Procesi akumulacije i oslobađanja žuči u probavni trakt redovito se odvijaju u tijelu zdrave osobe. Uz ozbiljne povrede žučnog mjehura, izlučivanje žuči stagnira, nakuplja se u višku volumena ili je prezasićeno kolesterolom. Jedna od najčešćih patologija organa je diskinezija ili disfunkcija.
Disfunkcija žučnog mjehura povezana je s oslabljenom kontraktilnošću. Bolest zauzima vodeću poziciju među ostalim povredama bilijarnog sustava. Odrasli i djeca pate od diskinezije, ali žene s niskom tjelesnom masom su u opasnosti.
klasifikacija
Patologija se odvija u 2 verzije:
- diskinezija hipokinetičkog tipa - smanjuje se kontraktilnost organa, žuč stalno ulazi u duodenum;
- diskinezija hiperkinetičkog tipa - ubrzava se motilitet žučnog mjehura, žuč ulazi u duodenum s prekidima.
Druga klasifikacija povezana je s etiološkim čimbenikom ili prirodom pojave bolesti. Iz tog položaja disfunkcija žučnog mjehura podijeljena je na primarnu i sekundarnu. Na temelju lokalizacije poremećaja, izravno se izoliraju bilijarna diskinezija i diskinezija sfinktera Oddija.
razlozi
Razlozi koji dovode do kršenja motiliteta žučnog mjehura, često povezani s anatomskim značajkama - struk u šupljini organa i zavoji uzrokuju stagnaciju. Drugi čimbenici koji izazivaju diskineziju uključuju:
- hormonska neravnoteža u žena tijekom trudnoće, menopauze;
- uzimanje hormonskih kontraceptiva;
- loša prehrana na pozadini strogih i čestih dijeta;
- zlouporaba masne, slane, dimljene, začinjene hrane;
- nepridržavanje prehrane, dugi intervali između obroka;
- genetska predispozicija;
- prekomjerne tjelesne težine;
- bolesti živčanog sustava;
- helmintske invazije;
- sjedilački način života.
Bolesti u pozadini, čija prisutnost povećava vjerojatnost bilijarne disfunkcije, su akutni i kronični gastritis, pankreatitis, hepatitis, ciroza jetre, žučna bolest.
Klinička slika
Tipičan znak koji ukazuje na disfunkciju žučnog mjehura je bolni sindrom. Bol u diskineziji je paroksizmalne prirode, mjesto lokalizacije je na desnoj strani, ispod rebara. Napadi su dugi, od 20 minuta i duže. Priroda boli ovisi o obliku poremećaja motiliteta:
- s disfunkcijom hipotoničnog tipa, bol se ne izražava intenzivno, već je bolna u prirodi; nelagoda se povećava s promjenom položaja tijela;
- Kod hipermotorne disfunkcije javlja se akutna bol (žučna kolika) koja se javlja 1–1,5 sata nakon jela; dolazi do zračenja boli u lijevom ramenu ili lijevom gornjem dijelu prsnog koša.
Ostali znakovi koji ukazuju na prisutnost hiperpiroidne žučne disfunkcije uključuju:
- napadi mučnine, često dopunjeni povraćanjem s inkluzijom sekrecije žuči;
- podrigivanje s gorkim okusom;
- smanjen apetit;
- bubrenje i stvaranje plina;
- zatvor ili proljev.
Za diskoheziju s kursom hipermotora koje karakteriziraju druge manifestacije:
- povećano znojenje;
- razdražljivost (kod hipertenzivnog tipa IRR);
- uporna mučnina;
- težina u epigastričnom području;
- lupanje srca.
Često se kod bolesnika s diskinezijom javlja žutica zbog stagnacije žuči. Istodobno, izmet postaje bezbojan, a mokraća potamni i dobiva boju piva. S dugim tijek diskinezija, vjerojatnost razvoja holecistitis povećava. To može ukazivati na tjeskobne simptome u obliku čestih stolica, povišene temperature i umjerene boli na desnoj strani ispod rebara.
Tijek patologije u djece
Također, disfunkcija se javlja u djece, uglavnom u adolescenata. Kod djece, diskinezija se često odvija pomiješano, kada je motilitet žučnog mjehura nestabilan - razdoblja prekomjerne kontraktilnosti zamjenjuju se usporenim, slabim kontrakcijama. Uzroci disfunkcije u djetinjstvu povezani su s prirođenim defektima organa, živcima, prisutnošću IRR-a, ali češće je faktor poticanja loša prehrana i pogrešan pristup organizaciji:
- nasilno hranjenje;
- prejedanje, stvarajući preopterećenje probavnog sustava;
- nedostatak vlakana u prehrani;
- raniji uvod u hranu za odrasle, uključujući kasniju uvođenje dopunske hrane dojenčadi.
Diskinezija kod djece je primarna i sekundarna. Primarna disfunkcija javlja se u djeteta s diencefalnim sindromom, neurozom, vegetativno-vaskularnom distonijom, psihosomatskim sindromom i drugim CNS patologijama. Sekundarna diskinezija nastaje kao komplikacija parazitskih i crijevnih infekcija, kroničnog enterokolitisa, kolangitisa.
Klinička slika djeteta s diskinezijom identična je simptomima u odraslih - boli, dispepsiji. Osim toga, dodaju se izražena tjeskoba i loš noćni san, osobito u djece predškolske dobi. Djeca s DZHVP često ne dobivaju na težini u normi i pate od hipotrofije zbog smanjenog apetita i slabe probave.
dijagnostika
Pregled za sumnju na poremećaj žučnog mjehura je složen. U početnoj fazi gastroenterolog utvrđuje pacijentove žalbe, prehrambene navike i način života, povijest kroničnih patologija gastrointestinalnog trakta. Tijekom dijagnoze važno je razlikovati diskineziju od drugih bolesti bilijarnog sustava.
