Karcinomatozni ascites je patološka akumulacija tekućine u trbušnoj šupljini, koja se razvija kao posljedica tumorskog peritonealnog oštećenja. Ascites uzrokuje značajnu nelagodu i dovodi do raznih funkcionalnih poremećaja u bolesnika u uznapredovalim stadijima raka i predstavlja složen klinički problem. Međutim, prisutnost ascitesa ne ukazuje uvijek na onkološku bolest.
Tako se nakupljanje tekućine u šupljini peritoneuma može pojaviti kao posljedica ciroze jetre i zatajenja srca. Maligni ascites čini oko 10% svih slučajeva ascitesa, a najčešće se javlja u slučajevima raka dojke, jajnika, želuca, gušterače i debelog crijeva.
U srcu nakupljanja u trbušnoj šupljini tekućine s malignim ascitesom je nekoliko glavnih razloga. To su blokada limfnih žila peritoneuma od strane tumorskih stanica, što narušava normalan odljev peritonealne tekućine, povećanje broja krvnih žila u peritonealnom zidu i povećanje njihove permeabilnosti povezane s proizvodnjom brojnih specifičnih tvari u tumorskim stanicama, narušavanje metabolizma proteina s ascitnom tekućinom u tijelu pacijenta i povećano propadanja.
Povećani intraabdominalni pritisak s ascitesom, praćen bolom, gubitkom apetita, kratkim dahom, smanjenom tjelesnom aktivnošću, mučninom i povraćanjem, značajno smanjuje snagu pacijenata. Evakuacija ascitne tekućine poboljšava kvalitetu života pacijenata s ascitesom i može povećati vrijeme preživljavanja.
Do danas je arsenal metoda za liječenje malignih ascitesa vrlo raznolik. Kod intenzivnog ascitesa najčešće se proizvodi laparocentezu. Postupak se sastoji od izvođenja prednjeg trbušnog zida i ubrizgavanja drenaže u trbušnu šupljinu, kroz koju se evakuira ascitna tekućina sadržana u trbušnoj šupljini. Unatoč širokoj distribuciji metode, njezina primjena je često bolna za pacijenta, s rizikom oštećenja unutarnjih organa, što se povećava sa svakim sljedećim postupkom.
Alternativa laparocentezama je ugradnja trajnih katetera i potkožnih luka, čime se, s jedne strane, evakuira ascitna tekućina dok se akumulira, as druge, kako bi se spriječila potreba za ponovljenim punkcijama.
Međutim, ove metode nisu bez nedostataka, budući da su one skuplje, zahtijevaju stalnu brigu o kateteru i mogu biti praćene uvjetima kao što su upala peritoneuma (peritonitis) i blokada katetera.
Intraperitonealna kemoterapija zauzima važno mjesto u liječenju malignih ascitesa. Uvođenje lijekova protiv tumora u trbušnu šupljinu suzbija aktivnost malignih stanica, što smanjuje brzinu akumulacije ascitne tekućine i time povećava vrijeme između evakuacija.
Dodatna vrijednost u liječenju malignih ascitesa su diuretici. Podaci o njihovoj učinkovitosti su kontradiktorni. Općenito, pozitivan učinak od imenovanja diuretskih lijekova uočen je u 45% slučajeva. Međutim, mora se naglasiti da je uporaba diuretika od sekundarne važnosti i može se provesti samo kao dodatak kirurškim metodama i intraperitonealnoj kemoterapiji.
Dakle, unatoč činjenici da problem liječenja malignih ascita ostaje neriješen, postojeće metode terapije na mnogo načina omogućuju ublažavanje patnje pacijenata i značajno poboljšanje njihove kvalitete života.
Evakuacija ascitne tekućine, bez sumnje, dovodi do poboljšanja dobrobiti pacijenata s intenzivnim ascitesom, ali ovaj postupak predstavlja prilično veliko opterećenje na tijelo. Smanjenje tlaka u trbušnoj šupljini dovodi do promjene u radu srca, bubrega, drugih organa i može se pratiti u prva dva ili tri dana nakon operacije značajnim oštećenjima u funkcioniranju kardiovaskularnog sustava. Osim toga, kod evakuacije ascitesa, pacijent neizbježno gubi i do 10, a ponekad i više litara tekućine, bogate proteinima i elektrolitima. Stoga je neophodno pravovremeno i učinkovito spriječiti nastale poremećaje pravilno odabrane terapije lijekovima.
- korištenje potpuno implantiranih lučnih sustava i trajnih katetera.
Karcinomatozni ascites je ponavljajuća bolest.
Evakuacija ascitesa ne sprečava ponovnu akumulaciju ascitne tekućine u trbušnoj šupljini, što često zahtijeva ponovnu laparocentezu i punkciju trbušne šupljine. Jedna od tehnika za sprečavanje potrebe za ponovnim probijanjem je instalacija trajnog katetera. Nakon laparocenteze, u abdominalnu šupljinu ugrađuje se trajni kateter, napravljen od posebnog materijala koji ne uzrokuje alergijske reakcije, što omogućuje da kateter dugo ostaje u trbušnoj šupljini.
Kako se ascites akumulira, tekućina se izbacuje kroz kateter, što olakšava pacijentovo stanje. Važno je napomenuti da takav kateter zahtijeva pažljivu sustavnu skrb pacijenta kako bi se spriječile moguće infektivne komplikacije.
Peritonealni otvor je titanska komora sa silikonskom membranom, na koju je pričvršćen kateter. Ulazna instalacija je kirurški zahvat u kojem se slobodni kraj katetera umetne u trbušnu šupljinu, a titanov otvor se stavi subkutano u područje koštanog luka. Ako je potrebno evakuirati tekućinu nakupljenu u trbušnoj šupljini, liječnik probije kožu i silikonsku membranu komore posebnom iglom i tako ubaci iglu u šupljinu komore. Ascitna tekućina se pumpa kroz iglu i, ako je potrebno, ubrizgavaju se lijekovi protiv raka. Dakle, instalacija potkožnog luka omogućuje, s jedne strane, da se spriječi potreba za ponovnim probijanjem trbušnog zida (uvijek opasno u smislu mogućeg oštećenja unutarnjih organa), as druge strane, da se smanji broj infektivnih komplikacija, budući da sama komora ne dolazi u dodir s vanjskim okruženjem.
- ekstrakorporalna ultrafiltracija i reinfuzija ascitne tekućine u bolesnika s rakom.
Ascitska tekućina u karcinomatskom ascitesu je biološka tekućina u svom sastavu blizu krvne plazme.
Kod evakuacije ascitesa, pacijent neizbježno gubi i do 10, a ponekad i više litara tekućine bogate proteinima i elektrolitima, što kasnije često zahtijeva davanje velikih doza proteina i drugih otopina koje zamjenjuju plazmu. Metoda reinfuzije ascitne tekućine sastoji se u filtriranju i koncentriranju pacijentove ascitne tekućine, što omogućuje pročišćavanje ascitne tekućine i obogaćivanje proteina, te njegovo daljnje intravensko davanje. Tako, s jedne strane, nema potrebe za kupnjom skupe droge, as druge strane, pacijent vraća vlastite proteine, koji su potrebni tijelu.
-intraperitonealna i intrapleuralna kemoterapija.
Minimalno invazivni tretman ascitesa
Minimalno invazivni tretman ascitesa
(drenaža trbušne šupljine pod ultrazvučnom kontrolom)
Ascites je patološka akumulacija slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Ascites nikada nije samostalna bolest. To je uvijek manifestacija neke druge bolesti. Glavni uzroci ascitesa uključuju:
Postoje i rijetki uzroci, na primjer, poliserozitis zbog sindroma hiperstimulacije jajnika u pripremi za IVF, itd.
Klinički se ascites manifestira značajnim povećanjem volumena abdomena. U isto vrijeme postoje i bolovi u trbuhu. Uz nakupljanje velikog volumena tekućine pojavljuje se kratkoća daha (osjećaj nedostatka zraka), osobito kada leže. Sa "napetim" ascitesom, dispnea postaje toliko značajna da pacijent ne može dugo ostati u ležećem položaju i čak je prisiljen spavati dok sjedi.
Ova situacija zahtijeva hitnu hospitalizaciju i bolničko liječenje.
