Pacijent, star 40 godina, primljen je zbog bolova u desnoj polovici trbuha, gubitka apetita, slabosti. Pregledom je otkriven tumor jetrenog kuta kolona. Proizvedena je resekcija desne polovice debelog crijeva s uvođenjem ileotransverzalne anastomoze. Histološki: adenokarcinom.
Nakon 6 godina, ponovno je primljena s pritužbama na bol u donjem dijelu trbuha, zatvor, slabost. Radiografski je otkrio postojano stezanje u silaznom dijelu debelog crijeva. Operacija: veliki, brdoviti tumor pronađen je u početnom dijelu sigmoidnog kolona. Izvedena je lijeva hemikolektomija s zamjenom defekta s ilealnim transplantatom i odgovarajućim anastomozama, primijenjena je privremena fistula istovara u lijevom hipohondru. Histološki: adenokarcinom.
Nakon 2 mjeseca u dobrom stanju, pacijent je otpušten. 8 mjeseci nakon operacije, stanje je dobro, nema pritužbi. Stolica je uređena 1-2 puta dnevno. Dobivena masa 4 kg.
S istim dobrim rezultatom, drugi bolesnik, star 53 godine, izveden je s sličnim tumorskim procesom debelog crijeva (iz opažanja V. I. Yukhtina, 1961).
Ovo opažanje je primjer tipičnog metakronskog karcinoma dvostrukog kolona jedne histološke strukture s položajem čvorova u suprotnim dijelovima debelog crijeva. Treba napomenuti uspješne rezultate obje operacije. Pozornost je usmjerena na odsutnost indikacija polipoze ili kolitisa ovog pacijenta.
Pacijent, star 60 godina, primljen je s dijagnozom raka rektuma. Proizvedena resekcija rektuma. Godinu i pol prije, podvrgnuta je resekciji kutova jetre debelog crijeva oko karcinoma. Treća operacija - resekcija lijeve polovice debelog crijeva provedena je tri godine nakon resekcije rektuma. Histološki: sva tri tumora su se pokazala kao adiokarcinom bez metastaza. Tijekom 10 godina koje su prošle od treće operacije, recidiv i metastaze nisu utvrđeni (iz opažanja Yu. V. Petrov i IK Seleznev, 1966).
Ovaj pacijent je dosljedno razvio tri primarne višestruke rak debelog crijeva tijekom 4 godine. Dokaz neovisnosti svakog od tih tumora je da su svi bili strogo ograničeni i da u limfnim čvorovima nije bilo metastaza.
U raspravi koja se odvijala tijekom demonstracije ovog slučaja na sastanku znanstvenog društva onkologa Lenjingrada i Lenjingradske regije zajedno s kirurškim društvom Pirogov 2. VI 1965 (Pitanja onkologije, 1966.2, 117-118), izrađene su sugestije (S.A. Holdin, VG Weinstein) o razvoju ovih višestrukih vrsta raka iz prethodnih polipa. Budući da u opisu ovog slučaja nema podataka o istodobnoj prisutnosti polipa, smatramo da se podrijetlo raka od polipa ne može smatrati dokazanim. Osim toga, ovo je opažanje zanimljivo s gledišta trajanja oporavka, koje se postiže trostrukim kirurškim zahvatima s uklanjanjem velikih segmenata debelog crijeva.
G. N. Khakhanashvili (1962) promatrao je pacijenta, star 51 godinu, koji je patio od metakrona sinkronog primarnog raka debelog crijeva. Prvi tumor je uklonjen prije 10 godina, a sekundarno liječenje otkrilo je prisutnost dvaju neovisnih tumora, koji se mogu pripisati sinkronima u odnosu jedan na drugi i metakroni s obzirom na prvi radikalno uklonjeni tumor. Valja spomenuti i činjenicu da su drugi i treći tumor smješteni u sigmoidnom kolonu u neposrednoj blizini jednoga drugog, dok je prvi tumor otkriven na značajnoj udaljenosti, u području hepatičkog kuta debelog crijeva.
Unatoč proširenoj prirodi prve operacije (desna strana hemikolektomija), to, međutim, nije spriječilo razvoj dvaju novih karcinoma u distalnom dijelu debelog crijeva. Prisustvo dva tumora u sigmoidnom kolonu kod ovog pacijenta nije utvrđeno niti rendgenskim pregledom ili revizijom trbušne šupljine tijekom operacije; pacijent je trebao biti samotni rak. Tek kada su proučavali resecirani lijek, u sigmoidnom kolonu su ustanovljena dva neovisna tumora, a detekcija malog solitarnog polipa učinila je razumnu pretpostavku o pojavljivanju svih triju karcinoma na osnovi polipa: svi su imali istu histološku strukturu adenokarcinoma.
Duljina intervala (oko 10 godina) odvajanja pojave dvaju sljedećih karcinoma od vremena uspješnog uklanjanja prvog tumora privlači pozornost.
- Povratak na sadržaj poglavlja "histologija"
Rak debelog crijeva
Dijagnoza raka debelog crijeva pomaže u otkrivanju raka u vrlo ranim fazama razvoja. U bolnici Yusupov predstavio najmoderniju opremu, koristeći najnovije metode liječenja. Ako postoje određene pritužbe na zdravstveno stanje, nelagodu u crijevu, trebate se obratiti onkologu bolnice Yusupov i podvrgnuti se dijagnostici bolesti debelog crijeva.
Uzroci raka debelog crijeva
Rak debelog crijeva jedna je od najčešćih onkoloških bolesti u razvijenim zemljama svijeta. Najčešće se nalaze kod osoba starijih od 50 godina. Debelo crijevo je donji dio crijeva, koji je odgovoran za apsorpciju vode i formiranje ukrašenih fecesa, počinje od bauhinia ventila i završava ispred anusa. Kolona se sastoji od nekoliko segmenata:
- crijevo;
- debelog crijeva;
- rektum.
Glavni uzroci raka debelog crijeva su: visoka konzumacija mesa i masti, nasljednost, kronične bolesti probavnog trakta, polipoza crijeva, ekologija mjesta stanovanja.
Masti i meso povećavaju razinu žučnih kiselina, metabolita kolesterola u crijevima, povećavaju aktivnost i povećavaju broj mikroflora. Mikroflora može negativno utjecati na tijelo metaboliziranjem sekretornih tvari i hrane u određenom stanju u karcinogene i kokarcinogene (ne-kancerogene tvari koje aktivno utječu na povećani učinak kancerogenih tvari koje doprinose razvoju tumora). U zemljama u kojima se smanjuje potrošnja mesa i konzumira svježe povrće i voće u velikim količinama, rak debelog crijeva je mnogo rjeđi.
Klasifikacija raka debelog crijeva
Prilikom razvrstavanja tumora uzimaju se u obzir priroda rasta, stupanj razvoja, stupanj diferencijacije, histološka struktura tumora.
Po vrsti rasta postoji sljedeća klasifikacija neoplazmi:
- endofitski tip tumora (tumor raste u stijenci segmenta crijeva);
- egzofitni tip tumora (tumor raste u lumenu debelog crijeva);
- tip tumora nalik na tanjurić (kombinira oba tipa tumora, u nekim slučajevima predstavlja čir).
Klasifikacija tumora kolona histološkim pregledom:
- tumor debelog crijeva i segmenta kolona: adenokarcinom, mukozni adenokarcinom, mukokelularni rak, nediferencirani rak, neklasificirajući rak;
- tumori rektuma: histološki izlučeni karcinomi koji također utječu na debelo crijevo (gore navedeno), karcinom skvamoznih stanica, karcinom pločastih stanica žlijezda, karcinom bazalnih stanica.
Klasifikacija stupnja distribucije:
- prva faza (I) - zahvaćena je sluznica i njezin submukozni sloj;
- u drugoj fazi (IIa) - zahvaćeno je manje od polovice obujma debelog crijeva, invazija tumora nije otkrivena izvan crijeva, regionalne metastaze nisu pronađene;
- druga faza (IIb) - zahvaćena je debljina crijevnog zida, metastaze u regionalnim limfnim čvorovima nisu otkrivene, tumor nije izašao izvan crijeva;
- treći stadij (IIIa) - zahvaća više od polovice intestinalnog opsega, tumor je proklijao zid debelog crijeva. Nisu otkrivene metastaze u regionalnim limfnim čvorovima;
- treća faza (IIIb) je različita veličina tumora s višestrukim metastazama koje udaraju u regionalne limfne čvorove;
- četvrta faza (IV) - veliki tumor koji je proklijao u organe i tkiva, pronađene su višestruke metastaze u regionalnim limfnim čvorovima ili tumor različitih veličina s metastazama u udaljene limfne čvorove i organe.
TNM međunarodni klasifikacijski sustav:
- T - stanje primarnog tumora;
- Tx - primarni tumor se ne može procijeniti zbog nedostatka podataka;
- T0 - primarni tumor nije otkriven;
- Tje - tumor formiran u epitelu crijeva ili klijan u sluznici, nazvan "rak na mjestu";
- Uočena je klijanje T1 - tumor na submukozni sloj;
- T 2 - uočava se klijanje mišićnog sloja crijeva;
- T3 - zahvaćeni su svi slojevi crijevnog zida;
- T4 - zahvaćena serozna, vanjska, crijevna sluznica, tumor je izrastao u susjedne organe i tkiva;
- N - procjena stanja regionalnih limfnih čvorova;
- N 0 - nema oštećenja regionalnih limfnih čvorova;
- Promatraju se N1-metastaze u regionalnim limfnim čvorovima (zahvaćene 1 do 3);
- N2 - metastaze zahvaćaju više od 4 limfna čvora;
- M - metastaze se određuju u udaljenim limfnim čvorovima, organima;
- M0 - udaljene metastaze nisu uočene;
- M 1 - određena udaljenim metastazama.
Rak debelog crijeva, simptomi u ranim i kasnim stadijima
Prvi simptomi raka debelog crijeva su: crijevna nelagodnost, pojavljuju se tragovi krvi u izmetu. S rastom tumora, stanje bolesnika se pogoršava, mnogi poremećaji crijeva ne reagiraju na liječenje.
Rak debelog crijeva, kasni znakovi i simptomi
Rak debelog crijeva, čiji su simptomi i znakovi vrlo slični mnogim bolestima gastrointestinalnog trakta, često se određuje u kasnijim fazama razvoja tumora. Simptomi raka debelog crijeva u kasnijoj fazi:
- u izmetu se pojavljuje sluz, gnojni i krvavi iscjedak;
- bol različitog intenziteta u trbuhu, trbuhu;
- Bol tijekom stolice;
- Mučnina i povraćanje;
- Uporni zatvor, ne izlječiv;
- Povećana stolica, proljev;
- Nadutost, spontana fekalna masa;
- Osjećaj svrbeža u perineumu;
- Slabost i slabost;
- Disfunkcija genitalija;
- Gubitak apetita, gubitak težine;
- Crijevna opstrukcija;
- Upalni proces, apsces u crijevu;
- Anemija.
Znakovi raka debelog crijeva kod žena
Simptomi raka debelog crijeva kod žena počinju s nelagodom u području crijeva. Rak debelog crijeva često se razvija već dugo vremena, od kojih se većina ne manifestira. Kada maligni tumor raste i širi se na okolna tkiva i organe, ili tumor raste u unutrašnjosti i uzrokuje potpunu crijevnu opstrukciju, onda su izraženi simptomi bolesti. Ako tumor raste u maternici, nema kliničkih manifestacija. Tijekom klijanja pojavljuje se fistula kroz vaginu, kroz koju izlaze fekalne mase.
