Oddijeva disfunkcija sfinktera: vrste, liječenje i prognoza života

Disfunkcija sfinktera Oddi (DSO) je povreda kontraktilne sposobnosti zajedničkog žučnog kanala i kanala pankreasa ili njihovog zajedničkog sfinktera. To ometa odljev žuči i soka gušterače, iako za to nema organskih prepreka. Drugi naziv je sindrom postkolekistektomije, a prethodni je žučna diskinezija. Stanje se razvija u 40-45% bolesnika koji su podvrgnuti uklanjanju žučne kese. Razlog - prisutnost metaboličkih poremećaja u jetri, koji se ne eliminiraju u procesu holecistektomije.

Vrste patološkog procesa

U praksi, prema razlikama u kliničkoj slici, postoje 3 glavne vrste DSO-ova:

Biliarni tip

Ova grupa predstavlja glavni dio ODS-a, a sljedeći znakovi su:

• bolni napadi tipični za žučne kolike - oštri, grčevi, protežu se do leđa, desno rame, ponekad vrat;
• podaci o instrumentalnim studijama - ekspanzija zajedničkog žučnog kanala više od 12 mm;
• povećanje vremena za uklanjanje kontrasta za više od 45 minuta;
• laboratorijski podaci - povećanje razine transaminaza i alkalne fosfataze najmanje 2 puta u ponovljenim analizama.

Prema manometrijskoj studiji, bilijarni tip je podijeljen na 3 tipa, dok je u prvom tipu gotovo uvijek stenoza (kontrakcija) sfinktera, u drugom tipu je nađena u 63% bolesnika, u trećem - u 28%. Ostali poremećaji javljaju se u funkcionalnim (reverzibilnim, diskinetičkim) manifestacijama.

Tip gušterače

Prema svojim kliničkim manifestacijama, ova vrsta ODS-a podsjeća na kronični pankreatitis, a jedino sveobuhvatnim pregledom možemo uspostaviti točnu dijagnozu. Glavne značajke su:

• epigastrična bol u leđima;
• Povećanje enzima u krvnoj plazmi amilaze i lipaze.

Stanje slično kroničnom pankreatitisu, mjestimično s bolovima sličnim hepatičnim kolikama. Podaci o laboratorijskim ispitivanjima mijenjaju se samo ako je materijal za istraživanje odabran tijekom bolnog napada. U tihom razdoblju praktično nema odstupanja.

Mješoviti tip

Ako bilijarnog i pankreasnog tipa razlikuju se po vodećem sindromu, onda su kod mješovitih manifestacija disfunkcija žučnog mjehura i gušterače približno jednake. Bolesnici su zabrinuti, a ne akutna bol, te težina u epigastriju, u kombinaciji s dispeptičkim poremećajima.

Potpuna jasnoća o patogenezi poremećaja javlja se tek nakon sveobuhvatnog - ponekad ponovljenog - pregleda, kao i nakon dugotrajnog medicinskog promatranja.

simptomi

Simptomi ODS-a nisu specifični, stoga je u početnoj fazi teško utvrditi da je oštećenje zdravlja uzrokovano disfunkcijom.

Zajedničke manifestacije karakteristične za sve vrste patologije

• mučnina;
• povraćanje;
• bol u trbuhu;
• nadutosti;
• težinu u gornjem dijelu trbuha.

Uvijek fenomen nelagode povezan s prehranom, javlja se 3 ili 5 sati nakon obroka, osobito masne ili pržene, konzumiranje konzervirane hrane ili drugih iritantnih jela. Često se bolovi javljaju noću. Kod nekih bolesnika nelagodu prate groznica, zimica i bol na palpaciji trbuha. Prema međunarodnim kriterijima, bol ili nelagoda trebaju trajati najmanje 3 mjeseca.

Specifične manifestacije različitih tipova patologije

Međutim, postoje znakovi koji omogućuju razlikovanje različitih tipova operatora distribucijskih sustava.