Iz laboratorijskih studija ukazuje na krvni test za biokemiju. Uz njegovu pomoć, disfunkcija žuči se razlikuje od sličnih bolesti u klinici. Karakteristične promjene u krvi u prisutnosti diskinezije - povećane koncentracije bilirubina, kolesterola (kao znak stagnacije žuči), bijelih krvnih stanica. Međutim, pomaci u biokemiji krvi događaju se s produljenom stagnacijom i ukazuju na žučnu disfunkciju u kasnijim fazama.
Među metodama funkcionalne dijagnostike, maksimalni sadržaj informacija daje se ultrazvukom. U slučaju hipokinetičke disfunkcije tipa, vizualizira se povećani žučnjak koji je pomaknut prema dolje. Hipermotorna diskinezija je indicirana smanjenim volumenom organa sa zategnutim zidovima i čestim kontrakcijama. Osim ultrazvuka, odredite i propisanu dijagnozu:
- duodenalna intubacija;
- cholecystography;
- endoskopija.
liječenje
Primarni cilj liječenja diskinezije bilijarnog trakta je vraćanje pokretljivosti organa, uklanjanje zastoja žuči i uklanjanje negativnih dispeptičkih manifestacija. U akutnom razdoblju pacijentu je potreban potpuni odmor koji osigurava mirovanje. Liječenje žučne disfunkcije svodi se na imenovanje lijekova i prehrane.
Konzervativna terapija se odabire na temelju vrste poremećaja:
- s hipotonično funkcionirajućim žučnim mjehurićem, prikazane su choleretics (Hologon, Allohol);
- kod hipomotornih poremećaja propisane su kolekinetika (Besalol, Metacin) i enzimi (Mezim, Festal).
Za ublažavanje simptoma dispepsije u obliku mučnine, nadutosti i nadutosti propisuju se prokinetici (Motilium, Domperidone). Napadi boli pomažu u olakšavanju antispazmodika (Papaverin, Baralgin). Često, gastroenterolozi preferiraju biljne lijekove ili propisuju biljne lijekove narodnih lijekova - izvarke i infuzije kadulje, knotweeda, matičnjaka, lišća i korijena maslačka. Biljna medicina se često koristi za uklanjanje disfunkcije u djece iu ranim stadijima bolesti.
Fizioterapija ima definitivno pozitivan rezultat u liječenju diskinezije. Fizioterapijski postupci prikazani su izvan akutnog razdoblja i pomažu u ublažavanju grčeva, upale, normalizacije metaboličkih procesa i opskrbe krvlju žučnog mjehura. Učinkoviti postupci uključuju elektroforezu, parafinsko grijanje, mikrovalnu terapiju. Posebni postupci za vodu korisni su za pacijente s diskinezijom - borovom kupelji, tuševima s mlazom vode.
Kirurško liječenje je indicirano smanjenjem kontraktilnosti organa preko 40%. Provesti potpuno uklanjanje žučnog mjehura - holecistektomiju. Nakon operacije, oporavak pacijenta traje najmanje godinu dana. Dalje, budite sigurni da slijedite dijetu za život.
Načela prehrane
Dijeta za bilijarnu disfunkciju je dio liječenja. Obroci za pacijente su nježni, najbolja opcija je medicinska tablica br. 5. Iz prehrane isključuju začinsku i masnu hranu, alkohol, začine, luk i češnjak. Važno je pridržavati se načela djelomične prehrane, do 6 obroka dnevno, a drugo - prije spavanja. Time se izbjegava stagnacija žuči.
Prehrana u akutnom razdoblju podrazumijeva odbacivanje čvrste hrane. Pacijentu su dopušteni sokovi od voća i povrća, razrijeđeni s vodom, ili tekuće homogenizirano pire od jabuka, breskvi, šljiva. Korisna mineralna voda u obliku topline, stupanj mineralizacije odabire se na temelju vrste povrede. Takva prehrana pomaže ublažiti upalni proces, smanjiti stres i obnoviti funkciju organa.
Dijeta za pacijente odabire se pojedinačno. U slučaju hipermotornog tipa diskinezije, zabranjeno je jesti hranu koja potiče pokretljivost žučnog mjehura - bogata juha od mesa, ribe i jela od gljiva. Poremećaj tipa Hypomotor uključuje prehranu s choleretic efektom - jela od jaja, ribu, jabuke, svježe povrće. Stimulira motilitet unosa masnoća u žučnom kamenu - biljnog i životinjskog.
Prognoza i prevencija
Među ostalim vrstama poremećaja povezanih s žučnim mjehuri, diskinezija u 90% slučajeva ima povoljnu prognozu za oporavak. Adekvatna terapija lijekovima, korekcija prehrane, uklanjanje psihotraumatskih čimbenika omogućuju potpuno uklanjanje disfunkcije. Nepovoljan tijek patologije nakon kojega slijedi holecistektomija moguća je kasnim otkrivanjem diskinezije i prisutnosti popratnih bolesti žuči - višestrukih kamenaca, koljena, ukupnog kolesteroze.
Preventivne mjere usmjerene su na pridržavanje prehrani, pravilnom prehrambenom ponašanju, zdravom načinu života. Važnu ulogu imaju dnevne umjerene motoričke aktivnosti, što pridonosi pravilnom radu bilijarnog sustava. Prvi znakovi lošeg zdravlja na dijelu žučnog mjehura zahtijevaju liječničku pomoć.
Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta (žučnog mjehura i sfinktera Oddija)
Funkcionalne bolesti bilijarnog trakta - kompleks kliničkih simptoma uzrokovanih motoričko-toničkom disfunkcijom žučnog mjehura, sfinktera žučnih kanala, koji se manifestira kršenjem žučnog odljeva u PDC-u, praćen pojavom boli u desnom hipohondriju.
