NSAID gastropatija

... prisutnost kombinacije jedinstvenih svojstava u nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID): analgetik, protuupalno, antipiretik i disagregantno uzrokuje njihovu ekstremno široku primjenu u svim područjima medicine.

... NSAID-i zauzimaju posebno mjesto kao najčešće korišteni i vodeći u popratnim efektima frekvencije.

... više od 30 milijuna ljudi u svijetu uzima dnevne NSAR, od kojih u 2/3 slučajeva, ova skupina lijekova se uzima bez recepta i kontrole od strane liječnika.

... medicinsko-društveni značaj problema je takav da reumatolozi često nazivaju NSAID-gastropatiju "drugom reumatskom bolešću".

NSAID-gastropatija (NSAID-gastropatija; termin koji je predložio S. H. Roth 1986.) je erozivna i ulcerozna lezija gastroduodenalne zone povezana s unosom nesteroidnih protuupalnih lijekova i ima karakterističnu kliničku i endoskopsku sliku.

Kliničke manifestacije NSAID-gastropatije prikazane su sljedećim simptomima: mučnina, ponekad povraćanje, osjećaj težine i epigastrična bol, nadutost, anoreksija i drugi dispeptični poremećaji.

U oko 50% pacijenata koji pate od NSAID-gastropatije, bolest se može pojaviti gotovo bez simptoma. Takva po život opasna stanja kao što su ulcerativne erozivne lezije želučane sluznice i duodenalnog ulkusa, krvarenje može biti prvi i jedini znak patoloških promjena u gastrointestinalnom traktu, što je posebno važno u starijih bolesnika. Štoviše, često nesteroidni protuupalni lijekovi zbog osobitosti anti-prostaglandinskog djelovanja mogu "prikriti" simptome patologije gastrointestinalnog trakta, što otežava dijagnosticiranje i liječenje bolesti.

Da biste razumjeli patogenezu NSAID-gastropatije, prvo morate razmotriti mehanizam djelovanja NSAID-a. Mehanizam djelovanja NSAR je isti za sve podskupine lijekova i temelji se na inhibiciji enzima ciklooksigenaze (COX), koji igra ključnu ulogu u sintezi metabolita arahidonske kiseline - prostaglandina, koji imaju proupalni učinak i izravno su uključeni u termoregulaciju i stvaranje boli. Inhibiranjem ovog enzima, NSAID smanjuju pojavu upale. Postoje dvije COX izoforme - COX-1 i COX-2. COX-1 regulira sintezu prostaglandina koji osiguravaju fiziološku aktivnost želučane sluzi, trombocita i bubrežnog epitela. COX-2 je uključen u proizvodnju prostaglandina u području upale.

Jedan od najpouzdanijih stajališta o patogenezi NSAID-gastropatija je da su te specifične komplikacije terapije posljedica neselektivne supresije sinteze prostaglandina.

Patogeneza NSAID-gastropatije temelji se na dva koncepta:
• (1) koncept lokalnog štetnog djelovanja NSAIL-a: kao derivati ​​slabih organskih kiselina, većina NSAID-a u kiselom okolišu želuca se ne ionizira i prodire kroz hidrofobne membrane u citosol epitelnih stanica, uzrokuje erozije, pa čak i plitke čireve, uglavnom gornjih dijelova želuca (ovaj mehanizam indukcije gastropatije) posebno relevantna tijekom prvih nekoliko dana terapije NSAID-om);
(2) koncept ciklooksigenaze (neselektivna supresija sinteze prostaglandina): inhibiranje ustavne izoforme COX-1, NSAID uzrokuju nedostatak prostaglandina II, što dovodi do pogoršanja protoka krvi u stijenci želuca; smanjenje sinteze prostaglandina E2 dovodi do smanjenja izlučivanja bikarbonata i sluzi, do povećanja proizvodnje kiseline, što povećava neravnotežu zaštitnih faktora i agresije, potiče ulcerogenezu (taj mehanizam ima odgođeni razvoj).

S obzirom na gore navedeno, postaje jasno da čak i smanjenje doze NSAID-a, prelazak na rektalni ili parenteralni put davanja NSAID-a, kao i upotreba lijekova koji štite gastrointestinalnu sluznicu, ne rješava problem rizika od NSAID-gastroduodenopatije, jer je rezultat ne lokalnog, nego sustavnog odgovora organizma.

Objašnjenje klauzuli (2)> Postoje najmanje dvije izoenzime ciklooksigenaze koje inhibiraju NSAID. Prvi izoenzim, COX-1, kontrolira proizvodnju prostaglandina (PG) koji reguliraju integritet gastrointestinalne sluznice, funkciju trombocita i bubrežni protok krvi, a drugi izoenzim, COX-2, sudjeluje u sintezi PG u upali. Štoviše, COX-2 je odsutan pod normalnim uvjetima, ali nastaje pod djelovanjem određenih faktora tkiva koji iniciraju upalni odgovor (citokini i drugi). U tom smislu, pretpostavlja se da je protuupalni učinak NSAID-a posljedica inhibicije COX-2, i njihovih nepoželjnih reakcija - inhibicije COX-1. Omjer aktivnosti NSAID u smislu blokiranja COX-1 / COX-2 omogućuje procjenu njihove potencijalne toksičnosti. Što je ta vrijednost manja, lijek je selektivniji u odnosu na COX-2 i stoga je manje toksičan. Primjerice, za meloksikam je 0,33, diklofenak - 2,2, tenoksikam - 15, piroksikam - 33, indometacin - 107. Inhibicija COX (sinteza prostaglandina) također dovodi do gastropatije NSAID usporavanjem proliferacije stanica, ionskim transportom, destabilizacijom sulfhidrila komponente stanične membrane i lizosomi, inhibicija sinteze površinski aktivnih fosfolipida i cAMP, kroz aktivaciju neutrofila. Ti se procesi odvijaju u svim dijelovima gastroduadenalne zone, ali su najizraženiji u antrumu želuca, gdje je gustoća prostaglandinskih receptora veća, pa je antrum poželjna lokalizacija NSAID gastropatija.

Kriteriji za dijagnostiku NSAID-gastropatije (Institut za reumatologiju, Moscov, V. A. Nasonov, zajedno sa osobljem, 1991):
• pojavu akutnih, obično višestrukih gastro-duodenalnih erozija i / ili čireva uz primjenu NSAIL s prevladavajućom lokalizacijom u antrumu želuca;
• nedostatak lokalne upale i histoloških znakova gastritisa;
• asimptomatski ili asimptomatski tijek i česte manifestacije komplikacija;
• tendencija zarastanja čireva pri ukidanju NSAID-a.

Čimbenici rizika za NSAID-gastropatiju:
identificirani čimbenici rizika:
• starija dob;
• gastroduodenalni ulceri ili gastrointestinalno krvarenje, druge gastrointestinalne bolesti u povijesti;
• pridružene bolesti i sindrome (arterijska hipertenzija, srčana, jetrena, bubrežna insuficijencija) i njihovo liječenje (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima, diuretici);
• u kombinaciji s unosom antikoagulansa, glukokortikoida ili drugih NSAID-a (osim za male doze acetilsalicilne kiseline);
• uzimanje visokih doza NSAR;
• trajanje terapije NSAID je manje od 3 mjeseca;
• korištenje NSAIL-ova s ​​dugim polu-životom i COX-2 neselektivnim.
Mogući faktori rizika:
• prisutnost reumatoidnog artritisa;
• ženski spol;
• pušenje;
• konzumiranje alkohola;
• infekcija Helicobacter pylori (diskutabilna).

Vjeruje se da NSAID-i ne utječu na stupanj širenja sluznice H. pylori u gastroduodenalnoj zoni, aktivnost i stupanj upale u gastritisu uzrokovanom H. pylori, ali može uzrokovati pogoršanje peptičkog ulkusa. Svi NSAID-ovi (bez obzira na selektivnost COX-a) usporavaju zacjeljivanje peptičkog ulkusa.

Stupanj rizika od razvoja gastro-gastrične bolesti NSAIL:
• nizak rizik od razvoja NSAID-gastropatije - pacijenti nemaju niti jedan utvrđeni faktor rizika (mogu se dati tradicionalni neselektivni NSAID);
• umjereni rizik od razvoja NSAIL-gastropatije - pacijenti imaju barem jednu identificiranu rizičnu činjenicu (treba preferirati TsOG-2 inhibitor);
• visoki rizik od razvoja NSAID-gastropatije - imaju bolesnike s dva čimbenika rizika.

Rizik od gastrointestinalnog krvarenja je prilično visok s obje ciljane kratkotrajne i dugoročne NSAID terapije. U isto vrijeme, postoje svi razlozi za vjerovanje da je upravo trajanje prijema najodgovornije za glavnu opasnost čak i bezreceptnih NSAID-a.

Algoritam za liječenje NSAID-gastropatije:
• odlučiti o mogućnosti ukidanja NSAID-a;
• ako postoji takva mogućnost, potrebno je primijeniti inhibitore protonske pumpe (PPI) u standardnim dozama ili blokatorima H2-histaminskih receptora;
• ako nije moguće poništiti NSAID, propisati IPP;
• liječenje traje od 4 do 8 tjedana i kombinirano je s iskorjenjivanjem N. pylori prema indikacijama.

