Pankreatitis je upalni proces u gušterači, tako da nastali enzimi ne otpuštaju se u duodenum. Oni ostaju u žlijezdi i imaju razarajući učinak na nju.
Klasifikacija pankreatitisa Atlanta 2007
U skladu s najnovijim inovacijama, klasifikacija pankreatitisa Atlanta 2007. uzima u obzir sljedeće oblike:
- blaga akutna bolest. Ovaj oblik bolesti je najpoznatiji, to je promatrana kod ljudi s prirođenom patologijom ili osjetljivost na bolesti gastrointestinalnog trakta. Nedostaje oticanje i razvoj pankreasne insuficijencije, rizik od smrti je 0,5%;
- umjerena je bolest otkrivena u 10% bolesnika. Rizik od smrti je 10-15%. Pojava i simptomi umjerene bolesti je cista, apsces žlijezde i infiltracija peripankreatusa. Ponekad dolazi do zatajenja organa, koji traje do 2 dana;
- težak oblik povezan je s naglim rastom komplikacija. Često to uzrokuje zatajenje organa i nekrozu gušterače, koja može trajati više od 2 dana. Rizik od smrti može biti i do 50-60%. Prema klasifikaciji Atlanta 2007, ovaj oblik bolesti se očituje u 5% ljudi.
Suvremena klasifikacija pankreatitisa
Moderna klasifikacija pankreatitisa temelji se na Međunarodnoj klasifikaciji u Marseillesu, identificirala sljedeće skupine bolesti:
- akutni oblik;
- opstruktivni oblik (postoje kamenje, produžeci toka, okluzija);
- akutni povratni oblik (s kliničkim i biološkim oporavkom);
- neobstruktivni kronični oblik bolesti (s oštećenjem funkcija i anatomije organa);
- povratni oblik kronične prirode (kronična upala s pojavom akutnog oblika bolesti s nedovoljnom rehabilitacijom tkiva žlijezde).
Neobstruktivni kronični pankreatitis ima oblik u obliku kalcificirajuće bolesti s nakupljanjem soli u područjima ranije formiranog malog pankreatonekroze.
Međunarodna klasifikacija pankreatitisa
Njemački su znanstvenici 2007. godine izradili modernu međunarodnu klasifikaciju kroničnog oblika bolesti. Prema stupnju manifestacije razlikuju se akutni, kronični i akutni povratni oblici bolesti, kao i pogoršanje kronične faze.
U pravilu, kronični oblik bolesti nakon akutnog pogoršanja. Postoji uvjetna podjela između kroničnog pogoršanja i akutnog recidiva pankreatitisa.
Marseille-rimska klasifikacija pankreatitisa
Marseille-rimska klasifikacija dijeli bolest gušterače na sljedeće vrste:
- oblik kalcifikacije je 45-90% slučajeva. Bolest je određena neravnomjernom lezijom i karakterizirana je intenzitetom stenoze i atrofijom kanala. Razlog za patologiju je nedostatak izlučivanja lipostatina, zaustavljanje pojave kalciniranih soli;
- kronični upalni oblik. Uočena je atrofija parenhima s područjima fibroze;
- kronični opstruktivni oblik. Bolest se manifestira opstrukcijom glavnog kanala gušterače. Postoji ravnomjerno oštećenje, distalno od opstruktivnog područja. Glavni simptomi su fibroza i atrofija egzokrinskog područja organa, nepromijenjeni epitel kanala, odsustvo kalcifikacija i soli u gušterači.
- fibroza. Perilobularna fibroza može se kombinirati s perilobularnim oblikom, nema atrofije egzokrinog parenhima. Difuzna fibroza s gubitkom glavnog volumena parenhima s aktivnom intra- i egzokrinskom insuficijencijom organa.
Nezavisni oblici bolesti, klasifikacija pankreatitisa raspoređuje pseudociste i ciste, pankreasne apscese.
Atlanta klasifikacija akutnog pankreatitisa
Ova klasifikacija akutnog pankreatitisa je funkcionalna, klinička i morfološka.
klasifikacija
Klasifikacija se temelji na lokalnim i sustavnim kriterijima koji određuju težinu bolesti:
- lokalni kriteriji odražavaju prisutnost ili odsutnost
- (peri) nekroze gušterače
- sterilan ili zaražen
- (peri) nekroze gušterače
- kriteriji sustava odražavaju prisutnost ili odsutnost
- višestruko otkazivanje organa
- prolazna ili kronična
- višestruko otkazivanje organa
Težina (blaga, umjerena, teška i kritična) temelji se na kombinaciji gore navedenih kriterija.
Kliničke faze pankreatitisa:
- rano (1. tjedan): u kojoj se težini temelji na prisutnosti ili odsutnosti multiplog organa
- Kasni (> 1. tjedan): u kojoj se težini temelji na prisutnosti lokalnih komplikacija ili kroničnog višestrukog zatajenja organa
dijagnostika
Klasifikacija akutnog pankreatitisa (Atlanta 2012):
- intersticijalni edematozni pankreatitis
- nekrotizirajući pankreatitis koji se dijeli na:
- parenhimska nekroza pankreasa
- peripancreatic nekroza
- parenhimska nekroza pankreasa u kombinaciji s peripancreatičnom nekrozom (najčešće)
Sve vrste nekrotizirajućeg pankreatitisa mogu biti sterilne ili inficirane; stvaranje plina je glavni znak koji ukazuje na infekciju dostupnim metodama snimanja.
Klasifikacija akumulacije tekućine u akutnom pankreatitisu (Atlanta 2012):
- nakupljanje tekućine povezano s intersticijskim edematoznim pankreatitisom
- akumulacija akutne peripancreatične tekućine: u prva 4 tjedna neakapsulirana akumulacija tekućine
- pseudocista: nastala nakon 4 tjedna, kapsulirana peripankreatična ili udaljena akumulacija tekućine
- nakupljanje tekućine povezano s nekrotičnim pankreatitisom
- akutna nekrotična akumulacija: u prva 4 tjedna, neokapsirani heterogeni nelikvidirani (razrijeđeni) sadržaj
- ograničena nekroza: nastala nakon 4 tjedna; enkapsulirani heterogeni neekvivalentni sadržaj
U akutnoj nekrotičnoj akumulaciji i razgraničenoj nekrozi otkrivene su tekuće i nekrotične mase koje ih razlikuju od akutne akumulacije peripankreatične tekućine i pseudociste.
U teškim slučajevima preporučuje se dinamičko promatranje.
Pojmovi isključuju apsces pankreasa i parenhimske pseudociste te trenutnu klasifikaciju.
Akutni pankreatitis Atlanta klasifikacija - Liječenje gastritisa
Koja je klasifikacija Atlanta u akutnom pankreatitisu?
Najčešća klasifikacija akutnog pankreatitisa, usvojena u američkom gradu Atlanta (Gruzija) 1992. godine. Danas ju vode liječnici iz mnogih zemalja. Pomaže utvrditi težinu bolesti, fazu procesa, prirodu patoloških promjena koje se javljaju u gušterači, ispravno napraviti prognozu i donijeti ispravnu odluku o liječenju.
Uzroci akutnog pankreatitisa
Glavni mehanizam za razvoj akutnog pankreatitisa su razlozi koji dovode do razvoja agresivne proizvodnje enzima pankreasa i njihove prerane aktivacije:
- alkohol;
- Bolesti bilijarnog trakta, često holelitijaza;
- Kršenje prehrane (na primjer: jedenje masne hrane na prazan želudac);
- Traumom trbuha;
- Ozljeda gušterače kao rezultat endoskopskih intervencija;
- Uzimanje lijekova u toksičnim dozama i njihov učinak na gušteraču, na primjer: tetraciklin, metronidazol i drugi;
- Endokrine bolesti: na primjer, hiperparatireoidizam s povećanom razinom kalcija u krvi, dovodi do taloženja kalcijevih soli u tubulima gušterače, povećanog tlaka u njima, što rezultira kršenjem izlučivanja soka gušterače, a zatim razvojem akutnog pankreatitisa, prema gore opisanom osnovnom mehanizmu;
- Infekcija (mikoplazma, virus hepatitisa i dr.) Izravno utječe na tkivo gušterače, nakon čega slijedi gnojna nekroza i razvoj akutnog pankreatitisa;
Klasifikacija op - Atlanta, 1992
obično
brzi napad, bol u trbuhu,
u kombinaciji s bolovima
palpacija do simptoma
iritacija peritoneuma, često praćena
povraćanje, groznica,
tahikardija, leukocitoza, povećana
razine enzima gušterače u
krvi i urina.
peripancreatic
intersticijska nekroza masti
oteklina, nema nekroze tkiva gušterače
opsežan
peri-i intrapankreatične masti
nekroza; nekroza parenhima i krvarenja,
lokaliziran ili difuzan,
peripancreatic flegmon,
inficirana nekroza, obrazovanje
pseudociste i apscesi (obično
morfološki povratak u normalu
ali može uzrokovati ožiljke i PC);
uzroci OP-a češće su izvanplodni
(bilijarne, ljekovite,
postoperativno, ERCP), ponekad
intrapancreatic (rak i kronični
pankreatitis).
I.
Edematous (interstitial) OP
II.
Pancreatonecrosis sterilan
c)
mješovit
c)
s porazom svih odjela PZH
mošt
imajte na umu da je sa sterilnim monom moguće
ovaj oblik OP-a kao infiltracija, što zahtijeva
konzervativno liječenje.
III.
Zaražena nekroza gušterače
Koja je jačina akutnog pankreatitisa? Kako ih definirati?
