Usporedba toksičnosti gornjeg gastrointestinalnog trakta rofekoksiba i naproksena u bolesnika s reumatoidnim artritisom VIGOR Studijska grupa // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol.343. P.1520-1528.

Chan F.K., K.F., Wu J.C.Y. i sur. Randomizirani dvostruko slijepi test oralnog meloksikama 7,5 mg jednom dnevno u usporedbi s oralnim piroksikamom [Izvod] // Gut. - 2004. - V0l.53. - Suppl.6. - P.119.

Chan F.K., Graham D.Y. Pregledni članak: Prevencija nesteroidnih protuupalnih lijekova - Aliment. Pharmacol. Ter. - 2004. - Vol.19. - P.1051-1061.

Dajani E.Z., Islam K. Kardiovaskularni i gastrointestinalni inhibitori u čovjeka J.Fysiol. Pharmacol. - 2008. - Vol.59. - Suppl.2. - P.117-133.

Deepak L.B., Scheiman J., Abraham N.S. i sur. ACCF / ACG / AHA 2008 Ekspertni konsenzus // Cirkulacija. - 2008. - Vol.118. P.1894-1909.

Hawkey C.I., Wight N.J. NSAID i gastrointestinalne komplikacije // LSC Life Science Communications. - Lindon, 2001. - str.

Lanas A. Pregled perspektive gastroenterologa // Reumatologija. - 2010. - Vol.49. - Suppl.2. - P. 3-10.

Laponte J.-R., Ibanes L., Vidal X. i sur. Gornje gastrointestinalno krvarenje povezano s primjenom NSAR. Novije u odnosu na starije agente // Drug Suf. - 2004. - Vol.27. - P.411-420.

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Liječenje infekcije Helicobacter pylori - Maastricht IV. - 2012. - Vol.61. - P.646-664.

McCarthy D.M. Nesteroidni protuupalni lijekovi: Clin. PERSPECT. Gastroenterol. - 1999. - V0.2. - P.219-226.

F. Richy, O.Bruvere, Ethgen O. i sur. To je konsenzusna izjava koja koristi meta-analitički pristup // Ann. Pheum. Dis. - 2004. - Vol.63. P.759-766.

Roth S.H. Nesteroidni protuupalni lijek gastropatija: novi putevi za sigurnost // Clin.Interv.Aging. - 2011. - Vol.6. P.125-131.

Silverstein F.E. Poboljšanje gastrointestinalne sigurnosti NSAID-a. Razvoj misoprostola - od hipoteze do kliničke prakse // Dig.Dis.Sci. - 1998. - Vol.43. - P.447-458.

Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. i sur. Gastrointestinalna toksičnost kod crlcoxiba u odnosu na nesteroidne protuupalne lijekove za osteoartritis i reumatoidni artritis: CLASS studija: randomizirana kontrolirana studija. Celecoxib dugotrajna studija sigurnosti artritisa // JAMA. - 2000. - Vol.284. P.1247-1255.

Spechler S.J. Peptički ulkus i njegove komplikacije // Sleisenger Fordtranove gastrointestinalne i jetrene bolesti. - Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokio. - 2002. - Vol.1. - P.747-781.

Straube S., Tramer M.R., Moore M.A. Smrtnost s gornjim gastrointestinalnim krvarenjem i perioracijom: učinci upotrebe vremena i NSAID // BMC Gstroenterology. - 2009.9: 41 doi: 10.1186 / 1471-23OX-9-41

Targownik L.E., Thomson P.A. Gastroprotektivne strategije među korisnicima NSAID-a. Smjernice za primjenu u kroničnoj bolesti // Can. Pharm. Liječnik. - 2006. Vol.52. - P.1100-1105.

Vane J.R., Botting R.M. Mehanizam djelovanja nesteroidnih protuupalnih lijekova // Am.J. Med. - 1998. - Vol.104 (3A). - P.2-8.

Wallace J.L. Nesteroidni protuupalni lijekovi i gastropatija: drugih stotinu godina // Gastroenterologija. - 1997. - Vol.112. - P.1000-1016.

Wilder-Smith C.H., Robert J., Schindler D. Ozljeda sluznice gornjeg gastrointestinalnog trakta pomoću AZD3582. Donor dušikovog oksida koji inhibira koks (cinod) i naproksen: randomizirana, dvostruko slijepa, križna studija // Gut. - 2004. - Vol.53. - Suppl.6. - P.36.