Rana subkarcijalna erozija obično ne zahtijeva prekid liječenja. U slučaju otkrivanja ulcerativnih lezija u bilo kojem stadiju NSAID terapije, najracionalnija eliminacija NSAIL ili inhibitora COX-2 i propisivanje IPP (omeprazol, lansoprazol) u standardnoj dozi (dugoročno - misoprostol). Ista sredstva se koriste u slučaju kada nije moguće prestati uzimati NSAID. U liječenju dispepsije uzrokovane NSAIL-om (u odsutnosti gastropatije), dopušteno je propisati IPP u standardnoj dozi (ali ne i mizoprostolu, jer često uzrokuje bol u trbuhu, proljev u prva dva tjedna, u takvim je slučajevima njegova pojedinačna doza od 200 μg prepolovljena, a pojava metroragije u odnosu na žene u postmenopauzi prisiljavajući otkazati lijek).

Prevencija NSAID-gastropatije

Prevencija ranih NSAIL-gastropatije: uporaba NSAIL u rektalnim čepićima, injekcijama i enteričkim tabletama, topikalna terapija NSAIL (primjena masti, krema, gelova na zahvaćenim zglobovima, itd.).

Prevencija gastro-gastrične bolesti NSAIL-a prema kontroliranim studijama velikih razmjera:
• odabir inhibitora COX-2;
Ili izbor minimalno toksičnih konvencionalnih NSAID (ibuprofen, diklofenak) u niskim dozama;
• upotreba kombinacije tradicionalnih NSAID-a sa sintetskim analogom prostaglandina (misoprostol);
Ili korištenje kombinacije tradicionalnih NSAID-a s bilo kojim PPI u standardnoj dozi.

Kada se pokaže ili pogorša žgaravica, bol u epigastričnom području, mučnina ili pogoršanje pacijenata koji uzimaju NSAID, pokazano je da EGDS odlučuje o daljnjim taktikama za liječenje bolesnika i mogućnost daljnje terapije NSAID-om. Također treba imati na umu da ne postoji podudarnost između kliničkih manifestacija NSAIL-gastropatije i endoskopskih "nalaza", stoga je endoskopska kontrola, osobito u ranim fazama liječenja (prvih 1-2 mjeseca) obvezna i adekvatna metoda za sprječavanje teških komplikacija.

NSAID gastropatija: kako je izbjeći

Erozivni i ulcerozni lezije gastrointestinalnog trakta uzrokovane uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova predstavljaju ozbiljan medicinski i socijalni problem. To uključuje NSAID-gastropatiju, u kojoj je oštećena sluznica gornjeg dijela probavnog trakta.

Svakodnevno, prema statistikama, NSAR diljem svijeta uzima više od 30 milijuna ljudi, ali se te brojke ne mogu smatrati pouzdanim, jer 2/3 svih pacijenata kupuje te lijekove u ljekarnama bez recepta i stoga ih nigdje ne uzimaju u obzir.

Osobe s reumatoidnim artritisom sustavno uzimaju NSAIL-e, oni čine oko 70%. Rijetko se ovi lijekovi propisuju za osteoartritis, osteohondrozu, giht, psorijatični artritis i druge sindrome kronične boli.

Predisponirajući čimbenici

Prevalencija gastroduodenalnog oštećenja pri sustavnom uzimanju lijekova s ​​protuupalnim djelovanjem vrlo je visoka. U isto vrijeme, rizik od gastropatije povećava se gotovo 4 puta, a rizik od gastrointestinalnog krvarenja - 9 puta. Uz gastroskopiju, erozija i ulcerativni defekti otkriveni su u 50% bolesnika koji uzimaju NSAIL.

Međutim, NSAID-gastropatija se ne javlja u svih bolesnika. Neki ljudi mogu uzimati lijekove ove skupine dugo vremena bez ikakve posebne štete za zdravlje, dok drugi, s druge strane, koriste određeni protuupalni lijek u niskoj dozi ili čak u kratkom vremenskom razdoblju, skloni su razvoju erozivnih i ulcerativnih oštećenja probavnog trakta. Stoga se u kliničkoj praksi identificiraju čimbenici čija prisutnost u pacijentu povećava rizik od razvoja gastropatije:

1. Starija dob (65 godina i stariji).
2. Prethodno je prenesen peptički ulkus.
3. Popratne bolesti (ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija, itd.).
4. Pušenje.
5. Istovremeni unos kortikosteroida, citostatika, antitrombocitnih sredstava.
6. Dugotrajan tretman s NSAID-ima u visokim dozama ili kombinacijom lijekova iz ove skupine.

Razvojni mehanizmi

Izravni uzrok NSAID-gastropatije je negativan učinak lijekova ove skupine na sluznicu probavnog trakta.

Glavni mehanizam štetnog djelovanja NSAID-a je blokada enzima ciklooksigenaze. Treba napomenuti da ovaj enzim ima dva izomera, TSOG1 i TSOG2. Nuspojava NSAIL-a povezana je s prvom od njih.

• Blokada TsOG2 uzrokuje protuupalno i analgetsko djelovanje, što je osnova za uporabu tih lijekova u reumatologiji i neurologiji.
• Inhibicija sekrecije TSOG1 dovodi do smanjenja sinteze prostaglandina u sluznici, što dovodi do povećanja agresivnosti želučanog soka i slabljenja lokalnih zaštitnih faktora.

S dugotrajnom primjenom NSAID, lipidna peroksidacija se aktivira akumulacijom slobodnih radikala u tkivima i sinteza dušikovog oksida je potisnuta, što također igra važnu ulogu u razvoju gastropatije.

Kliničke manifestacije

U većini slučajeva erozije i čirevi u želucu ili dvanaesniku, uzrokovani primjenom NSAIL, imaju asimptomatski tijek ili tijek bez simptoma. To je zbog analgetskih i protuupalnih učinaka takvih lijekova. Samo dio pacijenata traži medicinsku pomoć i žali se na:

Asimptomatski oblici ove patologije često izlaze iz klinike gastrointestinalnog krvarenja. Razvijaju povraćanje poput taloga kave i crne stolice. To je popraćeno hemodinamskim poremećajima s hipoksijom i smanjenom opskrbom krvi vitalnim organima. Štoviše, ovi pacijenti su često prekasno tražiti liječničku pomoć i nastaviti uzimati NSAR na pozadini krvarenja, što dodatno pogoršava situaciju.

Još jedna jednako ozbiljna komplikacija latentnog tijeka NSAID-gastropatije je perforacija čira s razvojem akutnog peritonitisa.

dijagnostika

U dijagnostici NSAID-gastropatije posebno mjesto zauzima endoskopsko ispitivanje gornjih dijelova probavne cijevi. Upravo ova dijagnostička metoda omogućuje pregled sluznice jednjaka, želuca i dvanaesnika i utvrđivanje patoloških promjena u njima:

• hiperemija i edem;
• prisutnost točkastih krvarenja, erozija ili čireva.

S obzirom na mogućnost asimptomatskog tijeka ove patologije, gastroskopiju treba provesti na svim bolesnicima koji dugo uzimaju NSAR i imaju čimbenike rizika najmanje jednom u 6 mjeseci (češće ako je potrebno).

Detekcija defekata u sluznici želuca ili dvanaestopalačnog crijeva zahtijeva diferencijalnu dijagnozu sa:

• peptički ulkus;
• primarni ulcerativni oblik raka.

To uzima u obzir prirodu i težinu pritužbi, povijest bolesti, podatke o objektivnom pregledu. Da bi se razjasnila dijagnoza, može se propisati dodatni ultrazvučni pregled abdominalnih organa, kompjutorska ili magnetska rezonancija.

liječenje

Glavni smjerovi terapije gastropatijom NSAIL-a su:

1. Otkazati ulcerogeni lijek (ako je moguće) ili ga zamijeniti drugim, sigurnijim.
2. Imenovanje lijekova koji potiču zacjeljivanje čireva i uklanjanje patoloških simptoma.

Prije svega, propisivanje lijeka iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova, liječnik uzima u obzir njegovu sigurnost za pacijenta, prednost se daje onima koji imaju minimalan učinak na sluznicu želuca ili ga uopće nemaju. Ti lijekovi uključuju:

• selektivni COX-2 inhibitori (Nimesulid, Meloksikam);
• visoko selektivni blokatori COX-2 (svi Coxibovi).

Takvi lijekovi propisuju se pacijentima s NSAID-gastropatijom, ako se liječenje ne može prekinuti.

Sljedeći lijekovi koriste se za uklanjanje erozivnih i ulceroznih lezija:

1. Sintetički analozi prostaglandina (Misoprostol, Enprostil).
2. Suvremeni antisekretorni agensi: inhibitori protonske pumpe (omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazole, Esomeprazole) i blokatori H2-histaminskih receptora (Ranitidin, Famotidine).

Osim toga, mogu se propisati gastroprotektori (De-Nol, Sukrat-gel) i sredstva za oblaganje (Almagel, Fosfalyugel).

Trajanje liječenja određuje se pojedinačno, ali ne manje od 4 tjedna.