- Manje od 3 točke - lagani protok. Prognoza je povoljna. Vjerojatnost smrti nije veća od 1%.
- 3 - 5 bodova - ozbiljan tijek. Vjerojatnost smrti je 10-20%.
- 6 bodova ili više - ozbiljan tijek. Vjerojatnost smrti je 60%.
Pojavljuje li se akutni pankreatitis u djece? Kako se manifestira?
Akutni pankreatitis javlja se ne samo u odraslih nego iu djece.
- Anomalije kanala gušterače, žučnog mjehura i žučnih putova, duodenuma.
- Tupa trbušna trauma.
- Crvi (na primjer, ascariasis).
- Prejedanje.
- Neuspjeh prehrane.
- Jedu začinjene, masne, čips, krekere sa začinima, soda, "fast food" proizvode.
- Poremećaj razvoja vezivnog tkiva.
- Hipotireoza (smanjena funkcija štitnjače).
- Pretilost.
- Cistična fibroza je nasljedna bolest koju karakterizira disfunkcija gušterače i drugih žlijezda vanjskog izlučivanja, pluća.
- Razne infekcije.
U djetinjstvu se akutni pankreatitis obično javlja u blagom obliku. Principi dijagnoze i liječenja malo se razlikuju od onih u odraslih.
Standardi dijagnostike i liječenja
- Auskultacija abdominalne stijenke: Utvrđeni su specifični simptomi akutnog pankreatitisa:
KADA
AKUTNA HOLIKIJA
katara
kolecistitis K 81,0.
phlegmonous
kolecistitis K 81,0.
gangrenozan
kolecistitis K 81,0.
oštar
kolecistitis s koledoholitijazom K 80.4.
oštar
kolecistitis bez kamena K 81,0.
obavezan
laboratorijska ispitivanja
Cjelokupni
test krvi.
Cjelokupni
analiza urina.
bilirubin
i njegove frakcije.
ALT,
AST, urea, ukupni protein.
grupa
krv, Rh.
ultrazvuk
trbušne šupljine.
FGS
ili rendgenoskopija želuca.
studija
žučnog mjehura u postoperativnoj
razdoblje parazitoze.
blokada
okrugli ligament jetre (uvodi se rr
novokain 0,25% na 2,0-2,5 cm iznad pupka
srednja linija u količini od 280-300 ml
lokalna anestezija) ili perirefalična
blokada (ako postoje kontraindikacije
1.).
infuzija
terapija do 2000 ml:
2.1.
otopina glukoze 10% - 400 ml, inzulin 10 U, rr
KS1 7,5% - 30,0;
2.2.
zvono Ringer - 800 ml;
2.3.
rr NaCl
0,9% - 400 ml intravenske kapanje 1 put po
dan.
platifillin
0,2% - 1,0 3 puta subkutano;
Nospanum
2 ml 3 puta intramuskularno.
4.
Kako bi se spriječila postoperativna
komplikacija antibiotska terapija
cefazolin 2 g intravenski 30 minuta prije
operacije i 1 g nakon 8 i 16 sati (tijekom
Cefazolin 1,0 g intravenozno
kapanje i 2-3 dana nakon operacije
Cefazolin 1,0 g 3 puta intramuskularno,
ili cefoxime 1,0 g 2 puta intramuskularno).
kirurška
taktika s neučinkovitošću konzervativaca
terapija.
2 - 3 sata na red
tretman.
u
bez destruktivnih oblika akutnog holecistitisa
koledoholitijaza, opstruktivna žutica
- holecistektomija s drenažom
trbušne šupljine (tubuli).
u
prisutnost akutnog holecistitisa sa simptomima
opstruktivna žutica, holedoholitijaza
- holecistektomija s intraoperativnim
holangiografija (u odsutnosti uvjeta
za pregled - intraoperativno
cholangiomanometry - prosjek
tlak punjenja 80-120 mm vode
potisni tlak prolaza - 120-180 mm.
stupcu vode). Ako je prolazni tlak
iznad 180 mm vodenog stupca i na raspolaganju
dilatacija zajedničkog žučnog kanala
više od 0,8 cm potreban je revizijski kanal 3 mm
sonda s palpacijom kanala na sondi.
Ako postoji utjecaj kamenca
u ampulu glavne duodenalne papile,
transduodenalno
papilosfincteroplastika (ako je dostupna
kvalificiranog kirurga) obrnuto
slučaju vanjske drenaže ukupno
žučnog kanala nakon čega slijedi
upućivanje pacijenta u projektni biro za
endoskopska papilfosinkterotomija
u 1,5-2 tjedna.
3.
U prisutnosti koledoholitijaze -
choledocholithotomy, u odsutnosti
gnojni kolangitis - holedohoduodenalna anastomoza.
Ako postoji gnojni kolangitis -
koledoholitomija s vanjskom drenažom
zajednički žuč. U postoperativnom
fistulografija
7-12 dana nakon operacije, ako ne
sumnje na rezidualni holedoholitijaza,
odvodnja iz kanala se uklanja najkasnije
manje od 1 mjeseca nakon operacije, ali možda
čisti 10-14 dana.
u
dijagnoza terminalne strikture
podjele zajedničkog žučnog kanala i
prikazana je dilatacija kanala više od 1,0 cm
nametanje holedohoduodenalne anastomoze,
s kanalom manjim od 0,6 cm i raspoloživošću
znakovi strikture - CDA sloj
nepraktično bolje odvod
izduvajte kroz crijevni panj
kanal. Ako se dijagnosticira
rezidualni holedoholitijaza - pacijent
poslati u OKB za endoskopski pregled
uklanjanje papilotomije i zubnog kamenca,
nakon izbacivanja pacijenta iz CRH (10-20
dan). Ne uklanjajte odvod s kanala!
Čvrsto je zavrnite na kožu s dva
Ligature!
u
identificiranje akutnog bez kamenja
kolecistitis sa simptomima akutnog edema
pankreatitis s napetim žuči
mjehura, žučna hipertenzija -
holecistektomija s vanjskom drenažom
zajednički žuč. Uklonite odvod
10-14 dana nakon ublažavanja simptoma
pankreatitis, nakon kontrole
fistulography. Analiza trostrukog uzimanja
žuči iz drenaže isključiti
opisthorchiasis u postoperativnoj
razdoblje.
6.
Ako se otkrije gangrenozni kolecistitis
s paravesikalnom infiltracijom,
stvaranje paravesikalnog apscesa
- holecistektomija s oblogom
bris žučnog mjehura (također
u slučaju nestabilne hemostaze.
K
Vinsloyev rupa donijeti
drenaža s dvostrukim lumenom (za aktivne
usisavanje), odvodna cijev u šupljinu
mala zdjelica. Izvucite obrisak
kontra-percepcija, ne kroz postoperativnu
rana.
u
pozitivna dinamika nakon održanog
gornjih konzervativnih događaja
u potpunom kirurškom liječenju
-cholecystectomy rutinski
bez otpusta iz bolnice. Po raspoloživosti
komorbiditet: hipertenzivna
II-III bolesti
Art., Koronarna arterijska bolest, angina FC II-III,
PICS, Pretilost II-III
poslati u biro.
Standardi dijagnostike i liječenja
Ako postoje znakovi akutnog pankreatitisa, potrebno je hitno pozvati hitnu pomoć kako bi bolesnika hospitalizirali na kirurški odjel, gdje će se provesti sve potrebne metode liječenja, ovisno o težini bolesti i prisutnosti komplikacija.
Liječenje akutnog pankreatitisa
- Anestezija: zbog jakog bola, uvođenje samo lijekova protiv bolova ne dopušta njezino uklanjanje, tako da se izvode razne vrste blokada (sakrospinalna novokainska blokada, perirenalna, epiduralna anestezija s uvođenjem anestetika kroz kateter) s intravenoznim davanjem lijekova protiv bolova (Tramadol, Baralgin i drugi);
- Za poboljšanje mikrocirkulacije: korištene su intravenske otopine (Reopoliglyukin, Gemodez i dr.);
- Korekcija nedostatka vode i elektrolita: provodi se uz pomoć intravenske primjene otopina koje sadrže sol (NaCl, KCl i druge);
- Uklanjanje znakova šoka (niskog tlaka): provodi se uz pomoć intravenske primjene otopina (Poliglukina, Albumin i dr.);
- Smanjena proizvodnja enzima pankreasa: statini (Somatostatin), inhibitori proteaze (Contrikal, Gordox). Antisekretorni lijekovi (Kvamatel, Omeprazol) koriste se za neutralizaciju želučanog sadržaja, budući da je klorovodična kiselina snažan stimulator lučenja pankreasa;
- Uklanjanje viška enzima iz tijela: provodi se uz pomoć forsirane diureze, nakon intravenske primjene otopina propisuje se diuretik (Lasix); izmjena plazme;
- Prevencija gnojnih komplikacija i peritonitisa: provodi se uz pomoć antibiotika širokog spektra (Ciprofloksacin, Imipenem, Metronidazol i dr.);
Kirurško liječenje akutnog pankreatitisa
Približno 10-15% pacijenata kod kojih je akutni pankreatitis prešao u fazu gnojnih komplikacija zahtijevaju kirurško liječenje. Izvodi se pod općom anestezijom s intubacijom pluća, a područja nekroze uklanjaju se iz gušterače (mrtvo tkivo).
Dijeta nakon akutnog pankreatitisa
U prvih 3-5 dana pacijentu se propisuje dijeta od 0, što znači - glad. Počevši od drugog dana, potrebno je piti alkalnu vodu (Borjomi, Essetuki br. 4) u velikim količinama, do oko 2 litre dnevno.