Uzroci i čimbenici rizika

Smatra se da su glavni razlozi metabolički poremećaji u jetri, ali su također važni:

• promjene u sastavu žuči,
• povreda žuči, stagnacija;
• diskinezija zajedničkog kanala ili spoja žučnih i pankreasnih izlučujućih kanala;
• bezbrižno kirurško liječenje, tijekom kojeg se ozlijedio sfinkter Oddi, čak i minimalno;
• prerastanje patološke crijevne mikroflore.

Gastroenterolozi još uvijek smatraju hepatocelularnu diskoliju glavnim uzrokom nastanka DSO-a. To je stanje u kojem se proizvodi nedovoljna količina holecistokinina. Tvar je prirodni regulator tonusa žučnog mjehura i njegovih kanala. Pod djelovanjem kolecistokinina, ton sfinktera se povećava dok se mjehur ne napuni žuči. Nakon što je puna, sfinkter se opušta, tako da žuč može slobodno teći. Nakon holecistektomije, ton sfinktera se mijenja, a žuč stagnira ili istječe kontinuirano. To mijenja proizvodnju supstanci sličnih hormonima koje reguliraju metabolizam u gušterači, pojavljuje se sekundarni pankreatitis.

dijagnostika

Prilikom postavljanja dijagnoze, oni se oslanjaju na skup simptoma, jer nema nikoga koji bi ukazivao na tu patologiju. Obično kombinira laboratorijske i instrumentalne metode.

Laboratorijski testovi

• koncentracija bilirubina;
• alkalna fosfataza;
• aminotransferaze;
• lipaze i amilaze.

Promjena koncentracije smatra se dijagnostički značajnom ako se prikupi venska krv najkasnije 6 sati nakon napada.

Instrumentalne studije

• Ultrazvuk abdominalnih organa - određen je širenjem holedoha i kanala gušterače. Da bi razjasnili, oni daju bogat doručak, a zatim prate promjenu veličine zajedničkog žučnog kanala svakih 15 minuta tijekom jednog sata. Produžetak od više od 2 mm jasan je znak ODS-a. Da bi se utvrdila funkcija kanala gušterače, testirati s sekretinom. Normalno, nakon ubrizgavanja lijeka, kanal bi se trebao proširiti, ali unutar pola sata, vratiti se na svoju izvornu veličinu. Ako je smanjenje trajalo više od 30 minuta, onda je to također znak ODS-a;
• CT pregled hepatoduodenalnog dijela - dimenzije i struktura su jasno vidljivi;
• ERCP - retrogradna kolangiopanokreatografija. Metoda je invazivna, tj. Prodire izravno u sfinkter i kanale. Kontrast se uvodi pomoću sonde, nakon čega slijedi radiografija. Ako se koledoh produži za više od 12 mm, a brzina evakuacije kontrasta prelazi 45 minuta, tada dijagnoza postaje nedvojbena;
• Manometrija je izravno mjerenje tona sfinktera. Tijekom istraživanja može se koristiti relaksant glatkih mišića. Metoda je tehnički teška, ima mnogo kontraindikacija, postoje komplikacije, pa je njegova uporaba ograničena.

liječenje

Liječenje se sastoji od nekoliko važnih metoda koje se koriste istovremeno.

dijeta

To je temelj dobrog zdravlja, dobro zdravlje je nemoguće bez poštivanja jednostavnih pravila. Potrebno je:

• 4 obroka, večera neposredno prije spavanja - stvara uvjete za potpuno pražnjenje mjehura;
• ograničavanje životinjskih masti (maksimum - malo masti u bujonu);
• potpuno isključivanje prženih;
• veliki broj voća i povrća u obrađenom obliku, količina bi trebala biti dovoljna za dnevnu stolicu;
• upotreba mekinja.