Dijagnoza ascitesa ne uzrokuje ozbiljne poteškoće. U pravilu se dijagnoza postavlja na temelju pritužbi i kliničke slike. Za potvrdu dijagnoze izvodi se ultrazvuk abdomena.
U složenom liječenju ascitesa, glavnu ulogu ima kompenzacija osnovne bolesti koja je dovela do pojave ovog stanja. Osim toga, postoje brojni lijekovi (na primjer, diuretici), koji do određene točke mogu smanjiti količinu akumulirane tekućine u trbušnoj šupljini i / ili usporiti brzinu akumulacije.
U situaciji kada postoji "napeti" ascites, ili konzervativne mjere ne daju očekivani učinak i tekućina se ubrzano akumulira u trbušnoj šupljini, stavljaju se indikacije za njegovo uklanjanje. Ovaj se postupak naziva laparocentezom. Prethodno je laparocentezu provedena metodom abdominalne punkcije s posebnim trokarom i istovremenom evakuacijom maksimalnog volumena ascitne tekućine. Međutim, jednostepeno uklanjanje velikih količina tekućine iz tijela često je komplicirano naglim padom krvnog tlaka, vrtoglavice, kolapsa (nesvjestice). S tim u vezi, u jednoj sesiji laparocenteze nije preporučljivo ukloniti više od 10 litara tekućine, iako ima ascites mnogo veće količine.
Do danas su u našoj klinici potpuno odustali od laparocenteze trokara u korist isušivanja trbušne šupljine pod ultrazvučnom navigacijom.
Postupak se provodi u skladu sa svim pravilima asepse i antisepse. Drenaža abdominalne šupljine za ascites u pravilu ne zahtijeva anesteziju i izvodi se u lokalnoj anesteziji. Uz pomoć ultrazvuka određuje se mjesto najveće akumulacije tekućine u trbušnoj šupljini i najsigurnija točka za uvođenje drenaže (tanke plastične cijevi). Nakon što se napravi incizija do 3 mm, kroz koju se postavlja drenaža. Drenaža je prošivena na koži. Na drenažu se pričvršćuje slavina koja omogućuje otvaranje i zatvaranje lumena cijevi i vrećicu za prikupljanje tekućine. Slavina je instalirana kako ne bi otpustila svu tekućinu odjednom i postupno u dijelovima. Odvodnja se ostavlja nekoliko dana, sve do trenutka kada se zaustavi protok tekućine iz trbuha. Nakon što se drenaža ukloni bezbolno. Ovaj tretman ascitesa je mnogo sigurniji i ugodniji za pacijenta. Osim toga, instalacija odvodnje pod kontrolom ultrazvuka vam omogućuje da izbjegnete takve opasne komplikacije kao oštećenje crijeva ili veliku krvnu žilu u trbušnoj šupljini. To posebno vrijedi za pacijente koji su prethodno imali operaciju na abdominalnim organima i formirali adhezije u trbuhu. Ovaj postupak je metoda izbora za ponovljeno laparocentezu.
Klinika za onkologiju u Moskvi
+7 (925) 191-50-55
Abdominalna drenaža
Liječenje ascitesa u Europskoj klinici
U Europskoj klinici za kirurgiju i onkologiju liječe se teški bolesnici sa somatskim i rakastim bolestima. Svaki pacijent dobiva najbolju medicinsku skrb na razini zapadnih standarda, pa čak i ako se problem ne može radikalno riješiti, čini se sve što je moguće kako bi se poboljšala dobrobit osobe i produžio njegov život.
Jedna od ozbiljnih komplikacija mnogih bolesti je ascites, koji je ponekad vrlo otporan na konzervativno liječenje iu ovom slučaju potrebno je pribjeći invazivnim manipulacijama.
Ascites provocira izraženu respiratornu insuficijenciju i bolove u trbušnoj šupljini te je stoga potrebno riješiti ga.
Liječnici europske klinike ovladali su najmodernijim metodama liječenja ascitesa, a ljudi koji su došli ovamo mogu računati na brzu normalizaciju svog stanja, ne samo u odnosu na osnovnu bolest, nego i na sve komplikacije koje postoje.
+7 (925) 191-50-55
Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b
Stvaranje ascitesa
Mala količina tekućine nalazi se u trbušnoj šupljini zdrave osobe, ali se stalno uklanja kroz sustav limfnih žila. Ako volumen ascitesa ne prelazi 500 ml, onda se ne osjeća subjektivno. Uz brojne bolesti, njegova je proizvodnja toliko intenzivna da količina tekućine može preći 10 litara. Zatim govore o intenzivnom ascitesu.
Takvi se ascitesi mogu formirati tijekom zatajenja srca, kada srce ima poteškoća s pumpanjem raspoloživog volumena krvi, na primjer, u pozadini post-infarktnog kardioskleroze ili miokarditisa.
U ovoj situaciji, naglasak u liječenju je na stimulaciji miokarda kroz srčane glikozide i na smanjenje venskog povratka, što je moguće uz imenovanje nitrata, diuretika, ACE inhibitora, itd.
Portalna hipertenzija zbog ciroze jetre neizbježno dovodi do ascitesa. Stroma jetre se ponovno rađa, u njoj se javlja rast vezivnog tkiva i to dovodi do poremećaja u sustavu portne vene. Prednost se daje liječenju osnovne bolesti i probija trbušnu šupljinu, davanje diuretika pod kontrolom krvnog tlaka.
Ponekad poremećaji bubrega također mogu izazvati ascites. Glavni mehanizam razvoja u ovom slučaju povezan je s gubitkom proteina i promjenom onkotskog tlaka u krvotoku. Liječenje bubrežne patologije.
Karcinomatoza peritoneuma i drugih vrsta raka u trbušnoj šupljini može izazvati nastanak izljeva, koji ponekad doseže vrlo značajne količine.
Konzervativna terapija daje samo spor proces i privremeno olakšanje. Da biste dobili osloboditi od raka zahtijeva operaciju, a ako pacijent nije operabilan, a zatim učinite probušiti trbušni zid s izlučivanje formirane tekućine.
Osim operacije, onkološki proces može biti pod utjecajem radio zračenja i kemoterapije.
Invazivni tretman ascitesa
Probijanje trbušne šupljine obično se izvodi s velikom akumulacijom ascitne tekućine. Proces se obično provodi u sobi za tretman. Provodi je od strane liječnika i uz pomoć medicinske sestre.
Punkcija prednjeg trbušnog zida ne provodi se u slučaju izraženih adhezija, rastezanja crijeva, ozljeda i gnojno-upalnih reakcija u trbušnoj šupljini. Sama manipulacija izvodi se pomoću metalnog trokara, koji se sastoji od stajleta i cijevi s ventilom.
Postoji mnogo različitih izvedbi takve opreme, ali osnovno značenje je da se stajlet umeće u cijev, a nakon prodora u trbušnu šupljinu uklanja se stajlet, a proksimalni izlaz cijevi komunicira s trbušnom šupljinom.
Područje navodne punkcije prvo se infiltrira s 1% novokainom ili 2% lidokainom. Nakon što je anestezija djelovala, 2-3 cm ispod pupka izvodi se mali kožni rez i potkožni aponeuroza. Tada se u ovo mjesto umetne trokar i napravi se punkcija prednjeg trbušnog zida.
Kada stajlet dođe u trbušnu šupljinu, izvadi se i cijev se gura naprijed još 2-3 cm tako da se ne zaustavi na mekom tkivu tijekom postupka.
Nakon toga se ventil otvara na cijevi i ascitna tekućina se prazni. Dio je poslan u laboratorij za citološku analizu sedimenta. Sam proces tekućine provodi se vrlo pažljivo i polako.
Kod velikih ascitesa, ne više od 1 litre se uklanja u 5 minuta kako se ne bi uzrokovala ozbiljna dekompresija intraabdominalnih žila i gubitak svijesti.
Istodobno s oslobađanjem ascitnih sadržaja, liječnikov asistent istiskuje vanjski dio želuca dugim ručnikom kako bi kompenzirao gubitak intraabdominalnog tlaka.
Pacijent provodi cijeli postupak (ako dopušta blagostanje) u sjedećem položaju, lagano se nagnuvši prema naprijed, što omogućuje učinkovitije uklanjanje sadržaja. U tom slučaju, pomoćnik ga može podržati odostraga iza ramena ili uz pomoć rastegnutog ručnika.