Tijekom 3-5 dana dopuštena su tekuća kaša (osim pšenice). Za 5-6 dana na dijetu možete dodati lagane juhe s malo masnoće, kefir, čajeve, nemasnu ribu i druge.
Hrana mora biti topla (ne vruća ili hladna), fino podijeljena, polutekuća konzistencija.
Međunarodna klasifikacija pankreatitisa
Međunarodna klasifikacija pankreatitisa
Nedostatak klasifikacije prikladne za kliničku uporabu doveo je do sazivanja prve međunarodne konferencije u Marseillesu (1963.) koju je inicirao Sarles H. Rad međunarodne skupine stručnjaka za pankreatologiju bila je prva međunarodna klasifikacija, koja je uključivala uglavnom kliničke kategorije. Odlikuje ju jednostavnost i široko priznanje u inozemstvu. Samo 20 godina kasnije, s obzirom na daljnje produbljivanje ideja o akutnom pankreatitisu, postalo je nužno revidirati ga na međunarodnim konferencijama u Cambridgeu 1983. i ponovno u Marseilleu 1984. godine.
International Marseilles (1963) klasifikacija pankreatitisa
U skladu sa sporazumima usvojenim na ovoj konferenciji, razmatraju se 4 oblika pankreatitisa: akutni, rekurentni, kronični i kronični.
Tablica 1. Podjela oblika pankreatitisa u skladu s odlukama međunarodnih konferencija
MEĐUNARODNA KLASIFIKACIJA PANCREATITISA
Marcel, 1963
Cambridge 1984
Akutni pankreatitis
Ponavljajući pankreatitis
Kronični ponavljajući pankreatitis
Kronični pankreatitis
Akutni pankreatitis
flegmona
lažna cista
gnojni čir
Kronični pankreatitis
Marcel, 1984
Atlanta 1992
Akutni pankreatitis
Kronični pankreatitis
Akutni pankreatitis
sterilna nekroza
inficirana nekroza
apsces pankreasa
akutna lažna cista
Me | unarodne klasifikacije razlikuju se ne samo rubriciranjem spektra oblika pankreatitisa, nego i njihovim definicijama danim u tablici 2.
Na konferenciji u Cambridgeu, fokus sudionika bio je na karakterizaciji anatomskih struktura gušterače u kroničnim lezijama ovog organa, metodama njihove identifikacije i objektivnoj procjeni, te primjeni podataka za kategorizaciju patološkog stanja.
Sudionici konferencije u Cambridgeu nisu mogli formulirati definiciju srednje povratnog oblika, ali su istaknuli da se akutni pankreatitis može ponoviti i da pacijent s kroničnim pankreatitisom može doživjeti pogoršanje.
U Cambridgeu i Marseillesu (1984.) klinički opisi akutnog pankreatitisa bili su slični. U Cambridgeu, definicija teškog EP-a uvela je pojam “neuspjeha sustava” - “nedostatak organskih sustava”. Nijedna od tih konferencija nije razvila definicije za komplikacije akutnog pankreatitisa koje zadovoljavaju potrebe kliničke prakse.
Godine 1988. Glazer G. je formulirao glavne probleme, klasifikaciju OP-a:
Morfološke promjene ne daju uvijek pouzdanu naznaku vjerojatnog ishoda;
Makroskopska ili radiološka semiotika lezija pankreasa ne odgovara uvijek histološkim promjenama i bakteriološkim podacima;
Objektivnim kriterijima za razlikovanje između "lakih" i "teških" EP-a, koji odražavaju "sistemska kršenja", nedostaje točnost i stupnjevanje intenziteta tih kršenja, kako u cjelini, tako i sustavno;
Definicije lokalnih komplikacija ne koriste jasno definirane pojmove "apsces" i "zaražene nakupine tekućine".
Istovremeno, konferencije u Marseillesu i Cambridgeu označile su "promjenu prekretnica" u pankreatologiji i, prije svega, klasifikaciji akutnog i kroničnog pankreatitisa. Umjesto multi-kolornog "kaleidoskopa" termina, ponderiranog, dogovorenog kriterija međunarodnih skupina stručnjaka, predložene su kritički definirane kategorije koje određuju izbor pristupa liječenju ovih bolesti.
Treba priznati da su ove klasifikacije još uvijek daleko od savršenih, nepoznatih domaćim autorima, što je olakšano nedovoljnim informacijama o njima u pankreatološkoj literaturi na ruskom jeziku.
Pokušaj uklanjanja tih nedostataka napravio je Glazer G. u suvremenoj kliničko-morfološkoj klasifikaciji koju je predložio, što odgovara principima koje koriste međunarodne stručne skupine.
Analiza klasifikacije akutnog pankreatitisa pokazuje da je najkontroverznija točka u njima definicija gnojnih oblika. Za njihove karakteristike koriste se 12 pojmova. Zbunjenost se pogoršava dodavanjem termina “primarni” i “sekundarni”, pokušava uzeti u obzir morfološke i topografsko-anatomske varijante infektivne patologije gušterače, težinu kliničkog tijeka u ranim stadijima bolesti, veličinu i položaj apscesa, raspodjelu skupina s različitim putovima infekcije u patološkom fokusu. S druge strane, terminološki "kaleidoskop" uzrokovan je promjenom svojstava patologije, povećanjem njegove učestalosti, raznolikosti i ozbiljnosti, ovisno o prirodi liječenja u ranim stadijima bolesti.
Tablica 2. Definicije oblika pankreatitisa u skladu s odlukama međunarodnih konferencija
MEĐUNARODNA KLASIFIKACIJA PANCREATITISA
Marcel, 1963
Uz dva akutna oblika na dijelu gušterače pretpostavlja se potpuna obnova strukture i funkcije. Kroničenje pankreatitisa nakon njih je malo vjerojatno, iako je moguće
S dvije kronične forme u strukturi gušterače postoje trajne promjene, no moguće su pogoršanja. Kronični pankreatitis može se razviti iz kroničnog rekurentnog oblika, rjeđe iz akutnog oblika ili prvenstveno
Glavni nedostatak ove klasifikacije je potreba za informacijama o histološkoj strukturi gušterače, koje, u pravilu, nisu prisutne.
Cambridge 1984
Akutni pankreatitis je akutno stanje koje se obično manifestira bolovima u trbuhu, obično popraćeno povećanjem aktivnosti enzima gušterače u krvi i urinu.
Jednostavno - nema kršenja multisustava
Teška - višestruko sustavna oštećenja i / ili rane ili kasne lokalne ili sistemske komplikacije
Lezije upale flegmona u gušterači ili oko njih
Lažna cista lokalizirana akumulacija tekućine s visokom koncentracijom enzima unutar, blizu ili daleko od gušterače.
Absces - gnoj unutar ili oko gušterače
Kronični pankreatitis je stalna upalna bolest gušterače, koju karakteriziraju nepovratne morfološke promjene i tipično uzrokuju bol i / ili trajni pad funkcije.
Marcel, 1984
Akutni pankreatitis
Klinički - karakterizirana akutnom abdominalnom boli, praćenom povećanom aktivnošću enzima gušterače u krvi, mokraći ili u krvi i mokraći. Iako je obično povoljan tijek, teški napadi mogu dovesti do šoka zbog zatajenja bubrega i dišnog sustava, što može dovesti do smrti. Akutni pankreatitis može biti jedna epizoda ili ponovljena epizoda.
Morfološki - postoji gradacija lezija. U slučaju plućne - peripankreatične masne nekroze i edemi, ali pankreasna nekroza obično je odsutna. Blagi oblik može se razviti u tešku s rasprostranjenom peripancreatičnom ili intrapankreatičnom nekrozom masti, parenhimskom nekrozom ili krvarenjem. Lezije mogu biti lokalne ili difuzne. Korelacija između ozbiljnosti kliničkih manifestacija i morfoloških promjena ponekad može biti beznačajna. Unutarnje i vanjsko izlučivanje gušterače je smanjeno u različitim stupnjevima i za različita razdoblja. U nekim slučajevima ostaju ožiljci ili lažne ciste, ali akutni pankreatitis rijetko dovodi do kronične bolesti. Ako je korijenski uzrok ili komplikacija (na primjer, lažna cista) eliminirana, struktura i funkcija gušterače se u pravilu obnavljaju.
Kronični pankreatitis -
Klinički - karakterizirana trajnom ili ponavljajućom boli u trbuhu, ali može biti bezbolna. Mogu se pojaviti znakovi insuficijencije gušterače (steatorrhea, dijabetes).
Morfološka - neujednačena skleroza s uništenjem i trajnim gubitkom mase egzokrinog parenhima - žarišne, segmentne ili difuzne. Promjene mogu biti popraćene segmentnim produljenjem duktalnog sustava različite težine. Opisane su i druge (strikture kanala, intraduktalne proteinske nakupine - proteinski čepovi, kamenje ili kalcifikacije. Upalne stanice različitih tipova mogu se naći u različitim količinama zajedno s edemima, fokalnom nekrozom, cistama ili pseudocicidima (sa ili bez infekcije) koji mogu komunicirati s kanalima U pravilu, Langerhansovi otočići su relativno dobro očuvani, a na temelju tih opisa predloženi su sljedeći pojmovi:
Kronični pankreatitis s fokalnom nekrozom
Kronični pankreatitis s segmentnom ili difuznom fibrozom
Kronični calculous ili calculous pankreatitis
Jasno definiran morfološki oblik kroničnog pankreatitisa je opstruktivni kronični pankreatitis koji karakterizira ekspanzija duktalnog sustava iznad okluzije (tumor, ožiljci), difuzna atrofija acinarnog parenhima i isti tip difuzne fibroze. Concretions nisu tipični. U ovoj patologiji, funkcionalne promjene regresiraju s uklanjanjem opstrukcije, dok kod drugih oblika kroničnog pankreatitisa nepovratne morfološke promjene dovode do progresivnog ili trajnog smanjenja vanjske i intrasekretorne funkcije gušterače.