Razina dokaza o učinkovitosti različitih osnovnih

NSAID gastropatija: kako je izbjeći

Erozivni i ulcerozni lezije gastrointestinalnog trakta uzrokovane uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova predstavljaju ozbiljan medicinski i socijalni problem. To uključuje NSAID-gastropatiju, u kojoj je oštećena sluznica gornjeg dijela probavnog trakta.

Svakodnevno, prema statistikama, NSAR diljem svijeta uzima više od 30 milijuna ljudi, ali se te brojke ne mogu smatrati pouzdanim, jer 2/3 svih pacijenata kupuje te lijekove u ljekarnama bez recepta i stoga ih nigdje ne uzimaju u obzir.

Osobe s reumatoidnim artritisom sustavno uzimaju NSAIL-e, oni čine oko 70%. Rijetko se ovi lijekovi propisuju za osteoartritis, osteohondrozu, giht, psorijatični artritis i druge sindrome kronične boli.

Predisponirajući čimbenici

Prevalencija gastroduodenalnog oštećenja pri sustavnom uzimanju lijekova s ​​protuupalnim djelovanjem vrlo je visoka. U isto vrijeme, rizik od gastropatije povećava se gotovo 4 puta, a rizik od gastrointestinalnog krvarenja - 9 puta. Uz gastroskopiju, erozija i ulcerativni defekti otkriveni su u 50% bolesnika koji uzimaju NSAIL.

Međutim, NSAID-gastropatija se ne javlja u svih bolesnika. Neki ljudi mogu uzimati lijekove ove skupine dugo vremena bez ikakve posebne štete za zdravlje, dok drugi, s druge strane, koriste određeni protuupalni lijek u niskoj dozi ili čak u kratkom vremenskom razdoblju, skloni su razvoju erozivnih i ulcerativnih oštećenja probavnog trakta. Stoga se u kliničkoj praksi identificiraju čimbenici čija prisutnost u pacijentu povećava rizik od razvoja gastropatije:

1. Starija dob (65 godina i stariji).
2. Prethodno je prenesen peptički ulkus.
3. Popratne bolesti (ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija, itd.).
4. Pušenje.
5. Istovremeni unos kortikosteroida, citostatika, antitrombocitnih sredstava.
6. Dugotrajan tretman s NSAID-ima u visokim dozama ili kombinacijom lijekova iz ove skupine.

Razvojni mehanizmi

Izravni uzrok NSAID-gastropatije je negativan učinak lijekova ove skupine na sluznicu probavnog trakta.

Glavni mehanizam štetnog djelovanja NSAID-a je blokada enzima ciklooksigenaze. Treba napomenuti da ovaj enzim ima dva izomera, TSOG1 i TSOG2. Nuspojava NSAIL-a povezana je s prvom od njih.

• Blokada TsOG2 uzrokuje protuupalno i analgetsko djelovanje, što je osnova za uporabu tih lijekova u reumatologiji i neurologiji.
• Inhibicija sekrecije TSOG1 dovodi do smanjenja sinteze prostaglandina u sluznici, što dovodi do povećanja agresivnosti želučanog soka i slabljenja lokalnih zaštitnih faktora.

S dugotrajnom primjenom NSAID, lipidna peroksidacija se aktivira akumulacijom slobodnih radikala u tkivima i sinteza dušikovog oksida je potisnuta, što također igra važnu ulogu u razvoju gastropatije.

Kliničke manifestacije

U većini slučajeva erozije i čirevi u želucu ili dvanaesniku, uzrokovani primjenom NSAIL, imaju asimptomatski tijek ili tijek bez simptoma. To je zbog analgetskih i protuupalnih učinaka takvih lijekova. Samo dio pacijenata traži medicinsku pomoć i žali se na:

Asimptomatski oblici ove patologije često izlaze iz klinike gastrointestinalnog krvarenja. Razvijaju povraćanje poput taloga kave i crne stolice. To je popraćeno hemodinamskim poremećajima s hipoksijom i smanjenom opskrbom krvi vitalnim organima. Štoviše, ovi pacijenti su često prekasno tražiti liječničku pomoć i nastaviti uzimati NSAR na pozadini krvarenja, što dodatno pogoršava situaciju.