Moguće komplikacije laparocenteze
Ne dopustite da se zrak usisa u trbušnu šupljinu, jer to izaziva medijastinalni emfizem, pri čemu plin infiltrira vlakna u trbušnu i torakalnu šupljinu.
Još jedna komplikacija takvog postupka je ozljeda krvnih žila različitih veličina, oštećenje crijeva, peritonitis, flegmona trbušnog zida.
Ako pacijent ne može sjediti, punkcija se vrši u položaju na leđima ili na boku.
Tijekom jednog postupka zabranjeno je ukloniti više od 10 litara tekućine.
Laparocenteza nije uvijek učinkovita i često se provodi pod kontrolom ultrazvuka. Ponekad, s brzim ponovnim formiranjem ascitne tekućine, ugrađuje se odvod, koji je spojen na proksimalnu cijev trokara i tekućina može i dalje izlaziti neko vrijeme.
Na drenaži se nalazi stezaljka koja sprječava ulaz zraka, u slučaju kada tekućina ne prelijeva.
Drenaža ima dužinu od 25 cm i prolazi u bočnom kanalu trbušne šupljine, spuštajući se u malu zdjelicu, što vam omogućuje da prikažete maksimalnu količinu ascitnog iscjedka.
Korištenje Redon sustava za Ascites
Na Zapadu se koristi takozvani Redon sustav, koji je u stvari i odvodnja s podesivim ventilom za protok tekućine.
Smisao ovog sustava je pomoći pacijentima s konstantnim stvaranjem ascitesne tekućine u neoperabilnom raku koji proizvodi izljev.
Instalacija drenaže tehnički je slična bušenju. Također se vrši rez u abdomenu i punkcija prednjeg trbušnog zida pod ultrazvučnom kontrolom.
Zatim instalirajte plastični odvod, čiji se vanjski kraj fiksira šavovima i ljepljivom trakom na kožu. Na vanjskom kraju kože nalazi se slavina koja omogućuje spuštanje tekućine i zatvaranje kada nema tekućine - za zaptivanje trbušne šupljine.
Ascitesova aspiracija tijekom operacije
Često se ascites usisava tijekom operacije raka abdominalne lokalizacije. Prikazana je ekscizija zadneperitonealnih vlakana za izlaganje venskih žila kroz koje će se ascitna tekućina usisati nakon zatvaranja rane.
Ponekad se formira fistula između trbušne šupljine i vene safene kako bi se trajno formirao ascites u venski sustav.
Trenutno su razvijene mnoge kirurške tehnike za rješavanje problema pacijenata s ascitesom.
Većina od njih je palijativna u prirodi, jer je rak koji proizvodi izljev teško liječiti.
Međutim, borba protiv ascitesa može značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata i neutralizirati bol i respiratornu insuficijenciju.
+7 (925) 191-50-55
Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b
Laparocentezija (punkcija) za ascites
Kada se dijagnosticira ascites, probušite peritonealni zid i tekućinu za analizu je nužan postupak. Koristi se za proučavanje ultrafiltrata i izvođenje drenaže (pumpanja) za ascites. Punkcija ima kontraindikacije: laparocentezu u ascitesu nije moguće provesti ako pacijent ima adheziju organa smještenih u trbušnoj šupljini, s izraženim meteorizmom, s vjerojatnošću oštećenja stijenke crijeva, tumora i razvoja gnojnih procesa u opisanom području.
Kao i svaka druga operacija, laparocentezija (punkcija) odvija se u nekoliko faza. Pacijent se najprije priprema za zahvat: potrebno je očistiti crijeva i isprazniti mjehur. Ako se dijagnoza potvrdi, operacija uklanjanja ascitesa provodi se pod lokalnom anestezijom uz uporabu jednog instrumenta - trokara, čiji je kraj oštro zašiljen. Uz njega je i PVC cijev koja se koristi za probijanje ascitesa i posebne stezaljke.
Tehnika laparocenteze u ascitesu
Kada se ascites ukloni (paracentezom), pacijent obično sjedi u drugim kirurškim zahvatima koristeći endoskopsku opremu pacijenta postavljenu u ležećem položaju.
- Na abdominalnoj liniji napravljena je incizija (punkcija) na udaljenosti od 2-3 cm od linije pupka. Prije toga, kirurg pokriva mjesto uboda s antisepticima.
- Zatim se stvara slojevita infiltracija tkiva u blizini mjesta uboda s otopinama 2% lecocaina ili 1% novokaina.
- Nakon anestezije skalpelom, vrši se disekcija kože, potkožnog tkiva i peritonealnih mišića, punkcija (paracentezija) treba pružiti zarez s promjerom nešto šireg od promjera alata korištenog tijekom laparocenteze, ali ne probiti kožu. Zadaća je kirurga napraviti dozirnu inciziju-punkciju, koja utječe samo na gornje slojeve kože.
- Kako ne bi slučajno slijepo oštetili crijevo s kateternom cijevi, laparocentezom i punkcijom izvodimo ultrazvuk ili posebne dodatke - uređaje koji vam omogućuju da napravite siguran kanal bez crijevnih petlji.
- Trokar se uzima u ruke, a posljednji je već počinjen - punkcija trbušne šupljine u ascitesu s rotacijskim pokretima. Trocar izgleda kao stilet. Unutra je prostor u koji je umetnuta PVC cijev koja se koristi za bušenje.
- Ako je trokar pravilno umetnut, tekućina treba teći. Kada potok protječe nakon uboda, cijev se može probušiti unutra za još 2-3 cm, što je učinjeno tako da se kraj PVC cijevi ne pomiče prema mekim tkivima tijekom dugotrajnog crpljenja ascitne tekućine.
- Kroz cijev se najprije izvede punkcija, a zatim se ukloni višak vode (crpljenje se odvija vrlo sporo, oko litre u pet minuta, fokusirajući se na stanje pacijenta tijekom operacije). Danas, abdominalna laparocentesis s ascites omogućuje vam da uklonite do 10 litara na vrijeme.
- Da tlak unutar trbuha ne padne oštro, pomoćni kirurg istovremeno s paracentezom stalno zateže trbuh pacijenta tankim ručnikom.
- Kada se evakuacija ascitesa završi, na punkciju i ranu se nanosi čvrsti zavoj, operacija se završava, pacijent se stavlja na desnu stranu i pusti da neko vrijeme leži. Također je poželjno dobro stegnuti trbuh s velikim gaznim zavojem. To će pomoći u održavanju intrauterinog tlaka.
Posljedice punkcije u ascitesu
Kao što praksa pokazuje, dijagnostička paracentesis u ascites i pumpanje iz tekućine s njim je više puta dokazao svoju visoku učinkovitost. No, sama procedura paracenteze (punkcije) može biti popraćena ozbiljnim komplikacijama. Što se bojati:
- Nepoštivanje pravila antiseptika dovodi do razvoja flegmona trbušnog zida - opasne bolesti u kojoj se često javlja sepsa.
- Kada se napravi pogrešna punkcija, moguće je oštećenje velikih i malih žila, pa čak i organa trbuha.
- Opasan je i medijastinalni emfizem (nakupljanje zraka u tkivima), pa iskusni kirurg koji ima iskustva s endoskopskom opremom mora ukloniti tekućinu tijekom ascitesa.
Važno je napomenuti da svaka bušenja ascitesom može imati opasne posljedice. Prije toga nitko ne zna s apsolutnom preciznošću koji je uzrok nakupljanja ultrafiltrata. Manje su traumatske nekirurške metode povlačenja tekućine u ascitesu. Ovo je diuretik ili tradicionalna medicina. No, u ovom slučaju to je nemoguće. Vrlo često je stalni pratilac nekih onkoloških oboljenja, pa tako punkcija trbušne šupljine ascitesom postaje toliko važna.
Kada nije osigurana ultrafiltratna drenaža, ascites se ne probuši. U bolnici za dijagnostiku koristi se štedljivi kateter. Pomoću njega tekućina se uzima s konvencionalnom štrcaljkom. Ako ne uđe u štrcaljku, trbušna šupljina se odsiječe s izotoničnom otopinom natrijevog klorida, a zatim se pokušaj ponovi. Ograda vam omogućuje da dobijete ovu količinu materijala, što je dovoljno za određivanje svih dijagnostičkih pokazatelja. Uz pomoć laparocenteze (punkcije) danas možete napraviti vizualni pregled trbušne šupljine. U tom slučaju, poseban endoskopski uređaj, nazvan laparoskop, mora biti umetnut kroz trokar.