Relevantnost.
Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta najčešći su poremećaji sustava sekrecije žuči (70%), koji često značajno narušavaju kvalitetu života pacijenata. Slaba simptomatska dugotrajna bolest često dovodi do kasne dijagnoze, kada je učinkovita samo kirurška terapija, kao i organska oštećenja gušterače, žučnog mjehura, dvanaesnika, želuca i crijeva. Češći je kod žena.
Klasifikacija.
Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta (žučnog mjehura i sfinktera Oddija) prema III. Rimskom konsenzusu klasificirani su kao:
funkcionalni poremećaji žučnog mjehura (hipo- ili hiperkinetički tip);
funkcionalni poremećaj žučne žlijezde sfinkter Oddi,
funkcionalni poremećaj sfinktera pankreasa.
Etiologija i patogeneza.
Dodijelite primarne i sekundarne uzroke kršenja pražnjenja žučnog mjehura.
Primarni uzroci (10-15%):
- genetska predispozicija;
- patologija stanica glatkih mišića žučnog mjehura;
- smanjena osjetljivost na neurohormonalne podražaje;
- diskoordinacija žučnog mjehura i cističnog kanala;
- povećana otpornost na cistični kanal.
Sekundarno (više od 80%):
- kronične bolesti jetre;
- JCB, holecistektomija;
- hormonalne bolesti i stanja - dijabetes, trudnoća, terapija somatostatinom;
- postoperativna stanja - resekcija želuca, crijeva, nametanje anastomoza, vagotomija;
- upalne bolesti trbušnih organa (viscero-visceralni refleksi);
- virusne infekcije.
Vodeća uloga u razvoju disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta pripada psiho-emocionalnim preopterećenjima i stresnim situacijama. Disfunkcije žučnog mjehura i sfinktera Oddija mogu biti manifestacije opće neuroze.
Poremećaj prolaza žuči u dvanaesniku dovodi do poremećaja probavnog procesa u lumenu crijeva, razvoju duodenalne hipertenzije i duodenalno-želučanog refluksa, mikrobne kontaminacije tankog crijeva, prijevremene dekonjugacije bakterija žučnih kiselina, što je praćeno stimulacijom crijevnog izlučivanja vode i gubitkom elektrolita te u protoku tekućine i elektrolita i gubitka elektrolita te u protoku tekućine i elektrolita i inhalaciji., oslabljena hidroliza i apsorpcija prehrambenih komponenti, sekundarna lezija gušterače, uzrokovana poteškoćom njezine tajne TA.
Klinička slika.
U skladu s rimskim kriterijima, možete odabrati nekoliko zajedničkih značajki za funkcionalne poremećaje, bez obzira na razinu oštećenja:
- trajanje glavnih simptoma mora biti najmanje 3 mjeseca u posljednjoj godini;
- nedostatak organske patologije;
- višestruke prirode pritužbi (ne samo poremećaja hepatobilijarnog sustava) u općem dobrom stanju i povoljnog tijeka bolesti bez primjetnog napredovanja;
- sudjelovanje psiho-emocionalnih čimbenika poremećaja neurohumoralne regulacije u formiranju glavnih simptoma i, kao posljedica, visoke učestalosti psihoneurotskih odstupanja (anksioznost i strah, depresija, histerične reakcije, opsesivna stanja).
Postoje i skupine simptoma koji tvore odgovarajuće sindrome.
Bolni sindrom
(ponavljajuće pojave boli u trajanju do 30 minuta ili više u epigastriju i desnoj hipohondriji koji isijavaju u desnu skapulu - s beater-arskim tipom; u lijevom hipohondru koji zrači u leđa - s tipom pankreasa. Bol nakon jela, često usred noći. Bol se ne smanjuje. nakon stolice, uzimajući antacide, mijenjajući položaj tijela.
Dispeptički sindrom
- žučna dispepsija: gorak okus u ustima, podrigivanje zraka, osjećaj ubrzane sitosti, težina i bol u epigastriju, mučnina i povremeno povraćanje, donoseći olakšanje;
- crijevna dispepsija: nestabilna stolica (bezbolan proljev, naizmjeničan s konstipacijom, s nelagodom u trbuhu).
Kolestatski sindrom
(povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, izravni bilirubin u vremenu, povezano s dvije epizode boli - s funkcionalnim poremećajima žučne žlijezde od Oddija).
Asteno-vegetativni sindrom
(razdražljivost, umor, glavobolja, pretjerano znojenje).
Dijagnostičke metode
1) Klinička metoda s procjenom subjektivnih i objektivnih znakova.
2) Laboratorijske metode (ALT, AST, GGTP - s poremećajima bilijara; amilaza - s poremećajem gušterače - povećana 2 puta - ne kasnije od
Funkcionalni poremećaj žučnog mjehura
prisutnost gore navedenih simptoma
Biokemijska analiza krvi: normalni jetreni enzimi, konjugirani bilirubin i amilaza / lipaza
Ultrazvuk abdomena: nema žučnih kamenaca, zadebljanje zida žučnog mjehura, bilijarni mulj ili mikrolitijaza, promjena frakcije izbacivanja manja od 40%
Funkcionalni žučni poremećaj sfinkter Oddi
prisutnost gore navedenih simptoma
Biokemijska analiza krvi: povišenje transaminaza, alkalne fosfataze ili konjugiranog bilirubina (povezano s najmanje 2 epizode boli) s normalnom razinom amilaze / lipaze
Ultrazvuk trbuha: nema žučnih kamenaca, zadebljanja zida žučnog mjehura, bilijarnog mulja ili mikrolitijaze, frakcija izbacivanja veća od 40%. Ekspanzija zajedničkog žučnog kanala (više od polovice promjera portalne vene)
Funkcionalni poremećaj sfinktera pankreasa
prisutnost gore navedenih simptoma
Biokemijska analiza krvi: povišene razine amilaze / lipaze
Ultrazvuk u trbuhu: nema žučnih kamenaca, zadebljanja zida žučnog mjehura, žučnog mulja ili mikrolitijaze, zajednički žučovnjak se ne mijenja, frakcija izbacivanja je više od 40%.