Obećavajući smjer za rješavanje ovog problema je sinteza NSAID, obogaćena donorom dušikovog oksida, koja bi trebala spriječiti ulcerogeno djelovanje tih lijekova. Takav lijek već postoji. Nastavak istraživanja o njegovoj učinkovitosti i sigurnosti.

Načini za sprečavanje gastropatije NSAID

Razvoj metoda za prevenciju NSAID-gastropatije važan je smjer u medicini. Da bi se spriječilo ovo stanje ili barem smanjio rizik njegovog razvoja, moguće je. Glavna područja prevencije gastropatije povezanih s drogom su:

1. Korištenje selektivnih i visoko selektivnih lijekova iz skupine NSAR.
2. Propisivanje tih lijekova u minimalnim efektivnim dozama i najkraće moguće.
3. Taktika korištenja NSAID-a s izbjegavanjem kombinacije dvaju ili više lijekova iz ove skupine.
4. Praćenje liječenja i rutinske endoskopske pretrage.
5. Uzimanje lijekova nakon obroka.
6. Poboljšanje oblika za doziranje NSAID: rektalni čepići, otopine za parenteralnu primjenu, flasteri (smanjuje rizik od gastropatije samo u prva dva tjedna liječenja).
7. Preventivno liječenje antisekretnim lijekovima.

Koji liječnik kontaktirati

Ako pacijent dugo uzima aspirin, diklofenak, ibuprofen ili slične lijekove, redovito bi trebao posjetiti terapeuta ili gastroenterologa. Ako je potrebno, takvi se bolesnici podvrgavaju fibrogastroduodenoskopiji (FGDS).

Ako ne obratite pozornost na bol u želucu kada koristite NSAID, dodatno povećavate rizik:

• čir na želucu;
• krvarenje iz njega;
• perforacija u trbušnoj šupljini s razvojem peritonitisa.

Tada će biti potrebna hitna operacija.

zaključak

Pacijenti koji su prisiljeni zbog svog zdravstvenog stanja sustavno uzimati NSAIL-e trebaju biti informirani o mogućim komplikacijama i mjerama za njihovo sprječavanje. Često, nekontrolirano liječenje protuupalnim lijekovima i pacijentovo nepoznavanje nuspojava i znakovi komplikacija imaju nepoželjne posljedice.

Gastropatije uzrokovane nesteroidnim protuupalnim lijekovima

Trenutno je gastropatija prepoznata kao jedna od najčešćih ozbiljnih komplikacija terapije nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID). Izraz "NSAID-gastropatija" predložen je 1986. kako bi se razlikovala specifična lezija želučane sluznice koja se javlja s produljenom primjenom NSAR-a iz klasičnog peptičkog ulkusa. Široko rasprostranjena uporaba NSAR (uključujući i lijekove koji se izdaju bez recepta), s jedne strane, i potreba za njihovom dugotrajnom ili kontinuiranom uporabom, s druge strane, uzrokuju širenje NSAID-gastropatije. Podaci iz nedavnih istraživanja pokazuju da su, prema različitim izvorima, zabilježene erozivne i ulcerozne lezije gornjeg gastrointestinalnog trakta u 20–40% bolesnika koji redovito uzimaju NSAIL. U starijoj dobi, incidencija čireva dvanaesnika povećava se u 30% bolesnika koji uzimaju NSAIL. Primjerice, za pacijente s reumatoidnim artritisom koji dugo uzimaju NSAIL, rizik od hospitalizacije ili smrti zbog gastroenteroloških problema procjenjuje se na 1,3-1,6% godišnje, što nam omogućuje da smatramo gastrointestinalne komplikacije kao jedan od čestih uzroka smrti u ovoj bolesti.

Klinička slika gastropatije uzrokovane NSAID-om karakterizirana je neravnotežom između simptoma i ozbiljnosti endoskopskih promjena. Dakle, u velikom broju bolesnika koji prijavljuju bol ili osjećaj težine u epigastričnom području, mučninu, ponekad povraćanje, žgaravicu i druge dispeptičke poremećaje, tijekom endoskopije otkrivaju se minimalne promjene u sluznici. Naprotiv, u prisutnosti višestrukih erozija i čireva čira na želucu i dvanaesniku, NSAID-gastropatija je često asimptomatska, pa stoga postoji rizik od ozbiljnih komplikacija kao što su krvarenje i perforacija, koje su često smrtonosne.

Glavni mehanizam razvoja erozivnih i ulceroznih lezija sluznice probavnog sustava povezan je s blokiranjem sinteze prostaglandina (PG) NSAID-a. Smanjenje sinteze PG dovodi do smanjenja sinteze sluzi i bikarbonata, koji su glavna zaštitna barijera želučane sluznice od agresivnih faktora želučanog soka. Kada uzimate NSAR, smanjuju se razine prostaciklina i dušikovog oksida, što nepovoljno utječe na cirkulaciju krvi u submukoznom gastrointestinalnom traktu i stvara dodatni rizik od oštećenja sluznice želuca i dvanaesnika. Promjena ravnoteže zaštitnog i agresivnog okruženja želuca dovodi do stvaranja čireva i razvoja komplikacija: krvarenje, perforacija, penetracija.

NSAIDs imaju sposobnost u kiselom želučanom okruženju da izravno prodiru u stanice sluznice, narušavajući barijeru sluznice i bikarbonata i uzrokujući obrnutu difuziju vodikovih iona, te tako imaju izravan, "kontaktni" štetan učinak na površinske epitelne stanice. U tom smislu, posebnu opasnost predstavlja tzv. kiseli NSAID. Jedna od glavnih točaka u patogenezi kontaktnog djelovanja NSAID-a može biti blokiranje mitohondrijskih enzimskih sustava epitelnih stanica, što uzrokuje poremećaj oksidativnog fosforilacijskog procesa i dovodi do razvoja kaskade nekrobiotičkih procesa u stanicama. To se očituje smanjenjem otpornosti stanica mukoze na štetne učinke kiseline i pepsina i smanjenje njihovog regenerativnog potencijala.

Postoji nekoliko čimbenika koji povećavaju rizik od razvoja čireva u želucu i njihovih komplikacija u imenovanju NSAR. To uključuje: dob preko 65 godina; povijest bolesti peptičkog ulkusa; velike doze i / ili istovremena primjena nekoliko NSAID; istodobna GCS terapija; trajanje terapije; prisutnost bolesti koja zahtijeva dugotrajnu upotrebu NSAID; ženski spol; pušenje; unos alkohola; prisutnost H. pylori. Posebno je velika učestalost teških komplikacija gastrointestinalnog trakta, koja u 6 mjeseci nakon uzimanja lijeka u bolesnika s nekoliko čimbenika rizika doseže 9%.

Dakle, rizik od erozivnih i ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta kod pacijenata koji uzimaju NSAIL i glukokortikosteroida povećava se 10 puta. Povećana mogućnost komplikacija može se objasniti sustavnim djelovanjem GCS: blokiranjem enzima fosfolipaze A2, one inhibiraju oslobađanje arahidonske kiseline iz fosfolipida staničnih membrana, što dovodi do smanjenja formiranja PG.

Velika većina slučajeva razvoja teških gastrointestinalnih komplikacija uočena je u osoba s rizičnim čimbenicima za NSAID-gastropatije, stoga su prikazane aktivne preventivne mjere. Od najveće je važnosti racionalno korištenje NSAR, uzimajući u obzir karakteristike kliničke situacije i farmakoloških svojstava lijekova. NSAID-e treba uvijek propisati u minimalnim dozama potrebnim za postizanje terapeutskog učinka, eventualno izbjegavajući kombinacije s lijekovima koji mogu povećati rizik od razvoja gastrointestinalnih komplikacija (male doze ASK, antikoagulanti, glukokortikosteroidi).

Antisekretorni lijekovi trenutno zauzimaju središnje mjesto u prevenciji gastropatije NSAIL. Ujedinjuje ih sposobnost suzbijanja proizvodnje klorovodične kiseline i pepsina zbog djelovanja na parietalne i obladochnye stanice želuca. Dakle, oni smanjuju štetan učinak kiselinsko-peptičkog faktora - glavnog čimbenika "agresije" u patogenezi ulcerozno-erozivnog oštećenja sluznice gornjeg GI trakta. Uporaba antacidnih lijekova i sukralfata kao gastroprotektivnih sredstava nije prikladna, jer njihova učinkovitost ne prelazi placebo učinak. Isto vrijedi i za upotrebu standardnih doza H2-blokatora kako bi se spriječilo pojavljivanje ili ponavljanje čireva i erozija želuca, iako značajno smanjuju rizik od razvoja patološke bolesti duodenala. I premda su dugogodišnje iskustvo pokazalo da su to relativno nisko-toksični i sigurni lijekovi (LS), "rebound syndrome" i daleko od potpune blokade želučane sekrecije ne dopuštaju im da se široko koriste kao sredstva za sprečavanje razvoja NSAID-gastropatija. I samo korištenje relativno nove klase lijekova koji izravno blokiraju H +, K + -ATPazu - protonsku pumpu parijetalnih stanica, kao posljedica najsnažnijih antisekretornih učinaka, pridonosi učinkovitom liječenju i prevenciji NSAID-gastropatija. Ti su lijekovi relativno nedavno ušli u liječničkog arsenala: prvi inhibitor protonske pumpe (PPI), omeprazol, pojavio se 1988., zatim su nastali lansoprazol, pantoprazol i rabeprazol. Esomeprazole (2000) bio je najnoviji razvoj - IPP, koji je proizvod tehnologije stereoselektivne sinteze i optički je monoizomer. PPI su derivati ​​benzimidazola. One se međusobno razlikuju u strukturi radikala na piridinskom i benzimidazolnom prstenu. Mehanizam djelovanja raznih predstavnika ove klase je isti, razlike se uglavnom odnose na farmakokinetiku i farmakodinamiku.