Simptomi raka debelog crijeva po fazama
Simptomi prvog stupnja raka debelog crijeva pojavljuju se u obliku rekurentne crijevne nelagode, konstipacije ili poremećaja stolice. U ovoj fazi dolazi do klijanja primarnog tumora sluznice i submukozne membrane crijeva. U fecesu mogu biti tragovi krvi i sluzi.
Simptomi raka debelog crijeva druge faze također su neizražajni: povremeni zatvor, poremećena stolica, nadutost, bol u trbuhu, podrigivanje, žgaravica, tragovi krvi i sluzi u stolici.
Simptomi trećeg stadija raka debelog crijeva manifestiraju se bolovima u trbuhu, želucu, obilnom iscjedku krvi i sluzi u izmetu, nadutosti, zatvaranju se ne može liječiti, često mučnini, povremeno se može povraćati, tumor se često otkriva tijekom palpacije, ovisno o lokaciji lokalizacija. Tijekom pregleda otkrivaju se metastatski regionalni limfni čvorovi.
Simptomi četvrtog stadija raka debelog crijeva karakterizira jaka bol u trbuhu, krv u izmetu, pojava gnojnog iscjedka uzrokovanog upalom samog tumora, razvoj apscesa. Pacijent gubi na težini, gubi apetit, razvija anemiju zbog nedostatka željeza, opstrukciju crijeva.
Metastaze: rak debelog crijeva
Metastaze su pokazatelj stadija razvoja tumora, sekundarnih žarišta rasta neoplazija. Pojava metastaza u regionalnim limfnim čvorovima i udaljenim organima ukazuje na pogoršanje prognoze za oporavak bolesnika.
Vrlo često, metastaze ne manifestiraju svoju aktivnost dugo vremena, primarni tumor potiskuje aktivnost sekundarnih žarišta, zatim počinje razvoj sekundarnih tumora, čiji mehanizam još nije ispitan.
Aktivni rast stanica metastaza dovodi do stvaranja potpunog malignog tumora, koji počinje apsorbirati hranjive tvari, tako potrebne za zdrave stanice tijela.
Metastaze u raku debelog crijeva često utječu na jetru, simptomi takve lezije su žutica, povećanje veličine jetre.
Dijagnoza, vrste tumora
Sljedeće se metode koriste za dijagnosticiranje raka debelog crijeva:
- digitalni rektalni pregled;
- klinički pregled;
- sigmoidoskopija;
- kolonoskopija;
- barij klistir;
- Ultrazvuk abdominalnih organa;
- endorektalni ultrazvučni pregled;
- biopsija s histološkim pregledom + imunohistokemijsko ispitivanje tumora.
Najčešći tumor debelog crijeva je adenokarcinom, koji može biti visoko diferenciran, slabo diferenciran i umjereno diferenciran. Moguće je i razvoj karcinoma malih stanica, skvamoznih karcinoma, adenocelularnog karcinoma, medularnog karcinoma, krikoidnog karcinoma i drugih tumora.
Visoko diferencirani adenokarcinom debelog crijeva je tumor koji dobro reagira na liječenje. Umjereno diferencirani adenokarcinom debelog crijeva je tumor, čije stanice zauzimaju središnji položaj između stanica vrlo diferenciranog tumora i niskog stupnja tumora. Adenokarcinom niskog stupnja debelog crijeva je maligni tumor koji se brzo širi, čije se porijeklo i struktura ne mogu utvrditi.
Što je probir raka debelog crijeva?
Test probira za rak debelog crijeva pomaže u identifikaciji polipa prije degeneracije u maligni tumor, kao i otkrivanje raka u ranoj fazi. Test probira sastoji se od kolonoskopije, rektomomanoskopije, visoke osjetljivosti za okultnu krv u fecesu. Ovaj test probira preporučuje se svim ženama i muškarcima nakon 50 godina.
Analiza visoke osjetljivosti na krv skrivenu u izmetu obično pokazuje da se dnevno ne može izlučiti više od 1 ml krvi s izmetom. Krv, koja se kreće kroz crijeva, propada pod utjecajem enzima. Za otkrivanje latentnog hemoglobina u fecesu koriste se dvije vrste uzoraka - guaiac i benzidin.
Skrivena krv je krv koja ne mijenja boju fecesa, nije otkrivena tijekom pregleda pod mikroskopom. Reakcija koja se javlja tijekom testa temelji se na sposobnosti pigmenta hemoglobina da ubrza oksidaciju. Takve lako oksidirajuće tvari, kao što su guaiac i benzidin, mijenjaju boju kao rezultat oksidacije u prisutnosti hemoglobina. Ovisno o brzini oksidacije razlikuje se nekoliko tipova reakcija: (+) slab pozitivni, (++) ili (+++) pozitivni, (++++) oštro pozitivni.
Proći takvu analizu zahtijeva pripremu pacijenta. Tri dana prije analize, iz menija isključiti voće, povrće (krastavce, cvjetaču, hren), meso i mesne proizvode. Nemojte uzimati dodatke željeza, askorbinsku kiselinu, nesteroidne protuupalne lijekove, uključujući acetilsalicilnu kiselinu. Analiza se provodi na izmetu triju utroba, uzorkovanjem iz različitih mjesta fecesa. Pozitivan rezultat smatra se dijagnostički značajnim.
Analiza reakcije s benzidinom često pokazuje lažne rezultate, budući da je osjetljivost tvari osmišljena tako da identificira količinu hemoglobina koja iznosi 15 ml dnevno ili više. Guayakova test omogućuje preciznije određivanje malog gubitka krvi.
Kolonoskopija je dijagnostička metoda koja se koristi u medicini. Tijekom kolonoskopije liječnik pregledava i procjenjuje stanje unutarnje površine debelog crijeva. Istraživanje se provodi pomoću endoskopa. Kolonoskopijom se otkrivaju polipi, čirevi, maligne neoplazme, uzimaju se uzorci biopsije za histološki pregled.
Rektoromanoskopija je dijagnostička metoda za ispitivanje unutarnje površine rektuma ili dijelova sigmoidnog kolona uz pomoć sigmoidoskopa. Primijeniti postupak za otkrivanje malignih bolesti rektuma, za uzimanje biopsije iz sumnjivih područja unutarnje površine crijeva.
Rak rektosigmoidnog kolona
Rektosigmoidno područje debelog crijeva - područje rektuma koje je 15 cm iznad anusa naziva se rektosigmoidni dio debelog crijeva. Najčešće, ovaj segment debelog crijeva je pod utjecajem adenokarcinoma. Kod ovog oblika raka perzistentno nadimanje i konstipacija uočeni su čak iu početnim stadijima razvoja tumora.
Uzlazni rak debelog crijeva
Uzlazni karcinom kolona često karakterizira razvoj anemije u ranim stadijima raka. To je povezano s izlaganjem neurorefleksu iz ileocekalnog segmenta crijeva, što dovodi do poremećaja u formiranju krvi. Pojavljuje se slabost, umor, tjelesna temperatura raste. Svi ovi simptomi ukazuju na razvoj negativnih procesa u debelom crijevu.
Metakrona rak debelog crijeva
Rak debelog crijeva često se razvija nakon 50 godina. Na prvom mjestu je metakronski (višestruki) rak sigmoidnog kolona, a na drugom mjestu je metahrona karcinom rektuma. Manifestacije primarnih višestrukih oblika raka su različite, simptomi su karakteristični za samotni tumor. Tu su slabost, jaki bolovi, iscjedak iz krvi i sluzi iz rektuma. Rijetko se označava nadimanje, tenesmus i labava stolica. Također, pacijenti se žale na gubitak apetita, brzi gubitak težine, zatvor.
Metode liječenja
Glavni tretman za rak debelog crijeva ostaje kirurška metoda liječenja. Pomoću resekcije uklanja se zahvaćeni segment crijeva, okolna tkiva i limfni aparat ovog segmenta. U slučaju oštećenja organa, provodi se operacija za liječenje zahvaćenog organa i resekcije segmenta kolona, okolnih tkiva i limfnog aparata. U teškim slučajevima koristi se simptomatsko liječenje - zbog razvoja opstrukcije crijeva i nemogućnosti uklanjanja tumora, formira se kolostomija.
Zračenje se koristi za liječenje adenokarcinoma debelog crijeva. Vjeruje se da je takav tumor radiosenzitivan. Ozračena prije operacije kako bi se smanjila veličina tumora, spriječilo širenje metastaza. No, takve metode liječenja služe kao pomoćne, primjenjuju se pojedinačno za namjenu, operativno liječenje tumora ostaje glavno.
Postoji nekoliko kombinacija liječenja raka debelog crijeva koje se sastoje od preoperativne kemoradioterapije, postoperativne kemoradioterapije, odvojene primjene kemoterapije i zračenja prije i poslije operacije. Liječenje nakon operacije raka debelog crijeva često se sastoji od postoperativne kemoterapije kako bi se smanjio rizik od metastaze tumora.
Kako se ne koristi samostalno liječenje raka, kemoterapija i radijacijska terapija, njihova je upotreba opravdana samo u palijativnom liječenju, kada je uklanjanje tumora iz bilo kojeg razloga nemoguće. Radioterapija i kemoterapija se koriste s oprezom - ove metode često uzrokuju mnoge nuspojave, pogoršavaju pacijentovo stanje.
Prevencija raka debelog crijeva
Prevencija raka debelog crijeva može biti redovita uporaba proizvoda biljnog podrijetla, smanjenje potrošnje masti i mesa, tjelesna aktivnost. Veliku pozornost treba posvetiti kvaliteti konzumiranih vodenih proizvoda. U slučaju nasljednih predispozicija, preporučuje se redovito provođenje probirnih ispitivanja za otkrivanje raka crijeva.
Prehrana za rak debelog crijeva
Prehrana za rak debelog crijeva i nakon operacije debelog crijeva uključuje dijetu. Dijeta uključuje svježe proizvode dobre kvalitete. Prehrana je propisana s odgovarajućim sadržajem svježeg povrća i voća, čime se smanjuje potrošnja mesa i masti. Korisno je koristiti posuđe kuhano na pari. Ljudima s kolostomom se ne preporuča jesti jela s rižom i tjesteninom, hranu treba nasjeckati, pacijentu se preporučuje uporaba velike količine tekućine. Dijeta je usklađena s liječnikom kako ne bi naštetila zdravlju.
Kamo ići ako se otkrije rak debelog crijeva
U bolnici Yusupov rade onkolozi najviše kategorije, kandidati medicinskih znanosti, koristi se inovativna dijagnostička oprema. Ako ste suočeni s onkologijom raka debelog crijeva, nazovite. Medicinski koordinator će vas zabilježiti za konzultaciju s onkologom i odgovoriti na sva vaša pitanja.
Metakrona rak debelog crijeva
U opažanjima A. V. Kozlove i E. D. Semiglazove (1961.) s obzirom na početno višestruke vrste raka (108 slučajeva), veliki udio raka gastrointestinalnog trakta, slijedeći kancerogene lezije organa drugih sustava, privlači pozornost.
Od 21 bolesnika s rakom dojke, drugo mjesto tumora bilo je smješteno u probavnim organima kod 6 pacijenata; kod 15 bolesnika s rakom maternice, druga lezija raka lokalizirana je u probavnim organima u 12 bolesnika. S druge strane, u prisustvu prve rakaste lezije u želucu ili donjoj usni (31 slučaj), drugi čvorovi raka pronađeni su u koži - u 4, u maternici - u 3, mjehuru - u 3, u plućima - u 2 i drugim organima - 3 pacijenta.