Kronični holecistitis (K 81) je kronični upalni proces u žučnom mjehuru, koji je, u pravilu, sekundaran u odnosu na pozadinu diskolije, diskinezije i kongenitalnih anomalija žučnog sustava.
Anomalije razvoja žučnog mjehura i žučnih puteva, žučnih kamenaca, narušavanje načina i kvalitete prehrane, žarišta kronične infekcije, prošli hepatitisi različite prirode, opterećena nasljednost,
bolni sindrom: lokaliziran u desnom hipohondriju, izazvan uzimanjem masne, začinjene hrane. Bol može biti ponavljajuća ili monotona, trajna. Moguće je zračenje desne lopatice, desno rame, desno subklavijsko područje. Tijekom napada boli, zabilježena je zaštita mišića. Jetra je uvećana s kolecistitisom, tijekom napada povećava se za 2-3–5 cm. Pozitivni učinci Ortnera, Murphyja, Kera.
dispeptički sindrom: gubitak apetita, mučnina, ponekad podrigivanje, gorak okus u ustima, nestabilna stolica.
sindrom trovanja: slabost, letargija, glavobolja, bljedilo, sivkasta koža, suhoća, osobito u zglobovima. Tijekom napada moguće je povećati tjelesnu temperaturu, a halecistiholangitis do visokog broja (38-39 ° C).
Žučne mikroskopije: sluz, leukociti (leukocitozi), epitel, Giardia, opistorchis, bilirubinski kristali, kolesterol.
Biokemijska analiza žuči: kršenje broja njegovih glavnih komponenti - bilirubina, kolesterola, žučnih kiselina, lizozima.
Bakteriološka analiza žuči: otkrivanje patogene mikroflore
Potpuna krvna slika: tijekom pogoršanja moguće leukocitoze, povećane ESR, neutrofilne promjene u formuli
Coprogram: masne kiseline, sapuni.
Duodenalna intubacija: prisutnost diskinezije hipo- ili hipertenzivnog tipa: smanjenje volumena određenih obroka, promjena vremena isteka.
Ultrazvuk abdomena: promjena oblika, zadebljanje zida preko 3 mm, volumen, stanje unutarnje strukture mjehura, žučnih putova, jetre
Dinamička ultrazvuk nakon choleretic doručka: procjena funkcionalne sposobnosti žučnog mjehura s mjerenjem linearnih dimenzija, volumena i brzine pražnjenja žučnog mjehura
Kolecistografija: procjena oblika, veličine žučnog mjehura, njegove koncentracije i kontraktilnih funkcija
Dinamička hepatobiliscintigrafija: vizualizacija žučnog mjehura i kanala s definicijom njihovog funkcionalnog stanja.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Funkcionalni poremećaji žučnog mjehura u praksi terapeuta
U članku se raspravlja o problemu funkcionalnih žučnih poremećaja, posebice funkcionalnim poremećajima žučnog mjehura: novi pogledi na etiopatogenetske mehanizme razvoja ove patologije, suvremeni klinički i laboratorijski i instrumentalni dijagnostički kriteriji, pravila za formuliranje dijagnoze, pristupi lijekovima i kirurško liječenje, predložena shema terapije prevenciju bolesti iz perspektive kriterija IV. Rim, usvojenih 2016., i vlastito kliničko iskustvo.
Ključne riječi: funkcionalni poremećaji bilijara, funkcionalni poremećaji žučnog mjehura, hymekromon, ursodeoksiholna kiselina, kolecistektomija.
Za citat: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Funkcionalni poremećaji žučnog mjehura u praksi terapeuta. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 35-41.
pregled
Funkcionalni poremećaji žučnog mjehura u praksi terapeuta
Međunarodno medicinsko sveučilište St. Petersburg. 197022, Rusija, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
sažetak
Posebno je važno da se žučna kesica definira kao put za put. Utvrđeno je da je snimljen 2016. i naše vlastito kliničko iskustvo.
Ključne riječi: funkcionalni poremećaj žučne žlijezde, funkcionalni poremećaj žučnog mjehura, gimekromon, ursodeoksiholna kiselina, kolecistektomija.
Za citat: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Funkcionalni poremećaji žučnog mjehura u praksi terapeuta. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 35-41.
Danas su funkcionalni poremećaji bilijara (FBI) uobičajene patologije s kojima se susreću liječnici pripravnici u svojoj praksi. Razlog tome je visoka prevalencija bolesti bilijarnog sustava, koja se javlja u 15% odrasle populacije u ekonomski razvijenim zemljama. Važno je napomenuti da je u 2/3 svih slučajeva FBI sekundarna bolest koja se razvija u pozadini postojeće gastrointestinalnog trakta (GIT), uključujući i druge funkcionalne gastrointestinalne poremećaje [1, 2].
Po definiciji, FBI su kompleks kliničkih simptoma uzrokovanih motoričko-toničkom disfunkcijom žučnog mjehura (žučnog mjehura) i žučnih sfinktera, prvenstveno Oddijevog sfinktera (CO). Oni se manifestiraju kao kršenje odljeva žuči i / ili povećanje tlaka u dvanaesniku (duodenum) s razvojem sindroma abdominalne boli u epigastričnom, desnom ili lijevom hipohondriju [1, 3, 4].