Atlanta 1992
Akutni pankreatitis je akutni upalni proces u gušterači s različitim uključenjima drugih regionalnih tkiva i udaljenih organskih sustava.
Jednostavno - praćeno je minimalnom disfunkcijom organa i glatkim oporavkom. Glavni patološki fenomen je intersticijalni edem gušterače.
Teška - popraćena disfunkcijom organa i / ili lokalnim komplikacijama (nekroza s infekcijom, lažnim cistama ili apscesom. Najčešće je to manifestacija razvoja nekroze gušterače, iako bolesnici s edematoznim OP-om mogu imati kliničku sliku teškog OP-a.
Akutne nakupine tekućine pojavljuju se u ranim fazama razvoja OP-a, nalaze se unutar i izvan gušterače i nikada nemaju zidove granulacije ili vlaknastog tkiva.
Pankreasna i inficirana nekroza - pankreasna nekroza - difuzna ili žarišna zona neodrživog parenhima, koji je u pravilu popraćen peripankreatičnom nekrozom masti. Dodavanje infekcije dovodi do inficirane nekroze, što je praćeno naglim povećanjem vjerojatnosti smrti.
akutna lažna cista - nakupina soka pankreasa, okružena zidovima vlaknastog ili granulacijskog tkiva, koja se razvija nakon napada OP-a. Formiranje lažne ciste traje 4 tjedna ili više od početka razvoja OP-a.
pankreasni apsces - ograničena intraabdominalna akumulacija gnoja, obično u neposrednoj blizini gušterače, koja sadrži malu količinu nekrotičnog tkiva ili bez njih, razvijajući se kao posljedica OP-a.
Ne manje "sinonima" (18) nalazi se u opisu "hemoragičnog pankreatitisa".
Netočnost nozoloških definicija oblika i komplikacija akutnog pankreatitisa, koja ometa razvoj metoda za njihovo liječenje, bila je predmet međunarodne konferencije u Atlanti (1992.) (tablice 1 i 2). Rezolucijom konferencije preporučeno je razlikovati dva oblika infektivnih komplikacija u OP-u:
"Zaražena nekroza" je kolikvidirana i / ili potisnuta bakterijska infiltrirana nekrotična skupina gušterače i / ili retroperitonealnog tkiva, koja se ne odvaja od zdravog tkiva. "
"Absces pankreasa" (apsces pankreasa) je ograničena akumulacija unutar abdomena, obično blizu gušterače, koja ne sadrži ili sadrži male količine nekrotičnog tkiva i pojavljuje se kao komplikacija akutnog pankreatitisa. "
Valja napomenuti da je po definiciji i karakteristikama utvrđenim tijekom naknadnih istraživanja, pojam "inficirana nekroza" mnogo bliži izrazu "gnojno-nekrotični pankreatitis", koji se široko koristi u domaćoj literaturi od ranih 1970-ih, nego do popularnijeg termina na Zapadu. "Absces pankreasa".
Sudionici konferencije u Atlanti također su odobrili definicije "akutnog pankreatitisa", "teškog akutnog pankreatitisa", "blagog akutnog pankreatitisa", "akutne akumulacije tekućine", "nekroze gušterače" i "akutnog pseudociste". Ne preporučuje se upotreba pojmova koji omogućuju dvosmisleno tumačenje, kao što su npr. "Flegmon" i "hemorrhagic". U domaćoj literaturi nismo pronašli publikacije koje uvode te definicije, te ih navodimo iz materijala smjernica Ujedinjenog Kraljevstva za liječenje pankreatitisa, koje su objavili Glazer G. i Mann D.V. 1998. u ime radne skupine Britanskog društva za gastroenterologiju.
"Akutni pankreatitis je akutni upalni proces gušterače s različitim uključenjima drugih regionalnih tkiva ili udaljenih organskih sustava."
“Teški akutni pankreatitis (teški pankreatitis) popraćen je zatajenjem organa i / ili lokalnim komplikacijama, kao što su nekroza (s infekcijom), lažna cista ili apsces. Najčešće je to posljedica razvoja nekroze gušterače, iako bolesnici s edematoznim pankreatitisom mogu imati kliničke znakove ozbiljne bolesti.
“Blag akutni pankreatitis (blagi akutni pankreatitis) povezan je s minimalnom disfunkcijom organa i nesmetanim oporavkom. Dominantna manifestacija patološkog procesa je intersticijalni edem žlijezde (gušterače).
"Zbirke akutnih tekućina - pojavljuju se u ranim fazama akutnog pankreatitisa, nalaze se unutar i oko gušterače, a nikada nemaju zidove granulacije ili vlaknastog tkiva."
"Nekroza gušterače (nekroza gušterače) je difuzna ili žarišna zona ne-vitalnog parenhima gušterače, koji se obično kombinira s nekrozom masnog tkiva."
“Akutni pseudocist (akutni pseudocist) je skup soka pankreasa okružen zidom vlaknastog ili granulacijskog tkiva koji se javlja nakon napada akutnog pankreatitisa. Formiranje lažne ciste traje 4 tjedna ili više od početka akutnog pankreatitisa. "
Praktični značaj odluka konferencije u Atlanti leži u činjenici da se navedene definicije odnose na patološka stanja koja su „čvorne točke“ terapijskih, taktičkih i dijagnostičkih algoritama. "Definicije" uključuju samo najvažnije - razlikovna svojstva koncepta - njegove diskriminante, kako bi se utvrdilo koje su dijagnostičke metode usmjerene.
Ova međunarodna klasifikacija omogućuje nam da u kontroliranim studijama formiramo više homogene skupine, jasnije procijenimo rezultate primjene liječenja i preventivnih mjera te razvijemo metode za predviđanje, liječenje i prevenciju komplikacija.
Revidirana klasifikacija akutnog pankreatitisa u Atlanti
Revidirana klasifikacija akutnog pankreatitisa u Atlanti međunarodna je multidisciplinarna klasifikacija težine akutnog pankreatitisa, koja je prvi put predložena 1991. godine u Atlanti. Međunarodna radna skupina u 2012. modificirala je raniju klasifikaciju akutnog pankreatitisa kako bi ažurirala terminologiju i pružila jednostavnu funkcionalnu, kliničku i morfološku klasifikaciju.
klasifikacija
Klasifikacija se zaustavlja na lokalnim i sustavnim kriterijima koji određuju težinu bolesti:
- lokalni kriteriji odražavaju prisutnost ili odsutnost
- (peri) nekroze gušterače
- sterilan ili zaražen
- (peri) nekroze gušterače
- kriteriji sustava odražavaju prisutnost ili odsutnost
- višestruko otkazivanje organa
- prolazna ili kronična
- višestruko otkazivanje organa
Težina (blaga, umjerena, teška i kritična) temelji se na kombinaciji tih kriterija.
Osim toga, razlikuju se kliničke faze pankreatitisa:
- rano (1. tjedan): u kojoj se težini temelji na prisutnosti ili odsutnosti multiplog organa
- Kasni (> 1. tjedan): u kojem se ozbiljnost zaustavlja na prisutnost lokalnih komplikacija ili kroničnog višestrukog zastoja
dijagnostika
Atlanta klasifikacija dijeli akutni pankreatitis na:
- intersticijalni edematozni pankreatitis
- nekrotizirajući pankreatitis koji se dijeli na:
- parenhimska nekroza pankreasa
- peripancreatic nekroza
- parenhimska nekroza pankreasa u kombinaciji s peripancreatičnom nekrozom (najčešće)
Sve vrste nekrotizirajućeg pankreatitisa mogu biti sterilne ili inficirane; stvaranje plina je glavni znak koji ukazuje na infekciju dostupnim metodama snimanja.
Taktika liječenja u kasnoj fazi uvelike ovisi o morfološkim kriterijima. Stoga je uloga radiologa ispravno odražavati te morfološke kriterije.
U skladu s trenutnom revizijom klasifikacije Atlanta, razlikuju se akumulacije tekućine koje prate akutni pankreatitis [4,5]:
- nakupljanje tekućine povezano s intersticijskim edematoznim pankreatitisom
- akumulacija akutne peripancreatične tekućine: u prva 4 tjedna neakapsulirana akumulacija tekućine
- pseudocista: nastala nakon 4 tjedna, kapsulirana peripankreatična ili udaljena akumulacija tekućine
- nakupljanje tekućine povezano s nekrotičnim pankreatitisom
- akutna nekrotična akumulacija: u prva 4 tjedna, neokapsirani heterogeni nelikvidirani (razrijeđeni) sadržaj
- ograničena nekroza: nastala nakon 4 tjedna; enkapsulirani heterogeni neekvivalentni sadržaj
Akutna nekrotična akumulacija i ograničena nekroza sadrže tekuće i nekrotične mase, što ih razlikuje od akutne akumulacije peripankreatične tekućine i pseudociste, ali se u teškim slučajevima preporučuje dinamičko promatranje.
Pojmovi apsces pankreasa i parenhimski pseudocist potpuno su povučeni iz trenutne klasifikacije.