Još jedna jednako ozbiljna komplikacija latentnog tijeka NSAID-gastropatije je perforacija čira s razvojem akutnog peritonitisa.

dijagnostika

U dijagnostici NSAID-gastropatije posebno mjesto zauzima endoskopsko ispitivanje gornjih dijelova probavne cijevi. Upravo ova dijagnostička metoda omogućuje pregled sluznice jednjaka, želuca i dvanaesnika i utvrđivanje patoloških promjena u njima:

• hiperemija i edem;
• prisutnost točkastih krvarenja, erozija ili čireva.

S obzirom na mogućnost asimptomatskog tijeka ove patologije, gastroskopiju treba provesti na svim bolesnicima koji dugo uzimaju NSAR i imaju čimbenike rizika najmanje jednom u 6 mjeseci (češće ako je potrebno).

Detekcija defekata u sluznici želuca ili dvanaestopalačnog crijeva zahtijeva diferencijalnu dijagnozu sa:

• peptički ulkus;
• primarni ulcerativni oblik raka.

To uzima u obzir prirodu i težinu pritužbi, povijest bolesti, podatke o objektivnom pregledu. Da bi se razjasnila dijagnoza, može se propisati dodatni ultrazvučni pregled abdominalnih organa, kompjutorska ili magnetska rezonancija.

liječenje

Glavni smjerovi terapije gastropatijom NSAIL-a su:

1. Otkazati ulcerogeni lijek (ako je moguće) ili ga zamijeniti drugim, sigurnijim.
2. Imenovanje lijekova koji potiču zacjeljivanje čireva i uklanjanje patoloških simptoma.

Prije svega, propisivanje lijeka iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova, liječnik uzima u obzir njegovu sigurnost za pacijenta, prednost se daje onima koji imaju minimalan učinak na sluznicu želuca ili ga uopće nemaju. Ti lijekovi uključuju:

• selektivni COX-2 inhibitori (Nimesulid, Meloksikam);
• visoko selektivni blokatori COX-2 (svi Coxibovi).

Takvi lijekovi propisuju se pacijentima s NSAID-gastropatijom, ako se liječenje ne može prekinuti.

Sljedeći lijekovi koriste se za uklanjanje erozivnih i ulceroznih lezija:

1. Sintetički analozi prostaglandina (Misoprostol, Enprostil).
2. Suvremeni antisekretorni agensi: inhibitori protonske pumpe (omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazole, Esomeprazole) i blokatori H2-histaminskih receptora (Ranitidin, Famotidine).

Osim toga, mogu se propisati gastroprotektori (De-Nol, Sukrat-gel) i sredstva za oblaganje (Almagel, Fosfalyugel).

Trajanje liječenja određuje se pojedinačno, ali ne manje od 4 tjedna.

Obećavajući smjer za rješavanje ovog problema je sinteza NSAID, obogaćena donorom dušikovog oksida, koja bi trebala spriječiti ulcerogeno djelovanje tih lijekova. Takav lijek već postoji. Nastavak istraživanja o njegovoj učinkovitosti i sigurnosti.

Načini za sprečavanje gastropatije NSAID

Razvoj metoda za prevenciju NSAID-gastropatije važan je smjer u medicini. Da bi se spriječilo ovo stanje ili barem smanjio rizik njegovog razvoja, moguće je. Glavna područja prevencije gastropatije povezanih s drogom su:

1. Korištenje selektivnih i visoko selektivnih lijekova iz skupine NSAR.
2. Propisivanje tih lijekova u minimalnim efektivnim dozama i najkraće moguće.
3. Taktika korištenja NSAID-a s izbjegavanjem kombinacije dvaju ili više lijekova iz ove skupine.
4. Praćenje liječenja i rutinske endoskopske pretrage.
5. Uzimanje lijekova nakon obroka.
6. Poboljšanje oblika za doziranje NSAID: rektalni čepići, otopine za parenteralnu primjenu, flasteri (smanjuje rizik od gastropatije samo u prva dva tjedna liječenja).
7. Preventivno liječenje antisekretnim lijekovima.

Koji liječnik kontaktirati

Ako pacijent dugo uzima aspirin, diklofenak, ibuprofen ili slične lijekove, redovito bi trebao posjetiti terapeuta ili gastroenterologa. Ako je potrebno, takvi se bolesnici podvrgavaju fibrogastroduodenoskopiji (FGDS).

Ako ne obratite pozornost na bol u želucu kada koristite NSAID, dodatno povećavate rizik:

• čir na želucu;
• krvarenje iz njega;
• perforacija u trbušnoj šupljini s razvojem peritonitisa.