Woratz (1965) navodi promatranje 2 pacijenta koji su, oko 2 godine nakon resekcije debelog crijeva i rektuma, razvili adenokarcinom u plućima zbog raka.
Specifični podaci o metakronskim primarnim karcinomima višestrukog kolona dani su u Polk, Spratt i Butcher (1965).
Među našim podacima jasno dominira kombinacija karcinoma debelog crijeva s karcinomima kože, dojke, ženskih genitalnih organa i prostate. Prema nizu pojavljivanja u ovoj skupini, postoji nekoliko slučajeva kada je rak debelog crijeva bio prvi tumor (358 slučajeva); međutim, često (262 slučaja) postoji i obrnuti slijed. Ova značajka je izraženija kod raka kože i jajnika.
Važno je napomenuti da se u velikoj većini slučajeva (56 od 60) rak prostate pojavio kasnije od raka debelog crijeva.
Bez detaljne analize svakog slučaja nemoguće je izvući određene zaključke o vrijednostima dostupnih podataka. Ipak, skreće pozornost na činjenicu da se rak nekih organa javlja mnogo češće nakon raka debelog crijeva, a rak drugih organa u većini slučajeva prethodi tumorskim lezijama debelog crijeva.
Možda je to zbog čisto slučajnog odabira statističkog materijala, ali mogu postojati neke objektivne zakonitosti. Očigledno je važna mogućnost učinkovitog proučavanja i prognoze raka ove lokalizacije - što je prognoza lošija, manja je vjerojatnost učestale pojave takvog raka prije lezija kolona, i obrnuto. Ne može se isključiti značaj još uvijek nejasnih etiopatogenetskih mehanizama ove skupine višestrukih tumora.
U svakom slučaju, čini nam se da ovo pitanje zaslužuje ozbiljnu pozornost; Mora se proučavati ne samo u odnosu na debelo crijevo, nego i na druge organe probavnog trakta.
Karcinom debelog crijeva
Jedna od čestih varijanti malignih tumora u industrijaliziranim zemljama, rak debelog crijeva u ranim fazama razvoja je asimptomatski. Provođenje modernih studija skrininga u specijaliziranoj klinici pomoći će u otkrivanju karcinoma u ranim fazama razvoja, kada je učinkovitost terapije maksimalna. Posebno su važne pravodobne terapijske i dijagnostičke mjere za obiteljsku osjetljivost na crijevne neoplazme.
Sadržaj
Kolorektalni rak - čimbenici rizika
Debelo crijevo (duljine oko 2 m) je posljednji dio probavnog sustava, koji se sastoji od 4 glavne podjele (slijepa, debelog crijeva, sigmoide i rektuma). Glavni razlozi su nepoznati, ali se rizik od razvoja bolesti povećava zbog sljedećih čimbenika:
- genetska predispozicija (prisutnost bliskih srodnika obiteljskih varijanti polipoza ili onkopatologije crijeva);
- kronična upala (ulcerativni kolitis, Crohnova bolest);
- dugotrajnu uporabu lijekova za suzbijanje imunološke obrane.
Vjerojatnost kolorektalnog karcinoma na pozadini rizičnih čimbenika:
- dobi preko 50-60 godina;
- nezdrava prehrana (značajna dominacija u prehrani crvenog mesa i smanjenje jelovnika biljne hrane);
- ukočenost;
- pretilosti;
- pušenje.
Intestinalni karcinom je bolest civilizacije koja se najčešće javlja kod ljudi koji žive u velikim gradovima i industrijaliziranim zemljama.
Klasifikacija i oblici onkopatologije
Glavna klasifikacija karcinoma u sustavu TNM dijeli bolest u sljedeće faze:
- Lokalni tumor intestinalne sluznice bez metastaza;
- Mala novotvorina (ne više od polukruga) koja se ne proteže izvan intestinalnog zida:
- Bez metastaza;
- Pojedinačni metastatski žarišta u obližnjim limfnim čvorovima;
- Tumor koji zauzima više od polukruga i proklijala stijenka crijeva:
- 3A. U odsutnosti metastaza;
- 3B. Višestruke metastaze u regionalnim limfnim čvorovima;
- Opsežna neoplazma s klijanjem u susjednim organima ili udaljene metastaze raka debelog crijeva.
Po prirodi rasta karcinoma razlikuje se egzofitična, endofitna i mješovita varijanta bolesti. Najčešće postoji jedan tumor, ali je moguće detektirati primarni višestruki oblik maligne neoplazme (oko 8%). Histološka struktura najčešće određuje adenogenske i skvamozne stanične oblike tumora različitih stupnjeva diferencijacije. Metastatski rak debelog crijeva raširen je na sljedeće načine:
- kroz krv u jetru (hematogeni izgled);
- limfne žile u jajnicima, plućima, peritoneumu (limfogene).
Metastaza tumora dramatično pogoršava prognozu, pa je iznimno važno identificirati tumor u prvim fazama.
Simptomi bolesti
Sve vanjske manifestacije bolesti mogu se podijeliti u dvije skupine - glavni i dodatni znakovi. Potrebno je što prije kontaktirati liječnika kada se pojave sljedeći simptomi:
- otkrivanje krvi i sluzi u stolici;
- kronična konstipacija;
- bol u abdomenu nejasnog podrijetla;
- lažni poriv za pražnjenjem;
- povratna anemija;
- neobjašnjivi gubitak težine.
Pozornost treba posvetiti dodatnim simptomima:
- nadutosti;
- česta konstipacija, izmjenični proljev;
- mučnina, podrigivanje i povraćanje;
- uporna težina u želucu;
- nedostatak apetita do anoreksije.
Kod maligne degeneracije u sigmoidnom i rektumu, krv u izmetu javlja se u 90% bolesnika, ali polovica njih odlazi liječniku samo šest mjeseci nakon otkrića tog simptoma bolesti.
Principi dijagnoze
Nakon medicinskog pregleda i standardnog rektalnog pregleda, liječnik će se pozvati na sljedeće vrste probira:
- fekalna okultna krv;
- analiza izmetom za DNA;
- razinu tumorskih biljega u krvi (CEA, CA-19-9).
Najinformativnija dijagnoza kolorektalnog karcinoma je kolonoskopija s biopsijom. Pomoću endoskopskih tehnika možete vizualizirati karcinom i histološki potvrditi dijagnozu. Važne dodatne vrste istraživanja su:
- transrektalni i transabdominalni ultrazvuk unutarnjih organa;
- barij klistir;
- CT snimanja abdomena i MRI male zdjelice s kontrastom;
- rendgensko ispitivanje pluća;
- dijagnostička laparoskopija.
Provođenje preliminarne ankete u potpunosti će pomoći da se napravi točna dijagnoza i odabere najbolja opcija liječenja.
Glavne metode terapije
Učinkovito liječenje kolorektalnog karcinoma uključuje kirurško uklanjanje neoplazme. Volumen operacije ovisi o mnogim čimbenicima, pa će iskusni onkolog odabrati metodu pojedinačno. Glavne vrste kirurških intervencija su:
- hemikolektomija desno ili lijevo;
- subtotalna resekcija debelog crijeva;
- sigmoidektomiya;
- istrebljenje rektuma.
U bilo kojoj fazi liječenja (prije i nakon operacije, s palijativnom svrhom) provodi se kemoterapija. Ishod operacije ovisi o vrsti karcinoma, stadiju bolesti, prisutnosti metastaza. Postoperacijska prognoza pogoršava sljedeće komplikacije kolorektalnog karcinoma:
- crijevna opstrukcija;
- unutarnje krvarenje;
- dezintegracija tumora s intestinalnom perforacijom;
- klijanje neoplazmi u susjednim organima;
- lokalne i opće gnojno-upalne bolesti.
Potrebna je simptomatska terapija potrebna za uklanjanje boli, krvarenja i ascitesa.
Prognostički čimbenici
Prognoza života izravno ovisi o ranoj dijagnozi maligne neoplazme: 5-godišnji postoperativni preživljavanje u fazi 1 prelazi 90%. U pozadini otkrivanja metastaza s sinkronim (manje od godinu dana nakon operacije) preživljavanje se smanjuje na 40-50%. Metakronske metastaze kolorektalnog karcinoma (otkrivanje žarišta karcinoma nakon 12 mjeseci ili više) značajno pogoršavaju šanse za oporavak.
Metakrona rak debelog crijeva
Dugo je poznato postojanje dva ili više malignih tumora kod jedne osobe u različitim organima, neovisno jedan o drugome. Prvo dokumentirano opažanje primarnih višestrukih tumora je opis Abu Ali ibn Sina (Avicenna) na prijelazu iz X - XI. Stoljeća. Prva istraživanja primarnih višestrukih malignih tumora (PMZO) kao znanstvenog problema pripadaju londonskom kirurgu Johnu Pearsonu 1793. godine [1; 5; 6].
Trenutno, uz povećanje ukupne incidencije raka, uočava se povećanje učestalosti pojavljivanja i primarnog karcinoma višestrukog kolona, što čini 17% svih opažanja primarnih višestruko malignih neoplazmi i smatra se jednom od najčešćih lokalizacija primarnih višestruko malignih neoplazmi [3]. Prema R. Phillipsu, rizik od razvoja primarnih višestruko malignih tumora debelog crijeva je 6% svih malignih tumora debelog crijeva, dok je rizik od sinkronog, poput metakrona tumora, 3% svaki [7].
Cilj: proučiti neke značajke kliničkog tijeka primarnog raka debelog crijeva.
Materijali i metode. U našem istraživanju odabrano je 90 bolesnika s karcinomom debelog crijeva, podijeljeno u 2 skupine: 60 osoba - skupina bolesnika s primarnim višestrukim rakom debelog crijeva (30 osoba - podskupina bolesnika s metakronskim karcinomom debelog crijeva; 30 osoba - podskupina bolesnika s sinkronim karcinomom kolona). ), 30 osoba - kontrolna skupina bolesnika s jednim karcinomom debelog crijeva.
Pacijenti su proučavani sa stajališta komorbiditeta, opterećene nasljednosti (genetske predispozicije), preferencija u hrani, mjesta stanovanja, prekomjerne težine itd., Tj. faktori rizika za razvoj raka debelog crijeva. Proučavani i uspoređeni pokazatelji starosti. U bolesnika s metakronskim karcinomom starost bolesti ispitivana je i prvim i drugim rakom, interval između pojave prvog i drugog raka.
Smatra se da su bolesnici s primarnim višestrukim metakronskim karcinomom mlađi od bolesnika s sinkronim i karcinomom debelog crijeva [5]. Detaljnim pregledom skupine bolesnika s metakronskim karcinomom utvrđeno je da je u dijagnostici prvog tumora najveći broj bolesnika bio u dobi od 51 do 60 godina - 46,7%. Prilikom dijagnosticiranja drugog tumora, prevalencija je bila među pacijentima u dobnoj skupini od 51 do 60 godina - 40%. Među bolesnicima s karcinomom sinkronog kolona najčešća je bila skupina bolesnika u dobi od 61 do 70 godina - 40%. Među bolesnicima sa samotnim rakom prevladavali su stariji pacijenti stariji od 71 godine. Dobna raspodjela bolesnika prikazana je u tablici 1.