Izmjena životnog standarda

To je smanjenje tjelesne težine na fiziološku normu, kada BMI (indeks tjelesne mase) odgovara dobi i spolu. Obvezna minimalna tjelesna aktivnost - dnevne šetnje, penjanje po stubama, lagana fitness.

lijekovi

Nakon holecistektomije, lijekovi se propisuju 24 tjedna - antispazmodici, od kojih je najbolji Duspatalin, uziman ujutro i navečer.

Kako bi se smanjili procesi fermentacije u crijevima, 1 ili 2 puta godišnje, koriste se antibiotici i protuupalni lijekovi, svaki put različiti. Lijekove odabire liječnik, koriste se Ciprofloksacin, Biseptol, Enterol, Tetracycline i slično.

Nakon završetka antibiotika propisuju se pro- i prebiotici: bifiform, Hilak Forte i drugi.

Za zatvor se koriste laksativi, po mogućnosti Duphalac, koji podupire rast normalne mikroflore.

Prvi put nakon operacije ponekad su potrebni anti-kiselinski lijekovi (Maalox, Smekta) i probavni enzimi (Creon, Mezim).

Ako laboratorijski testovi pokažu abnormalnu funkciju jetre, koriste se hepatoprotektori - preparati LIE 52, Heptral, jantarne kiseline.

Specifični skup lijekova ovisi o kliničkoj slici.

Komplikacije bolesti i prognoza života

Glavna komplikacija je kronični pankreatitis uzrokovan neusklađenošću žučnog odljeva i soka gušterače.

Prognoza za život je povoljna. Ako slijedite pravila prehrane i uzimate lijekove na vrijeme, stanje se stabilizira, bol i dispepsija nestaju.

Liječenje spazma u sfinkteru Oddi

Probavni procesi izravno ovise o ispuštanju probavnih sokova u crijevni lumen potrebnog volumena. Vodeću ulogu u regulaciji tog procesa ima sfinkter Oddija. To je mišićni prsten koji se nalazi u području žučnih i pankreasnih kanala. Poremećaj motiliteta sfinktera može dovesti do razvoja ozbiljnih patologija.

Što je Oddijeva disfunkcija sfinktera?

Ne zna svatko mjesto sfinktera Oddija, kojeg čine elementi vezivnog tkiva i mišićna vlakna. Ovaj strukturalni element okružuje krajnje dijelove kanala žučnog mjehura i gušterače, što omogućuje regulaciju oslobađanja probavnog sekreta, sprječava bacanje sadržaja crijeva u organe, povećava pritisak u kanalu, ubrzava punjenje žučnog mjehura.

Disfunkcija sfinktera Oddija javlja se kada se ton tijela povećava, tako da se kanali šire, dolazi do nereguliranog izlučivanja izlučivanja u duodenum. Koncentracija žuči možda neće doseći normalne vrijednosti, što izaziva infekciju, razvoj simptoma upale.

Zbog toga se pojavljuju sljedeća kršenja:

• Promjene u sastavu crijevne mikroflore;
• Crijevna sekrecija gubi baktericidno djelovanje;
• Kršenje procesa cijepanja i probave masti;
• Normalna cirkulacija masnih kiselina se mijenja.

Neuspjeh Oddijevog sfinktera javlja se kada tijelo izgubi sposobnost držanja pritiska. U takvim situacijama, sekrecija žuči se neprestano oslobađa u crijevni lumen, što provocira razvoj hologenske dijareje. S vremenom, ova patologija izaziva oštećenje sluznice crijeva, želuca, što uzrokuje pojavu dispepsije.

Uzroci patologije

Spazm Oddinog sfinktera je stečena bolest, čiji je glavni uzrok diskinezija. Sljedeći čimbenici izazivaju patološko stanje:

• Promjene sastava i reoloških značajki žuči;
• Povreda prolaza;
• Crijevna disbakterioza;
• Kirurške intervencije;
• Strukturne promjene sfinktera, izazivajući razvoj stenoze;
• Duodcnitisa.