Međunarodna klasifikacija akutnog pankreatitisa (Atlanta, 1992.) - suvremeni trendovi u reviziji Tekst znanstvenog članka o specijalnosti "Medicina i zdravstvena zaštita"
Autor znanstvenog članka o medicini i javnom zdravlju autor je znanstvenog rada Sparrow A.V., Litvin A.A., Khokha V.M.
Pregledni članak opisuje trenutne trendove u reviziji klasifikacije akutnog pankreatitisa (Atlanta, 1992). Analizirani su svi dijelovi trećeg pregleda klasifikacije koje je provela međunarodna radna skupina. Revidirana klasifikacija akutnog pankreatitisa uspoređena je s definicijama iz 1992. (Atlanta), kao i klasifikacijom u domaćoj pankreatologiji. Zabilježene su prednosti i mane revidirane međunarodne klasifikacije akutnog pankreatitisa, a u pregledu literature predstavljena je klasifikacija suvremenog pankreatitisa (Atlanta, 1992). Sve sekcije treće revizije klasifikacije pankreatitisa od strane Međunarodne radne skupine podliježu analizi. Revidirana klasifikacija pankreatitisa uspoređena je s klasifikacijom iz 1992. (Atlanta) kao i klasifikacijom. Opisane su prednosti i nedostaci revidirane klasifikacije pankreatitisa.
Srodne teme u medicinskim i zdravstvenim istraživanjima, autor znanstvenog rada je A. Vorobei, A. Litvin, V. Khokha,
Tekst znanstvenog rada na temu „Međunarodna klasifikacija akutnog pankreatitisa (Atlanta, 1992) - suvremeni trendovi u reviziji“
U POMOĆU PRAKTIČNOG LIJEČNIKA
AV SPARROW A.A. LITVIN 2, V.M. HOHA 3
MEĐUNARODNA KLASIFIKACIJA AKUTNOG PANCREATITISA (ATLANTA, 1992.) - MODERNI REVIZIJSKI TRENDOVI
GUO “Bjeloruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja”, Regionalna klinička bolnica Gomel 2, Gradska bolnica Mozyr 3, Republika Bjelorusija
Pregledni članak opisuje trenutne trendove u reviziji klasifikacije akutnog pankreatitisa (Atlanta, 1992). Analizirani su svi dijelovi trećeg pregleda klasifikacije koje je provela međunarodna radna skupina. Revidirana klasifikacija akutnog pankreatitisa uspoređena je s definicijama iz 1992. (Atlanta), kao i klasifikacijom u domaćoj pankreatologiji. Uočene su prednosti i nedostaci revidirane međunarodne klasifikacije akutnog pankreatitisa.
Ključne riječi: akutni pankreatitis, klasifikacija, Atlanta
Pregled literature predstavlja suvremene tendencije u reviziji klasifikacije pankreatitisa (Atlanta, 1992). Sve sekcije treće revizije klasifikacije pankreatitisa od strane Međunarodne radne skupine podliježu analizi. Revidirana klasifikacija pankreatitisa uspoređena je s klasifikacijom iz 1992. (Atlanta) kao i klasifikacijom. Opisane su prednosti i nedostaci revidirane klasifikacije pankreatitisa.
Ključne riječi: akutni pankreatitis, klasifikacija, Atlanta
Tijekom proteklih desetljeća na raznim simpozijima i kongresima predložen je niz klasifikacija akutnog pankreatitisa (OP) (Marcel, 1963, 1984, Cambridge, 1984, Marseille-Rome, 1988) [1, 2, 3, 4]. Doduše, početak moderne faze u punkathologiji je Međunarodni simpozij o akutnom pankreatitisu, održan 11-13. Rujna 1992. u Atlanti (SAD), gdje su razvijeni klinički opravdani sustav klasifikacije OP i načela njegovog liječenja. Kao rezultat toga, prije 17 godina, kao rezultat dogovora 40 vodećih svjetskih pankreatologa, preporuča se klasifikacija za uporabu u klinici, na temelju identifikacije intraabdominalnih i sistemskih komplikacija OP-a uzimajući u obzir razvoj upalnog, destruktivnog procesa u gušterači, težinu bolesti [4, 5]. ]. Na konferenciji u Atlanti
Predložene su definicije akutnog pankreatitisa, njegove ozbiljnosti, zatajenja organa i lokalnih komplikacija: akumulacija akutne tekućine, nekroza gušterače, pseudocista i apsces pankreasa. Ova klasifikacija je prvi pokušaj uvođenja homogenosti u definiciju kliničke težine i raznih komplikacija akutnog pankreatitisa [6, 7].
Na radnom sastanku u Atlanti (SAD) u svibnju 2001. sažeto su prikazani rezultati gotovo desetljeća iskustva o ovom pitanju. Članovi radne skupine ponovno su revidirali načela klasifikacije i preporuke za liječenje OP-a utvrđivanjem razina dokaza za svaku od preporuka. Na Međunarodnom kongresu gastroenterologa u Bangkoku 2002. godine [8], preporuke su na odgovarajući način izmijenjene, a dokument u konačnoj rezoluciji.
Preporuka se preporučuje za uključivanje u radne protokole za razdoblje do 2007. godine, prije njihove revizije na sljedećem kongresu.
Trenutno, na inicijativu M.G. Sarr (SAD), međunarodna radna skupina za treću reviziju klasifikacije OP-a (Radna skupina za klasifikaciju akutnog pankreatitisa). Ova skupina uključuje predstavnike većine europskih zemalja, SAD-a, Kanade u obliku nacionalnih pankreatoloških društava i udruženja. Autori ovog članka su članovi Međunarodne udruge panekreatologije (MAP) i Europskog kluba punktatologije (YPC), sudjelovali su na najnovijim međunarodnim konferencijama ovih društava - Lodz (Poljska, 2008), Szeged (Mađarska, 2009). Na tim konferencijama raspravljalo se o pitanjima revizije međunarodne klasifikacije OP-a (Atlanta, 1992.). Stoga smo smatrali da je moguće čitatelje upoznati s aktualnim trendovima u reviziji i ujednačavanju klasifikacije OP-a. S obzirom da nacionalna pankreatologija ima dobro utemeljene klasifikacijske definicije akutnog pankreatitisa, pokušat ćemo provesti kritičku analizu aktualnih trendova u reviziji međunarodne klasifikacije EP, usvojene u Atlanti 1992. godine.
Dakle, do danas je međunarodna klasifikacija OP-a, usvojena u Atlanti 1992. godine, jedina klasifikacija OP-a, široko korištena liječnicima raznih specijalnosti širom svijeta [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Međutim, posljednjih godina, zbog akumulacije znanja o patofiziologiji OP-a i pojave novih metoda ispitivanja, brojni su autori identificirali nedostatke u klasifikaciji usvojenoj u Atlanti [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Novija literatura o ovoj temi pokazuje da neki pojmovi nisu preporučljivi
u Atlanti, na primjer, “flegmon” (flegmon), “inficirani pseudocist” (zaraženi pseudocist), “hemoragijski pankreatitis” (hemoragijski pankreatitis) široko se primjenjuju u praksi. Osim toga, posljednjih godina pojavili su se novi pojmovi, kao što su "organizirana nekroza gušterače" (organizirana nekroza gušterače), "nerom" (necroma), "ograničena nekroza pankreasa" (zazidana nekroza), itd. [7, 24, 25, 26].
Opći pristupi reviziji međunarodne klasifikacije EP-a od strane radne skupine ostaju isti - optimalna klasifikacija treba zadovoljavati sljedeće kriterije: 1) dopustiti predviđanje bilo kojeg pacijenta na temelju težine patološkog procesa (prognostički kriterij vrijednosti); 2) olakšati određivanje odgovarajuće individualne terapije, na temelju prognoze (kriterij terapijske vrijednosti); 3) može se koristiti u praksi u klinici bez potrebe za dodatnom dijagnostičkom opremom ili specijalistima (kriterij kliničke praktičnosti); 4) omogućiti različitim liječnicima da na isti način odrede težinu bolesti na temelju objektivnih parametara (kriterij interindividualne reproduktivnosti) [27].
Klasifikacija predložena na konferenciji u Atlanti, SAD (1992.) temelji se na pet kriterija [6]: 1) klinički razvoj; 2) morfološka slika upalnog procesa; 3) etiološki čimbenik; 4) laboratorijski parametri s njihovom prognostičkom procjenom; 5) učestalost patološkog procesa prema kompjutorskoj tomografiji. Tablica 1 pokazuje međunarodnu klasifikaciju akutnog pankreatitisa (Atlanta, 1992) [4].
Klinički kriteriji za akutni pank
Međunarodna klasifikacija akutnog pankreatitisa (Atlanta, 1992) [4]
Teški pankreatitis
(težak akutni pankreatitis)
Pankreatitis blage ozbiljnosti (blagi akutni pankreatitis)
Višestruki poremećaji i / ili komplikacije: nekroza gušterače, apsces, pseudocista
Minimalne manifestacije disfunkcije organa
Šok, dišni, bubrežni,
metabolički, crijevni neuspjeh, koagulopatija
Brz, pozitivan učinak kod provođenja infuzijske terapije
Pankreatonekroza, iznimno rijetka - intersticijalni pankreatitis
Intersticijalni edem gušterače (PJ). Manje često, mikroskopska nekroza
Akutne tekuće formacije (AGL) (zbirke akutnih tekućina)
Pancreatonecrosis: sterilna (SP) zaražena (PI) (sterilna i zaražena nekroza pankreasa)
Akutni pseudocist
Absces pankreasa (PA) (apsces pankreasa)
FRAs se formiraju u gušterači ili u blizini gušterače u ranim stadijima bolesti, a ne
ograničen zidom granulacije i vlaknastim tkivom
Lokalne ili difuzne zakrpe
tkivo pankreasa u kombinaciji s peripancreatičnom nekrozom
Ograničena granulacija ili vlaknasti zid, nakupljanje soka pankreasa
Intraperitonealna ograničena akumulacija gnoja u blizini gušterače, koja sadrži minimalno ili uopće ne sadrži područja nekroze, koja su posljedica akutnog pankreatitisa ili ozljede pankreasa.