Funkcionalni poremećaj ZHP (FRZHP) je 12,5% među svim FBI-ima. Štoviše, u kliničkoj praksi najčešće se javlja hipotonični oblik bolesti (oko 60-70% svih slučajeva) [5, 6].
U svibnju 2016. godine izvršena je službena prezentacija kriterija Rim IV o funkcionalnoj patologiji gastrointestinalnog trakta, u kojima je uočena velika važnost i složenost problema IDT-a zbog njegovog značajnog rasta i nedovoljno istraženih mehanizama razvoja ove patologije. Istovremeno, stručnjaci ističu potrebu poboljšanja liječenja i dijagnostičkih algoritama koji omogućuju provjeru dijagnoze, smanjenje broja invazivnih dijagnostičkih intervencija i holecistektomije [7].
U tom smislu, za praktičare, sljedeća pitanja su vrlo relevantna:
1. Koji su trenutno poznati glavni etiopatogenetski mehanizmi razvoja IDT-a?
2. Koji su trenutni klinički kriteriji za dijagnozu FRF-a?
3. Koje su laboratorijske i instrumentalne metode potrebne za postavljanje dijagnoze FDI?
4. Kako ispravno formulirati dijagnozu EFV?
5. Koji su trenutni pristupi liječenju FRF-a?
6. Koje su indikacije za kirurško liječenje FRF-a?
Etiopatogenetski mehanizmi razvoja FDF-a
Postoji veliki spektar primarnih i sekundarnih uzroka koji određuju visoku prevalenciju FBI-a, a osobito FED-a (Tablica 1) [1, 3, 8].
Brojni stručnjaci smatraju da su čimbenici rizika za kolelitijazu važni za poremećaj motiliteta. Stoga je D. Diver krajem 19. stoljeća formulirao kompleks predisponirajućih uzroka koji dovode do poremećaja reoloških svojstava žuči i FRF. (pravilo pet "f").
Pravila J.Deaver (1855–1931):
1) žensko - žensko;
2) mast je puna;
3) fer - plavuša;
4) četrdesete - starije od 40 godina;
5) plodna - opetovano rađanje.
Naglašavaju ulogu genetskih, dismetaboličkih, hormonskih i dobnih čimbenika.
Na temelju podataka dobivenih suvremenim dijagnostičkim metodama, pokazalo se da razvoj mikrokolecistolitijaze i upalnih promjena u njenom zidu, koji dovode do narušene osjetljivosti GF na reguliranje hormona i razvoj njegove hipotenzije, može biti od velikog značaja u IDF [9-12].
Do danas, s ovom patologijom, identificirani su višestruki defekti kontraktilnosti ZH, uključujući njegovu spontanu aktivnost i abnormalne reakcije, kako na živčanu stimulaciju tako i na stimulaciju kolecistokinina (CCK). Do sada postoje samo eksperimentalni dokazi za uključivanje nekoliko molekula koje mogu povezati upalu s motilitetom, od kojih je najvažnija prostaglandin E2 [9, 11].
U isto vrijeme, gotovo 30% IDF-a je zbog povećane kontraktilnosti i hipertonije, što može biti povezano s teškom vagotonijom, kao i upalnim promjenama [7, 13].
Što je ispunjeno pojavom FRF-a za pacijenta?
Prema istraživačima, u slučaju poremećaja u radu žučnih kamenaca i odliva žuči razvija se čitav kompleks patoloških poremećaja, i to:
• kršenje probave i apsorpcije masti s pojavom steatorrhea (zbog narušavanja njihove emulzifikacije i smanjenja aktivacije enzima gušterače);
• smanjena apsorpcija vitamina topljivih u mastima;
• razvoj crijevne dispepsije u obliku proljeva, naizmjenično s konstipacijom (zbog razvoja sindroma prekomjernog rasta bakterija - SIBO uz smanjenje bakteriostatičkog učinka žuči, poremećaja intestinalnog motiliteta);
• oslabljena hepatato-enteralna cirkulacija žučnih kiselina (zbog smanjenog protoka žuči, preuranjene dekonjugacije žučnih kiselina u dvanaesniku i njihovog gubitka s izmetom u uvjetima SIBS-a), što dovodi do pogoršanja fizikalno-kemijskih svojstava žuči, žučnih kamenaca, pogoršanja apsorpcije masti;
• nastanak duodenalne hipertenzije (zbog narušene probave i apsorpcije masti u duodenumu, razvoj SIBO-a u njemu) s pojavom duodeno-želučanog refluksa, što pogoršava poremećaj žuči i soka gušterače u duodenumu i narušava apsorpciju masti (sl. 1).
Klinički kriteriji za dijagnozu FRF
Najznačajniji klinički sindromi IDF-a, ovisno o vrsti oštećenja njegove motoričke funkcije, su (tablica 2):
1. Bolovi u trbuhu (bol u episgastrii i desnoj hipohondriji).
2. Dispeptički u obliku bilijarnih dispepsija (gorak okus u ustima, podrigivanje zraka, osjećaj brze sitosti, težine i boli u epigastriju, mučnina i povremeno povraćanje žuči); crijevna dispepsija (nestabilna stolica, bezbolni proljev naizmjenično s konstipacijom, abdominalna nelagoda).
3. Asteno-vegetativni (razdražljivost, umor, glavobolja, pretjerano znojenje).
Važno je uzeti u obzir opće znakove karakteristične za sve funkcionalne poremećaje organa probavnog trakta, uključujući FBI:
• trajanje glavnih simptoma nije manje
3 mjeseca tijekom protekle godine;
• nedostatak organske patologije;
• višestruke tegobe u općem dobrom stanju i povoljan tijek bolesti bez primjetnog napredovanja;
• uloga psiho-emocionalnih čimbenika u izazivanju napada boli je važna.