Dobne značajke bolesnika s različitim tipovima raka debelog crijeva
Skupina bolesnika s metakronskim karcinomom
Skupina bolesnika s sinkronim karcinomom (n = 30)
Skupina bolesnika s jednim rakom (n = 30)
Prvi tumor (n = 30)
Drugi tumor (n = 30)
Prema različitim autorima, metakroni tumori najčešće se javljaju u razdobljima od 5 do 10 godina nakon liječenja prve neoplazme [2]. U našem istraživanju, interval između otkrivanja prvog i drugog malignog tumora debelog crijeva varirao je široko - od 6 mjeseci do 38 godina. Međutim, dijagnostički maksimum bio je u prve 2 godine ili u razdoblju od 5 do 10 godina nakon prve operacije (Slika 1)
Slika 1 Učestalost detekcije drugog metakronskog tumora kolona (%).
Prema rezultatima našeg istraživanja, primarna višestruka lezija debelog crijeva češća je kod muškaraca (58% u odnosu na 42% u žena). U kontrolnoj skupini prevladavaju žene (53%), a muškarci 47%.
Detaljno ispitivanje obilježja stupnjevanja (tablica 2) pokazalo je da se faza III najčešće javlja u bolesnika s karcinomom s jednim i sinkronim kolonom (56,7% i 40%). Među bolesnicima s metakronskim karcinomom najčešći je bio stadij II (50%), ali pri dijagnosticiranju prvog tumora, stadij II bio je 56,7%, stadij 3 bio je 43,3%. Drugi tumor u metakronskom procesu najčešće je bio u drugoj fazi malignog procesa (43,3%), III stadij bio je 33,3%. Međutim, za razliku od prve lokalizacije među pacijentima s drugim metakronskim malignim novotvorinama, bolesnici su imali stadij I u 13,3% slučajeva, a IV. Stupanj u 10% slučajeva. Valja napomenuti da je s istovremenom lezijom stadij 1 bio manje vjerojatan - 6.7%.
Raspodjela bolesnika u skupinama studija o stadijima raka debelog crijeva
Prema rezultatima naše studije, u skupini bolesnika s metakronskim karcinomom I mjesto pripada patologiji sigmoidnog kolona (30%), drugo mjesto zauzimaju rektalni tumori (25%). Slična je situacija i kod bolesnika s sinkronim karcinomom debelog crijeva: na prvom je mjestu sigmoidni karcinom (33,3%), na drugom je rak rektuma (31,7%). Stoga je najčešća lokalizacija primarnog raka debelog crijeva sigmoidna i rektalna.
Klinika polineoplazija ovisi o lokalizaciji i prevalenciji tumorskog procesa, kao io kombinaciji s novotvorinama drugih lokalizacija, kada u prvi plan izbijaju kliničke manifestacije tumora koje karakterizira više maligni tijek. Vjeruje se da se kliničke manifestacije primarnih višestruko malignih tumora debelog crijeva malo razlikuju od onih kod karcinoma s jednim kolonom [5].
Na temelju studije, potvrđeno je da je klinika primarnog karcinoma višestrukog kolona raznolika i sastoji se od simptoma karakterističnih za samotni tumor. Kao što se može vidjeti iz tablice 3, težina kliničkih simptoma varira.
Kod jednog raka debelog crijeva najizraženiji je bol različitih stupnjeva manifestacije - 60%. U 56,7% slučajeva krv je pronađena u izmetu ili krvarenju iz rektuma, a kod 46,7% - kod zatvora. Najvjerojatnije je to zbog činjenice da bolesnici s karcinomom debelog crijeva u III. I IV. Stadiju najčešće dolaze na liječenje, što predodređuje kliničku sliku kada prevladavaju bol, krv i konstipacija.
U slučaju primarne višestruke lezije debelog crijeva, manifestacije kliničkih simptoma su nešto drugačije: slabost se najčešće primjećuje - 58,3% i bol - 56,7%. No, za razliku od jedne lezije, u glavnoj skupini postojala je jasna sklonost ka rjeđoj prezentaciji pritužbi tenesma, konstipacije i krvarenja iz rektuma. Detaljna analiza sinkronih i metakronskih lezija jasno definira razliku u ovoj patologiji: dok su u sinkronoj patologiji najočitije bol (56,7%), slabost (53,3%) i gubitak težine (40%); u slučaju metakrone lokalizacije, slabosti (63,6%), boli (56,7%), u kliničkoj slici prevladala je krv u izmetu ili krvarenje iz rektuma (33,3%). Smanjeni apetit i labava stolica bili su češći u glavnoj skupini.
U analizi simptoma javlja se jasna tendencija povećanja broja pritužbi kod svih bolesnika obiju skupina: od proksimalnog do distalnog kolona, te je uočeno povećanje kliničkih manifestacija s povećanjem stupnja. Glavni broj pritužbi bio je prikazan kod bolesnika u fazi III-IV onkoprocesa tijekom lokalizacije malignog fokusa u sigmoidnom i rektumu.
Kliničke manifestacije raka debelog crijeva
Valja napomenuti da je vrijeme razvoja kliničkih simptoma prije odlaska u bolnicu, a time i razvoj tumora u bolesnika s jednostrukim i primarnim karcinomom višestrukog kolona različito. U bolesnika s jednim karcinomom debelog crijeva, kliničke manifestacije najčešće su trajale 6-12 mjeseci prije hospitalizacije, u bolesnika s sinkronim karcinomom tijekom 2-3 mjeseca, kao i kod bolesnika s metakronskim karcinomom kolona. Takva slika sa sinkronim karcinomom najvjerojatnije ukazuje na izraženiju stopu progresije onkološkog procesa nego kod jednokratnog karcinoma debelog crijeva, a kratki vremenski interval između otkrivanja drugog tumora u primarnom višestrukom metakronskom karcinomu debelog crijeva vjerojatno ukazuje na akutnu onkološku opreznost pacijenata i kompletno dispanzijsko promatranje.,
Poznato je da je dijagnoza primarnog višestrukog raka debelog crijeva posljednjih godina privukla sve veću pozornost. Razlog tome je teškoća pravovremene dijagnoze ove patologije zbog nedostatka specifičnih kliničkih simptoma koji bi omogućili razlikovanje polineoplazije od samotnog tumora; poteškoća u provođenju kompletnog endoskopskog i rendgenskog pregleda debelog crijeva zbog distalne stenoze; gubitak onkološke budnosti zbog pozadinskih somatskih bolesti. Osim toga, poznato je da glavna klinika često daje tumor velike veličine. Stoga se dijagnoza sinkronih lezija debelog crijeva često postavlja intraoperativno [5]. U našem istraživanju to se dogodilo u 60% slučajeva (18 osoba), a prije operacije postavljena je dijagnoza sinkrone lezije u 12 osoba (40%).
Poznato je da je jedna od najtežih posljedica liječenja malignih tumora razvoj drugog malignog tumora, čiji je rizik, prema nekim autorima, 10-20 puta veći od onog u općoj populaciji [4]. Prema drugim autorima, liječenje prvog tumora, uključujući kirurško, kemoterapijsko i zračenje, povećava rizik od drugog tumora za 3-5% [2]. U našem istraživanju, 23,3% bolesnika koji su primili kemoterapijsko liječenje maligne neoplazme debelog crijeva razvili su metakronski maligni proces u debelom crijevu. U 6,6% bolesnika s metakronskim karcinomom pronađen je drugi tumor nakon što je DHT proveden u SOD 40Gy u području karlice.
Nepovoljna ekološka situacija (u gradovima s visoko razvijenom industrijom, zabilježen je porast polineoplazija) također utječe na povećanje učestalosti raka. U našem istraživanju, stanovnici gradova u kontrolnoj skupini sa samotnim rakom činili su 56,7%, u glavnoj skupini: metakronski i sinkroni karcinomi pojavili su se u mještanima na 70% odnosno 66,7%.
Osim toga, učestalost pojave raka među urbanom populacijom može se objasniti kombinacijom dodatnih čimbenika: prehrane, nedostatka tjelesne aktivnosti, prekomjerne težine: prekomjerne težine u 53,3% bolesnika s primarnim višestrukim i 46,7% bolesnika s karcinomom debelog crijeva.,
Sumirajući studiju kliničkih, epidemioloških obilježja primarnog raka debelog crijeva, možemo izvući sljedeće zaključke.
1. Među bolesnicima s polineoplazijom debelog crijeva prevladava relativno mlada skupina u dobi od 50-60 godina u slučaju metakronskog procesa i 60-70 godina u slučaju sinkronog. U razmatranom omjeru spolova promatra se vodstvo muškog pacijenta.
2. Vrhunac razvoja drugog malignog tumora javlja se ili u prve 2 godine, ili u razmaku od 5-10 godina nakon radikalnog liječenja. Dakle, s obzirom na prosječnu starost bolesnika s metakronskim oštećenjem, potreban je cjeloživotni klinički pregled bolesnika nakon liječenja prvog tumora, a osobito oprezan tijekom prve dvije godine.
3. Primarne i višestruke lezije debelog crijeva češće pate od urbanih stanovnika koji imaju prekomjernu težinu i imaju sjedilački način života.
4. Ne postoje specifični klinički simptomi u primarnim višestrukim malignim tumorima debelog crijeva, ali ozbiljnost kliničkih simptoma varira s različitim tipovima raka. Kod jednostruke i sinkrone patologije bol je najizraženija; u slučaju metakronske lokalizacije u kliničkoj slici prevladava slabost.
5. Moguće je dodati raniju fazu malignog metahronskog procesa značajkama primarnih višestrukih lezija.
6. Najčešća primarna višestruka lezija kolona pojavljuje se u sigmoidu.
recenzenti:
Kaymakchi O. Yu., MD, asistent, Katedra za onkologiju, Državno medicinsko sveučilište u Rostovu, Rostov-na-Donu.
Nikolaev N.V. Dr. Med., Docent onkologije, Državno medicinsko sveučilište u Rostovu, Rostov na Donu.
Karcinomi debelog crijeva u slučaju višestrukih primarnih malignih tumora, tema disertacije i sažetak o HAC-u 14.00.14, doktor medicinskih znanosti Oshechik, Vladimir Alekseevich
Sadržaj disertacije Kandidat medicinskih znanosti Oshechik, Vladimir Alekseevich
Poglavlje I. Pregled literature.
Poglavlje II Opće značajke kliničkih opažanja, materijala i metoda istraživanja.
1. Klinička svojstva materijala.
2. Metode istraživanja.
Poglavlje III. Klinika i dijagnoza raka debelog crijeva u slučaju višestrukih primarnih malignih tumora.
1. Značajke klinike i dijagnoza multicentričnog karcinoma debelog crijeva.
2. Značajke klinike i dijagnostika sistemskih polineoplazija.
3. Značajke klinike i dijagnostika nesistemskih polineoplazija.
Poglavlje IV Liječenje raka debelog crijeva u primarnim malignim tumorima.
1. Liječenje višestrukog raka debelog crijeva
2. Liječenje sistemskih polineoplazija.
3. Liječenje nesistemskih polineoplazija.
Uvod u rad (dio sažetka) na temu "Rak debelog crijeva u višestrukim primarnim malignim tumorima"
Porast broja oboljelih od raka debelog crijeva i povećano iskustvo radikalnih operacija na ovom organu stavili su na dnevni red pitanja dijagnosticiranja i liječenja kombinacije ove bolesti s drugim tumorima debelog crijeva i ekstrakorporalnih malignih lezija - primarnih višestrukih kolorektalnih tumora.