OZHO karakterističan za teške oblike kod 30-50% bolesnika. Više od 50%
pacijenti spontano nazaduju. Potvrđena ultrazvukom i CT-om
U dinamičkom kontrastu CT detektiraju se ne-kontrastne zone gušterače koje prelaze više od 30% gušterače ili više od 3 cm.
Ne sadrži zidove. Bakterije mogu biti prisutne. Vrijeme razvoja - manje od 4 tjedna od početka bolesti
Masna nekroza se može rastopiti i razlikovati od pseudociste prisutnošću gustog, viskoznog sadržaja bez
peripancreatic nekroza je teško za enzime; za razliku od apscesa
Tipični ultrazvučni i CT znakovi
Formirana je 4. tjedna od početka
Prisutnost zida. U pravilu, sadržaj cista je sterilan.
PA nastaje kao posljedica ograničene nekroze
bolesti s kliničkom slikom naknadnog taljenja
sistemski upalni odgovor
i infekcije. Ovaj PA se razlikuje od IP-a
Reatitis, zabilježen u rezoluciji Atlanta Symposiuma (1992.), je sljedeći: obično je to brzi napad, bol u trbuhu, u kombinaciji s boli na palpaciji, do simptoma peritonealne iritacije, često popraćenih povraćanjem, vrućicom, tahikardijom, leukocitozom, povišenim razinama enzima gušterače u krvi i urina. Prema morfološkim kriterijima za lagane (ne-teške) oblike OP-a, perkinkrealne masne nekroze i intersticijalni edem, karakteristično je odsustvo nekroze tkiva žlijezde. Za teške oblike, ekstenzivnu peri- i intrapankreatičnu nekrozu masti, nekrozu parenhima i krvarenje, lokaliziranu ili difuznu, peripancreatičnu flegmonu, inficiranu nekrozu, formiranje pseudociste i apscesa su svojstveni [4].
Prema vodećim pankreatolozima, važni aspekti koji bi se trebali odraziti u revidiranoj međunarodnoj klasifikaciji OP-a su sljedeći: 1) procjena kliničke težine akutnog pankreatitisa s mogućom raspodjelom više od dva (intersticijalno - svjetlo (blago),
nekrotični - teški OP (teški), i tri oblika (srednje umjereni oblik OP-a (umjereni akutni pankreatitis); 2) točnija upotreba termina u odnosu na peripankreatične nakupine koje sadrže tekuće i / ili čvrste mase, s prevladavajućom nekrozom pankreasa ili peripankreatičnim tkivom ; 3) određivanje razlika između "izolirane peripankreatične nekroze" i "ograničene nekroze pankreasa"; 4) prepoznavanje da u ranom stadiju bolesti nema korelacije između kliničke težine bolesti i morfoloških promjena u gušterači i peripankreatičnom tkivu [28]. Osim toga, općenito je prihvaćeno izolirati dva različita maksimuma smrtnosti, jedan u ranom stadiju bolesti (tijekom prvog - drugog tjedna), a drugi, 2-6 tjedana nakon početka bolesti, što odražava dvije različite kliničke faze OP-a. Dvofazno razdvajanje OP-a također se ne odražava u međunarodnoj klasifikaciji OP-a (Atlanta, 1992.) [28].
Tablica 2 prikazuje usporedbu.
Akutni pankreatitis - usporedba klasifikacijskih shema
Klasifikacija OP-Atlanta, 1992
OP klasifikacija - međunarodna radna skupina, 2009
Intersticijalni (edematozni) pankreatitis
(intersticijalni edematozni pankreatitis) Nekrotizirajući (nekrotizirajući) pankreatitis
Pancreatonecrosis s peripancreatic nekrozom (pankreasna nekroza s peripancreatic nekrozom)
Izolirana nekroza gušterače (pankreasna parenhimska nekroza) (samo nekroza gušterače)
Izolirana peripankreatička nekroza (peripancreatic nekroza) (samo peripancreatic nekroza)
Atlaste OP klasifikacijske sheme (1992.) i međunarodna radna skupina (2009.) [28].
Materijali radne skupine o reviziji međunarodne klasifikacije OP-a (Atlanta, 1992.) razjasnili su prethodne i ukazali na nove koncepte tijeka i patofiziologije OP-a [28]. trenutno schi-
Podrazumijeva se da OP ima dvije faze: ranu (unutar 1-2 tjedna) i drugu fazu (kasnije 1-2 tjedna). U prvoj fazi ozbiljnost bolesti određena je zatajenjem organa, koji traje dulje od 2 dana (“uporni” zatajenje organa). Kvar organa je posljedica sustavne upale
usporedba klasifikacijskih shema (nastavak)
OP klasifikacija - međunarodna radna skupina, 2009
(4 tjedna od početka (> 4 tjedna od početka bolesti)
bolesti) pseudocista pankreasa (pseudocista gušterače)
(pseudocista pankreasa) Ograničena nekroza (WON) **
Pancreatonecrosis s pankreatičnom nekrozom
apsces (nekroza gušterače s peripancreatičnom nekrozom)
(apsces pankreasa) - sterilan
(pankreasna parenhimska nekroza) (samo nekroza gušterače)
Izolirana peripankreatična nekroza (nekroza
peripancreatic fiber) (samo peripancreatic nekroza)
Napomena. Akumulacije akutne tekućine obično imaju povećanu aktivnost amilaze / lipaze.
** Ne smije imati povećanu aktivnost amilaze / lipaze
odgovor na nekrozu tkiva i ne mora nužno odgovarati prevalenciji nekrotičnog procesa. U pravilu u ovoj fazi nema lokalnih ili sistemskih infektivnih komplikacija OP-a. U drugoj fazi, ozbiljnost stanja uzrokovana je trajnim zatajenjem organa zbog komplikacija pankreatitisa, koje se razvijaju u parenhimu žlijezde ili peripankreatičnih tkiva. U drugoj fazi bolest je ili riješena (edematozni pankreatitis bez nekroze), ili napreduje i prelazi u dugi (nekoliko tjedana ili mjeseci) nekrotizirajući proces - nekrotizirajući pankreatitis [28].
Sa stajališta međunarodne radne skupine, s dvofaznim tijekom OP-a, optimalne su „rane“ kliničke i „kasne“ morfološke klasifikacije. Rana klinička i kasna morfološka klasifikacija ne moraju međusobno korelirati. Klinička klasifikacija trebala bi se koristiti u prvoj fazi bolesti (od prvog do drugog tjedna od početka OP-a). Morfološka klasifikacija uz kliničke manifestacije OP preporučuje se koristiti u drugoj fazi OP-a (obično kasnije od prvog ili drugog tjedna bolesti) [28].
Klinička klasifikacija (1-2 tjedna od početka OP-a)
1. Određivanje akutnog pankreatitisa. Klinička definicija akutnog pankreatitisa, s ili bez kroničnog pankreatitisa, zahtijeva istodobnu prisutnost dva od tri znaka: 1) bol u abdomenu, karakterističan za akutni pankreatitis (akutni napad trajne epigastrične boli, često zrači u leđa); 2) razina amilaze u krvi i / ili lipaze nije manje od 3 puta veća od normalne; 3) promjene karakteristike
za akutni pankreatitis na ultrazvuku ili CT s kontrastom.
2. Određivanje početka bolesti. Početak OP-a je vrijeme bolova u trbuhu (ne u vrijeme prijema u bolnicu). Vremenski interval između početka boli u trbuhu i prijema u bolnicu treba točno navesti u medicinskoj dokumentaciji.
3. Određivanje težine akutnog pankreatitisa. Određivanje težine OP-a također se temelji na raspodjeli dvije faze bolesti - ranoj i kasnoj. U trećoj reviziji klasifikacije EP, očuvana je podjela dva stupnja ozbiljnosti - lagana, ne teška OP (blaga) i teška OP (teška).
Prema preporukama međunarodne radne skupine, određivanje težine OP-a u prva dva tjedna bolesti treba se temeljiti više na kliničkim nego na morfološkim parametrima. Ozbiljan akutni pankreatitis dijagnosticira se u prisutnosti trajnog zatajenja organa, koji traje više od 48 sati, usprkos intenzivnoj terapiji bolesti ili smrti bolesnika.