Tada će biti potrebna hitna operacija.

zaključak

Pacijenti koji su prisiljeni zbog svog zdravstvenog stanja sustavno uzimati NSAIL-e trebaju biti informirani o mogućim komplikacijama i mjerama za njihovo sprječavanje. Često, nekontrolirano liječenje protuupalnim lijekovima i pacijentovo nepoznavanje nuspojava i znakovi komplikacija imaju nepoželjne posljedice.

Gastropatija izazvana NSAID: od razumijevanja mehanizama razvoja do razvijanja strategija za prevenciju i liječenje

O članku

Autor: Balukova E.V. (FSBEI HE "Prvi Sankt-Peterburgski državni medicinski univerzitet na IP Pavlov" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije)

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) su među najčešćim lijekovima u kliničkoj praksi. Istodobno, uz visoku farmakoterapijsku učinkovitost glavnih indikacija, cijeli niz komplikacija je povezan s primjenom NSAIL. Od posebnog značaja je negativan specifičan učinak NSAID-a na sluznicu probavnog sustava, što se manifestira blagom dispepsijom ili razvojem erozija, peptičkog ulkusa, krvarenja. Objavljene praktične preporuke usmjerene su na smanjenje rizika od gastrointestinalnih poremećaja pri korištenju NSAID-a i omogućavanje kliničarima da donesu informiranu odluku o izboru lijeka, potrebi prevencije i načelima liječenja NSAID-gastropatije u određenom kliničkom slučaju. Uz imenovanje selektivnih NSAID-a s najmanjim brojem štetnih događaja za prevenciju i liječenje gastropatije, pokazana je primjena inhibitora protonske pumpe (PPI). Pantoprazol (izvorni lijek Kontrolok) ima ne samo kliničku učinkovitost, nego i minimalne interakcije lijekova. Ta činjenica nam omogućuje da pantoprazol smatramo najsigurnijim IPP-om, dajući mu prednost u slučajevima kada je potrebno propisati nekoliko lijekova sa sličnim putom u jetri, a istovremeno biti sigurni da nema rizika od razvoja simptoma predoziranja ili smanjenja učinka tih lijekova.

Ključne riječi: nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), NSAID gastropatije, inhibitori protonske pumpe, pantoprazol, Kontrolok.

Za citat: Balukova E.V. Gastropatija izazvana NSAID: od razumijevanja mehanizama razvoja do razvijanja strategija za prevenciju i liječenje // Rak dojke. 2017. №10. 697-702

Balukova E.V. Gastropatija izazvana NSAID Prva sv. Petersburgsko državno medicinsko sveučilište nazvano po I.P. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) su najčešći lijekovi u kliničkoj praksi. To je povezano s unosom NSAID-a. Posebno je važno da NSAR imaju negativan učinak na sluznicu, peptički ulkus, krvarenje. Uočeno je da je klinička praksa provedena u specifičnom kliničkom slučaju. To je naznačeno. Pantoprazol (izvorni Controlock lijeka) ima ne samo kliničku učinkovitost, nego i minimalne interakcije lijekova. To omogućuje da se smatra da to nije rizik. predoziranje ili smanjenje učinka tih lijekova.

Ključne riječi: nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), NSAID-gastropatije, inhibitori protonske pumpe, pantoprazol, Controlock

Za citat: Balukova E.V. Gastropatija izazvana NSAID-om: od mehanizama razumijevanja 2017. Broj 10. P. 697–702.

U članku se raspravlja o problemu gastropatije uzrokovane NSAID-om.