Problem primarne mnogostrukosti malignih tumora dobiva na sve većoj važnosti zbog sveopće zabilježenog porasta u posljednjih nekoliko godina u broju bolesnika s tom onkološkom patologijom i uspjeha u njihovom radikalnom liječenju (Trakhtenberg A.Kh. I sur., 1986; Chissov I.I., i sur. 2000; Watanabe S., 1990).
Prema podacima većine istraživača (Vladanov IP, 1988; Kawso Y. i sur., 1991), unutar unutarnjih organa, primarni višestruki maligni tumori najčešće se nalaze u debelom crijevu. Različiti tipovi polineoplazija ove lokalizacije u agregatu kreću se od 1,5 do 16%, prema različitim autorima (Kirichenko, GD, 1987; Chissov, VI, Vashakmadze, JI.A i drugi, 2000; Kaibara N. et. al., 1993).
Raspon ovog pokazatelja postaje jasan ako se uzme u obzir da se učestalost pojave primarnih višestrukih malignih tumora u statističkim onkološkim programima ne uzima u obzir i da je moguće da se ta patologija pojavi samo putem izvješća velikih onkoloških ustanova.
Unatoč tome, polineoplazija debelog crijeva je nedovoljno istražen dio kliničke onkologije. Važnost i važnost proučavanja ovog pitanja vezana je uz hitne zahtjeve moderne onkološke klinike u vezi s rafiniranom dijagnostikom prirode i opsega oštećenja debelog crijeva i drugih organa, kao temelja za rješavanje medicinskih i taktičkih zadataka.
Poboljšanje metoda dijagnostike i liječenja tumora značajno je poboljšalo stope od pet i deset godina preživljavanja, što samo po sebi povećava mogućnost kliničke manifestacije metakrona tumora. Istovremeno, ostaje otvoreno pitanje vremena nastanka metakronskih tumora, načela i pristupa dijagnozi te adekvatnog i pravovremenog liječenja ove patologije.
Jedan od problema multicentrične tumorske lezije je pravodobna dijagnoza mnoštva procesa. Analiza postojeće literature ukazuje na visok postotak dijagnostičkih pogrešaka, što u nekim slučajevima dovodi do nerazumnog odbijanja kirurškog liječenja kada se višestruki tumori tretiraju kao metastaze (Chissov, VI, Trakhtenberg, A.Kh., 2000). Glavni razlog je taj što se nakon identifikacije jednog malignog tumora ne uzima u obzir mogućnost postojanja drugih tumora te se stoga ne provodi samo ciljano proučavanje drugih dijelova organa u kojem se tumor razvio, nego i drugih organa.
Trenutno je sigurno govoriti o mogućnosti liječenja bolesnika s malignim tumorima debelog crijeva. Postignuti uspjeh definira niz novih zadataka tijekom pregleda i naknadnog praćenja bolesnika koji su izliječeni od malignog tumora.
To vrijedi i za zadatak ranog otkrivanja drugog primarnog tumora i osiguravanja njegove adekvatne terapije. Za kolorektalni rak, ovaj problem postaje sve važniji zbog značajnog povećanja učestalosti ove vrste raka i sveprisutno zabilježenog porasta učestalosti polineoplazije (H.Tomoda et al., 1998).
Pokazujući na povećanje učestalosti višestrukih novotvorina, mnogi autori primjećuju činjenicu da se kod većine bolesnika kasniji maligni tumori otkrivaju u uznapredovalom stadiju (I. Vladanov, 1988; V. Linchenko, 1989). To se pripisuje činjenici da je glavna pažnja u praćenju pacijenata oboljelih od raka prvenstveno usmjerena na prepoznavanje recidiva i metastaza udaljene maligne neoplazme, a mogućnost razvoja drugog i naknadnih tumora je podcijenjena. Osim toga, često ne postoji ciljano proučavanje organa i sustava gdje je vjerojatnost razvoja metakrona tumora visoka. (Chissov V.I., Averbakh A.M., 1993).
U domaćoj i inozemnoj literaturi zabilježen je veliki postotak kasnijih slučajeva dijagnoze polineoplazija (više od 30%), što često ne dopušta radikalno liječenje. Rana dijagnoza i pravodobno liječenje višestrukih tumora jedna je od rezervi u poboljšanju rezultata liječenja oboljelih od raka.
Do danas, neka pitanja kirurškog liječenja primarnog višestrukog kolorektalnog karcinoma ostaju nejasna. Dok se neki kirurzi drže principa očuvanja organa u liječenju takvih bolesnika, izvodeći uglavnom tipične radikalne operacije na debelom crijevu i rektumu, drugi inzistiraju na glavnoj kolektomiji ili subtotalnoj resekciji ne samo u slučaju višestrukog raka, već i kada se tumor kombinira s polipima. (Zavgorodny LG i dr., 1988; Chissov, VI, Vashakmadze i sur., 2000).
Iznimno je važno razviti specifične kirurške zahvate za multicentričnu leziju, uzimajući u obzir lokalizaciju tumora, budući da provedba optimalnih intervencija za više tumora utječe na neposredne i dugoročne rezultate liječenja ove složene kategorije bolesnika.
Značajne poteškoće nastaju u izboru liječenja s istovremenim razvojem tumora u debelom crijevu iu bilo kojem drugom organu. Trenutno korištena opća taktika "individualnog pristupa" ne oslanja se na znanstveno utemeljene principe i ne daje suštinski konkretne preporuke. U praksi to otežava izbor optimalnog plana liječenja za pacijenta i može dovesti do ozbiljnih terapijskih i taktičkih pogrešaka (Chissov, VI, Averbakh A.M., 1993).
Treba napomenuti odsutnost podataka o raku debelog crijeva u literaturi u kombinaciji s polineoplazijama drugih mjesta kao jedan rad na ovu temu.
Sve navedeno zahtijeva posebnu studiju koja se temelji na proučavanju velikog broja slučajeva primarnog višestrukog raka u različitim kombinacijama.
Svrha i ciljevi rada.
Glavni cilj ove studije je poboljšati rezultate liječenja bolesnika s karcinomom debelog crijeva u primarnim višestrukim malignim tumorima razvijanjem optimalnih dijagnostičkih algoritama i jedinstvenim pristupom taktici liječenja i praćenjem praćenja.
Ciljevi studije uključivali su:
1. Utvrditi mjesto kolorektalnog karcinoma i udio njegovih različitih kombinacija s novotvorinama drugih mjesta u strukturi primarnih višestruko malignih tumora.
2. Razjasniti kliničke i morfološke kriterije primarne višestrukosti malignih tumora.
3. Utvrditi značaj primijenjenih dijagnostičkih metoda u utvrđivanju primarne višestruke raka. Razviti algoritam za sveobuhvatno istraživanje radi dijagnosticiranja sinkronih polineoplazija.
4. Razviti metodologiju za dinamičko praćenje oboljelih od raka za pravodobno otkrivanje metakrona malignih tumora.
5. Opravdati najracionalnije metode kirurškog liječenja bolesnika s karcinomom debelog crijeva u slučaju primarnih višestrukih malignih tumora, ovisno o vrsti polineoplazije.
6. Proučiti neposredne i dugoročne rezultate liječenja bolesnika s rakom debelog crijeva u slučaju višestrukih primarnih malignih tumora.
Za rješavanje postavljenih zadataka provedena je usporedna analiza rezultata liječenja 130 bolesnika s primarnim višestrukim kolorektalnim karcinomom, koji su liječeni u Moskvi u Moskvi. PA Herzen i Moskovska gradska onkološka bolnica br. 62 za razdoblje od 1982. do 2000. godine.
Znanstvena novost. Na temelju multivarijatne analize, prvo je proučena i analizirana učestalost otkrivanja raka debelog crijeva u kombinaciji s malignim neoplazmama drugih organa, razvijen je algoritam za dijagnostičko pretraživanje i optimizirana je taktika liječenja za ovu patologiju.
Znanstveno i praktično značenje. Na temelju obrađenog kliničkog materijala, u komparativnom pogledu proučavane su suvremene metode dijagnostike i liječenja bolesnika s karcinomom debelog crijeva u višestrukim primarnim malignim tumorima. Predložene su racionalne metode dijagnostičkog pretraživanja i adekvatne metode liječenja ove patologije, razvijena je optimalna taktika praćenja praćenja za ovu kategoriju pacijenata.
Opseg i struktura rada. Rad se sastoji od uvoda, četiri poglavlja, zaključka, zaključaka, praktičnih preporuka, indeksa literature.
Zaključak rada na temu "Onkologija", Oshechik, Vladimir Alekseevich
1. U strukturi primarnog višestrukog raka s lezijama debelog crijeva zastupljenije su nesistemske polineoplazije (59,2%), zatim multicentrični rak debelog crijeva (24,6%). Sistemske polineoplazije su se pojavile u 16,2% slučajeva.
2. Rak kolorektala s primarnim višestrukim malignim tumorima u 27,7% bolesnika otkriven je istovremeno, u 64,6% metakrona s prosječnim intervalom od 7,2 godine. Metakronski karcinom debelog crijeva u kombinaciji s tumorima drugih organa u 51,1% je druga lokalizacija.
3. Češće je rak debelog crijeva u primarnim višestrukim malignim tumorima dijagnosticiran u žena (65,4%), a uglavnom su kombinirali kolorektalni rak s tumorima reproduktivne sfere (genitalije i mliječne žlijezde) - u 63,5% slučajeva. Kod muškaraca se rak debelog crijeva češće dijagnosticira zajedno s tumorima probavnog trakta (71,1%).
4. Klinička slika karcinoma primarnog višestrukog kolona ne razlikuje se od one u slučaju pojedinačnog raka odgovarajuće lokalizacije. Otkrivanje polineoplazije moguće je samo uz integriranu primjenu svih dijagnostičkih metoda. Dijagnoza primarnog višestrukog raka trebala bi se temeljiti na apsolutnim morfološkim kriterijima. Podaci o kliničkim i instrumentalnim pregledima mogu poslužiti kao relativni kriteriji.
5. U 36,4% bolesnika s sinkronim kolorektalnim karcinomom i u kombinaciji s tumorima trbušne šupljine ispravna dijagnoza postavljena je samo za operaciju. Dijagnoza sinkrone polineoplazije treba provoditi nakon početka liječenja, što podrazumijeva obvezno ispitivanje svih trbušnih organa nakon laparotomije.
6. Taktike liječenja kolorektalnog karcinoma u uvjetima primarne mnogostrukosti tumora trebaju biti aktivne i osigurati mogućnost radikalnog liječenja. Prednost bi trebala imati operacije očuvanja organa i funkcionalne štednje koje se izvode u jednoj fazi, uzimajući u obzir sva onkološka načela. Respektabilnost polineoplazije bila je 69,2%.
7. Kod istovremenih polineoplazija opravdane su istovremene intervencije, nakon čega su neposredni rezultati zadovoljavajući, a ukupno vrijeme liječenja smanjeno. Slične operacije provedene su u 90,9% opažanja. Liječenje metakrona tumora provodi se u skladu s općim načelima. Petogodišnje preživljavanje bolesnika s višestrukim karcinomom povezano je sa stopama u solitarnim neoplazmama i iznosi 51,9% u sinkronim polineoplazijama i 46,8% u metakronskim.
8. Pacijenti oboljeli od raka predstavljaju visokorizičnu skupinu u odnosu na razvoj novog tumorskog procesa, pa zahtijevaju pažljivo praćenje tijekom cijelog života s godišnjim istraživanjem probavnog trakta, pluća, ORL organa i mliječnih žlijezda i genitalija kod žena.