IPP blokiraju i bazalnu i stimuliranu želučanu sekreciju, za razliku od blokatora histaminskih H2 receptora, koji suprimiraju pretežno bazalnu želučanu sekreciju. Nakon ukidanja IPP-a, potpuna blokada želučane sekrecije zadržana je 7-10 dana. Samo IPP-i mogu, u standardnom načinu, osigurati, kod većine pacijenata, dovoljno upornu i dugotrajnu supresiju želučane sekrecije, koja je neophodna za optimalno liječenje na razini pH> 3,0 - pH> 5,0 tijekom najmanje 16-18 sati dnevno.

Jedan od predstavnika nove generacije IPP-a je pantoprazol (Controloc). Kontrolok je jedini lijek iz IPP-a koji nije uključen u poznate metaboličke putove interakcije s drugim lijekovima. Mnogi pacijenti zajedno s antisekretorom također uzimaju druge lijekove. Najozbiljnije posljedice polipragmasije su povećani rizik od nuspojava i interakcija uzetih lijekova. Dakle, kada uzimate dva lijeka, potencijalni rizik njihove interakcije je 6%, a kada uzimate pet - 50%. Da bi se spriječili ovi štetni učinci (bez obzira na broj istodobnih uzetih lijekova), poželjno je uzimati lijek, potencijalno slabo međudjelujući s drugim lijekovima. U stvarnoj praksi, razlike između IPP u smislu njihove kliničke učinkovitosti kod ekvivalentnih doza su male. Stoga njihova individualna sposobnost ulaska u interakcije s lijekovima postaje važan čimbenik koji se mora uzeti u obzir pri odlučivanju o imenovanju lijeka. U ispitivanjima na zdravim dobrovoljcima i bolesnika pokazala nikakve značajne metaboličke interakcije u primjeni pantoprazol u kombinaciji s antacidima, fenazon, kofein, karbamazepin, sinakalcetom, klaritromicin, ciklosporin, diazepam, diklofenak, b-atsetildigoksinom, etanol, glibenklamid, natrij levotiroksina, metoprolol, naproksen, nifedipin, trajno oslobađanje, oralni kontraceptivi, fenprokumon, fenitoin, piroksikam, takrolimus, llinom ili varfarinom.

Pantoprazol (Kontrolok) ima visoku bioraspoloživost (77%), zbog čega, počevši od prve doze, ima izraženu supresiju izlučivanja klorovodične kiseline. Lijek ima konstantnu linearno predvidljivu farmakokinetiku. To omogućuje optimalno liječenje, što odgovara težini bolesti i općem stanju pacijenta. Kontrolok dugo potiskuje stvaranje klorovodične kiseline, što omogućuje smanjenje njegove sekrecije tijekom dana. Lijek ima najduži polu-period inhibicije izlučivanja klorovodične kiseline (do 45,9 h) u usporedbi s omeprazolom (do 27,5 h) i lansoprazolom (do 12,9 h). To je zbog njegovog specifičnog vezanja za cistein koji se nalazi u položaju 822, koji je uronjen u transportnu domenu pumpe želučane kiseline. Produženi (do 5 godina) unos Kontroloka (uglavnom u dozi od 40 ili 80 mg / dan) blago ili umjereno povećava gustoću ECL-stanica u CO želuca. Dvostruka školjka Kontrolok, čija je tehnologija proizvodnje zaštićena europskim patentom, osigurava predvidljivo trajanje djelovanja, visoku razinu učinkovitosti i optimalan sigurnosni profil na svakom prijemu.

Stoga, kada se propisuju NSAID-i i antiplateletna sredstva, liječnik mora stalno mjeriti rizike i koristi liječenja. Treba imati na umu da bilo koji NSAID, ASA, klopidogrel i druga antitrombocitna sredstva povećavaju rizik od erozivnih i ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta, kao i vjerojatnosti ulcerativnog krvarenja i perforacija. Imenovanje IPP-a značajno smanjuje taj rizik. Zdrav razum i individualni pristup pacijentu ostaju ključni u imenovanju NSAID liječenja.

Dr. Sc. Ekaterina Grishchenko, liječnica-gastroenterolog

Gastropatija povezana s uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova: patogeneza, liječenje i prevencija (V.A. Isakov Odjel za gastroenterologiju MONIKI. MF Vladimirsky)

Tijekom radnog vremena (pon, sri, petak: od 8:30 do 13:00, od 14:00 do 17:30; uto, čet: od 8:30 do 12:30, od 14:30 do 17:30),

Za sva ostala pitanja, molimo kontaktirajte InfoTechServis putem telefona: +7 (727) 222-21-01

Dopisnici fragmenta Dodajte oznaku Pregled oznaka Dodajte komentar

Gastropatija povezana s uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova: patogeneza, liječenje i prevencija

Zavod za gastroenterologiju MONIKI njih. M. Vladimirsky

Među lijekovima na recept, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) propisuju se češće od bilo koje druge skupine. Smatra se da u razvijenim zemljama svaki sedmi stanovnik uzima NSAID [3]. Raširena uporaba NSAID-a odražava visoku učestalost bolesti zglobova i vezivnog tkiva, kao i sve veću upotrebu ove skupine lijekova za simptomatsko liječenje bolova u leđima, prehlada itd. Od 1970-ih broj NSAID-ova dramatično se povećao u cijelom svijetu. i njihovi oblici doziranja, a mnogi od njih postali su OTC, što je samo po sebi dovelo do naglog povećanja njihove potrošnje.

Većina neželjenih učinaka NSAID-a javlja se unutar gastrointestinalnog trakta (erozija i čirevi). Najozbiljnije komplikacije su krvarenje i perforacija, koje uglavnom određuju smrtnost povezanu s uporabom tih lijekova. U Sjedinjenim Američkim Državama smrtnost od komplikacija NSAID terapije je značajno viša nego od astme ili multiplog mijeloma i povećava se s dobi [14]. U Rusiji je analizirano 989 slučajeva akutnog gastrointestinalnog krvarenja; 34,9% njih bilo je povezano s uzimanjem NSAIL [2]. U većini slučajeva, čirevi i erozija su lokalizirani u želucu i dvanaesniku, ali se mogu razviti u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta. Vjeruje se da se oštećenje želuca i / ili dvanaestopalačnog crijeva kada se uzimaju NSAID javljaju u približno jednom od pet pacijenata [15]. Utvrđeni su čimbenici rizika za njihovo pojavljivanje koji prave stvarnu prevenciju tih promjena (Tablica 1).

Čimbenici rizika za oštećenje sluznice želuca i / ili duodenuma tijekom uzimanja NSAIL

Dob> 60 godina, čir ili krvarenje u povijesti, liječenje glukokortikoidima ili antikoagulansi, visoke doze NSAIL ili istovremena primjena nekoliko lijekova, popratne bolesti (CHD, itd.)

Trajanje infekcije NSAR-om N. pylori Dispepsija s NSAR u prošlosti Teški reumatoidni artritis s ograničenom pokretljivošću Pušenje

Bez obzira na lokalizaciju lezija sluznice gastrointestinalnog trakta, mehanizmi oštećenja NSAID-a su isti. Mogu se podijeliti u dvije kategorije: (1) ovisne o inhibiciji ciklooksigenaze (COX) i (2) neovisne o ovom djelovanju NSAID-a. Druga kategorija uključuje izravni učinak lijeka na sluznicu. Inhibicija COX-a (većina NSAID-ova nije selektivna, to jest, suprimira COX-1 i COX-2) ne samo da dovodi do smanjenja upale zbog inhibicije aktivnosti COX-2, nego, nažalost, i do učinaka povezanih sa supresijom COX-1. Potonja osigurava sintezu prostaglandina u sluznici želuca, koji reguliraju izlučivanje zaštitne sluzi i bikarbonata i puni protok krvi. Zapravo, glavna funkcija COX-1 je zaštita sluznice od oštećenja agresivnim želučanim sadržajem. U liječenju selektivnim inhibitorima COX-2 (celekoksibom i drugim), učestalost oštećenja sluznice gastrointestinalnog trakta smanjila se nekoliko puta u usporedbi s onom pri korištenju neselektivnih NSAIL

NSAID gastropatija

NSAID-gastropatija je patološka promjena sluznice želuca uzrokovana uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova. Bolest se manifestira "gladnim" ili noćnim bolovima u epigastriju, mučninom, žgaravicom, nadutošću. U polovici slučajeva simptomi bolesti nisu prisutni ili su blagi. Dijagnoza gastropatije temelji se na utvrđivanju odnosa patoloških simptoma s početkom primjene NSAR, endoskopskih podataka i gastrografije. Tijekom liječenja, ako je moguće, poništite NSAID, prepišite H2-blokatore, inhibitore protonske pumpe, analoge prostaglandina E1. S razvojem komplikacija provodi se operacija koja sugerira zaustavljanje krvarenja, šivanje defekta ili resekciju želuca.