Kliničke mogućnosti NSAID-gastropatije

Gastropatija izazvana NSAID-om može se pojaviti u nekoliko kliničkih oblika: u obliku subjektivnih simptoma gastrointestinalnog trakta (želučane dispepsije), gastritisa, erozivnih i ulceroznih lezija sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva, uključujući akutne čireve, krvarenje iz erozija i čireva želuca i Duodenum, rjeđe - perforacija ulkusa.
Među pacijentima koji redovito uzimaju NSAIL-e, dispepsija se javlja u 20–40%, dok oko 10% bolesnika prekida NSAIL zbog razvoja neugodnih simptoma iz gastrointestinalnog trakta [9]. Za razliku od NSAID-gastropatije, patogeneza dispepsije je u velikoj mjeri povezana s kontaktnim djelovanjem NSAID-a. Ovi lijekovi imaju lokalni negativni učinak na membrane epitelnih stanica, što dovodi do inverzne difuzije vodikovih iona u sluznicu, nakon čega slijedi smanjenje pH u submukoznom sloju, stimulirajući receptore za bol. Određena vrijednost u patogenezi dispepsije je sposobnost NSAID da ubrzava ili usporava pokretljivost GI. Svi NSAID-i, uključujući male doze acetilsalicilne kiseline (ASA), mogu uzrokovati dispepsiju, međutim, to se događa rjeđe kada se primaju selektivni NSAID nego kada se uzimaju neselektivni NSAID. Ova komplikacija se češće primjećuje u osoba s anamnezom čira i onih koji uzimaju visoke doze NSAID [7].
U gotovo 100% slučajeva, NSAID dovode do razvoja endoskopskih znakova akutnog gastritisa unutar 1 tjedna. nakon početka liječenja (Drozdov VN, 2005). [10]. Glavni simptomi erozivnih i ulceroznih lezija želuca i dvanaestopalačnog crijeva uzrokovani NSAID-om uključuju bol u epigastriju, epigastričnu nelagodu, žgaravicu, gubitak apetita, mučninu, nelagodu u trbuhu, proljev [11, 12]. U međuvremenu, vrlo često s NSAID-gastropatijama, ne postoji subjektivna simptomatologija, tj. Prisutnost u 70% slučajeva takozvanih "tihih čireva" koji se mogu manifestirati perforacijom ili teškim gastroduodenalnim krvarenjem. Odsustvo simptoma u bolesnika s gastrointestinalnim lezijama uzrokovanim NSAID uzrokovano je i inhibicijom biosinteze prostaglandina - medijatora boli i upale, i čisto subjektivnim osjećajima koji se ne manifestiraju istinskim izostajanjem manifestacija, nego činjenicom da pritužbe vezane uz glavnu bolest remete pacijenta znatno više simptomi gastrointestinalnog trakta [13]. Stoga je endoskopsko ispitivanje jedina pravodobna i točna metoda za dijagnosticiranje gastro-gastrične bolesti. Diferencijalni dijagnostički kriteriji za peptički ulkus i NSAID-gastropatiju prikazani su u tablici 1 [7].

Osim toga, za razliku od klasičnog peptičkog ulkusa, karakteristične značajke NSAID-gastropatije uključuju rekurentnu prirodu tijeka; debi kliničke (ili često samo endoskopske slike), uglavnom u prvih 1-3 mjeseca. od početka uzimanja NSAID; nagli razvoj gastrointestinalnih lezija, koje se mogu predvidjeti samo kombinacijom faktora rizika.
Mehanizmi pojavljivanja ovih nuspojava dobro su poznati i zbog ulcerogenog djelovanja NSAID-a na sluznicu probavnog sustava. Međutim, bez obzira na mjesto erozivno-ulceroznih lezija, postoje dva moguća učinka lijeka. Prvi je izravno oštećenje sluznice tijekom apsorpcije NSAID (što vrijedi za ASA i njegove derivate, kao što je gore spomenuto). Drugi je oštećenje povezano s inhibicijom ciklooksigenaze (COX), ključnog enzima u kaskadi metabolizma arahidonske kiseline, koji je prekursor prostaglandina, prostaciklina i tromboksana. Osim toga, moguće je ponovno uvesti aktivne NSAID metabolite s žučom kao posljedica izlučivanja jetre u duodenum i želudac tijekom duodenogastričnog refluksa.
Inhibicija COX-2-induktivne izoforme (koja je normalno odsutna u većini tkiva) smatra se jednim od najvažnijih mehanizama protuupalne, analgetske i antipiretičke aktivnosti. To je zbog činjenice da se njegova ekspresija i aktivnost manifestiraju lokalno pod utjecajem upalnih podražaja (mitogeni, citokini, faktor rasta), što dovodi do povećanja razine proupalnih tvari i na mjestu upale i sustavno nakon kontakta s infekcijom. Inhibicija konstitutivne izoforme COX-1 uzrokuje nedostatak prostaciklina II, pogoršanje protoka krvi u stijenci želuca, a smanjenje sinteze prostaglandina E2 dovodi do smanjenja izlučivanja bikarbonata i sluzi, povećanja proizvodnje kiseline, što povećava neravnotežu zaštitnih faktora i agresije te potiče ulcerogenezu [7, 13]. Obrazac razvoja štetnih učinaka, posebice u pozadini dugotrajne primjene NSAIL, bilježi se u svim dijelovima gastrointestinalnog trakta, ali se najčešće izražava u područjima gastroduodenalne zone, a posebno u antrumu želuca, gdje postoji veća gustoća prostaglandinskih receptora.