Trenutno, laparocentesis omogućuje postizanje dobrih rezultata. To je jedini način zbrinjavanja napetog ascitesa, kada pacijent ima ozbiljne respiratorne probleme i opasnost od rupture pupčane kile. Možda ponoviti korištenje laparocentesis (punkcija) za ascites, onda kada je potrebno ukloniti veliku količinu tekućine (više od 10 litara).
Kao što praksa pokazuje, pojedinačno liječenje lijekovima ne pokazuje potrebne rezultate, u nekim slučajevima laparocentesis s ascitesom značajno olakšava stanje pacijenta i tako povećava šanse za oporavak.
Laparocentezija u ascitesu: indikacije i komplikacije
Postupak se izvodi samo u bolnici, jer zahtijeva pridržavanje strogih aseptičkih standarda i vještine u abdominalnoj punkciji. Ako je potrebno, redovito pumpanje pacijenta s izljevom stavlja trajni peritonealni kateter.
Indikacije i kontraindikacije
Obično se abdominalna punkcija s ascitesom koristi u medicinske svrhe, uklanjanjem viška tekućine iz trbušne šupljine. Ako ne držite laparocentezu i ne smanjujete intraabdominalni tlak, pacijent razvija respiratornu insuficijenciju, narušava aktivnost srca i drugih unutarnjih organa.
Istovremeno, liječnik može ispumpati više od 5–6 litara ascitne tekućine. S većim brojem mogućih razvoja kolapsa.
Sljedeća patološka stanja tijela su indikacije za laparocentezu:
- intenzivni ascites;
- blage ascite u kombinaciji s edemima;
- neučinkovitost terapije lijekovima (vatrostalni ascites).
Izljev se može ukloniti uz pomoć katetera ili slobodno teći u zamijenjene posude nakon ugradnje abdominalnog trokara. Treba imati na umu da punkcija trbušne šupljine može samo smanjiti trbuh i osloboditi pacijentovo stanje, ali ne i lijek vodenice.
Postoje laparocentezu i kontraindikacije. Među njima su sljedeći:
- slabog zgrušavanja krvi. U ovom slučaju, rizik od krvarenja se povećava tijekom postupka;
- upalne bolesti anterolateralne stijenke trbušne šupljine (celulitis, furunkuloza, pioderma);
- crijevna opstrukcija. Postoji rizik od probijanja crijeva prodiranjem fekalnih masa u šupljinu;
- nadutosti;
- teška hipotenzija;
- postoperativna ventralna kila.
Laparocentezu nije preporučljivo provesti u drugoj polovici trudnoće. Ako se ipak pojavi takva potreba, postupak se provodi pod kontrolom ultrazvučnog skeniranja kako bi se pratila dubina prodora trokara i njegov smjer.
Prisutnost adhezija smatra se relativnom kontraindikacijom, tj. Procjena rizika od oštećenja organa i žila u svakom slučaju provodi se pojedinačno.
trening
Priprema za laparocentesis u ascitesu uključuje nekoliko koraka. Uoči postupka pacijent mora očistiti želudac i crijeva klistirom ili sondom. Neposredno prije punkcije, mokraćni se mjehur treba isprazniti. Ako to ne možete učiniti sami, pacijentu se stavlja mekani kateter.
Budući da se punkcija ascitesa izvodi pod lokalnom anestezijom, potrebna je premedikacija posebno za pacijente koji su nervozni i osjetljivi. Izvodi se 15-20 minuta prije punktiranja abdomena u obliku potkožne injekcije Atropin sulfata i Promedola.
Prije laparocenteze, poželjno je testirati osjetljivost na lijekove protiv bolova, jer mnogi od njih izazivaju alergijske reakcije. Da bi se to postiglo, na koži pacijentove podlaktice stvara se lagana ogrebotina sterilnom iglom i primjenjuje se buduća anestezija. Ako nakon 10-15 minuta boja kože ostane ista, uzorak se smatra negativnim. Ako se pojave crvenilo, oticanje i svrbež, potrebno je zamijeniti anestetik.
Priprema za laparocentezu s ascitesom bit će bolja ako je pacijent u bolnici. U slučaju ambulantne punkcije, pacijent mora samostalno provoditi dio aktivnosti, posebno da isprazni crijeva i mjehur.
Tehnika izrade
Tehnika trbušne paracenteze nije teška. Prije manipulacije pacijenta, anestezirajte otopinu Lidokaina, koja se ubrizgava u meka tkiva abdominalnog zida. Tada se mjesto navodne punkcije liječi antiseptikom i kirurg nastavlja s operacijom.
Ascites se može probušiti gotovo bilo gdje u anterolateralnom trbušnom zidu, ali to je praktičnije i sigurnije to učiniti na mjestu gdje nema mišićnih vlakana. Manipulacija se obično izvodi dok sjedi, ali u teškom stanju pacijent se postavlja na kauč.
Metoda laparocenteze u ascitesu:
- Na bijeloj liniji trbuha, 3 prsta ispod pupka, koža je izrezana 1–1,5 cm.
- Zatim se pomoću kuke s jednim zubom otvori tendinusna ploča i trbušna stijenka se povuče.
- Rotacijsko kretanje trokara usmjereno pod kutom od 45 ° prema rezu, tkivo se probija do osjećaja praznine.
- Ekstrahirani stilet zamjenjuje se kateterom, uz koji se izvodi evakuacija patološkog izljeva.
Uz malu količinu sadržaja koja se nalazi u bočnim zonama i na dnu šupljine, kirurg, mijenjajući smjer trokara, vodi ih u smjeru kazaljke na satu i, zadržavajući se u hipohondriji i zdjeličnoj regiji, usiše izljev špricom. Nakon laparocenteze, trokar i kateter se uklone iz rane, rubovi reza se zalijepe ili stave i nanese sterilni povoj.
Brzom evakuacijom tekućine u pacijenta, pritisak može naglo pasti i dolazi do kolapsa. Da bi se spriječilo takvo stanje, izljev se polako ispušta, ne više od 1000 ml u 5-10 minuta, uz stalno praćenje dobrobiti pacijenta. Kako sadržaj ističe, medicinski radnik polako steže želudac listom, sprečavajući hemodinamske poremećaje.
Razdoblje rehabilitacije
Postoperativne komplikacije kod laparocenteze su rijetke, jer se punkcija trbušne stijenke izvodi bez opće anestezije i ne znači visoki stupanj traume.
Šavovi se uklanjaju na dan 7. - 10., A spavanje i ostala ograničenja su potrebna kako bi se uklonili simptomi osnovne bolesti. Kako bi se spriječilo ponovno nakupljanje izljeva, pacijentu se propisuje dijeta bez soli s ograničenim unosom tekućine - nakon laparocenteze nije preporučljivo piti više od 1 litre vode dnevno. U isto vrijeme, prehranu treba dopuniti životinjskim proteinima (jajima, bijelim mesom) i mliječnim proizvodima. Sve masne, začinjene, ukiseljene i slatke jela iz prehrane je bolje ukloniti.
Nakon abdominalne punkcije u ascitesu, pacijentu je zabranjeno bilo kakvo tjelesno djelovanje, osobito uz pretpostavku napetosti prednjeg trbušnog zida. Kod dugotrajnog umetanja katetera, pacijentu se savjetuje da mijenja položaj tijela na svaka 2 sata radi boljeg isticanja sadržaja.
komplikacije
Komplikacije nakon laparocenteze trbušne šupljine u ascitesu javljaju se samo u 8-10% slučajeva. Najčešće su povezane s nepoštivanjem pravila asepse i infekcije mjesta uboda. Nakon uklanjanja trokara, može početi krvarenje, a tijekom postupka dolazi do nesvjestice uslijed oštrog preraspodjele krvi u krvnim žilama.
Ostale komplikacije laparocenteze u ascitesu:
- oštećenje crijevnih petlji s razvojem fekalnog peritonitisa;
- disekcija krvnih žila, koja uključuje stvaranje hematoma ili opsežno krvarenje u peritonealnu šupljinu;
- prodiranje zraka kroz punkciju i pojavu potkožnog emfizema;
- flegmona prednjeg zida trbuha;
- punkcija onkoloških tumora može dovesti do aktivacije procesa i brze metastaze;
- s intenzivnim ascitesom dolazi do produljenog istjecanja tekućine na mjestu uboda.