Glavne značajke FRF-a (Rimski kriteriji IV, 2016)
1. Biliarna bol koja odgovara sljedećim značajkama:
• povećava se i postaje konstantan, traje do 30 minuta ili više;
• ponavlja se s različitim vremenskim razdobljima (ne nužno dnevno);
• dovoljno intenzivan da ometa svakodnevne aktivnosti ili uzrokuje hitnu hospitalizaciju;
• nije značajno (manje od 20%) povezano s crijevnom motilnošću (ne opada nakon stolice);
• neznatno (manje od 20%) smanjuje se nakon uzimanja antacida, suzbijanjem izlučivanja klorovodične kiseline, nakon jela ili promjenom položaja tijela;
• mogu biti povezani s mučninom i / ili povraćanjem;
• zračenje u leđa i / ili desno područje subskapularnog područja;
• uzrokuje poremećaj spavanja (može dovesti do buđenja noću).
2. Spremljen ZHP.
3. Odsutnost kamenja u drugim strukturnim poremećajima.
Dodatni kriteriji za FED:
1. Niska kontraktilna sposobnost FP-a [frakcija izbacivanja (EF) FP-VFB] prema slikovnim istraživačkim metodama (nije specifičan znak i nije potrebna za dijagnozu).
2. Koledoh normalne veličine (do 0,6 cm).
3. Normalne vrijednosti enzima jetre, bilirubina, amilaze / lipaze.
Tijekom fizičkog pregleda bolesnika s FDU moguće je detektirati pojavu žuto-smeđeg plaka na korijenu jezika (s razvojem gastrointestinalnog refluksa), bol na palpaciji na Mackenzieovoj točki (ZH točka).
Dakle, prema kriterijima Rim IV koji su usvojeni 2016., FSR se dijagnosticira u bolesnika s bolovima u žuči i intaktnim GF (bez kamenja ili mulja, barem u početku), s mogućim oštećenjem motiliteta, nepromijenjenih veličina koledoka (do 0,6 cm). ) i normalno u većini slučajeva, biokemijski parametri krvi (alanin aminotransferaza - ALT, aspartat aminotransferaza - AST, bilirubin, amilaza, lipaza). Potonje, međutim, može se povećati u pozadini napada bola i postojeće bezalkoholne bolesti masne jetre [7].
Laboratorijske i instrumentalne metode potrebne za dijagnosticiranje izravnih stranih ulaganja
U laboratorijskom ispitivanju bolesnika s FRPH važno je isključiti aktivni upalni proces u gastrointestinalnom traktu (leukociti, brzina sedimentacije eritrocita, C-reaktivni protein), kao i procijeniti jetrene enzime (ALT, AST, g-glutamil transpeptidaza, alkalna fosfataza, bilirubin i amilaza / lipaza), U slučaju njihovog povećanja potrebna je diferencijalna dijagnoza s kolecistitisom, pankreatitisom, hepatitisom, funkcionalnim poremećajem CO. Istodobno, u brojnim slučajevima s patologijom jetre, povećanje biokemijskih biljega ne isključuje prisutnost EFAS-a, te se ti parametri ne pripisuju glavnom, već podržavajućim kriterijima EIF-a.
Uzimajući u obzir učestale komorbiditet FRP s drugom patologijom probavnog trakta, kao i metaboličke poremećaje, potrebno je proučiti pokazatelje lipidnog profila, glikemije, koprograma.
Ključno pitanje, na koje stručnjaci još nisu odgovorili, jesu li instrumentalne metode za procjenu kontraktilne funkcije RH najinformativnije za dijagnozu FDV u svakodnevnoj kliničkoj praksi.
Stoga je dinamička hepatobilijarna scintigrafija prihvaćena metoda za dijagnosticiranje disfunkcije želučane funkcije, ali je interpretacija njezinih rezultata još uvijek kontroverzna. Studija uključuje intravenozno davanje radiofarmaceutika 99m (Tc 99m) označenih tehnecijem. Ovi spojevi se lako izlučuju iz tijela u sastavu žuči i dobro su koncentrirani u GF. Krivulja aktivnosti / vremena za žučne kamence dobivena je serijskim promatranjem pražnjenja žučnog kamena, koji je izražen kao PHF.
Stručnjaci vjeruju da je kod razmatranja potrebe za CCK-induciranom scintigrafijom važan korak pravilan odabir pacijenata [14, 15]. Tako je otkriveno da se zakašnjelo pražnjenje GI dijagnosticira u mnogim drugim slučajevima, uključujući one s asimptomatskim i pacijentima s drugim funkcionalnim gastrointestinalnim poremećajima. Osim toga, otkriveno je da injekcija CCK može izazvati bolove u žuči i stimulirati motilitet crijeva, što također može uzrokovati neugodne simptome. Također je važno da u nekim zemljama lijekovi koji sadrže CCK nisu odobreni za ljudsku uporabu. Stoga je dijagnostička vrijednost testa CCK-stimulirane scintigrafije upitna. Stoga u ovom trenutku nema dovoljno dokaza da se ova metoda preporuči u općoj kliničkoj praksi zbog nedostatka jasnih indikacija i podataka o njezinoj prediktivnoj vrijednosti.
Kontraktilna sposobnost LR također se može procijeniti pomoću ponovljenog dinamičkog ultrazvuka (US) nakon stimulacije sorbitolom ili ksilitolom, ali ta tehnika još nije postala popularna i prihvaćena u rutinskoj kliničkoj praksi.
Sada se pokušavaju proučiti obrasci pražnjenja želuca za vrijeme magnetske rezonancije kolecistopankreatografije u usporedbi s rezultatima kolecistografije [16, 17].
Općenito, treba napomenuti da je glavni problem u procjeni dijagnostičkih instrumentalnih metoda za FRBP nedostatak “zlatnog standarda” do danas.