NSAID gastropatija

NSAID-gastropatija (nesteroidna gastropatija) je lezija gornjeg gastrointestinalnog trakta, koja se razvija u prisutnosti NSAID-a. Nesteroidni protuupalni lijekovi najpopularnija su skupina lijekova za ublažavanje upala i smanjenje bolova u reumatološkoj, kardiološkoj i kirurškoj praksi. Tijekom posljednjih 10 godina, potrošnja nesteroidnih lijekova povećala se 3 puta. Pojam "NSAID-gastropatija" prvi je put predložio američki znanstvenik S. Roth 1986. da označi oštećenje sluznice želuca tijekom terapije NSAID-om, osim defekata u peptičkom ulkusu. Nesteroidna gastropatija razvija se u 30% bolesnika koji dugo uzimaju NSAIL. Velika većina su starije i senilne osobe.

Uzroci NSAID-gastropatije

Bolest se događa kontinuiranim liječenjem nesteroidnim lijekovima tijekom 4 tjedna ili više. Postoje brojni dodatni čimbenici, čija prisutnost povećava rizik od gastropatije. To uključuje:

• Starost U bolesnika starijih od 65 godina, zbog promjena u gastrointestinalnom traktu povezanog sa starenjem (smanjenje broja sekretornih stanica, smanjenje proizvodnje klorovodične kiseline i želučanih enzima, smanjenje motoričke funkcije, atrofične promjene u sluznici želuca), vjerojatnost razvoja gastropatije se povećava tijekom uzimanja NSAIL.
• Peptički ulkus u povijesti. Prihvaćanje nesteroidnih lijekova ima negativan učinak na kompromitiranu sluznicu, uzrokujući ponovljene erozivne promjene. Prisutnost Halicobacter pylori pogoršava tijek bolesti, uzrokujući nastanak ulceracija.
• Visoka doza lijeka (visoke doze, produljena terapija i / ili zajedničko davanje nekoliko NSAID-ova). Prekoračenje preporučene dnevne doze povećava rizik od gastropatije 4 puta. Kada se kombinirani unos različitih NSAIDs sažimaju nuspojave lijekova. Maksimalni rizik od gastropatije uočen je u prvom mjesecu primjene lijekova. Tada se vjerojatnost malo smanjuje. Ovaj fenomen može se objasniti adaptacijom sluznice probavnog sustava na djelovanje NSAID-a.
• Kombinacija NSAR s drugim lijekovima. Kombinirana uporaba NSAIL i glukokortikosteroida povećava rizik od razvoja gastrointestinalnih lezija nekoliko puta. Uzimanje NSAR uz antikoagulantnu terapiju povećava vjerojatnost erozivnog krvarenja.
• Ženski spol Prema statistikama, žene češće i ne uvijek opravdano koriste nesteroidne lijekove (za menstrualne bolove u trbuhu, glavobolju na pozadini umora i stresa).
• Loše navike. Pušenje i alkohol imaju štetan učinak na gastroduodenalnu sluznicu, uzrokujući iritaciju i upalu. Nuspojave u kombinaciji s primjenom NSAIL povećavaju rizik od erozivno-ulceroznih promjena.

U suvremenoj gastroenterologiji vjerojatnost pojave bolesti procjenjuje se na temelju broja rizičnih čimbenika u bolesnika koji uzimaju NSAIL. Gradacija određuje vjerojatnost nastanka NSAID-gastropatije i povezanih komplikacija. Postoje 3 stupnja rizika:

1. Visoka. To sugerira prisutnost 2 ili više faktora rizika i / ili kompliciranih čira na želucu u prošlosti. Bolesnicima se savjetuje da izbjegavaju propisivanje NSAIL. Ako je potrebno, nesteroidni lijekovi trebaju biti propisani s oprezom: u minimalnoj dozi, pod "poklopcem" zaštitne terapije.
2. Umjerena. Nastala je istodobnom izloženošću 1-2 faktora rizika s nekompliciranim ulkusom u povijesti. Prilikom propisivanja NSAIL-a bolesnici trebaju primati zaštitnu terapiju.
3. Nisko. To podrazumijeva odsustvo faktora rizika. U ovom slučaju, pacijenti ne zahtijevaju postavljanje profilaktičkih lijekova.

patogeneza

Suvremene ideje o prirodi razvoja NSAID-gastropatije temeljene na teoriji ciklooksigenaze. Mehanizam djelovanja nesteroidnih lijekova je inhibicija enzima ciklooksigenaze (COX), koji igra važnu ulogu u sintezi prostaglandina (PG) - upalnih medijatora. Inhibicija proizvodnje COX-a dovodi do smanjenja upale. Postoje 2 vrste enzima: COX-1 i COX-2. Prvi utječe na sintezu PG, koja regulira integritet gastrointestinalne sluznice, funkciju trombocita i brzinu bubrežnog protoka krvi. Drugi sudjeluje u sintezi PG izravno u žarištu upale.

Toksični učinak NSAID-a povezan je s neselektivnom supresijom GHG-ova. Ako smanjenje proizvodnje COX-2 uzrokuje smanjenje upale, inhibicija COX-1 dovodi do pogoršanja mikrocirkulacije i prehrane sluznice, te smanjenja zaštitne funkcije uglavnom u antrumu želuca. Poremećaj trofizma dovodi do stvaranja izraza i erozije. Sistemski učinak NSAID-ova ne ovisi o načinu uzimanja lijekova (oralni, parenteralni, rektalni). U prvim danima lijekova razvija se lokalni toksični učinak na sluznicu želuca. Kada se oralna upotreba NSAID-a transformira u kiselom okolišu želuca i ulazi u epitelne stanice, uzrokuje njihovo uništavanje. Na mjestu oštećenja stanica nastala je mikroerozija.

Simptomi NSAID-gastropatije

Kliničke manifestacije bolesti su različite. U 40-50% slučajeva patologija je asimptomatska, a bolest se može dijagnosticirati u fazi razvoja komplikacija. U drugim slučajevima, mučnina, osjećaj težine i boli u epigastričnom području, nadutost, gubitak apetita. Bol se javlja na prazan želudac, često noću. Zabilježite odstupanje između rezultata endoskopskog istraživanja i kliničke slike bolesti. U velikom broju bolesnika, u odsustvu boli i dispeptičkih simptoma, zabilježene su višestruke ulceracije sluznice želuca i, obrnuto, u bolesnika s teškim simptomima nema endoskopskih promjena u sluznici.

komplikacije

Najčešća komplikacija bolesti je krvarenje iz čireva. U nedostatku hitnih hemostatskih mjera, ovo stanje može dovesti do razvoja hemoragičnog šoka i smrti. Perforacija ulkusa potiče prodiranje želučanog sadržaja u trbušnu šupljinu, što dovodi do razvoja peritonitisa. Kada toksini uđu u krvotok, stvara se teška intoksikacija. Produženi peritonitis sa znakovima gnojidbe može dovesti do prodora patogenih mikroorganizama u krv i pojave sepse.

dijagnostika

Zbog varijabilnosti simptoma, odstupanja u kliničkoj i endoskopskoj slici bolesti, dijagnoza NSAID-gastropatije uzrokuje značajne poteškoće. Prilikom postavljanja dijagnoze preporučljivo je provesti sljedeće studije:

1. Pregled gastroenterologa. Stručnjak nakon ispitivanja i prikupljanja anamneze otkriva jasnu vezu između razvoja simptoma bolesti i početka NSAID-a.
2. Gornja endoskopija. EGD omogućuje određivanje lokalizacije i težine erozivnog procesa, broja ulceracija i stanja gastrointestinalne sluznice. Erozija uzrokovana NSAID-om karakterizirana je uglavnom antralnom lokalizacijom, malom veličinom, nedostatkom upalnih promjena i histološkim znakovima gastritisa. Tijekom istraživanja provedena je biopsija čireva i erozija za morfološka istraživanja. S razvojem malog krvarenja endoskopist izvodi kiruršku hemostazu.
3. Rendgenski snimak želuca. Koristi se kada je nemoguće provoditi EGD. Za najbolji rezultat provodi se dvostruko kontrastiranje, pomoću kojeg se vizualizira defekt sluznice u obliku kontrastne mrlje stijenke želuca.
4. Laboratorijski pregledi. Oni igraju malu ulogu u dijagnostici gastropatije. Ako sumnjate na infekciju s Helicobacter, propisani su testovi za otkrivanje bakterija (ELISA, PCR, biopsija, itd.). Da biste isključili krvarenje, izvršite analizu fekalne okultne krvi. pH-metrija omogućuje određivanje kiselosti želučanog soka i otkrivanje agresivnih čimbenika rizika.

Diferencijalna dijagnoza patologije izvodi se s želučanim ulkusom. Nesteroidna gastropatija često pogađa gornji gastrointestinalni trakt i, za razliku od klasičnog GAB, javlja se u starijih osoba. Bolest se razlikuje od malignih tumora želuca, Zollinger-Ellisonovog sindroma. Da bi se isključila popratna patologija jetre, gušterače, žučnog mjehura, izvodi se ultrazvuk abdomena.