Trenutno su gotovo sve komplikacije laparocenteze minimizirane, što omogućuje da se postupak ne smatra samo djelotvornim, već i sigurnim.
U tom slučaju, liječnik mora zapamtiti da tijekom punkcije pacijent, zajedno s tekućinom, gubi veliku količinu albumina. To neizbježno dovodi do najsnažnijeg nedostatka proteina, tako da volumen evakuiranog izljeva mora odgovarati njegovoj prirodi (eksudat ili transudat) i pacijentovu dobrobit.
Loša prehrana pacijenta, prazna mjehura prije zahvata i trudnoća mogu povećati rizik od komplikacija.
Laparocenteza je često jedini način da se ublaži stanje pacijenta s ascitesom, eliminiraju ozbiljni poremećaji disanja i srčane aktivnosti, a ponekad i produže život. Kako praksa pokazuje, uz pravodobno započetu terapiju, simptomi vodene bolesti ponekad potpuno nestaju, a funkcije zahvaćenog organa se obnavljaju.
drenaža ascitesa
Registracija: 24.08.2010. Poruke: 23
Dobra večer!
Reci mi, molim te, što da radiš. Rak želuca moje mame, ne operiran, uzeo je 6 ciklusa Xeloxa, ascites, 2 puta već učinjen laparacentezu. Razumijem da su prognoze jako loše, ali nedavno su mi rekli da u Europi postoji praksa ugradnje drenaže za ascites prema Redonovoj shemi, kako se ne bi probijali svaki put kad bi ispumpali. Je li moguće ovdje u Rusiji i s kim mogu kontaktirati? Možda je netko već naišao na ovo. Hvala unaprijed.
Registracija: 10/16/2003 Poruke: 4,520
Zašto samo u Europi? Ili je to značilo - samo u Europi Redon drenažna cijev? Onda, vjerojatno, da. Drenaža Redon osobno nikada nije vidio. Trbušna šupljina je ispražnjena raznim drugim cijevima, uključujući čak i cijevi iz konvencionalnog sustava za kapanje. Drenaža se može instalirati u bilo kojem abdominalnom odjelu bilo kojeg onkološkog ambulante. Lako je. Pitanje je jesu li sve konzervativne mjere iscrpljene? Konkretno, jesu li korišteni diuretici, ako jesu, koje i u kojim dozama?
Registracija: 24.08.2010. Poruke: 23
Činjenica je da smo iz Saratova. U srpnju je moja majka primljena na intenzivnu njegu s kritičnom količinom ascitesa, teško joj je bilo disati, jer do tada su nam na konzultacijama rekli da izdržite što je više moguće, a onda ćemo ispumpati. Sljedeće ispiranje je bilo nakon 5 tjedana. Sada ascites ponovno raste, razdoblje se smanjuje. Izvršene su dvije crpljenja pomoću konvencionalne bočice od 1,5 litre i cijevi iz trbuha. Kirurzi u operacijskoj sali ulili su oko 4-5 litara, ostatak sam nalila s majkom u odjel za 2 dana. Tada smo otpušteni. Recite mi, to se obično radi?
Nisam liječnik, ispričavam se ako nešto pogrešno napišem, ali ja sam zainteresiran za konstantnu drenažu, ili je to kateter koji se zašiva ispod kože, a kapacitet za pumpanje se pričvršćuje kada dođe do kritičnog volumena. Moj prijatelj je liječnik u Švicarskoj, radeći s pacijentima s rakom, kaže da imaju takav Redon sustav kao uobičajenu praksu.
Ovdje, na moja pitanja o instalaciji trajne drenaže, kirurzi širom otvaraju oči i kažu da to nikada nisu učinili i zašto.
Mama pije triampur 2 tablete dnevno. O kojim drugim konzervativnim mjerama govorite? Hvala vam.
Registracija: 10/16/2003 Poruke: 4,520
Poruka od korisnika% 1 $ s je napisala:
Poruka od korisnika% 1 $ s je napisala:
Poruka od korisnika% 1 $ s je napisala:
Registracija: 24.08.2010. Poruke: 23
Činjenica je da onkološki ambulantni kirurzi. Klanjam se, oni jednostavno ne žele uzeti.
Mislite li da postoji nešto korisno u ovoj vrsti drenaže o kojoj govorim ili da nam ne donosi ništa pozitivno? Još uvijek želim naručiti takav sustav i, ako je moguće, dostaviti ga mojoj majci.
Što mislite, u takvom stanju kao što je moja majka, može li napraviti letove na daljinu u roku od 10 sati? Razumijem da je teško ocijeniti, ali ipak.
Činjenica je da smo u SAD-u, u jednoj od klinika za našu trenutnu situaciju, ponudili protonsku terapiju i kemiju. Što mislite o tome? Hvala vam na odgovorima.
Volgograd
Kirurško liječenje ascitesa
Kirurško liječenje ascitesa ima pola stoljeća povijesti. Talma se smatra jednim od osnivača kirurške metode za korekciju ascitesa. Povijest opisana otprilike kako slijedi dobila je veliku popularnost.
Jednog dana, dok je operirao pacijenta zbog navodne "abdominalne katastrofe", Talma je intraoperativno otkrila cirotičnu jetru i veliku količinu ascitesa. Opseg intervencije bio je ograničen na iskorištavanje (jednostavna revizija trbušne šupljine bez mogućnosti promjene radikalno). Tijekom šivanja abdominalnog zida (prema legendi), slučajno je u ranu stavio ranu velikog omentuma. Kakvo je bilo zaprepaštenje operatera kad je kasnije opazio ne samo činjenicu da je pacijent nakon takve operacije preživio, već se i gotovo u potpunosti riješio ascitesa. To je označilo početak aktivne znanstvene potrage s naknadnim sugestijama različitih načina za zaustavljanje ascitnog sindroma primjenom raznih "isušivanja", "anastomozirajućih" operacija pomoću omentuma (omentonephro-diaphragmone-reno-hepatopexy).
Kalk je ponudio da izvuče stražnju parijetalnu peritoneum u području trokuta Pti. Prema njegovom planu, ascitna tekućina ulazi u formirane otvore i apsorbira se u posudama retroperitonealnog tkiva, mišića i potkožnog tkiva.
Prema Ryuotu, između trbušne šupljine i cirkulacijskog sustava nastaje fistula. Ascitic fluid se ispušta u veliku safensku venu, čija se pripremljena površina (središnji kraj) izvodi ispod kože iznad pupapilarnog ligamenta i šiva u rupu u parijetalnoj peritoneumu.
LeVine je razvio metodu peritoneo-venskog skretanja (PSP): koristi se umjetni silikonski šant s posebnim ventilom koji se otvara kada se nakupi određena količina ascitesa. Krajevi šanta spajaju trbušnu šupljinu s velikom safenskom venom u bedru. Postoji mala skupina bolesnika s CP-om (najčešće alkoholne etiologije) i rezistentnim ascitom, koji se može obaviti slično operacijom pomoću posebnih ventila dviju vrsta: Le Vinn i Denver. Drugi od ovih ventila je najčešći u SAD-u i zapadnoj Europi. Učinkovitost ventila u pojedinačnim promatranjima je toliko velika da je s prehranom, korištenjem specijalizirane prehrambene podrške i potpunim napuštanjem alkohola moguće postići potpuni nestanak ascitesa i značajno poboljšanje funkcije jetre.
Cruesby-jeva operacija također nije zanimljiva, zamjenjujući konvencionalnu laparocentesu prilikom mehaničkog uklanjanja ascitesne tekućine iz trbušne šupljine kroz punkciju kože u pupku. Poseban ventil omogućuje da se postupak provodi više puta.
Sve navedene metode su čisto palijativne, neovisno neučinkovite, zapravo mehaničke, i uglavnom (ne ometam vas opsežnim popisom čisto povijesne vrijednosti) danas nemaju nikakvih ozbiljnih naznaka. Međutim, primjena nekih od njih u određenim fazama kirurške korekcije, posebice u kombinaciji s drugim operacijama kao sastavni dio njih, sasvim je prihvatljiva. U određenoj mjeri, “renesansno” razdoblje navedenih intervencija trenutno se objašnjava mogućnošću njihova izvršenja u “minimalno invazivnoj” verziji, odnosno kao dodatak dijagnostičkoj laparoskopiji koja se provodi.