Bolesti žučnog mjehura i sfinktera Oddi javljaju se u bolesnika s rizikom:

• Žene tijekom menopauze, trudnoće, hormonske terapije;
• Astenični ljudi;
• Razvoj emocionalne labilnosti kod mladih ljudi;
• Ljudi čiji je rad ili život povezan s čestim stresom;
• Bolesnici nakon holecistektomije (uklanjanje žučnog mjehura);
• Pacijenti s poviješću šećerne bolesti;
• Osobe s patologijama hepatobilijarnog sustava;
• Pacijenti koji su podvrgnuti kirurškom liječenju probavnih organa.

Vrste patologije

Prema suvremenoj klasifikaciji, disfunkcija sfinktera Oddija može imati sljedeće oblike:

• Biliarni tip I. Uobičajeno je upućivati ​​na prekršaje koji izazivaju pojavu jakih bolova u desnom hipohondriju. Trajanje napada ne prelazi 20 minuta. Na ERPHG određuje se smanjenje brzine izlučivanja kontrasta, povećavaju se takvi pokazatelji: AST, alkalna fosfataza;
• Biliarni tip II. S ovim oblikom disfunkcije sfinktera Oddija na bilijarnom tipu pojavljuju se karakteristične bolne senzacije, 1-2 simptoma karakteristična za patologiju tipa I;
• Biliarni tip III. Pojavljuje se samo bolni sindrom, nema drugih simptoma.
• Tip gušterače. Spazm Oddinova sfinktera uzrokuje bol u epigastričnom području, koji vraća leđa. Bol se smanjuje kako se tijelo savija prema naprijed. Karakterizira se povećanjem amilaze ili lipaze.

Klinička slika

Spazmom Oddijevog sfinktera karakterizira razvoj izraženog povratnog bolnog sindroma, koji je lokaliziran u desnom hipohondriju, epigastriju. Bol obično zrači u leđa ili desnu lopaticu. Trajanje bolnih osjećaja rijetko prelazi 30 minuta. Bolni sindrom može imati različit intenzitet, često dovodi pacijentu patnju.

Bolni sindrom često je popraćen takvim simptomima:

• Mučnina i povraćanje;
• Gorak okus u ustima;
• Podizanje zraka;
• Možda blagi porast tjelesne temperature;
• Pojava osjećaja težine.

Ovi se simptomi obično pogoršavaju nakon uzimanja masne i začinjene hrane.

Klinički simptomi narušavanja sfinktera Oddi uključuju:

• Povišeni jetreni enzimi;
• Usporavanje evakuacije kontrastnog sredstva tijekom ERSPHG;
• Širenje koledoha.

Često se disfunkcija razvija unutar 3-5 godina nakon holecistektomije. U isto vrijeme, pacijenti su zabilježili povećanje boli, što je povezano s uklanjanjem spremnika za žuč.

Važno je! Bol se obično razvija noću, ne može se zaustaviti uzimanjem analgetika, promjenom položaja tijela.

Dijagnostičke mjere

Kako bi se utvrdila prisutnost disfunkcije sfinktera, liječnici propisuju laboratorijski test krvi, koji se provodi tijekom razvoja bolnog sindroma ili unutar 6 sati nakon njega. To vam omogućuje da identificirate povišene razine amilaze i lipaze, aspartat aminotransferaze, alkalne fosfataze i gama-glutamiltranspeptidaze.

Klinički simptomi mogu ukazivati ​​na razvoj drugih bolesti probavnog trakta uzrokovane opstrukcijom žučnih putova. Stoga se takve instrumentalne dijagnostičke metode naširoko koriste za potvrđivanje dijagnoze:

• SAD. Skeniranje se provodi na pozadini primanja provokativnih agenasa, što nam omogućuje procjenu razmjene kanala. S povećanjem normalnih vrijednosti od 2 mm može se posumnjati na nepotpunu blokadu žučnih putova;
• Holestsintigrafiya. Metoda omogućuje određivanje smanjene pokretljivosti sfinktera brzinom kretanja injektiranog izotopa iz jetre u gornji dio crijeva;
• Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). Tehnika uključuje uvođenje duodenoskopa s bočnom optikom za procjenu promjera kanala, određivanje brzine njihovog pražnjenja;
• Manometrije. Tehnika se temelji na uvođenju katetera s tri lumena kroz duodenoskop u kanale za mjerenje tlaka sfinktera.