Čimbenici rizika za razvoj oštećenja sluznice probavnog sustava

Je li moguće predvidjeti razvoj gastropatije uzrokovane NSAID-om? Poznato je da se nuspojava NSAIL-a ne pojavljuje kod svih bolesnika koji uzimaju ove lijekove. Objašnjenje ove pojave povezano je s prisutnošću faktora rizika za razvoj oštećenja sluznice probavnog sustava, od kojih su vodeći:
- dob preko 65 godina;
- peptički ulkus (peptički ulkus) i njegova povijest komplikacija;
- visoke doze NSAID;
- simultani prijem nekoliko NSAID-a ili NSAID-a s ASA ili drugim antiplatketnim agensima;
- istodobna terapija s glukokortikosteroidnim hormonima;
- trajanje terapije; bolest koja zahtijeva dulju upotrebu NSAID;
- prisutnost Helicobacter pylori;
- ženski spol [14–16].
U isto vrijeme, sa stratifikacijom faktora rizika za pacijente može se podijeliti u 3 skupine:
1) visoki rizik - povijest komplikacija peptičkog ulkusa, osobito nedavne, kao i 3 ili više faktora rizika;
2) umjeren / umjeren rizik - 1-2 faktora rizika;
3) nizak rizik - odsustvo faktora rizika [12, 17].
Američki koledž gastroenterologije (ACG (American College of Gastroenterology)) dodatno upućuje na faktore rizika: početno razdoblje korištenja NSAID-a (prvih 1-2 tjedna); uzimanje droge na prazan želudac (prije obroka); konzumiranje alkohola, pušenje, popratne kardiovaskularne bolesti. Američka reumatološka udruga je, pak, stvorila posebnu formulu za izračunavanje rizika od krvarenja u bolesnika s RA koji primaju NSAID (Tablica 2) [18].

Dugo vremena u razvoju gastropatije NSAID, moguća je uloga Helicobacter pylori infekcije dvosmisleno interpretirana. Prema meta-analizi randomiziranih studija, kao i iz Maastrichtskog IV sporazuma, H. pylori infekcija i uporaba NSAID-a prepoznate su kao neovisni čimbenici rizika za gastroduodenalne ulcere i ulcerozno krvarenje [19]. U isto vrijeme, rizik od razvoja gastroduodenalnih ulkusa s kombiniranim učinkom NSAIL i H. pylori povećava se za 61,1 puta, a rizik od razvoja ulcerativnog krvarenja - za 6,13 puta u usporedbi s izoliranim učincima (4,85 i 1,79 puta). ]. Trenutno su usvojene sljedeće međunarodne izjave i preporuke u vezi s infekcijom H. pylori i primjenom NSAID-a [21]:
1. Infekcija s H. pylori povezana je s povećanim rizikom od nekompliciranih ili kompliciranih ulkusa želuca i dvanaesnika u bolesnika koji uzimaju NSAIL ili ASA u malim dozama.
2. Iskorjenjivanje smanjuje rizik od razvoja kompliciranih ili nekompliciranih ulkusa želuca i dvanaesnika u bolesnika koji uzimaju NSAIL ili ASA u malim dozama.
3. Iskorjenjivanje H. pylori ima blagotvoran učinak prije početka primjene NSAIL. Eradikacija je apsolutno indicirana u bolesnika s anamnezom peptičkog ulkusa.
4. Eradikacija H. pylori ne smanjuje učestalost ulkusa želuca i dvanaesnika u bolesnika koji već dugo uzimaju NSAIL. U ovom slučaju, uz eradikaciju, indicirana je produljena upotreba inhibitora protonske pumpe (PPI).
Pokazalo se da bolesnici s anamnezom peptičkog ulkusa koji primaju ASA provode testove na H. pylori. Prema rezultatima dugotrajnog praćenja nakon eradikacije, učestalost ulceroznog krvarenja kod ovih bolesnika je niska čak i ako nema gastroprotektivnog liječenja.
S druge strane, 2009. godine objavljene su kanadske Nacionalne smjernice za prevenciju nesteroidnih protuupalnih lijekova (Gastropathy), koje uključuju najnovija dostignuća u ovom području i odredbe međunarodnih dokumenata o mirenju [22, 23]. Niz odredbi i algoritam za prevenciju gastropatije, predložen konsenzusom, prikazani su u nastavku:
• Tradicionalni NSAID i ASA povećavaju učestalost krvarenja i drugih komplikacija gastrointestinalnog trakta. Povećanje učestalosti fatalnih komplikacija uočeno je uz korištenje selektivnih inhibitora COX-2, ali rjeđe nego kod uzimanja tradicionalnih. Rizik od gastrointestinalnog krvarenja (FCC) se povećava ako se bolesniku koji prima NSAID ili selektivni inhibitor COX-2 propisuje ASA. S dodatnim imenovanjem klopidogrela u ASK, povećava se rizik od GCC;
• u slučaju uporabe NSAR i / ili ASA, rizik od HCC-a povećava se s prisutnošću infekcije H. pylori u bolesnika;
• NSAID i ASA povećavaju učestalost kliničkih tegoba karakterističnih za patologiju gornjeg GI trakta;
• propisivanje selektivnih inhibitora COX-2 pacijentima s prethodnim ulceroznim krvarenjem ili dodatkom tradicionalnih NSAID-ova IPP ne isključuje mogućnost ponovnog krvarenja. Međutim, rizik od krvarenja kada se koriste selektivni inhibitori COX-2 zajedno s IPP-om je značajno niži nego kada se koristi s COX-2;
• IPP smanjuje kliničke manifestacije NSAID-gastropatije;
• eradikacija H. pylori smanjuje rizik od komplikacija gornjih GF u bolesnika koji već uzimaju ASA. Istodobno, ako postoji rizik za LCD samo za eradikaciju, H. pylori nije dovoljan da spriječi gastropatiju NSAID: također je potrebno koristiti PPI.