Na temelju koncepta portalne limfne hipertenzije (DL Pikovsky, BV Alekseev, 1982), patogenetski opravdana metoda za korekciju sindroma ascitesa jedna je od mogućnosti za operaciju koja bi dovela do poboljšanja izlučivanja limfata iz jetre. Jedan od načina da se ispravi insolventna limfna drenaža jetre uzrokovana postinusoidnom intrahepatičnom blokadom koja se razvija u CP je kroz vanjsku drenažu torakalnog limfnog kanala u vratu.
- Arcus ductus thoracici
- Nodi lymphatici
- Truncus jugularis
- Truncus subclavius
- V. subclavia
- V. jugularis interna sinistra
- Ductus thoracicus
Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom pomoću medicinske sedacije. Koža, celuloza, površinska fascija, m.platizma, noge m.sternoclaidomastoideus glupo se kreću odvojeno od neurovaskularnog snopa (n.vagus, a.carotis communis, v.jugularis interna). lijeva unutarnja jugularna vena je uzeta na okretištu. Zatim u masnom tkivu, smještenom u području venskog kuta, koji tvori jugularnu i subklavijsku venu, potražite terminalni dio HLP-a. U prisustvu portalno-limfne hipertenzije, trup (ili debla) je proširen na 5-8 mm ili više. Varijacije anatomske strukture terminala HLP-a vrlo su brojne.
Razlikuju se Monobi-tri-, itd. - tip prtljažnika, deltoidni, drvo, labavo. Tipična je prisutnost jednog glavnog debla, u koji teče pritoki, sakupljajući limfu iz desne polovice vrata, glave, ruke. Položaj usta GLP-a također je podložan nestabilnosti. Najčešće se kanal ispušta u venski sustav velikog kruga izravno u zoni venskog kuta duž njegove stražnje površine. Nakon pripreme terminalnog odjela HLP-a, on se također "vuče" s ligatom na okretištu. Privremeno stezanje lumena kanala s prestankom limfnog toka pojednostavljuje manipulaciju. Na prednjem zidu otvara se lumen GLP-a, iz kojeg pod pritiskom mlaza počinje teći limfa. U ovom trenutku, lako je odrediti parametre središnje limfodinamike. Moguće je ne samo izračunati brzinu protoka limfe i njezine kvalitativne karakteristike, nego i izmjeriti tlak koji je u korelaciji s venskim tlakom u sustavu portalne vene u sindromu portalne limfne hipertenzije. U postojećem otvoru drži se tanka cijev za drenažu do dubine od 5-10 mm, koja se pričvršćuje torbicom s atraumatičnim 5-8 / 0 koncem. Odvodnja se uklanja iz rane kontracepcijom, pričvršćenom na kožu. Rana je zašivena u slojevima. Na taj se način postiže maksimalna dekompresija limfnog sustava, što bi trebalo dovesti do značajnog poboljšanja funkcionalnog stanja jetre i postepenog ublažavanja ascitnog sindroma. Operacija nije bez nedostataka. S jednom od njih - nenadoknadivi gubitak limfe, naučio se boriti metodom limfosorpcije (-filtracija). Pročišćena limfa se djelomično ili potpuno vraća u venski sloj. Međutim, u današnjim gospodarskim uvjetima ne može svaka medicinska ustanova u Rusiji, koja posjeduje sposobnosti i iskustva u poslovanju sa SDP-om, priuštiti takav "luksuz", jer tehnika nije samo tehnološki složena, nego i prilično skupa. Još jedan nedostatak - pretjerano brza dekompresija jetrenog parenhima može dovesti do potpuno nepoželjnog učinka - razvoja i progresije akutnog zatajenja jetre. Stoga je vrlo važno ispraviti situaciju i, ako je potrebno, ograničiti protok limfe drenažom (privremeno stezanje, podizanje razine distalnog kraja cijevi). No ne može se izjednačiti sljedeći nedostatak - učinkovitost operacije ograničena je stajanjem drenaže, koja ne može biti duga, najčešće je ograničena na neku fazu (3-7 dana), tijekom koje se rješavaju „akutni“ zadaci olakšavanja stresnog ascitesa, gastrointestinalnog krvarenja. progresivna kolestaza. Osim toga, završetak drenaže u prisutnosti limfne hipertenzije zahtijeva obvezno operativno zatvaranje defekta zidova kanala nakon što se ukloni drenažna cijev, inače se razvija nekontrolirana limforeja i pacijent postupno pada u stanje nepovratne hepatocelularne kome.
Varijanta unutarnje dekompresije torakalnog kanala kroz formiranje limfovenozne anastomoze između terminalnog dijela HLP i lijeve unutarnje jugularne vene izgleda mnogo privlačnije. Metode vanjske i unutarnje odvodnje ne samo da se međusobno ne isključuju već se konzistentno primjenjuju zajedno. Na primjer, u prisutnosti visoko toksične limfe, koja se nalazi u bolesnika s teškom hepatargijom, nije indicirana unutarnja drenaža. Povećanje ispuštanja toksičnih proizvoda u središnji krvotok može dovesti do nepopravljivih posljedica za pacijenta. Međutim, kako se smanjuje toksičnost limfobije (smanjenje sadržaja molekula bilirubina, amonijaka, molekula prosječne težine, normalizacije parametarskog testa), kontraindikacije za LVA nestaju. Stoga je logičan završetak prve faze kirurške korekcije, vanjske drenaže torakalnog kanala, unutarnja drenaža primjenom limfeneozne anastomoze. Tehnika rada u fazama pristupa i pripreme posuda ne razlikuje se od već spomenutih s vanjskom drenažom. Zatim se dio vene, u području njezina ušća s v. Subclavijom, steže s vaskularnim stezaljkama za 3-4 cm. Lumen vene se otvara duž duljine koja odgovara rezu na torakalnom kanalu i najbliže je za praktičnost formiranja fistule. Anastomoza se formira pomoću atraumatske niti koja se ne apsorbira (ili niti s dugim razdobljem "biorazgradnje") 5-6 / 0 (prolen, polisorb, vicril). Standardna inačica LVA smatra se latero-lateralnom.
Druge metode su manje uobičajene (od toga, termin-lateralni je češće od drugih, to jest, kraj križane HLP u bokovima jugularne vene). Nakon uklanjanja isječaka iz venskog trupa, kontrolira se stezanje formirane anastomoze (kontrola hemolimfostaze). Po dolasku, operacija se završava zatvaranjem kirurške rane. Tehnički gledano, LVA, kao što se može vidjeti iz opisa tijeka operacija, složeniji je od vanjske drenaže, ali ne toliko da je to ozbiljna prepreka za kirurga s dovoljno iskustva u kirurgiji torakalnog kanala. Prednost unutarnje drenaže je jednofazna, bliskost (asepzija), patogenetska učinkovitost koja je neusporediva u trajanju.
Rezultati primjene LVA u liječenju ascitskog sindroma izravno ovise o ispravno potkrijepljenim indikacijama za njegovu provedbu. Kod selekcije-diferencijacije bolesnika s CP-om, za koje se pretpostavlja da imaju operaciju za HLP, potrebno je identificirati izravne ili neizravne znakove SPHL-a. Dokazano je da u terminalnoj fazi CP-a (morfološki relevantna atrofija parenhima, klinički "naborana", mala jetra), limfna komponenta hipertenzije je već odsutna, pa je nametanje LVA neperspektivno. U utvrđivanju indikacija, od presudne je važnosti ne samo opća klinička, već i složena laboratorijska i instrumentalna (uključujući kompleksni ultrazvuk s duplex mapiranjem boja, izravna vizualizacija tijekom laparoskopije, nakon čega slijedi morfološko ispitivanje biopsije jetrenog parenhima). Tehnički ispravno izvedena interna dekompresijska drenaža HLP-a prema ispravnim indikacijama u bolesnika s CP, komplicirana ascitesom, učinkovita je metoda kirurške korekcije ove patologije. Kombinirajući ga s konzervativnim metodama liječenja ascitesa, pravilno planiranje faza sekvencijskog kirurškog liječenja ovisno o promjeni kliničke situacije težak je zadatak koji zahtijeva visoke medicinske kvalifikacije, različite interakcije (kirurg, specijalista za infektivne bolesti, gastroenterolog) i individualni pristup u izradi taktičkih režima liječenja za svakog pojedinog pacijenta.,
U zaključku je potrebno naglasiti da je problem liječenja bolesnika s CP općenito, ai bolesnika s CP koji je kompliciran posebno ascitesom, daleko od toga da se riješi. Nezadovoljstvo dobivenim rezultatima ozbiljan je poticaj za nastavak znanstvenog istraživanja na ovu temu, nastavak akumuliranja iskustva i ozbiljna analiza informacija koje se odnose na poboljšanje dijagnoze sindroma, razvoj novih metoda konzervativnog i kirurškog liječenja.