Kao dio diferencijalne dijagnostike dijafragme s drugim bolestima probavnog trakta, preporučuje se fibrogastroduodenoskopija, au nekim slučajevima i endoskopski ultrazvuk, koji može detektirati mikrokoleciokolohiolitijazu s veličinama konkrementa manjim od 3 mm, strikturama koledoha i drugim organskim promjenama u pankreatobiliarnom sustavu.
Algoritam za dijagnosticiranje FRP, predložen u kriterijima Rim IV, prikazan je na slici 3. 2.
Pravila za formuliranje dijagnoze EFV
Prilikom formuliranja dijagnoze FDV potrebno je uočiti vrstu FFHD-a (prisutnost hiper- ili hipomotorike), prisutnost deformiteta FP-a, prisutnost bilijarnog mulja i njegovu vrstu, popratnu patologiju.
Primjer formulacije dijagnoze: JCB, I. stupanj. Bilijarni mulj. Funkcionalni poremećaj ZH na hipomotornom tipu. Deformacija HP-a.
Treba napomenuti da je u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije dodijeljena posebna šifra - K82.8 Diskinezija žučnog mjehura i cističnog kanala.
Suvremeni pristupi liječenju poremećaja plodnosti
Do danas, postoje opći pristupi liječenju FRF-a i algoritama koji su preporučeni u kriterijima iz Rima IV.
Pristupi bez droge
Važan aspekt je pridržavanje preporuka prehrane i načina života, s ciljem osiguranja redovitog protoka žuči i poboljšanja njegovih reoloških kvaliteta.
Za bolesnike s FRPD-om preporuča se dijeta br. 5: dijeta s čestim obrocima malih količina hrane (5-6 obroka dnevno) s posljednjim obrokom neposredno prije spavanja, što doprinosi redovitom pražnjenju bilijarnog trakta i uklanjanju stagnacije žuči. U hipertoničnom tipu prikazano je ograničenje namirnica koje stimuliraju smanjenje gastrointestinalnih poremećaja - životinjske masti, meso, riba, gljive. U slučaju disfunkcije hrane hipotoničnim tipom, hrana treba sadržavati dovoljnu količinu biljne masti (do 80 g / dan), jaja, mrkvu, bundeve, tikvice, zelje, mekinje.
Osim korekcije prehrane, važnu ulogu igra normalizacija psiho-emocionalne sfere, tjelesna aktivnost, liječenje popratnih bolesti abdominalnih organa, dishormonalni poremećaji, kompenzacija metabolizma ugljikohidrata i lipida, eliminacija lijekova koji pogoršavaju gonadalni motilitet i reologiju žuči.
Pristupi lijekovima
Prilikom tretiranja BDF-a, potrebno je riješiti sljedeće zadatke:
1. Normalizacija motiliteta ZHP (selektivni antispazmodici, holekinetika, prokinetici).
Među selektivnim antispazmodicima koji su se koristili za liječenje karcinoma željeza, hymecromone (Odeston) pokazao je visoku učinkovitost na temelju rezultata brojnih istraživanja [18–20].
Aktivni sastojak lijeka (4-metil-umbelliferon) je hidroksi derivat kumarina. Modificirani 4-metil-umbeliferon u obliku glikozida, glukuronida i terpenskih alkohola nalazi se u mnogim ljekovitim biljkama (lovage - Levisticum officinale, kamilica - Matricaria recutita, anis - Pimpinélla anísum, korijander - Coriándrum sátivum), ali su osobito bogate kišobranima.
Gimekromon ima selektivni spazmolitički učinak na sfinkter HP i CO. Ovaj se učinak može objasniti izravnim miotropnim učinkom lijeka na glatke mišiće, karakterističnim za derivate kumarina, koji su sposobni opustiti glatke mišiće čak iu uvjetima grčeva uzrokovanih acetilkolinom, adrenalinom, barijevim kloridom. To se pripisuje učinku na koncentraciju dušikovog oksida i cikličkog adenozin / gvanozin monofosfata, koji smanjuju koncentraciju Ca2 + u stanici [21, 22]. Zbog činjenice da hymecromone praktički ne prodire u sistemsku cirkulaciju, već je koncentriran u žuči, njegov spazmolitički učinak izražava se upravo u odnosu na žučne sfinktere [20].
Opuštajući sfinkteri GI-a i Oddija, gimekromon ima choleretic svojstvo, što dovodi do smanjenja stagnacije žuči u GI, sprečava stvaranje bilijarnog mulja i kamenja. Lijek doprinosi adekvatnom protoku žuči u duodenum, što poboljšava proces probave u njemu i time smanjuje hipertenziju dvanaesnika. Gimekromon pojačava enterohepatičku recirkulaciju žučnih kiselina, zbog čega se poboljšavaju fizičko-kemijska svojstva žuči.
Također postoje dokazi da gimekromon ima protuupalni učinak [18].
Važno je napomenuti da prema rezultatima istraživanja ovaj lijek ne izaziva žučnu koliku kod bolesnika s JCB [23].
2. Poboljšanje procesa probave i apsorpcije duodenuma i korekcija duodenalne hipertenzije, duodenogastričnog refluksa (enzimi, antacidi, dekontaminacija duodenuma: intestinalni antiseptici, probiotici).
3. Korekcija reoloških svojstava žuči (pripravci ursodeoksiholne kiseline - UDCA).
Jedino farmakološko sredstvo s dokazanim učinkom na reologiju žuči je UDCA (Urdox), čija je terapija općenito priznata kao osnova za osnovno liječenje svih bolesnika s FBI-om, osobito FRBI [12, 24]. Danas je poznato da UDCA ima litolitički i choleretic učinak, ima pozitivan učinak na sve dijelove enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina. Budući da je hidrofilna kiselina, lijek ima terapeutski potencijal u obliku smanjenja viška kolesterola u mišićnim stanicama žučnog mjehura u bolesnika s litogenim žuči.