Liječenje NSAID-gastropatije

Liječenje bolesti usmjereno je na epitelizaciju erozivno-ulceroznog defekta, korekciju NSAID terapije, prevenciju komplikacija bolesti. Prije svega, potrebno je riješiti pitanje ukidanja nesteroidnog protuupalnog lijeka. Ako ta mogućnost postoji, pacijentu je prikazana upotreba blokatora H2 receptora druge i treće generacije. Ako nije moguće poništiti NSAR, pacijentu se propisuju inhibitori protonske pumpe (PPI). Terapija se provodi kontinuirano 1-2 mjeseca. Za profilaksu i liječenje koriste se analozi prostaglandina E1, koji imaju citoprotektivni učinak, povećavajući formiranje sluzi u želucu, inhibirajući izlučivanje noćnim i (prehrambenim, histaminskim) izlučevinama. U identificiranju Helicobacter pylori, eradikacijska terapija se provodi antibakterijskim lijekovima.

U slučaju komplikacija (krvarenja, perforacije) provodi se kirurški zahvat. Za zaustavljanje krvarenja endoskopske hemostatske mjere provode se uz istovremenu parenteralnu primjenu koagulanata. Kod masivnog krvarenja izvode se veliki ulcerativni defekti, perforacija ulkusa, izrezivanje i šivanje defekta, gastrektomija, gastroenterostomija.

Prognoza i prevencija

Pravilnom primjenom NSAR, pravovremenom identifikacijom faktora rizika i provedbom medicinske prevencije gastropatije, prognoza bolesti je povoljna. Nekontrolirani unos nesteroidnih lijekova, dugi tijek bolesti s razvojem komplikacija može uzrokovati ozbiljne po život opasne učinke (peritonitis, sepsa). Prevencija nesteroidne gastropatije uključuje utvrđivanje i smanjenje broja čimbenika rizika, uzimanje NSAIL samo na recept. Kada se koriste NSAID, prednost treba dati selektivnim lijekovima, koji uglavnom blokiraju COX-2. Bolesnici s erozivno-promijenjenom sluznicom moraju svakih šest mjeseci proći endoskopski pregled gastrointestinalnog trakta.

Medicina 2.0

kategorije

Gastropatije uzrokovane nesteroidnim protuupalnim lijekovima: patogeneza, prevencija i liječenje

Gastropatija je prepoznata kao jedna od najčešćih ozbiljnih komplikacija terapije nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID). U gotovo 100% slučajeva NSAID dovode do razvoja akutnog gastritisa tjedan dana nakon početka liječenja.

Izraz "NSAID-gastropatija" predložen je 1986. kako bi se razlikovala specifična lezija želučane sluznice koja se javlja s produljenom primjenom NSAR-a iz klasičnog peptičkog ulkusa. NSAID gastropatija može se manifestirati ne samo dispepsijom i simptomima boli, već i skrivenim, potencijalno smrtonosnim pojavama - perforacijama, čirevima, krvarenjem. Za razliku od klasičnog peptičkog ulkusa, NSAID gastropatija često utječe ne na duodenum, nego na gornji dio gastrointestinalnog trakta (GIT) i obično se razvija u starijih osoba, a ne u mladih pacijenata. Gastroskopijom se otkriva eritem, difuzna erozija i mikrobiziranje, kao i čirevi kratera.

Iako je apsolutna učestalost teških komplikacija ulceroznih lezija želuca i dvanaestopalačnog crijeva (perforacija, krvarenje) dok se uzimaju "standardni" NSAID-ovi niski (0,1-4% po pacijentu / godini), oni predstavljaju ozbiljan medicinski i socijalni problem zbog raširene uporabe NSAID u kliničkoj praksi. Treba naglasiti da nema jasne veze između kliničkih manifestacija, endoskopski otkrivenih čireva i teških komplikacija. Štoviše, čini se da se kod bolesnika bez kliničkih manifestacija ulcerozne lezije želuca tijekom endoskopije otkrivaju istom učestalošću ili čak češće nego u bolesnika s tim učincima. Stoga, pri odabiru NSAIL-a, liječnik treba posvetiti više pozornosti ne samo pritužbama pacijenata, nego i čimbenicima rizika za teške komplikacije.

Podaci iz nedavnih istraživanja pokazuju da su, prema različitim izvorima, zabilježene erozivne i ulcerozne lezije gornjeg gastrointestinalnog trakta u 20–40% bolesnika koji redovito uzimaju NSAIL. Jednokratna ili dugotrajna primjena NSAIL-a u 12-30% slučajeva dovodi do razvoja čireva u želucu, au 2-19% slučajeva - čireva duodenuma. U starijoj dobi, incidencija čireva dvanaesnika povećava se u 30% bolesnika koji uzimaju NSAIL.

Čak i uzimanje malih profilaktičkih doza aspirina (za koronarnu bolest srca - CHD) značajno povećava broj krvarenja. Tako je u Velikoj Britaniji broj krvarenja u bolesnika s IHD koji uzimaju profilaktičke doze aspirina oko 3.500 slučajeva godišnje.

Općenito, komplikacije gastropatije izazvane NSAID-om - krvarenje, perforacija čireva i njihova kombinacija, prema američkim istraživačima, iznose oko 70.000 slučajeva godišnje, a približno svaka deseta osoba sa sličnom komplikacijom umire.

Široko rasprostranjena uporaba NSAID-a (uključujući i lijekove koji se izdaju bez recepta), s jedne strane, i potreba za njihovom produljenom ili kontinuiranom uporabom, s druge strane, određuju širenje gastropatije NSAID-a. Primjerice, za pacijente s reumatoidnim artritisom koji dugo uzimaju NSAIL, rizik od hospitalizacije ili smrti zbog gastroenteroloških problema procjenjuje se na 1,3-1,6% godišnje, što nam omogućuje da smatramo gastrointestinalne komplikacije kao jedan od čestih uzroka smrti u ovoj bolesti.

Erozivne i ulcerozne lezije želuca i dvanaesnika (praćene dispepsijom ili asimptomatskim) otkrivene su tijekom endoskopije u gotovo 40% bolesnika koji dugo uzimaju NSAR. Prema A.E. Karateyev, V.A.Nasonova (2000), učestalost erozivno-ulcerozne promjene u bolesnika promatrana na klinici Instituta za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti i uzimanje NSAR u vrijeme gastroskopije je 33,8%. Naravno, ozbiljne komplikacije povezane s lezijama gastroduodenalne sluznice mnogo su rjeđe. Prihvaćanje NSAIL-ova 2,7 puta povećava rizik od ozbiljnih gastroenteroloških komplikacija, što je uzrok hospitalizacije u bolnici. Prema M.Langman et al. (1994), NSAID i aspirin povećavaju rizik od ulceroznog krvarenja za 3,5 odnosno 3,1 puta.

Algoritam propisivanja NSAID-a i praćenje njihove primjene kako bi se spriječile komplikacije liječenja i njihovo rano otkrivanje.

Klinička slika gastropatije uzrokovane NSAID-om karakterizirana je neravnotežom između simptoma i ozbiljnosti endoskopskih promjena. Dakle, u velikom broju bolesnika koji prijavljuju bol ili osjećaj težine u epigastričnom području, mučninu, ponekad povraćanje, žgaravicu i druge dispeptičke poremećaje, tijekom endoskopije otkrivaju se minimalne promjene u sluznici. Nasuprot tome, u prisutnosti višestrukih erozija i čireva čira na želucu i dvanaesniku, NSAID-gastropatija je često asimptomatska, te stoga postoji rizik od ozbiljnih komplikacija kao što su krvarenje i perforacija, što često dovodi do smrti. Svaki pacijent koji uzima NSAIL može razviti gastroduodenalne komplikacije.

Prisutnost pritužbi iz gastrointestinalnog trakta ne dopušta uvijek govoriti o razvoju erozivno-ulceroznih promjena sluznice. Približno 30–40% bolesnika koji su primali dugotrajnu (više od 6 tjedana) NSAID terapiju pokazuju simptome dispepsije koji ne koreliraju s podacima dobivenim tijekom endoskopskog pregleda: do 40% bolesnika s erozivno-ulceroznim promjenama u sluznici gornjeg GI trakta ne pokazuje nikakve pritužbe. i, naprotiv, do 50% bolesnika s dispepsijom ima normalnu sluznicu.

Glavni mehanizam razvoja ulkusa želuca i dvanaesnika povezan je s blokiranjem sinteze prostaglandina (PG) NSAID-a. Smanjenje sinteze PG dovodi do smanjenja sinteze sluzi i bikarbonata, koji su glavna zaštitna barijera želučane sluznice od agresivnih faktora želučanog soka. Prema našim podacima, uporaba NSAR smanjuje razinu prostaciklina i dušikovog oksida, što nepovoljno utječe na cirkulaciju krvi u submukoznom gastrointestinalnom traktu i stvara dodatni rizik od oštećenja sluznice želuca i čira na dvanaesniku. Promjena ravnoteže zaštitnog i agresivnog okruženja želuca dovodi do stvaranja čireva i razvoja komplikacija: krvarenje, perforacija, penetracija.