(nakon drugog tjedna od početka bolesti)
U drugoj fazi bolesti, ozbiljnost je određena postojanjem perzistentnog zatajenja organa zbog razvoja komplikacija OP-a, prvenstveno infektivnih. U ovoj se fazi preporučuje morfološki pristup klasifikaciji OP-a, koji se temelji prvenstveno na CT podacima [29]. Trenutno međunarodna radna skupina predlaže protokol (algoritam) za morfološku i CT dijagnostiku EP-a. Kriteriji za akutni akutni pankreatitis su
prisutnost nekroze i / ili infekcije u bolesnika s OP. Međunarodna radna skupina preporučuje ocjenjivanje prisutnosti nekroze parenhima gušterače
Morfološki kriteriji za akutni
s ili bez peripancreatic nekroze ili s izoliranom peripankreatičnom nekrozom bez nekroze parenhima gušterače (Tablice 3 i 4).
pankreatitis (1-2 tjedna bolesti)
Intersticijalni (edematozni) pankreatitis
Pancreatonecrosis u kombinaciji s peripancreatic nekrozom
Nekroza parenhima gušterače
- zaražena peripancreatic nekroza (izolirana)
Klasifikacija akutnog pankreatitisa na temelju CT podataka (1-2 tjedna bolesti)
CT kriteriji Lokalizacija i prevalencija nekroze
Nekroza parenhima gušterače nema nepoznatih 50%
Peripancreatic nekroza nije nepoznata 1. Prevalencija 2. Lokalizacija
nalazi se 1. Lokalizacija:
Pankreas / nepoznat - peripancreatic 2. Značajke tekućine:
peripancreatic akutno - homogeno
nakupljanje tekućine - nehomogeno
3. Prisutnost dobro definiranih zidova
4. Prisutnost razine plina i tekućine u području nekroze
3. Proširenje ekstrahepatičnih žučnih putova
4. Tromboza portalnih vena
5. Proširene vene jednjaka i želuca
6. Arterijski pseudoaneurizma
9. Raširenost upale u želucu, duodenumu, debelom crijevu, bubrezima
10. Nekroza zida debelog crijeva
11. Znakovi kroničnog pankreatitisa
Međunarodna radna skupina za reviziju klasifikacije OP-a (Atlanta, 1992.) smatra da su sljedeći pristupi dijagnostičkim i klasifikacijskim načelima OP-a temeljni [28].
1. CT s kontrastom je trenutno najbolji način vizualizacije OP-a. MRI može zamijeniti CT u specijaliziranim centrima s iskustvom u primjeni ove studije. Ako postoje karakteristične bolove u trbuhu, a razina amilaze / lipaze je manje od 3 puta veća od normalne, CT podaci s kontrastom, ultrazvukom ili MRI potrebni su za potvrdu dijagnoze OP-a. Ako se dijagnoza akutnog pankreatitisa temelji na bolovima u trbuhu i povećanoj razini amilaze / lipaze, ali nema znakova teškog oblika bolesti, CT skeniranje s kontrastom možda neće biti potrebno za pregled bolesnika.
2. U prvom tjednu bolesti, bolesnike treba privremeno klasificirati kao osobe s teškim oblikom OP-a u prisutnosti sindroma sustavnog upalnog odgovora (SIRS) više od 48 sati ili u razvoju zatajenja organa. AHSS se može ustanoviti ako postoje 2 ili više kriterija za sustavni upalni odgovor. U prvoj fazi bolesti akutni pankreatitis definira se kao ozbiljan za razvoj perzistentnog zatajenja organa (traje više od 48 sati) i / ili smrti pacijenta. Lagani (akutni) oblik akutnog pankreatitisa u prvoj fazi bolesti određen je odsustvom zatajenja organa ili njegovo trajanje ne prelazi 48 sati.
3. Kod bolesnika s akutnim pankreatitisom potrebno je uzeti u obzir sljedeće parametre: komorbiditet, dob, indeks tjelesne mase, hematokrit, APACHE II, skale težine EP, razinu CRP. U kliničkoj praksi može se koristiti
koriste i druge kriterije i biljege OP: CT gravitacijski indeks, koncentraciju peptida aktivirajućeg tripsina u urinu (peptid koji aktivira tripsinogen), razinu i LDH, prokalcitonin, protein A amiloid, SARAR-B, IL-6 i druge markere akutne faze oštećenja.
4. Razine aktivnosti amilaze i lipaze važne su za dijagnozu akutnog pankreatitisa, ali one nisu klinički značajne za određivanje težine akutnog pankreatitisa.
5. Pojedinačna obilježja tijeka bolesti ne dopuštaju uvijek točno i pravodobno otkrivanje prisutnosti ustrajnog zatajenja organa ili nekroze gušterače. Ipak, bolje je pogriješiti i liječiti pacijente s teškim oblikom OP-a.
6. Neuspjeh organa smatra se postojanim ako su znakovi neuspjeha (jedan ili više) bolesnikovih sustava organa fiksirani najmanje jednom u dva uzastopna dana.
7. Da bi se ustanovili fenomeni zatajenja organa, dovoljno je procijeniti tri sustava: respiratorni, kardiovaskularni i urinarni. Međunarodna radna skupina preporučuje uporabu Marshallove skale - MODS [30].
Međunarodna klasifikacija OP-a (Atlanta, 1992.) još nije široko rasprostranjena u zemljama ZND-a. Istraživanje kirurških škola u Ruskoj Federaciji, koje je proveo B.C. Saveliev i sur., 2000. godine [31] pokazali su da su preporuke autoritativnog Međunarodnog simpozija ignorirane od strane gotovo polovice anketiranih kirurga. Samo 53% ispitanika koristi ga u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Među kirurzima koji se pridržavaju drugih klasifikacija, većina (63%) koristi dobro dokazanu klasifikaciju B.C. Savelyeva i sur., (1983)
[32], i 6% ispitanika - klasifikacija S.A. Shalimov i sur. (1990) [33]. Prilično je neočekivano utvrđeno da se 12% ispitanika ne pridržava općeprihvaćenih klasifikacija [31].
U domaćoj kirurgiji, podjela na "sterilnu" i "zaraženu" pankreatonekrozu još nije općenito prihvaćena. Očigledno, to je zbog poteškoća u diferencijalnoj dijagnozi tih fundamentalno različitih taktika liječenja OP-a. Domaći kirurzi često koriste termin gnojni pankreatitis. U klasifikaciji međunarodne radne skupine, naglasak u tumačenju infekcije gušterače donekle se promijenio, oblici infekcije koji se razvijaju na pozadini OP-a i infekcije specifične za ovu bolest postaju jasnije razlučene. Ranije je većina znanstvenika kombinirala sve infektivne komplikacije koje se javljaju u bolesnika s OP. Danas, zaražena pankreatoneza, inficirana cista i apsces pankreasa smatraju se oblicima infekcije gušterače [34].
Zaražena nekroza gušterače (PI) je najranija u smislu pojave infekcije gušterače. PI je karakteriziran reprodukcijom i penetracijom mikroorganizama u područja nekrotičnih tkiva koja okružuju gušteraču, koja se često nalaze u retroperitonealnom prostoru s najtežim tijekom OP-a. PI ima tendenciju nepredvidivo široke raspodjele u prostoru stražnjih kotača, zbog nedostatka prirodnih anatomskih barijera. Inficirana ruža pankreatona može se razviti u razdobljima od 3 dana do 8 tjedana nakon pojave prvih kliničkih simptoma OP-a, ali u većini slučajeva dijagnosticira se u to vrijeme.
Prva 2 tjedna bolesti [35, 36].
Absces pankreasa (PA) je lokalizirani oblik infekcije retroperitonealnog prostora, koji se razvija u samoj žlijezdi ili u okolnim tkivima. Poput zaražene nekroze gušterače, pojavljuje se apsces kao posljedica nekrotičnog pankreatitisa. Međutim, u ovom slučaju postupak je ograničen na kapsulu koja se oblikuje granulacijskim tkivom i susjednim organima [36].
Trenutno je pojam "zaražena lažna cista" uključen u treću reviziju OP klasifikacije. Odvajanje od PA je uvjetno, lažna cista koja sadrži gnoj se češće smatra kao apsces pankreasa. Ako se tijekom operacije mikroorganizmi detektiraju u bolesnika bez vidljivih znakova infekcije u relativno laganom sadržaju lažne ciste, tada se smatra da je zaražen [28].
U međunarodnoj klasifikaciji OP (Atlanta, 1992.) nema takvih komplikacija akutnog pankreatitisa kao parapan-kreatitis i retroperitonealna flegmon. U najnovijem izdanju međunarodne klasifikacije OP-a, ovi pojmovi usvojeni u zemljama ZND-a nazivaju se: ograničena peripancreatička nekroza (zazidana peripancreatic nekroza) (Tablica 2) [28]. Također nema analoga u međunarodnoj klasifikaciji OP-a kao što su uobičajeni domaći praktičari kao akutni hemoragični i masni pancreatonecrosis [7, 32].
U domaćoj literaturi ne postoji jedan općeprihvaćeni naziv za težak oblik akutnog pankreatitisa, pankreatonekroze. Među kirurzima zemalja ZND-a, pojam “akutni destruktivni pankreatitis” je ukorijenjen, što nema analogije u inozemnoj literaturi. U poslije-
U domaćoj literaturi pojmovi "nekrotizirajući (nekrotizirajući) pankreatitis", koji su izravni prijevod najčešće korištenih u inozemnoj literaturi, nekrotizirajući pankreatitis, sve se češće koriste u domaćoj literaturi.
Neslaganja među kirurzima zemalja ZND-a o tumačenju različitih pojmova i pripadajućih taktika liječenja OP-a dokazana su pitanjima koja su predložena za raspravu na posljednjem XVI. odnos između pojmova "teškog pankreatitisa, inficirane nekroze (zaražene nekroze gušterače)" i "gnojnih komplikacija teškog pankreatitisa (nekroza gušterače)"; 2) putevi evolucije zaražene (pankreatogene) nekroze (gnojna i progresivna gnojna fuzija ili separacija i resorpcija) i njihov utjecaj na izbor kirurške taktike; 3) izbor kirurških koristi za zaraženi (gnojni) omentobursitis, apsces pankreasa i progresivno gnojenje zone pankreatogene nekroze (pankreatogene flegmone) [37].