Laparocentezija: indikacije, priprema, tehnika postupka, rezultat i rehabilitacija
Laparocenteza je dijagnostička kirurgija u kojoj liječnik probuši prednji trbušni zid kako bi razjasnio prirodu sadržaja trbušne šupljine.
Prvi pokušaji probijanja abdomena obavljeni su krajem 19. stoljeća, kada je vrlo uspješno primjenom ove tehnike utvrđena ruptura žučnog mjehura nakon tupih abdominalnih trauma. Sredinom prošlog stoljeća kirurzi iz različitih zemalja aktivno su ovladali tom metodom i dokazali ne samo visoku učinkovitost, već i sigurnost za pacijenta.
Sada se laparocenteza široko koristi za dijagnosticiranje različitih učinaka ozljeda i drugih patoloških stanja - ascites, perforirajuće čireve, krvarenje i sl. Operacija je minimalno invazivna, manje traumatična i praktički ne daje komplikacije pri pridržavanju pravila asepse, antisepse i točne tehnike njezine provedbe.
Indikacije i kontraindikacije za laparocentezu
Obično se punkcija trbušne šupljine koristi u dijagnostičke svrhe, kada klinička slika ne dopušta pouzdanu dijagnozu. U drugim slučajevima provodi se za liječenje - npr. Evakuaciju tekućine. Osim toga, dijagnostička punkcija može biti ljekovita ako, u svom tijeku, liječnik ne samo pronađe abnormalne sadržaje u želucu, nego ih i uklanja.
Laparocentezu se može izvoditi ambulantno za ascites, u bolnici se koristi za traumatske ozljede u slučaju nejasne dijagnoze, kao i prije laparoskopskih intervencija na abdominalnim organima za uvođenje ugljičnog dioksida.
Indikacije u laparocentezi su:
Sumnja na krvarenje u trbušnu šupljinu, peritonitis;
Laparocenteza je često jedini mogući način dijagnosticiranja kada druge metode (radiografija, ultrazvuk, itd.) Ne daju mogućnost eliminacije oštećenja unutarnjih organa sadržajem u trbušnoj šupljini.
Tekućina dobivena tijekom operacije - ascites, gnoj, krv - šalje se na laboratorijska ispitivanja. Eksudat neodređenog sastava treba ispitati na mješavinu sadržaja gastrointestinalnog trakta, žuči, urina, soka gušterače.
Laparocentezija je kontraindicirana kod:
- Poremećaji krvarenja zbog rizika od krvarenja;
- Teška bolest adhezije abdomena;
- Jako nadutost;
- Ventralna kila nakon prethodne operacije;
- Rizik od ozljede crijeva, velikog tumora;
- Trudnoća.
Laparocentezu se ne preporuča u blizini područja mjehura, povećanih organa, opipljivog nastanka tumora. Prisutnost adhezija je relativna kontraindikacija, ali sama adhezivna bolest podrazumijeva visoki rizik od oštećenja krvnih žila i organa trbušne šupljine, stoga se indikacije za laparocentezu u ovom slučaju procjenjuju pojedinačno.
Priprema za operaciju
U pripremi za planiranu laparocentesu (obično o ascitesu), pacijentu su prikazani standardni pregledi. Ispituje se krv i urin, koagulogram, ultrazvučni pregled trbuha, rendgenskih zraka, itd., Ovisno o indikacijama za manipulaciju.
S obzirom na mogućnost prijelaza na laparotomiju ili laparoskopiju, priprema je što je moguće bliža bilo kojoj drugoj operaciji, ali u slučaju ozljede ili hitne kirurške patologije, studije traju minimalno i uključuju opće kliničke testove, određivanje zgrušavanja krvi, grupu i rezus pribor. Ako je moguće, ultrazvuk ili rendgenski snimak trbušne ili prsne šupljine.
Neposredno prije punkcije trbušnog zida potrebno je isprazniti mjehur i želudac. Mokraćni se mjehur prazni sam ili s kateterom ako je pacijent bez svijesti. Sadržaj želuca uklanja se sondom.
U slučaju teških ozljeda, stanja šoka, kome, antishock terapija se provodi radi održavanja hemodinamike, prema indikacijama se uspostavlja umjetno disanje. Laparocentezu za takve bolesnike provodi se u operacijskoj sali, gdje postoji mogućnost brzog prijelaza na otvorenu operaciju ili laparoskopiju.
Tehnika laparocenteze
Punkcija trbušnog zida izvodi se pod lokalnom anestezijom, a potrebni instrumenti za laparocentesis su posebni trocar, cijev za izvlačenje sadržaja, šprice, stezaljke. Tekućina koja se uklanja iz trbušne šupljine prikuplja se u posudu, a kada se šalje na bakteriološki pregled - u sterilne epruvete. Liječnik mora koristiti sterilne rukavice, au slučaju ascitesa pacijent je pokriven tkaninom ili filmom.
Tehnika kirurga ne predstavlja nikakvu poteškoću. Za anesteziju primjenom lidokaina ili novokaina, koji se primjenjuje neposredno prije manipulacije u mekim tkivima trbuha, tada se mjesto navodne punkcije liječi antiseptikom. Pacijent je u sjedećem položaju, ako je potrebna pukotina za uklanjanje ascitne tekućine, u drugim slučajevima operacija se izvodi u ležećem položaju.
Punkcija je napravljena duž središnje linije, oko 2 cm od pupka ili malo ulijevo, u nekim slučajevima u sredini udaljenosti između pupka i pubisa. Prije prodora trokara, kirurg napravi mali rez skalpelom, probijajući kožu, vlakna i mišiće, djelujući što je moguće pažljivije, jer oštar skalpel može kliziti dublje i oštetiti unutarnje organe. Mnogi kirurzi potiskuju tkiva tupim putem, bez skalpela, koji je sigurniji za pacijenta. Kako idete dublje, važno je zaustaviti krvarenje iz krvnih žila i vlakana kako biste izbjegli netočne rezultate.
Trokar je usmjeren u rezultirajući otvor trbušne stijenke, a on je umetnut u trbušnu šupljinu s rotacijskim pokretima pod kutom od 45 stupnjeva u odnosu na proces xiphoide grudne kosti.
Da bi se stvorio prostor za kretanje trokara, uhvatio se pupčani prsten i donekle podigao trbušni zid. Kirurški šav, uveden u područje punkcije kroz aponeurozu rektalnog mišića, koji se može koristiti za podizanje mekih tkiva trbuha, također pomaže u ublažavanju i osiguravanju punkcije.
Laparocentezu s ascitesom
Abdominalna laparocenteza s ascitesom može se izvoditi ambulantno. Uvođenje trokara odvija se prema gore opisanoj metodi, i čim se iz šupljine trokara pojavi tekućina, ona se naginje prema unaprijed pripremljenom spremniku, a distalni kraj drži prstima.
S brzom ekstrakcijom ascitne tekućine moguća su kolebanja krvnog tlaka do kolapsa, jer će se krv odmah preusmjeriti na abdominalne žile, koje su prethodno stisnute tekućinom. Kako bi se izbjegla teška hipotenzija, tekućina se polako uklanja (ne više od 1 litre u roku od pet minuta), pažljivo prateći stanje pacijenta. Pomoćnik kirurga u procesu manipulacije postupno zateže trbuh pacijenta ručnikom kako bi se izbjegli hemodinamski poremećaji.
Kada se ascitna tekućina potpuno ukloni, trokar se uklanja i šav i sterilni zavoj se stavljaju na rez. Preporučljivo je ne ukloniti kompresivni ručnik, koji će pomoći u stvaranju intraabdominalnog tlaka, što je uobičajeno za pacijenta, i postupno se prilagođavati novim uvjetima opskrbe krvlju u trbušnoj šupljini.