Liječenje i prevencija NSAID-gastropatija

Kada se pojave nuspojave kod primjene NSAR, prije svega je potrebno revidirati indikacije za njihovo korištenje, a ako je nemoguće poništiti lijek, smanjiti njegovu dozu ili propisati lijek s najmanjim brojem nuspojava (selektivni NSAID). Međutim, treba imati na umu da selektivni inhibitori COX-2 u prisutnosti dva ili više faktora rizika u istoj mjeri kao i neselektivni uzrokuju strašne nuspojave [24]. Tako, prema britanskim istraživačima, u 9407 bolesnika s čirevima na želucu koji su uzimali NSAIL, još uvijek je postojao prilično visok rizik od krvarenja, bez obzira na selektivnost NSAID-a [25]. Osim toga, izvješća o neželjenim nuspojavama nekih selektivnih inhibitora COX-2 na kardiovaskularnom sustavu dovela su do prekida kontroliranih kliničkih studija u tom smjeru i njihove široke primjene u kliničkoj praksi [26]. Postoje i radovi u kojima je prisutnost COX-2 pokazana u nekim tkivima (mozak i kičmena moždina, bubrezi, koštano tkivo) kao "konstitutivna" izoforma [27]. J.L. podaci Wallace i sur. ukazuju na to da enzim COX-2 može biti potreban za zaštitu želuca, a COX-1 - za sudjelovanje u razvoju upale, posebno u ranim fazama [28].
Prema preporukama Američke reumatološke udruge (2002.) za prevenciju NSAID-gastropatija potrebno je procijeniti rizik od oštećenja sluznice gastroduodenalne zone uz uzimanje NSAIL (Tablica 3).