Sve veća učestalost primarnih višestruko malignih neoplazmi, uključujući i one s lezijama debelog crijeva, diktira potrebu za potpunim pregledom bolesnika za dijagnozu sinkronih polineoplazija i doživotnog promatranja pacijenata oboljelih od raka kako bi se pravovremeno otkrile metahrone novotvorine.
Učestalost sinkrone kombinacije kolorektalnog karcinoma s malignim tumorima reproduktivne sfere kod žena i gastrointestinalnog trakta kod muškaraca određuje izvedivost proučavanja gastrointestinalnog trakta za sve bolesnike s rakom (radiološki i / ili endoskopski), kao i pregled kod ginekologa i pregled mliječnih žlijezda kod žena.
U većini slučajeva simpomokompleks multicentričnog kolorektalnog karcinoma ne razlikuje se od kliničke slike solitarne lezije kolona. Dijagnoza primarnog višestrukog raka može se napraviti samo na temelju opsežnog pregleda i histološki potvrđena. Aktivna potraga za polineoplazijom trebala bi pratiti cijeli dijagnostički proces i nastaviti se tijekom liječenja.
Pacijenti oboljeli od raka predstavljaju visokorizičnu skupinu u odnosu na razvoj novog tumorskog procesa, pa zahtijevaju pažljivu skrb tijekom cijelog života, s godišnjim istraživanjem probavnog trakta, pluća, JIOP organa i mliječnih žlijezda i genitalija kod žena.
U slučaju primarnih višestruko malignih tumora s oštećenjem debelog crijeva, treba težiti radikalnom tretmanu svakog od njih u skladu s općeprihvaćenim onkološkim načelima.
Uz istovremenu detekciju kolorektalnog karcinoma u kombinaciji s drugom malignom lezijom, opravdane su istovremene operacije, koje ne umanjuju trenutne rezultate uz smanjenje ukupnog trajanja liječenja.
Poželjne su operacije očuvanja koje ne dovode do smanjenja preživljavanja, već poboljšavaju kvalitetu života pacijenata.
Prilikom identifikacije metakronskih malignih neoplazmi treba razmišljati o mogućnosti njihovog radikalnog liječenja, utemeljenog na općim načelima.
Pravodobno radikalno liječenje raka debelog crijeva u slučaju višestrukih primarnih malignih tumora omogućuje postizanje zadovoljavajućih rezultata liječenja, povećavajući trajanje i kvalitetu života bolesnika s ovom složenom patologijom.
Literatura: doktorska disertacija kandidat medicinskih znanosti Oshechik, Vladimir Alekseevich, 2004
1. Abdurasulov D.M. Višestruke tumorske lezije: Dijagnoza višestrukih tumorskih lezija organa probavnog i mokraćnog sustava. Taškent, 1980.
2. Abdurasulov D.M., Nikishin KE. Primarni višestruki tumori. Taškent: Medicina, 1968.
3. Almyashev A.Z., Kovalenko A.N. Nove tehnologije u dijagnostici raka debelog crijeva. // Tumori ovisni o hormonima. / Ed. K.P.Hansona,
4. B. I. Chissova; Materijali IX Sve-ruska konferencija onkologa. St. Petersburg., 2002. - P.412-414.
5. Ananiev B.C., Prorokov V.V., Cherkes V.L. Kirurško liječenje rekurentnog i metakronskog raka debelog crijeva. // Kirurgija. 1986. - №1.1. C.58-60.
6. Bawley J.L. Primarni višestruki tumori u bolesnika koji su podvrgnuti adjuvantnoj kemoterapiji. Primarni višestruki maligni tumori. -L., 1987. P.134-138.
7. Bohman Ya.V., Rybin E.P. Patogenetski aspekti primarnih višestrukih tumora debelog crijeva, tijela maternice i mliječne žlijezde. Primarni višestruki maligni tumori. L., 1987. -C.144-148.
8. Valdina E.A. Rasprava na sastanku kirurškog društva. Pirogova. // Sesija 2192. - rujan 2001.
9. Vladanov I.P. Primarna višestruko maligna neoplazma debelog crijeva. // Diss., k.m.n.-M. 1988.
10. I. Volkov S.M. Metodička načela za određivanje životnog vijeka bolesnika bez raka "s obzirom na opstanak". // Anali Moskovskog društva za rak. - M., 1995.-№1 (1).
11. Vorobiev G. I., Skov AG, Mints Ya.V. Klinika i dijagnoza primarnog raka debelog crijeva. // Wedge, medicine. - 1982. - T.60. -№6. S.66-69.
12. Ganichkin A.M. Rak debelog crijeva. - JI., 1970.
13. Garin A.M. Rak debelog crijeva. Trenutno stanje problema. M., 1998.
14. Gulyakin M.F., Yudin I.Yu., Tsarev B.M., Sergevnin V.V. O primarnom raku debelog crijeva. // Pitanja Oncol. - 1972. №5. - P.51-56.
15. Daryalova C.JI. Aktualni problemi koloproktologije: 3. sve-ruska konferencija: Proc. Rep. Volgograd, 1997. - P.310-311.
16. Daryalova C.JI, Chissov V.I. Dijagnoza i liječenje malignih tumora. - M., 1993.
17. Dvoirin V.V., Klimenkov A.A. Metode kontroliranih kliničkih ispitivanja. - M., 1985.
18. Zavgorodiiiy L.G., Gulmamedov F.I., Kukhto G.K. Dijagnoza i kirurško liječenje primarnog raka debelog crijeva. // Wedge, kirurgija. 1988. - №2. - str.24-25.
19. Karpischenko A.I., Antonov V.G., Butenko A.B. i dr. Oncomarkers i njihova dijagnostička vrijednost. - SPb., 1999.
20. Kirichenko GD Klinički aspekti primarne višestruke maligne neoplazme. // Autor. disertacija., doktor medicine - Kišinjev, 1977.
Knysh, VI, Ananiev, B.C., Vladanov, I.P. Dijagnoza primarnog višestrukog sinkronog kolona. // Wedge, kirurgija. - 1987. №5. - str.
22. Knysh, V.I., Vladanov, I.P., Ananiev, B.C. Rak-embrionalni antigen u primarnom višestrukom raku debelog crijeva. // Zdravlje (Kišinjev). - 1987. №2. - str.27-28.
23. Knish V.I., Vladanov I.P., Tsaryuk V.F., Kolomin V.G. Dijagnoza primarnog raka debelog crijeva. // Wedge, medicine. - 1988. №7. - P.118-122.
24. Kozlova I.N. Značajka antitumornog imuniteta na više tumorskih žarišta. // Radovi Gorkog. med. Institut. - 1974.-vol. 51. -C.59-62.
25. Koshug S.D., Yakovleva N.I., Belev N.E. i sur., kombinacija sinkronog primarnog raka debelog crijeva i duodenalnog karcinoma. // Pitanja Oncol. - 1983. №1. - P.58-59.
26. Komov D.V., Vladanov I.P. Primarni višestruki rak debelog crijeva u kombinaciji s ekstraintestinalnim tumorima. // Sove. medicina. 1989.- №8. S.87-91.
27. Krapivin B.A., Kurkin A.I., Martyanov I.I. CEA u dijagnostici benignih i malignih tumora debelog crijeva. // Pitanja Oncol. 1985. - №11. - str.
28. Linchenko V.I. Značajke dijagnoze i liječenja primarnih višestrukih tumora debelog crijeva: Diss., C-. med. Znanosti. - M., 1989.
29. Merabishvili V.M., Popova S.P., Scriabina E.A., Rak debelog crijeva: dijagnoza i morbiditet. // Tumori ovisni o hormonima. / Ed. K.P. Khansona, V.I. Chissova; Materijali IX Sve-ruska konferencija onkologa. - SPb., 2002.- P.418-420.
30. Merabishvili, V.M., Rybin, E.P., Maksimov, S.Ya. Populacijski rizik od pojave primarnih višestruko malignih tumora reproduktivnog sustava i debelog crijeva. Primarni višestruki maligni tumori. -L., 1987.- S.124-128.
31. Ya.V. Kirurško liječenje primarnog raka debelog crijeva. // Diss., doktor medicine - M., 1982.
32. Mints Ya.V., Vorobev G.I., Skov A.G. Kirurško liječenje primarnog raka debelog crijeva: metoda, preporuke. - M., 1984.
33. Mihailov JI.A. Utjecaj zračenja i kemoterapije na tumor i organe imunogeneze u bolesnika s malignim neoplazmima debelog crijeva i rektuma. // Stručnjak. i klin, radiologija. Kijev. - 1982. - sv. 16. - P.68-73.
34. Mosidze B. A. Klinika i dijagnoza primarnog raka debelog crijeva. // Autor., doktor medicine - L., 1980.
35. Mosidze B.A., Simonov N.N., Sneshko L.I. Operabilnost i dugoročni rezultati liječenja recidiva i metakrona malignih tumora debelog crijeva. // Vestn. kirurgija. - 1978. №6. - str.
36. Nepryakhin G.G. O problemu višestrukih malignih tumora i njihovih kombinacija. // Kaz. med. časopis. - 1926. - №5-6.
37. Nikitin A.M., Buchin A.M., Beselev V.Yu. Kirurško liječenje bolesnika s kombinacijom raka debelog crijeva i polipa. // Kirurgija. 1987. - №9. - P.84-86.
38. Petrov N.N. Širenje malignih tumora u tijelu // Maligni tumori. T. 1. - M., 1947.
39. Rezyapkin V.V., Ryzhakov A. B. Primarni i višestruki metakronski karcinom malih i velikih crijeva. // Wedge, kirurgija. 1989. - №5. - 60-61.
40. Rybin E.P. Sindromi hormonski ovisnih, virusno ovisnih i radioaktivnih polineoplazija. // Diss., doktor medicine SPb., 1995.
41. Rybin E.P., Mosidze B.A., Nemsadze G.G. Primarni višestruki maligni tumori debelog crijeva, maternice i dojke. // Pitanja Oncol. 1986. - T.32. - №9. - P.43-47.
42. Sevastyanov, SI, Vorobev, G.I., Odaryuk, TS Dijagnoza i liječenje recidiva karcinoma rektuma. -M., 1994.
43. Selchuk, V.Y. Rak gastrointestinalnog trakta s aspekta primarnih višestrukih malignih tumora. // Diss., doktor medicine M., 1979.
44. Selchuk V.Yu. Primarni višestruki maligni tumori (klinika, liječenje i obrasci razvoja). // Diss. doktor medicine - M., 1994.
45. Selchuk V.Yu., Kuzabskaya TP, Belev N.F. Genetski aspekti primarnih višestruko malignih neoplazmi. // Vestn. VONTs Akademija medicinskih znanosti SSSR-a. 1990. - № 1. - S.28-31.
46. Sergeeva N.S., Marshutina N.V. Serološki tumorski biljezi i njihova uporaba u kliničkoj onkologiji. // Odabrana predavanja iz kliničke onkologije. / Ed. V. I. Chissova, S.L. Daryalova. M., 2000. - str. 108-124.
47. Skryabina EA, Merabishvili V.M., Popova S.P. Procjena stope preživljavanja bolesnika s rakom debelog crijeva u St. Petersburgu. // Tumori ovisni o hormonima. / Ed. K.P.Hansona,
48. V. I. Chissova; Materijali IX Sve-ruska konferencija onkologa. SPb., 2002. - P.434-436.
49. Slinchak S.M. Višestruki maligni tumori. Kijev: Zdravlje, 1968.
50. Smirnova E.S., Varyukhin A.S., Vanin A.I. Rak rektuma i debelog crijeva u aspektu primarne višestruke raka. // Sažetak znanstvenog. Conf. 4 GU u Ministarstvu zdravstva SSSR-a. 1976. - №1. - P.31-32.