Rizik je kombinirana uporaba NSAID-a i glukokortikosteroida (GCS). Rizik od erozivnih i ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta kod takvih pacijenata povećava se 10 puta. Povećani rizik od komplikacija može se objasniti sustavnim djelovanjem kortikosteroida: blokirajući enzim fosfolipazu A2, oni inhibiraju oslobađanje arahidonske kiseline iz fosfolipida staničnih membrana, što dovodi do smanjenja formiranja PG.

Zajedno s glavnim postoji niz povezanih čimbenika rizika. Na primjer, došlo je do povećanja učestalosti krvarenja u želucu kod pacijenata koji su uzimali NSAR u kombinaciji s inhibitorima ponovnog preuzimanja serotonina i, vjerojatno, inhibitorima kalcijevih kanala.

Rizik od gastroenteroloških nuspojava u određenoj mjeri ovisi o vrsti NSAID. Lijekovi koji jednako inhibiraju COX-1 i COX-2, selektivniji za COX-2 od COX-1, a posebno specifični COX-2 inhibitori, manje su vjerojatno da će uzrokovati gastrointestinalne lezije, uključujući teške komplikacije, nego druge NSAID. Međutim, potrebno je zapamtiti da uzimanje selektivnih COX-2 inhibitora samo smanjuje, a ne isključuje, rizik od NSAID-gastropatije. U isto vrijeme, selektivni inhibitori COX-2 ne smanjuju rizik od enterotapije NSAID i imaju nepovoljan učinak na kardiovaskularni sustav.

Negativan utjecaj "standardnih" NSAIL-a na funkciju bubrega i krvožilnog sustava karakterističan je i za starije i starije osobe, osobito za oboljele od kardiovaskularnog sustava i bubrega. Općenito, ove se komplikacije javljaju u otprilike 1-5% bolesnika i često zahtijevaju bolničko liječenje. Rizik od pogoršanja kongestivnog zatajenja srca (CHF) kod onih koji uzimaju NSAIL-e je 10 puta veći od onih koji ne uzimaju ove lijekove. Uzimanje NSAIL-a udvostručuje rizik od hospitalizacije povezane s pogoršanjem CHF-a. Općenito, rizik od dekompenzacije cirkulacije u starijih bolesnika s "skrivenim" CHF-om u kontekstu nedavnog unosa NSAID-a je otprilike isti kao i kod teških gastrointestinalnih komplikacija.

Mehanizam razvoja ulcerativne erozivne lezije sluznice gastrointestinalnog trakta koji se javlja tijekom uzimanja NSAIL nije u potpunosti razjašnjen. Pripravci ove skupine imaju sposobnost u kiselom želučanom okruženju da izravno prodiru u stanice sluznice, razbijaju mukozno-bikarbonatnu barijeru i uzrokuju obrnutu difuziju vodikovih iona, te tako ostvaruju izravan, "kontaktni" štetan učinak na stanice epitela. U tom smislu, takozvani kiseli NSAR su posebno opasni.

Jedna od glavnih točaka u patogenezi kontaktnog djelovanja NSAID-a može biti blokiranje mitohondrijskih enzimskih sustava epitelnih stanica, što uzrokuje poremećaj oksidativnog fosforilacijskog procesa i dovodi do razvoja kaskade nekrobiotičkih procesa u stanicama. To se očituje smanjenjem otpornosti stanica sluznice na štetno djelovanje kiseline i pepsina i smanjenje njihovog regenerativnog potencijala.

Također su važna i pojedinačna farmakodinamička svojstva NSAID. Različiti lijekovi iz ove skupine imaju različite učinke na omjer aktivnosti izoenzima COX. U pozadini uporabe lijekova u većoj mjeri blokiranje COX-1, kao što su piroksikam i indometacin, gastropatija se razvija znatno češće nego kada se koriste lijekovi koji više selektivno blokiraju COX-2 iu manjoj mjeri COG-1, kao što su voltaren i ibuprofen.

Postoji nekoliko čimbenika koji povećavaju rizik od razvoja čireva u želucu i njihovih komplikacija u imenovanju NSAR. To uključuje: dob preko 65 godina; povijest bolesti peptičkog ulkusa; velike doze i / ili istovremena primjena nekoliko NSAID; istodobna GCS terapija; trajanje terapije; prisutnost bolesti koja zahtijeva dugotrajnu upotrebu NSAID; ženski spol; pušenje; unos alkohola; prisutnost H. pylori.

Ženski spol je jedan od čimbenika rizika, budući da je utvrđeno da su žene osjetljivije na NSAID. Visoki rizik od komplikacija u žena može biti povezan s povećanom, ali ne uvijek opravdanom, uporabom NSAIL (glavobolje, predmenstrualni sindrom itd.).

Prisutnost svih čimbenika rizika značajno povećava učestalost teških NSAID-gastropatije. Drugi čimbenici rizika za povećanu "toksičnost" lijekova u ovoj skupini uključuju njihovo uzimanje visokih doza ili uzimanje nekoliko NSAID-a, uzimanje NSAID zajedno s kortikosteroidima, acetilsalicilnom kiselinom ili varfarinom.

Doza i trajanje NSAIL su među čimbenicima koji utječu na razvoj gastroduodenalnih ulkusa i njihovih komplikacija. Visoki rizik od ulkusa javlja se s produljenom terapijom, ali je maksimalan u prvom mjesecu uzimanja lijeka. Smanjenje rizika se dalje objašnjava, očigledno, mehanizmima prilagodbe, zbog kojih gastroduodenalna sluznica stječe sposobnost da izdrži štetno djelovanje NSAID-a.

Posebno je velika učestalost teških komplikacija gastrointestinalnog trakta, koja u 6 mjeseci nakon uzimanja lijeka u bolesnika s nekoliko čimbenika rizika doseže 9%.

Uloga infekcije H. pylori kao faktora rizika za gastrointestinalne lezije izazvane NSAID-om je dvosmislena i zahtijeva daljnje pojašnjenje. H. pylori je nađen u većine bolesnika s gastropatijama uzrokovanim NSAID-om, ali se njihov negativni učinak i NSAID na želučanu sluznicu ne mogu smatrati sinergističkim. Pitanje potrebe za klasičnom eradikacijskom terapijom u bolesnika s "ljekovitim" ulkusom ostaje otvoreno.

Klasična studija F. Chan i sur. pokazali su da terapija antihelicobacterom može smanjiti rizik od gastropatije uzrokovane NSAID-om. Podaci koje su autori predstavili naknadno su kritizirani (osobito pitanje zakonitosti uključivanja pripravaka bizmuta u korištenu shemu, koja osim antihelikobakterijskog učinka ima značajan gastroprotektivni učinak), ali su polazište za provođenje novih istraživanja u težim uvjetima.

To je europska studija HELP NSAI koja procjenjuje učinkovitost eradikacije H. pylori kao metode sprječavanja ponovne pojave čireva i erozija gastrointestinalnog trakta izazvanog NSAID-om. Pokazalo se da učestalost recidiva čireva i erozija u bolesnika nakon terapije antihelicobacterom nije bila niža u odnosu na kontinuiranu primjenu NSAID nego u bolesnika koji su primali samo osnovnu terapiju protiv čira (omeprazol).

Za liječenje i prevenciju NSAID-gastropatija, gotovo svi glavni moderni lijekovi protiv čira (antacidni lijekovi, soli bizmuta, sukralfat, sintetski analozi prostaglandina, antisekretorni lijekovi) korišteni su s različitim učincima. Od temeljne važnosti je pitanje djelotvornosti potpunog ukidanja NSAID-a u odnosu na zacjeljivanje erozija i čireva koji su se razvili tijekom uzimanja tih lijekova. Trenutno postoje dokazi da potpuno ukidanje NSAID-a ne dovodi do zarastanja čireva uzrokovanih NSAID-om kod većine pacijenata (oko 60%). Učestalost zarastanja erozija i ulkusa u ovoj situaciji ne prelazi učestalost zarastanja ulkusa kod pacijenata s peptičkim ulkusom, koji kao tretman primaju placebo (oko 40%).

Međutim, postoji i suprotno mišljenje da potpuna eliminacija lijekova dovodi do potpunog "izlječenja" NSAID-gastropatija. I dalje ostaje neriješeno pitanje prikladnosti promjene oblika NSAID-a koji se uzima kada pacijent ima ulceralno erozivno oštećenje sluznice probavnog sustava (prelazak na intramuskularno ili enteralno, u obliku čepića, uvođenje ovih lijekova). Na temelju patogeneze NSAID-gastropatije, čini se da ne postoji značajna povezanost između metode uzimanja lijeka - oralne, intramuskularne ili per rektuma - i učestalosti razvoja ulcerativno-erozivne lezije. Uzimanje NSAIL-a nakon obroka s dovoljnom količinom tekućine, osobito kada se koriste kapsulirani oblici, značajno smanjuje vjerojatnost kontaktne iritacije tih lijekova.