Klinička obilježja NSAID-gastropatije, to jest klinička slika s minimalnim brojem pritužbi, često dispeptičnom, obamrlosti ili potpunim izostankom signalne boli zbog analgetskog djelovanja NSAIL; prisutnost opterećenja lijekom povezanog s liječenjem osnovne bolesti (NSAID ili NSAID u kombinaciji s drugim skupinama lijekova), prisiljavajući liječnika da pažljivije izabere i preventivna i terapijska sredstva u slučaju dispepsije ili erozivnih i ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta. Uzimajući u obzir studije posljednjih godina, IPP ispunjava sve te zahtjeve.
Prilikom odabira PPI u bolesnika s kombiniranom (reumatskom, kardiološkom i neurološkom) patologijom, značajka interakcije lijekova antisekretornih lijekova igra veliku ulogu. Utjecaj na izoenzim jetre CYP2C19 je važan jer je uključen u metabolizam značajne količine lijekova. Pokazalo se da omeprazol i djelomično lansoprazol usporavaju metabolizam antipirina, karbamazepina, ciklosporina, diazepama, digoksina, nifedipina, fenitoina, teofilina, R-varfarina, klopidogrela [29]. Među IPP, pantoprazol ima najniži afinitet za sustav citokroma P450, budući da se nakon početnog metabolizma u ovom sustavu javlja daljnja biotransformacija pod utjecajem citosol sulfotransferaze. To objašnjava niži potencijal interakcija pantoprazola u odnosu na druge lijekove [30]. Ova činjenica nam omogućuje da pantoprazol smatramo najsigurnijim PPI, da bismo mu dali prednost u slučajevima kada je potrebno propisati nekoliko lijekova sa sličnim putom u jetri, a istovremeno biti sigurni da ne postoji rizik od razvoja simptoma predoziranja ili smanjenja učinka tih lijekova.
Osim toga, važna je pH-selektivnost IPP-a, čija se niska vrijednost razmatra kao patogenetski mehanizam potencijalnih nuspojava tijekom dugotrajne terapije IPP-om, budući da su protonske pumpe (H + / K + ili H + / Na + -ATPaza), uz parijetalne stanice u stanicama drugih organa i tkiva: u epitelu crijeva i žučnog mjehura, bubrežnim tubulima, epitelu rožnice, mišićima, stanicama imunološkog sustava (neutrofili, makrofagi i limfociti), osteoklasti itd. [31]. Iz toga slijedi da, pod uvjetom da se IPP aktivira izvan sekretornih tubula parijetalnih stanica, postoji teoretska mogućnost njihovog djelovanja na sve te strukture. Od poznatog IPP-a, pantoprazol je najviše pH-selektivan, a rabeprazol je najmanje IP-selektivni IPP [32]. Klinički značaj ove okolnosti teško je precijeniti, budući da blokada protonskih pumpi smještenih izvan pokrovnih stanica glavnih želučanih žlijezda može uzrokovati ozbiljne komplikacije s dugotrajnom primjenom lijeka. Na primjer, inhibicija aktivnosti neutrofila može dovesti do povećanja incidencije upale pluća, a oslabljeno sazrijevanje osteoklasta dovodi do visokog rizika od prijeloma kuka, što je posebno važno za starije polimorbidne pacijente koji dugo ne uzimaju selektivne IPP-e.
Jedini predstavnik izvornog pantoprazola, koji je predstavljen u Rusiji, jest lijek Controlok. Ovaj lijek zadovoljava sve zahtjeve dobre kliničke (GCP) i dobre proizvođačke prakse (GMP), ima visoku kliničku učinkovitost i zadovoljava sve sigurnosne zahtjeve uporabe. Budući da među polimorbidnim pacijentima koji koriste lijekove s iritantnim i štetnim djelovanjem na sluznicu gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta u terapiji, većina pacijenata su starijih dobnih skupina koje zahtijevaju terapiju lijekovima, važno je odabrati pravi lijek za prevenciju i liječenje učinaka ulcerogene terapije lijekovima ili za liječenje bilo kakvih ovisnika patologija, osobito GERB i peptički ulkus. Kontrolok udovoljava takvim zahtjevima, čija je važna značajka i nepostojanje potrebe za prilagodbom doze u starijih bolesnika, uključujući i bubrežnu i jetrenu insuficijenciju [33]. U radu F. Mearina i sur. [34] proveli su placebo-kontroliranu usporedbu učinkovitosti lansoprazola, pantoprazola i misoprostola (200 mg 4 p. / Dan) u uklanjanju manifestacija dispepsije uzrokovane NSAID-ima, uključujući bol u trbuhu, žgaravicu, nadutost, osjećaj prelijevanja u želucu / brzo zasićenje / istezanje trbuha, a posebno bol i žgaravica. Do kraja 12. tjedna. liječenja pantoprazolom, dispepsija je nestala u 66% slučajeva, bol u trbuhu - u 77%, žgaravica - u 87% slučajeva, bez obzira na korištenu dozu.
Pitanja pouzdane prevencije oštećenja želuca i dvanaesnika koja nastaju u liječenju NSAID-a i dalje su predmet rasprave. PPI najučinkovitije sprječavaju pojavu čireva želuca i dvanaesnika s nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Pacijenti mogu primati PPI za indikacije sve dok to zahtijeva klinička situacija. U međuvremenu, treba uzeti u obzir prednosti pojedinih članova ove klase (pantoprazol (Control)), koji omogućuju izjednačavanje teorijskih i potencijalnih rizika.

književnost

Slični članci u časopisu raka dojke

U članku se detaljno raspravlja o patofiziologiji žgaravice u bolesnika s refluksom.