51. M. Stirns Kolorektalne neoplazme. Trans. s engleskog M., 1983.
Timofeev Yu.M. Tumori debelog crijeva: prevencija i pravodobno liječenje. - M., 1996.
53. Trakhtenberg A.H., Golbert Z.V., Daryalova
54. C.L. i sur., Liječenje bilateralnog raka pluća. // Pitanja Oncol. 1983. - T. 29. - №1. 109-110.
55. Trakhtenberg A.H., Utkin V.V., Kim I.K., Anikin V.A. Rak pluća kod višestrukih primarnih malignih tumora. Riga: Zinatne, 1986.
Tugarinov A.I. Primarni višestruki maligni tumori probavnog sustava (dijagnoza, praćenje). // Diss., doktor medicine - M., 1980.
57. Fedorov V.D., Vorobev G.I., Mints Ya.V., Tugarinov A.I. Primarni višestruki sinkroni karcinom gastrointestinalnog trakta. // Kirurgija. - 1982.- №5. -S.51-56.
58. Frank G. A. Predrak, displazija i rak. // Odabrana predavanja iz kliničke onkologije. / Ed. V. I. Chissova, S.L. Daryalova. M., 2000. -P.52-62.
59. Frank G.A., Mamontov A.S., Sokolova N.V. Razvoj multicentričnog invazivnog karcinoma jednjaka na pozadini epitelne displazije i predinvazivnog raka. // Arch. Patk. 1985. - №7. - P.55-57.
60. Cilj EA. Primarni rak višestrukog kolona. // Pitanja Oncol. 1955. - №1. - P.96-100.
61. Zuckerman IM. Primarni višestruki tumori (klinički i statistički podaci, učinkovitost liječenja, imunološki status bolesnika). // Autor. disertacija., doktor medicine Kijev., 1977.
62. Cherkes V.L., Ananyev B.C., Vladanov I.P. Kirurško liječenje primarnih raka višestrukog gastrointestinalnog trakta. // West, kirurgija. - 1987. №2. - str.39-43.
63. Chissov, VI, Pankova, TA, Pogreške u dijagnostici i liječenju raka debelog crijeva i rektuma, pogreške u kliničkoj onkologiji, Ed. V.I. Chissova, A.H. Trakhtenberg; Vodič za liječnike. - M.: Medicine, 1993. - P.360-379.
64. Chissov V.I., Trakhtenberg A.Kh., Frank G.A. Razvoj teorije primarne mnogostrukosti malignih tumora. Primarni višestruki maligni tumori. / Ed.
65.V. Chissova, A.H. Trakhtenberg; Vodič za liječnike. M.: Medicine, 2000. - P.7-29.
66. Chissov V.I., Yakubovskaya R.I., Boyko A.V. Kompleksna terapija u rehabilitaciji bolesnika nakon liječenja kemoterapijom. // Tez. Rep. na IV. kongresu onkologa. 1995. - Vol. - P.475.
67. Yukhtin V.I., Lyubsky A.S., Burdzhanidze B.B. O dijagnostičkoj i kirurškoj taktici za primarni rak višestrukog kolona. // Sove. medicina. 1980. - №7. - P.61-65.
68. Yakubovskaya R.I., Nemtsova E.R., Surgay V.V. i sur. Korekcija homeostaze u onkoloških bolesnika s preparatom laprot. // Ros. Oncol. Jour. 1996. - № 2.1. C.10-13.
69. Agrez M.V., Ready R., Asrtrup D., Beart R.W. Metakronske kolorektalne malignosti. // Dis. Colon i Rectum. 1982. - Vol.25. P.569-574.
70. Ahlquist, D.A., Skoletsky, J.E., Boynton K.A. i sur. Probir raka debelog crijeva kod ljudi: ploča za višestruko testiranje. // Gastroenterologija. 2000. - 119 (5). - P.1219-27.
71. Alford, T.C., Noan-My Do, Geelhold G.W. i sur. Receptori steroidnih hormona u humanom raku debelog crijeva. // Rak. 1979. Vol.43. - P.980-982.
72. Anker P., Lefort F., VasioukhinV. i sur. Za bolesnike s kolorektalnim karcinomom. // Gastroenterologija. - 1997. Vol.112. -Pl 114-1120.
73. Antal A., Valient K. Tobbszoros daganatos esetek osztalyunk anyagaban. // Orv. Hetil. 1997. - 138 (23). -P. 1507-1510.
74. Appel M.F. Preoperativna i postoperativna kolonoskopija za kolorektalni karcinom. // Dis. Colon i Rectum. 1976. - Vol.19. - P.664-666.
75. Arrigoni A., Pennazio M., Rossini F.D. Rektosigmoidni polipi kao markeri proksimalnih neoplazmi debelog crijeva: analiza troškova i koristi različitih dijagnostičkih protokola. // Anticancer Res. 1995. - 15 (2). - P.563-7.
76. Bellone G., Carbone A., Tibaudi D. i sur. Diferencijalna ekspresija transformirajućih faktora - P1, -02 i -03 u karcinomu ljudskog kolona. // Eur. J. Cancer. 2001. - 37 (2). - P.224-33.
77. Berstein L.M. Endokrinologija raka debelog crijeva. // Rak povezan s endokrinom. - 1995. - Vol.2-2. - P.171-185.
78. Billroth C.A. T. Die algemeine Chirurgie, Pathologie und Therapie. - Berlin. - 1889.
79. Boice J.D. Rak nakon medicinskog zračenja. // Rak. 1981. - Vol.47. - N5. - 1081-1090.
80. Brown S.R., Finan. P.J., biskup D. T. Imate li spektar tumora s povećanim rizikom od raka? // Gut. 1998. - 43 (5). - P.664-8.
81. Opekline F. Sinkroni i metakronski maligni oblici debelog crijeva i rektuma. // Dis. Colon i Rectum. 1980. - Vol.23. -N13. - P.578-582.
82. Castro E. Karcinom bolesnika debelog crijeva ozračen zbog karcinoma cerviksa i maternice. // Surg. Gvnecol. Opstet. 1973. - N31. - str.
83. Chen Y.R., Wang H.M., Chen S.S. i sur. Klinička studija kolorektalnog karcinoma. // Chung Hua I. Hsuen Tsa Chih Taipei. 1995. -55 (5). -P.381-5.
Chu D.Z.J., Giacco G., Martin R.G., Guinee V.F. Značaj sinkronog karcinoma i polipa u debelom crijevu i rektumu. // Rak. 1986. - Vol.57. - N3. -P.445-450.
85. Cohen P.R., Kohn S.R., Davis D.A., Kurzrock R. Muir-Torre sindrom. // Dermatol. Clin. - 1995. - 13 (1). - P.79-89.
86. Collins W.T., Gall E.A. Karcinom želuca: multicentrična lezija. // Rak. 1952. - Vol.5. - N1. - P.62-72.
87. Copeland E.M., Jones R.S., Miller L.D. Višestruke neoplazme debelog crijeva: prognostičke i terapijske implikacije. // Arch. Sitrg. 1969.-Vol.98.-P.141-143.
88. Cutler S., Ederer F. Maksimalna iskoristivost metode životnog stola u analizi preživljavanja. // J. Chron. Dis. -1958.-N8.-P. 699-712.
89. Diamante M., Bacon H.E. Primarna višestruka maligniteta debelog crijeva i rektuma: izvješće o 230 slučajeva. // Dis. Colon i Rectum. 1966. - Vol.9. - N6. - P.441-446.
90. Diez M., Cerdan F.J., Pollan M. et al. Prognostička značajnost preoperativnog testa seruma C 19-9 u bolesnika s kolorektalnim karcinomom. // Anticancer Res. -1994. - N14. -P.2819-2825.
91. Doh A.S., Choundong V.N. Dupla primarna malignost u bolesnika s ginekološkim rakom. // Afr. J. Reprod. Zdravlje. 1997. - 1 (2). - P.96-102.
92. Rani D.S. Probir raka debelog crijeva: // Jug. Med. J. 1999. - 92 (3). -P.258-65.
93. Ecelund G., Lindstrom C. Histopatološka analiza bolesnika s karijesom i kolonijama. // Gut. 1974. sv. 15. - N8. P.654-663.
94. Eisner, V., Coloma P. Histologija polipoidnih lezija pronađenih u uzorcima reseciranim za adenokarcinom debelog crijeva. // Acta Hepato-Gastroenter. 1975. Vol.22. - N5. -P.327-333.
95. Enker W.E., Dragacevic S. Višestruki karcinomi debelog crijeva: prirodni eksperiment u etiologiji i patogenezi. // Ann. Sitrg. 1978. - Vol. - N1. - P.8-11.
96. Fischel R.B., Dermer R. Multifokalni karcinom debelog crijeva. // Clin. Radiol. 1975. - Vol.26. -P.495-498.
97. Fleischer D.E., Coldberg S.B., Browning, TN, i sur. Otkrivanje i nadzor kolorektalnog karcinoma. // JAMA 1989. Vol.261. - P.580.
98. Frank T.S. Nasljedni sindromi raka. // Arch. Patk. Lab. Med. -2001. 125 (1). -P.85-90.
99. Fucci L., Pirrelli M., Caruso M.L. Karcinom i sinkroni hiperplastični polipi debelog crijeva. // Pathologica. 1994. - 86 (4). - P.371-5.
100. Garcia-Angiuano F., Marchena-Gomez J., Aguiar-Morales J.A. i sur. El colorectal raka i konteksta de las neoplasias primarias malignas multiples. // Rev. Esp. Enfern. Dig. 1995. - 87 (5). P.369-74.
101. Grenstein A., Heimann, T., Sachar D. i sur. Usporedba višestrukog sinkronog kolorektalnog raka u obiteljskoj polipozi i de novo raka. // Ann. Sitrg. 1986. - Vol.203. - N2. - 123-128.
102. Hancock R.J. Sinkroni karcinom debelog crijeva i rektuma. // Amer. Sitrg. 1975. - Vol.41. - N9. -P.560-563.
103. Nao X.P., Pretlow T.G., Rao J.S., Pretlow T.P. Inducibilna sintaza dušikovog oksida (iNOS) se eksprimira u aberantnim žarištima kripti i kolorektalnih tumora od pacijenta. // Cancer Res. 2001. - 61 (2). -P.419-22.
Heald R.J., Bussey H.J.R. Klinička iskustva u St. Markova hospitalizacija debelog crijeva i rektuma. // Dis. Colon i Rectum. 1975. -Vol.18.-Nl.-P.6-10.
105. Heald R. J., Lockhart-Mummery H.E. Velika crijeva. // Brit. J. Surg. -1972.-Vol.59.-P.16-18.
106. Huang S.C., Chen C.R., Lavine J. E. i sur. Genetska heterogenost u obiteljskoj juvenilnoj polipozi. // Cancer Res. 2000. - 60 (24). P.6862-5.
107. Ikeda Y., MoriM., KoyanagiN. et al. Mogućnost različite kolonizacije i distalnog kolona: usporedba raspodjele između adenomatoznih polipa i raka. // Hepatogastroenterol. - 1998.-45 (23).- P.1583-6.
108. Imamura N., Inada T., Tagaya Y. i sur. Povezanost između ATL i nonhematopoetica neoplazmi. // Hematol. Oncol. 1993. - Vol.11. - N3. - P.127-137.