Liječenje Urdoxom treba provesti kako bi se normaliziralo fizikalno-kemijska i reološka svojstva žuči, smanjio broj mikrolita u žuči, spriječilo stvaranje kamena i moguće otapanje postojećih malih kamenaca. Urdox se propisuje u početnoj dozi od 10 mg / kg tjelesne težine i postupno se povećava na 15 mg / kg tjelesne težine. Prijem cijele doze provodi se jednom navečer, jedan sat nakon večere ili noću. Trajanje liječenja ovisi o kliničkoj situaciji, u rasponu od oko 3 do 24 mjeseca.
U slučaju bolnih abdominalnih i dispeptičnih sindroma, doza Udoxoxa treba titrirati počevši s minimalno 250 mg, otprilike sat vremena nakon večere, oko 7-14 dana, uz daljnje povećanje od 250 mg u sličnim vremenskim intervalima do maksimalnog učinka. U ovom slučaju, preporučljivo je pokriti terapiju, uključujući paralelnu upotrebu selektivnih antispazmodika, koji djeluju posebno na bilijarnom traktu.
Treba napomenuti da je tijek terapije lijekom Urdoksa ekonomski isplativiji u usporedbi s troškovima liječenja drugim lijekovima koji sadrže UDCA.
4. Korekcija psiho-emocionalnog stanja (sedativi: amitriptilin, Elenium, valerijana tinktura, matičnjak).
5. Korištenje kolagoga u osoba s teškom hipotenzijom ZH:
• koleketika (povećanje tonusa GI, smanjenje tonusa CO) - gimekromon, ksilitol, sorbitol, magnezijev sulfat, biljno ulje;
• choleretics (stimulira formiranje žuči) - preparati koji sadrže žučne kiseline (hologon, alohol, festal, digestal, cholenzyme), sintetski (nikodin, tsikvalon), povrće (smilje, kukuruz svila, metvica, holosas, peršin, artičoka), hydrocholeretics ( mineralna voda "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
Dodatni pristup terapiji u bolesnika s FRF-om u hipotoničnom tipu je primjena tubularnih tubula s izlučevinom kukova, kukuruznih stigmi, tople mineralne vode, 10-25% otopine magnezijevog sulfata, 1-2 žlice ili 10% otopine sorbitola (ksilitola).
Prije uporabe koloretika i kubura, važno je najprije osigurati da nema aktivnog upalnog procesa u groznici, kolelitijazi, izraženim deformitetima i ekscesima.
Stručnjaci koji su uključeni u liječenje FRF-a ukazuju da bol u bolesnika s ovom patologijom može prestati kao odgovor na mentalno opuštanje i terapiju lijekovima s antispazmodicima, neuromodulatorima ili UDCA. Međutim, učinkovitost svih tih lijekova nije ispitana u kontroliranim studijama [7].
Indikacije za kolecistektomiju u slučaju femoralnog jednjaka
Važno je napomenuti da simptomi koji manifestiraju FSD često mogu proći spontano, tako da je rana operacija, prema većini stručnjaka, neutemeljena [25].
Kolecistektomija se smatra opravdanom kada sve medicinske metode i / ili njihove kombinacije ne uspiju, a simptomi i dalje ozbiljno ometaju pacijenta, što dovodi do trajne invalidnosti i hospitalizacije.
U ovom slučaju, objavljeni rezultati kirurških zahvata uvelike variraju. Brojni stručnjaci pokazuju da je holecistektomija učinkovita kod više od 80% bolesnika, ali većina studija koje potvrđuju ovu situaciju su loše kvalitete. Do danas postoji samo jedna mala randomizirana studija koja potvrđuje učinkovitost kolecistektomije [26]. Većina stručnjaka raspravlja o potrebi za kontroliranim istraživanjem.
Ipak, dokazano je da se holecistektomija može opravdati za većinu bolesnika s “tipičnom” bilijarnom simptomatologijom u otkrivanju niskog AFV-a (manje od 20–35%).
Tako je ublažavanje simptoma nakon holecistektomije zabilježeno u 94% bolesnika s niskim EIF-om i kod 85% bolesnika s normalnim AFV-om [27].
Prijavljeno je da je "slijepa" holecistektomija, zasnovana samo na simptomima bez podataka o CCK-stimuliranoj scintigrafiji, imala stopu zadovoljstva od više od 90%.
Činjenica da holecistektomija ne pomaže mnogim pacijentima sa sumnjom na FER manifestira se kasnije u značajnom broju bolesnika koji razvijaju bol nakon post-kolecistektomije. Moguće je da imaju i druge uzroke, kao što su funkcionalni poremećaji CO.
Općenito, dostupni podaci upućuju na to da holecistektomija može pružiti ublažavanje simptoma kod značajnog broja bolesnika s bolnom žučnom tegobom zbog niske ESRD.
Taktika liječenja bolesnika s FRF-om s definiranjem indikacija za planiranu kolecistektomiju prikazana je na sl. 3.
Uzimajući u obzir dostupne pristupe liječenju FRF-a predloženih u kriterijima Rim IV, kao i naše vlastito kliničko iskustvo, predlažemo shemu za liječenje i prevenciju IDT-a (Tablica 3).
Dakle, unatoč nedovoljno cjelovitim podacima o patogenezi, standardima za dijagnostiku i liječenje FBI-a predloženih u kriterijima Rima IV, klinička slika FFH je sada standardizirana, indikacije za dijagnostičke manipulacije su prerađene, farmakoterapija je optimizirana i operativna taktika je definirana. Osim toga, postojeći domaći pristupi, koji se temelje na opsežnom kliničkom iskustvu stručnjaka, omogućuju učinkovitu pomoć pacijentu s IDT.