Prema tome, međunarodna klasifikacija akutnog pankreatitisa (Atlanta, 1992) ne odražava u potpunosti čitavu raznolikost tijeka nekroze gušterače i ne mora uvijek biti temelj za donošenje odluka u kliničkoj praksi. Osim toga, međunarodna klasifikacija OP-a sada je pomalo zastarjela [7, 16, 38]. Stoga postoji potreba za nastavkom razvoja naprednijeg sustava klasifikacije s revizijom prethodnog, uzimajući u obzir poznavanje nedostataka i zasluga prethodno stvorenih klasifikacija. Postoji pankreato-logička škola bogata dobrim tradicijama u našoj zemlji. Ne čini nam se
Sudjelovanje bjeloruskih znanstvenika iz pankreatologije u radu međunarodne skupine na reviziji klasifikacije EP (Atlanta, 1992). Zahtjevi za suvremenu klasifikaciju OP-a, poznati [7]. Klasifikacija OP-a trebala bi u potpunosti odražavati etiologiju, težinu tijeka, patogenezu, težinu napada, kliničke značajke akutnog pankreatitisa, prisutnost i prirodu komplikacija i nekrotične lezije kod akutne upale gušterače. Trebalo bi biti prikladno u praktičnoj primjeni, omogućiti optimiziranje liječenja bolesnika s akutnim pankreatitisom, odrediti prirodu i trajanje konzervativne terapije, volumen i vrijeme kirurških intervencija, kao i predvidjeti tijek bolesti i njezin ishod.
1. Sarles, H. Prijedlog, usvojen od strane sudionika Simpozija, Marseille, 1963. / H. Sarles // Bibl. Gastroenterol. - 1965. - sv. 7. - P. 7-8.
2. Sarner, M. Klasifikacija pankreatitisa / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Vol. 25. - 756-759.
3. Singer, M. V. Revidirana klasifikacija pankreatitisa. Izvješće drugog međunarodnog simpozija o klasifikaciji pankreatitisa u Marseilleu, Francuska, 28-30. Ožujka 1984. / M. Singer, K. Gyr, H. Sarles // Gastroenterologija. - 1985. - Vol. 89. - 683-685.
4. Bradley, E.L. Klinički utemeljen sustav klasifikacije pankreatitisa. Sažetak međunarodnog simpozija o akutnom pankreatitisu, Atlanta, Ga, 11-13. Rujna 1992. / E.L. III. Bradley // Arch. Sitrg. - 1993. - Vol. 128. - 586-590.
5. Bradley, E.L. Klinički utemeljen sustav klasifikacije pankreatitisa / E.L. III. Bradley // Ann. Chir. - 1993. - Vol. 47. - 537-541.
6. Mamchich, V. I. Pogled na klasifikaciju akutnog pankreatitisa / V. I. Mamchich, V. I. Palamarchuk, A. I. Tarakhonich // Analni kirurg. Hepatology. -1998. - V. 3, № 3. - 332-337.
7. Atlanta klasifikacija pankreatitisa ponovno / T. L. Bollen [et al.] // Br. J. Surg. - 2008. -Vol. 95. - P. 6-21.
8. Smjernice za upravljanje
pankreatitis. World Congress of Gastroenterology, 2002 / J. Toouli i suradnici: J. Gastroenterol. HepatoL. - 2002. - Vol. 17. - Suppl. 1.
9. Britansko društvo za gastroenterologiju. Smjernice Ujedinjenog Kraljevstva za liječenje pankreatitisa // Gut. - 1998. - Vol. 42. - Suppl. 2. - P. 1-13.
10. Povjerenstvo za liječenje trakta. Liječenje akutnog pankreatitisa // J. Gastrointest. Sitrg. - 1998. - Vol. 2.
11. Dijagnoza, objektivna procjena težine i liječenje pankreatitisa. Konferencijska konzultacija u Santoriniju / C. Dervenis i suradnici // Int. J. Pancreatol.
- 1999. - Vol. 25. - 195-210.
12. Smjernice IAP za kirurško liječenje pankreatitisa / W. Uhl i suradnici // Pancreatology. -2002. - Vol. 2. - 565-573.
13. Smjernice kliničke prakse utemeljene na dokazima pankreatitis: prijedlozi / T. Mayumi [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Sitrg. - 2002. - Vol. 9. - P. 413-422.
14. JPN smjernice za liječenje pankreatitisa: procjena težine pankreatitisa / M. Hirota [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Sitrg.
- 2006. - Vol. 13. - P. 33-41.
15. JPN smjernice za liječenje pankreatitisa: epidemiologija, etiologija, prirodna povijest i prediktori ishoda pankreatitisa / M. Sekimoto [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Sitrg.
- 2006. - Vol. 13. - P. 10-24.
16. Banks, P. A. Parametri iz prakse Američkog koledža za gastroenterologiju. Praktične smjernice akutni pankreatitis / P.A. Banks, M.L. Freeman // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 2379-2400.
17. Organizirana nekroza gušterače: endoskopske, radiološke i patološke značajke različitih kliničkih entiteta / T.H. Baron [et al.] // Pancreas. - 1999. - Vol. 19. - P. 105-108.
18. Dervenis, C. Dokazno utemeljena procjena težine i liječenja pankreatitisa / C. Dervenis, C. Bassi // Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87.
19. Opisivanje kompjutorske tomografije i nekrotizirajućeg pankreatitisa s Atlanta klasifikacijom: studija sporazuma o interosserveru / M.G. Besselink [et al.] // Pancreas. - 2006. - Vol. 33. - P. 331-335.
20. Pretilost povećava ozbiljnost akutnog pankreatitisa: rezultat i korelacija s upalnim odgovorom / G.I. Papachristou [et al.] // Pancreatology. - 2006. -Vol. 6. - 279-285.
21. Zbirke tekućine pankreasa prije intervencije:
procjena s MR snimanjem u usporedbi s CT i US / D. E. Morgan [et al.] // Radiologija. - 1997. - Vol. 203. - 773-778.
22. Subakutna nekroza pankreasa / I. Petrakis [et al.] / / Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42. - 279-286.
23. Vege, S. pankreatitis: vrijeme za ponovnu klasifikaciju Atlanta / S. S. Vege, S. T. Chari // Gastroenterologija. - 2005. - Vol. 128. - P. 11331135.
24. Prema ažuriranju klasifikacije u Atlanti: pankreatitis: pregled novih i napuštenih pojmova / T.L. Bollen [et al.] // Pancreas. - 2007. - Vol. 35. -P. 107-113.
25. Opisivanje peripancreatičkih zbirki kod teškog akutnog pankreatitisa primjenom morfoloških pojmova: Međunarodna studija sporazuma o međuvjernicima / H. C. van Santvoort [et al.] // Pancreatology. - 2008. - Vol. 8. -P. 593-599.
26. Procjena rizika akutnog pankreatitisa / R. Mofidi [et al.] // Br. J. Surg. - 2009. - Vol. 96. - P. 137-150.
27. Sachs, M. Umetnite pancmatite standardne klasifikacije, aig ^ s predviđene sous l'angle chirurgical / M. Sachs, A. Encke // Chirurgie. - 1993. - Vol. 130. - P. 539544.
28. Revizija pankreatitisa klasifikacije u Atlanti. Radna skupina za klasifikaciju akutnog pankreatitisa, 9. travnja 2008. [Elektronički resurs].
- 2009. - Način pristupa: http://pancreasclub.com/ resources / AtlantaClassification.pdf /. - Datum pristupa: 08/06/2009.
29. Akutni pankreatitis: vrijednost CT: utvrđivanje prognoze / E.J. Balthazar [et al.] // Radiologija. - 1990.
- Vol. 174. - P. 331-336.
30. Marshall, J.C. Ocjena višestruke disfunkcije organa (MOD) / J.C. Marshall // Sepsa. - 1997. - Vol.
31. Pancreatonecrosis: aktualni problemi klasifikacije, dijagnoze i liječenja (rezultati ankete kirurških klinika Ruske Federacije) / V.Saveliev [et al.] // ^ nsilium medicum.
- 2000. - tom 2, br. 7. - P. 34-39.
32. Saveliev, B. C. Akutni pankreatitis / V. S. Saveliev, V. M. Buyanov, V. Yu Ognev. - M.: Medicina, 1983. - 240 str.
33. Shalimov, S. A. Akutni pankreatitis i njegove komplikacije / S. A. Shalimov, A. P. Radzikhovsky, M. E. -Nichitailo. - Kijev: Naukova Dumka, 1990. - 224 str.
34. Prevencija, otkrivanje i liječenje inficirane nekroze kod teškog pankreatitisa / O.J. Bakker [et al.] // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2009. - Vol. 11, N.
35. Al Mofleh, I. A. Teški pankreatitis: patogenetski aspekti i prognostički čimbenici / I.A. Al Mofleh // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N. 5. - 675-684.
36. Vrijeme i utjecaj virusa akutni pankreatitis / M.G. Besselink [et al.] // Br. J. Surg. -2009. - Vol. 96, N. 3. - 267-273.
37. Aktualni problemi kirurške hepatologije: Program XVI Intern. Kongres hepatoloških kirurga zemalja CIS-a, Ekaterinburg, 16.-18. Rujna 2009. [Elektronski izvor]. - 2009. - 36 str. - Način pristupa: http://hepatoassociation.ru/docs/liga-programma_new16.pdf /. - Datum pristupa: 10/01/2009.
38. Izvješće AGA Instituta o liječničkom stajalištu pankreatitisa. Američko udruženje gastroenterologa (AGA) Institut za upravljanje akutnim pankreatima Klinička praksa i ekonomija
odbor; AGA Institut Upravni odbor // Gastroenterologija. - 2007. - Vol. 132, br. 5. - P. 20192021.