109. Jass J.R. Hiperplastični polipi kolorektuma - nevini ili krivi? // Dis. Colon Rectum. 2001. - 44 (2). -P. 163-6.
110. Kaibara N., Koga S., Jinnai D. Kratki pregled ranog raka. // Rak. 1984. - Vol.54. - N9. - P. 1870-1874.
111. Kaibara N., Maeta M., Ikegushi M. Bolesnici s bolestima želuca. // Surg. Danas. - 1993. - Vol.23. - N2. P.186-189.
112. Kaplan, E.L., Meier P. Neparametrijska procjena iz nepotpunih promatranja. // J. Am. Stat. Izv. - 1958. 53 (282). - P.457-481.
113. Kawso K, ShigemoriH., Matsuda T. Jap. J. Cancer Clin.-1991.-Vol.37. N5. - str.
114. Konishi K, Tajiri H., Fujii T. i sur. Nasljedni nonpolipozni kolorektalni karcinom povezan s karcinomom duodenalnog sustava: prikaz slučaja. // Japan J. Clin. Oncol. - 1998. - 28 (4). -P.289-93.
115. Krebs, P.A., Albuquerque, A., Querado, M. i sur. Primjena mikrosatelitnog i kolonskog adenokarcinoma između sinkronih endometrijskih i kolonskih adenokarcinoma. / Lnt. J. Gynec. Patk. 1999. - Vol.18. - N4. - P.320-4.
116. Lee T.-K., Barringer M., Myers R.T., Sterchi J.M. Višestruki primarni maligni tumori. // Ann. Sitrg. - 1982. - Vol.195.-N4.-P.501-507.
117. Levine M.S., Rubesin S.E. Dijagnoza kolorektalnih novotvorina na dvostruko kontrastnim barijevim klijama: interpretativni aspekti. // Semin. Roentgenol. 2000. - 35 (4). P.357-69.
118. Lockhart-Mummery H.E., Heald R.J. Metakronski rak debelog crijeva. // Dis. Colon i Rectum. 1972. - Vol.15. - N4. - P.261-264.
119. Luijt van der R.B., Tops C.M., Vasen H.F. Od gena do bolesti; APC gena i obiteljski adenomatozni polisposi coli. // ned. Tijdschr. Geneeskd. 2000. - 144 (42).- P.2007-9.
120. Lyda M.H., Noffsinger A., Belli J. i sur. Multifokalna neoplazija ulceroznog kolitisa: patološke i molekularne značajke. // Gastroenterol. 1998. - 115 (6). - 1566-73.
121. Lynch H.T., Lanspa S., Smyrk T. et al. Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom (Lynchovi sindromi I i II). // Genetski rak. Citogenet. 1991. Vol.53. - N2. -P.143-160.
122. Matsubara N., Yoshitaka T., Matsuno T. i sur. Više tumora i nova E2F-4 mutacija. // Digestion.- 2000. 62 (3).- P.213-6.
123. Millar A.L., Pal, T., Madlensky L., i sur. Mismatch popravak kolorektuma i endometrija. // Hum. Mol. Genet. 1999. - 8 (5). - P.823-9.
124. Minori K., Mori M., Adachi Y. i sur. Analiza višestrukog karcinoma s hipogamaglobulinemijom. // Ann. Sitrg. Oncol. 2000. - 7 (9). - P.692-5.
125. Moertel C.G., Bargen J.A., Dockerty M.B. Višestruki karcinomi debelog crijeva: pregled literature i studija 261 slučaja. // Gastroenterologija. - 1958. Vol.34. - N1. - P.85-98.
126. Moertel C.G., Dockerty M.B., Baggenstoss A.H. Višestruke primarne maligne neoplazme. // Rak. - 1961.- Vol.14. -P.221-238.
127. Moertel C.I. Višestruke primarne maligne neoplazme. // Rak. 1977. - Vol.40. P. 1786-1792.
128. Moreaux J., Catala M. Rakovi višestrukih tumora debelog crijeva i rektuma: učestalost i resurbanost kirurški. // Gastroenterology clin et boil. - 1985. - Vol.9- N4. P.336-341.
129. Morizono S., Tanaka A., Nisiyama M. i sur. Slučaj Cronkhite-Canada sindroma povezan s rakom debelog crijeva. // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2000. -97 (9). 1155-1160.
130. Mulcahy H.E., Lyautey J., Lederrey C. et al. Proučavanje plazma pacijenata s plazma-kreatinom u plazmi. // Clin. Cancer Res. 1998. - Vol.82. N2. - P.271-275.
131. Myrhoy, T., Bisgaard, M.L., Bernstain, J. i sur. Nasljedni nepolipozni kolorektalni rak: klinička obilježja i preživljavanje. // Progr. Colorect. Rak. 1998. -N2.-P. 1-12.
132. Nakata Y., Kimura K., Tomioka N i sur. To je uspješna aneurizma ilousne arterije. // Surg. Danas. 1999. - Vol.29. - N8. - P.782-4.
133. Nakatsubo N., Wakasa R., Kiyosaki K. et al. Cronkhite-Canada sindrom povezan s karcinomom sigmoidnog kolona: izvješće o slučaju. // Surg. Danas. - 1997. 27 (4). - P.345-8.
134. Neglia J., Meadows A.T., Robinson L.I. i sur. Druge novotvorine akutne limfoblastne leukemije u djece. // Novi Engl. J. Med. 1991. - Vol.325 - N19. -P.1330-1336.
135. Neugut A., Robinson E. Višestruke primarne novotvorine. // Rak. 1992. - Vol.5 - N5. - P.245-248.
136. Nosaka S., Nakayama K., Nio Y. i sur. U bolesnika starijih od 80 godina uzeta su dva slučaja sinkronih dublova. // Kyobu Geka. 1996. -49 (2). P.l 11-5.
137. Nosaka S., Yamauchi N., Sasaki T. i sur. Kliničko ispitivanje sinkronih dvocifrenih pluća i probavnog trakta. // Kyobu Geka. 1998. - 51 (5). - P.400-2.
138. Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Karcinom u viloznom adenomu uzlaznog kolona povezan s reakcijom sarkoida na regionalne limfne čvorove. // j. Clin. Gastroenterol. 1999. - 28 (4). - P.377-9.
139. Pedemonte S., Sciallero S., Gismondi V. i sur. Nove varijante APC linije klica u bolesnika s višestrukim adenomima. // Geni Chromosomes - Rak. - 1998. - 22 (4). - P.257-67.
140. Persić M., Kapitanović S., Saina G. i sur. Familijarna adenomatozna polipoza debelog crijeva. // Lijec Vjesn. - 2000. - 122 (5-6).- P.132-5.
141. Platz, E.A., Hankinson, S.E., Hollis, B.W., et al. Plazma 1.25-dihidroksi-i 25-hidroksivitamin D i adenomatozni polipi distalnog kolorektuma. Epidimiol raka. Biomarkeri Prev. 2000. - 9 (10). - 1059-65.
142. Polk, H.C., Spratt, J.S., Butcher, H.R. Učestalost višestrukih primarnih malignih neoplazmi povezanih s kolorektalnim karcinomom. // Amer. J. Surg. 1965. Vol.109. -P.71-75.
143. Ponder B.A.J. Obiteljski rak: mogućnosti za kliničku praksu i istraživanje. // Europ. J. Surg. Oncol. 1987.-Vol.13.-P.463-473.
144. Pugliese V., Aste, H., Saccomanno, S. i sur., Ishod programa praćenja u bolesnika koji su prethodno bili slični za kolorektalni rak. // Tumori. - 1984. Vol.70. - N2. - P.203-208.
145. Robinson M.H.E., Hardcastle J.D. Provjera okultne krvi fekalne kolorektalnog karcinoma. // Oncol, u praksi. 1997.-Vol.2.-P.14-16.
146. Rosch W. Primar višestruki Karzinome des Gastrointestinaltracts. // Dtsch. med. Wschr. 1973. -Vol.98. - N40. - P. 1872-1973.
147. Rosen A., Fireman Z., Figer A. et al. Probir kolorektalnog tumora kod žena s rakom dojke, uterinom ili jajnicima. // Rak. 1986. - Vol. 57.-n.6. -P.1235-1239.
148. Saltzman, A.K., Carter, J.R., Fowler, J.M. i sur. Korisnost predoperativnog probira kolonoskopije u ginekološkoj onkologiji. // Gynecol. Oncol. 1995. - 56 (2). -P. 181-6.
149. Sandler, R., Sandler, D. Radijacija: Procijenite rizik. // Gastroenterol. -1983. - N84. - P.51-57.
150. Sedivy, R., Wolf, V., Kalipciyan, M., i sur. Genetska analiza višestrukih sinkronih lezija sekvence adenoma-karcinoma debelog crijeva. // Br. J. Cancer. 2000. - 82 (7).
151. V. Schoenberg, Christine B. Ostalo. // Am. J. Proctol. N25. -P.41-60.
152. Oluja H.H. Nakon liječenja raka. // Rak. 1988. - Vol.61. - N4. P.679-688.
153. Swinton N.W., Parshley P.F. Višestruki karcinomi debelog crijeva i rektuma. // Dis / Colon i Rectum. 1962. - Vol.5, N5. - P.378-380.
154. Tiszlavicz L., Hodi Z., Tihanyi Z. Muir-Torre-szindroma. // Orv. Hetil. 1999. 140 (5). - P.251-4.
155. Tomoda, H., Taketomi, A., Baba, H. i sur. Višestruki primarni karcinom debelog crijeva i želuca u Japanu. // Oncol. Rep. 1998. - 5 (1). - P. 147-9.
156. Toribara N.W., Siesenger M.N. Trenutačni koncepti probira za rak debelog crijeva. // Novi Engl. J. Med. - 1995. - Vol.332. P.861-867.
157. Trivedi M.H., Agrawal S., Muscato M.S. Visok stupanj raka debelog crijeva nakon transplantacije bubrega: jesu li imunosupresivni lijekovi krivi? // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Nov; 94 (11). P.3359-61.
158. Tse V., Lochhead A., Adams W., Tindal D. Usporedni adenokarcinom debelog crijeva i dva ilealna karcinoida u 72-godišnjeg muškarca. // Aust. N.-Z. J. Surg. 1997.-67 (10).- P.739-41.
159. Tucker M.A., Fraumeni J.F. Karcinom povezan s liječenjem nakon ginekološkog maligniteta. // Rak. 1987. - Vol.60. - N8. - P.2117-2122.
160. Villavicencio R.T., Rex D.K. Adenomi debelog crijeva: stope prevalencije i incidencije, stope rasta i stope propusta kod kolonoskopije. // Semin. Gastrointest. Dis. - 2000. - 11 (4).- 185-93.
161. Wagle S.D., Mohandas K.M., Vazifdar K.F. i sur. Sinkroni adenokarcinom i limfom debelog crijeva. // Indian J. Gastroenterol. 1997. - 16 (1). - str.28-9.
Warren S., Gates O. Višestruki primarni maligni tumori. // Amer. J. Cancer. 1932. - Vol.16. P. 13581414.
163. Watanabe S. Epidemiologija primarnih višestrukih novotvorina. // Jap. J. Cancer Chemother. 1990. - Vol. 17. - N5. - P.967-973.
164. Watatani M., Ieda S., Kuroda K. i sur. Usporedba inicijalnih, sinkronih i metakronskih adenoma p53 i bcl-2. // Surg. Danas. 1999. -Vol.29.-N8.-P.707-12.