Glavni ulcerogeni učinak NSAIL-a određen je njihovim sistemskim djelovanjem, koje se manifestira nakon apsorpcije u krv. U isto vrijeme, ne postoji značajna razlika u tome kako je droga ušla u tijelo pacijenta. Postoje izvješća o mogućem razvoju ulcerativne erozivne lezije gastrointestinalne sluznice parenteralnom ili enteralnom primjenom NSAID.

Međutim, do sada se u mnogim smjernicama preporučuje da se pri utvrđivanju ove patologije promijeni uporaba NSAID-a kao jedna od najvažnijih terapijskih mjera. Čini se da ovaj pristup nije bez nedostataka. Dakle, razdoblje intramuskularne primjene NSAID-ova ne može trajati dugo i pacijent će se nakon liječenja protiv ulkusa morati vratiti na oralno davanje tih lijekova, tj. ponovno će se stvoriti uvjeti za razvoj gastropatije. Kod duljeg korištenja rektalnih oblika (koji, usput rečeno, stvaraju brojne neugodnosti za pacijenta), može doći do oštećenja debelog crijeva.

Neapsorbirajući antacidni lijekovi (almagel, fosfalugel, gastal, maalox, topaal, Maysigel, itd.) Koji su se dugo koristili u NSAID-ima i koji se široko koriste u gastroenterološkoj praksi također su pokazali da su dovoljno učinkoviti (64%) kao terapijsko sredstvo. Međutim, jedan neugodan režim (4 puta dnevno), jedna od nuspojava je konstipacija (što je posebno značajno za sredovječne i starije žene, koje često pate od zatvora i predstavljaju značajan kontingent bolesnika s reumatskim bolestima), smanjenu apsorpciju NSAIL i drugih lijekova, nemogućnost profilaktičke primjene. zbog razvoja dugotrajne kontinuirane osteoporoze zbog vezanja fosfornih soli i pojave intoksikacije s aluminijevim solima, njihova uporaba kao lijeka za monoterapiju nije znym.

Sukralfat se preporučuje za liječenje i kratkoročnu profilaksu NSAID-gastropatija. Prijavljeno je o njegovim film-formirajućim, anti-peptičnim i citoprotektivnim svojstvima. Međutim, istraživanja su pokazala njegovu nisku učinkovitost, usporedivu s placebo efektom. Učestalost ulkusa želuca na pozadini profilaktičke primjene sukralfata u bolesnika koji primaju NSAR gotovo je jednaka učestalosti čireva u želucu kod pacijenata iste skupine koji ne primaju nikakvu profilaksu (10-15%). Osim toga, režim liječenja ovim lijekom zahtijeva da ga se uzima 3-4 puta dnevno, a on je, kao i drugi aluminijski pripravci, neprikladan za dugotrajnu uporabu.

Pripravci koloidnog subcitrata i bizmutnog subgallata (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol) uspješno se koriste u liječenju peptičkog ulkusa. Osim svojstava veziva i agensa koji tvori film, oni imaju baktericidni učinak protiv H. pylori. No, njihova uporaba za liječenje NSAID-gastropatije kao monoterapije vjerojatno nije opravdana, s obzirom na sumnjivu ulogu Campylobactera u razvoju ove patologije, visoku cijenu lijekova, veću vjerojatnost trovanja bismutovim solima tijekom dugotrajne uporabe lijekova koji sadrže bizmut.

Misoprostol (sintetički analog PGE) trenutno je jedan od najčešćih i najčešće korištenih lijekova za liječenje i prevenciju NSAID-gastropatija. Njegovo glavno farmakološko djelovanje povezano je s citoprotektivnim djelovanjem protiv sluznice probavnog sustava i supresijom proizvodnje klorovodične kiseline. Napredne studije u više centara provedene posljednjih godina pokazale su značajnu učinkovitost (do 80%) ovog lijeka. Njegov terapeutski i profilaktički učinak u ulcerozno-erozivnim lezijama gornjeg GI trakta koji je povezan s primjenom NSAID-a usporediv je ili, prema nekim podacima, jednak učinku jednog od najmoćnijih suvremenih anti-ulkusnih lijekova, omeprazola. S obzirom na njegov preventivni učinak, misoprostol je predložen za uporabu zajedno s NSAID-ima kao dio kompleksnih lijekova (artrotec).

Međutim, ovaj lijek nije lišen brojnih negativnih osobina koje ograničavaju njegovu uporabu. Prije svega, riječ je o velikom broju nuspojava koje se javljaju kod upotrebe misoprostola - proljeva, dispeptičnog sindroma i manifestacija sistemske vasoplegije (niži krvni tlak, crvenilo lica, glavobolje). Dakle, učestalost nuspojava u liječenju ovim lijekom (do 25%) značajno premašuje učestalost nuspojava koje se bilježe kada se koriste drugi lijekovi protiv čira koji se koriste u gastropatiji izazvanoj NSAID-om (H2-blokatori i inhibitori protonske pumpe) - 10-12%. Također je važna potreba za uzimanjem mizoprostola 4 puta dnevno i njegovim visokim troškovima. To određuje, možda, vrlo ograničenu upotrebu ovog nedvojbeno učinkovitog lijeka u širokoj terapeutskoj praksi.

Autori studije, koji su proučavali dugotrajnu uporabu anti-ulkusnih lijekova u Velikoj Britaniji, bilježe da, unatoč širokoj uporabi NSAID-a, od 60 tisuća ispitanih, misoprostol je dugo vremena uzimao samo 2 pacijenta.

Antisekretorni lijekovi trenutno zauzimaju središnje mjesto u prevenciji gastropatije NSAIL. Ujedinjuje ih sposobnost suzbijanja proizvodnje klorovodične kiseline i pepsina zbog djelovanja na parietalne i obladochnye stanice želuca. Dakle, oni smanjuju štetan učinak kiselinsko-peptičkog faktora - glavnog čimbenika "agresije" u patogenezi ulcerozno-erozivnog oštećenja sluznice gornjeg GI trakta.

Ova skupina uključuje H2-blokatore histaminskih receptora (ranitidin, famotidin, nizatidin, roksatidin, itd.) I blokatore K-Na ATPaze, "protonsku pumpu" (omeprazol (gastrozol) lansoprozol, kloeprozol, esomeprazol, itd.).

Snažno potiskivanje kiselinsko-peptičkog faktora učinilo je ove lijekove jednim od glavnih alata za terapijsko liječenje gastrointestinalnog krvarenja i prevenciju krvarenja i perforacije čira. Ta svojstva odredila su široku primjenu antisekretnih lijekova za liječenje i prevenciju erozivnih i ulcerativnih lezija gornjeg GI trakta prilikom uzimanja NSAIL.

U dvije kontrolirane studije o dugoročnoj profilaciji i liječenju NSAID-gastropatije uvjerljivo su dokazane prednosti IPP-a. Studija ASTRONAUT (1998, n = 535) uočila je prednost omeprazola u prevenciji NSAID-gastropatija u usporedbi s ranitidinom.

Studija OMNIUM (1998, n = 935): potvrdila je učinkovitost omeprazola, izostanak primarnosti mizoprostola u sprječavanju nesteroidne gastro-gastrične bolesti, dok su se bolesnici bolje podnijeli omeprazolu, bolje je prestao dispepsiju, a bolesnicima koji su uzimali omeprazol nije bilo potrebno otkazati zbog razvoja pojave.

Međutim, dugotrajna uporaba lijekova koji suzbijaju želučanu sekrecijsku aktivnost postavlja brojna pitanja. Znatno slabe želučane sekrecije i povećavaju intragastrični pH, mogu uzrokovati poremećenu probavu i potencijalno uzrokovati atrofiju sluznice želuca, što se očituje kliničkom slikom dispeptičkog sindroma. Dugotrajno povećanje pH vrijednosti, s jedne strane, značajno slabi barijeru patogene i uvjetno patogene flore koja ulazi u gastrointestinalni trakt. Istrajna supresija želučane sekrecije, s druge strane, uzrokuje hipergastrinemiju, koja je prepuna pojave dis- i metoplastičnih procesa u želučanom epitelu (u pozadini kronične upale) do razvoja adenokarcinoma.

Međutim, dobar profilaktički učinak, prikladna shema terapijske i profilaktičke primjene učinili su lijekove ovih skupina među najperspektivnijima za liječenje i prevenciju ulcerativnih erozivnih lezija gornjeg GI trakta, razvijene na pozadini uzimanja NSAIL.

Strategija prevencije NSAID-gastropatije temelji se na prisutnosti čimbenika rizika u bolesnika. Ako su dostupni, potrebna je gastroprotekcija. U bolesnika bez faktora rizika potrebno je pažljivo pratiti simptome dispepsije, kada se pojave, početi uzimati gastroprotektore bez čekanja na razvoj ozbiljnih simptoma NSAID-gastropatije (slika).

Liječenje NSAID-gastropatije provodi se prema shemama koje se tradicionalno koriste za liječenje peptičkog ulkusa. Prvo, korišteni NSAID je poništen; drugo, u prisustvu HP infekcije, provodi se iskorjenjivanje; i treće, propisani su tradicionalni antisekretorni lijekovi, npr. omeprazol 20 mg, 2 puta dnevno 14-21 dan. Učinkovitost liječenja procjenjuje se prema dinamici kliničkih simptoma, uz obveznu potvrdu endoskopskog pregleda.