Dijagnostička laparocenteza
Postupak laparocenteze u drugim slučajevima, osim ascitesa, je malo drugačiji. Za otkrivanje abnormalnog abdominalnog sadržaja upotrebljava se tzv. "Rumenilo" katetera, koji je spojen na štrcaljku, pomoću koje se isisava postojeći eksudat. Ako štrcaljka ostane prazna, tada se u trbušnu šupljinu unese slanu otopinu u volumenu od oko 200-300 ml, koja se zatim izvadi van i ispita na skrivenu krv.
Ako tijekom laparocenteze postoji potreba za pregledom unutarnjih organa, tada se u tubu može smjestiti laparoskop. U dijagnostici teških ozljeda koje zahtijevaju kirurški zahvat, operacija se proširuje na laparoskopiju ili laparotomiju.
Vrednovanje zaprimljenog materijala
Nakon što je kirurg primio sadržaj trbušne šupljine, važno je procijeniti njegov izgled i poduzeti odgovarajuće mjere za daljnje liječenje. Ako se u dobivenom materijalu otkrije krv, fekalne mase, nečistoće mokraće, sadržaj crijeva i sadržaj želuca, ili tekućina ima sivo-zelenu, žutu boju, pacijent treba hitnu operaciju. Ova vrsta sadržaja može govoriti o intraabdominalnom krvarenju, perforaciji zidova probavnih organa, peritonitisu, što znači da je nemoguće odgoditi spasiti život pacijenta.
Dijagnostička vrijednost laparocenteze ovisi o količini tekućine dobivene u procesu izvođenja manipulacije. Što je veća, to je dijagnoza točnija, a 300-500 ml se smatra minimalnom, ali ovaj volumen također omogućuje pojašnjenje patologije u ne više od 80% slučajeva.
Uz neuvjerljive rezultate laparocenteze, ali postojeća klinika akutne kirurške patologije, kirurzi prelaze na laparotomiju kako ne bi propustili dragocjeno vrijeme za pacijenta, a da ne propuste tešku i smrtonosnu patologiju.
U slučaju kada nije moguće dobiti bilo koji patološki iscjedak, a klinička slika ili činjenica ozljede daju jasne naznake njezine prisutnosti, moguće je izvesti peritonealno ispiranje fiziološkom otopinom. Da biste to učinili, unesite do litre sterilne otopine, koja je zatim uklonjena za ispitivanje.
Dodatak crvenih krvnih stanica, leukocita u ekstrahiranoj tekućini, određen citološkim pregledom, omogućuje dijagnosticiranje krvarenja. Osim toga, kirurzi provode testove kako bi razjasnili je li krvarenje prestalo ili nije. Čak i uz veliku količinu krvavih masa, postoji mogućnost da je krvarenje prestalo, a ako se nastavi, mjere protiv šoka odmah počinju smanjivati rizike tijekom kasnijih hitnih laparotomija.
Prisutnost mokraće u sadržaju peritonealne šupljine, koja je određena karakterističnim mirisom, ukazuje na rupturu zida mjehura, a fekalne mase ukazuju na perforaciju crijevnog zida. Ako eksudat ima mutan izgled, zelenkastu ili žutu boju, određuju se pahuljice fibrinskog proteina, onda je vjerojatnost peritonitisa zbog oštećenja šupljih unutarnjih organa visoka, a ova situacija zahtijeva hitnu otvorenu operaciju.
Događa se da nema patološkog sadržaja u trbušnoj šupljini, stanje pacijenta je stabilno, ali činjenica da ozljeda ne dopušta da se isključi mogućnost rupture ili krvarenja organa u bliskoj budućnosti. Na primjer, hematomi slezene ili jetre, smješteni ispod kapsule organa, kako se povećavaju u veličini, mogu dovesti do rupture i izbacivanja krvi u abdomen. U takvim slučajevima, kirurg nakon laparocenteze može ostaviti silikonsku drenažu za 24 do 48 sati radi praćenja, postavljajući je na takav način da je obrnuti protok tekućine adekvatan, inače može biti nemoguće pravovremeno otkriti patologiju.
Laparocentezija je relativno sigurna, jednostavna i istodobno informativna manipulacija, ali među njenim nedostacima su ne samo moguće komplikacije, već i nepouzdani rezultati, i lažno pozitivni i lažno negativni, stoga je primarna zadaća stručnjaka ispravno procijeniti prirodu dobivenog materijala što je često teško.
Lažno negativni rezultati najčešće su povezani s činjenicom da su fleksibilni silikonski kateteri slabo kontrolirani i da ne mogu doći do mjesta nakupljanja tekućine. Trbušna područja ograničena adhezijama potpuno su nedostupna kateterima koji "pretražuju", ali tekućina se može akumulirati ako su šuplji organi oštećeni. Lažno negativan rezultat uzrokuje blokada katetera pomoću tromba.
Lažno pozitivni rezultati u smislu krvarenja često su povezani s nepravilnom tehnikom postupka laparocenteze, malom količinom krvi s mjesta uboda, što se može zamijeniti sa sadržajem trbušne šupljine.
Da biste izbjegli dijagnostičke pogreške, koje mogu biti izuzetno opasne, pri dobivanju neizrazitih podataka o krvarenju, maloj količini krvarenja ili nedostatku sadržaja u prividnoj klinici "akutnog" trbuha, kirurzi izvode dijagnostičku laparoskopiju, koja je pouzdanija u hitnoj operaciji.
Dijagnostička laparocentezija zahtijeva bolničke uvjete, ali je moguće izvaditi ascitsku tekućinu kod kuće. Ako se postavi dijagnoza, isključuje se činjenica ozljeda i teška patologija unutarnjih organa, a pacijentu je potrebno samo ukloniti višak tekućine kako bi ublažio zdravlje, to je sasvim moguće učiniti bez odlaska u bolnicu.
„Kućna“ laparocenteza vrlo je važna za pacijente koji zbog postojećih bolesti ne mogu putovati na velike udaljenosti, prisiljeni su ostati u krevetu, pate od kongestivnog zatajenja srca, kao i za starije osobe.
Kod kuće se laparocentezu provodi nakon preliminarnog pregleda, pod kontrolom ultrazvuka. Ovu uslugu nude mnoge plaćene klinike, opremljene potrebnom prijenosnom opremom i osobljem visokokvalificiranih stručnjaka. Rizik od komplikacija laparocenteze kod kuće može biti veći, stoga je vrlo važno promatrati i tehniku manipulacije i prevenciju infektivnih komplikacija.
Postoperativno razdoblje i komplikacije
Komplikacije nakon laparocenteze su vrlo rijetke. Zarazni procesi na mjestu uboda najvjerojatnije su ako se ne slijede aseptička i antiseptička pravila. U teških bolesnika moguć je razvoj flegmona abdomena i peritonitisa. Oštećenje velikih krvnih žila obiluje krvarenjem, a neoprezni postupci kirurga mogu uzrokovati ozljede unutarnjih organa skalpelom ili oštrim trokarom.
Laparocenteza se koristi za nametanje pneumoperitoneuma tijekom laparoskopskih postupaka. Neispravno uvođenje plina u trbušnu šupljinu može uzrokovati ulazak u meko tkivo s razvojem potkožnog emfizema, a višak narušava izlet pluća zbog previsokog podizanja dijafragme.
Posljedice izlučivanja ascitnih tekućina mogu biti krvarenje, produljeni odljev tekućine nakon punkcije trbušnog zida, a tijekom samog postupka - kolaps zbog preraspodjele krvi.
Postoperativno razdoblje traje povoljno, jer zahvat ne uključuje anesteziju ili veliku tkivnu inciziju. Kožni šavovi se uklanjaju 7. dana, a ograničenja u režimu povezana su s osnovnom bolešću (na primjer, dijeta s cirozom ili zatajenjem srca, mirovanje nakon uklanjanja hematoma i prestanak krvarenja).
Nakon laparocenteze, ne preporučuju se fizička opterećenja, au slučaju napuštanja epruvete radi spore evakuacije tekućine, pacijentu se preporučuje da promijeni položaj tijela, povremeno se okrećući na drugu stranu kako bi poboljšao odljev tekućine.