Značajke terapije

Liječenje disfunkcije sfinktera Oddija uključuje ublažavanje boli i drugih simptoma, normalizaciju pokretljivosti organa i izlučivanje probavnog sekreta. S razvojem upale i disbakterioze bit će potrebna eliminacija bakterijske infekcije i normalizacija crijevne biocenoze. U tu svrhu često se koristi terapija lijekovima, dijetalna terapija, endoskopija i kirurško liječenje.

Terapija lijekovima

Sljedeće skupine lijekova široko se koriste za uklanjanje disfunkcije:

• Nitrati (nitrozorbid, nitroglicerin). Lijekovi mogu smanjiti ozbiljnost boli;
• Antikolinergici (Biperiden, Akineton) pomažu eliminirati grč mišića;
• Blokatori kalcijevih kanala opuštaju oddinog sfinktera. Često se zbog toga rijetko koriste štetne reakcije;
• Antispazmodici (Papaverin, Pinaveriya bromid, Drotaverinum) uklanjaju grčeve i bolne senzacije;
• Miotropni antispazmodici. Mebeverin smanjuje ton sfinktera i pokretljivost vlakana glatkih mišića. Gimekromon eliminira spazam, ima izražen choleretic učinak;
• Za uklanjanje bakterijske infekcije i disbakterioze koriste se crijevni antibakterijski lijekovi (rifaksimin, enterofuril, fluorokinoloni), prebiotici i probiotici (laktuloza, bifiform, Hilak Forte);
• Sredstva na bazi ursodeoksiholne kiseline (Ursosan, Ursofalk) omogućuju eliminaciju žučne insuficijencije.

Zdrava hrana

Učinkovito liječenje bolesti probavnog trakta je nemoguće bez posebne prehrane. Ako je poremećena sfinkter Oddija, nutricionisti preporučuju da se u potpunosti napusti masna, začinjena hrana i brza hrana. Smetnje treba obogatiti grubim vlaknima, što pomaže normalizaciji pokretljivosti probavnih organa.

Trebali biste odbiti prihvatiti svježe povrće i voće - proizvodi moraju biti podvrgnuti toplinskoj obradi. Obroke treba kuhati, pirjati, peći i kuhati na pari. Dnevni obrok treba podijeliti u jednakih 6-7 obroka, koji se preporučuju svakih 3-3,5 sati.

Važno je! Kasna večera neposredno prije spavanja izbjegava stagnaciju žuči.

Recepti tradicionalne medicine

Da biste poboljšali učinkovitost terapije lijekovima, možete se liječiti narodnim lijekovima. Međutim, uporaba receptura tradicionalne medicine je moguća tek nakon savjetovanja sa stručnjakom. Za normalizaciju rada sfinktera široko se primjenjuju takve medicinske sirovine:

• Kukuruzna svila. Biljka se koristi za liječenje brojnih patologija hepatobilijarnog sustava. Sirovine imaju izražen choleretic, protuupalni učinak. Za pripremu infuzije dovoljno je 20 g kukuruznih stigmi s 200 ml kipuće vode, ulijevati smjesu 1 sat. Alat uzima 40 ml do 5 puta dnevno;
• Trava Hypericum. Sirovine se koriste za normalizaciju rada jetre i žučnog mjehura, liječenje diskinezije. Za pripremu juhe dovoljno je samljeti 1 žlicu sirovina, dobiveni sastav ulijte 250 ml kipuće vode. Alat se zavri na vodenoj kupelji, inzistira 1 sat. Bujon uzimajte 50 ml do 3 puta dnevno;
• Cvijeće smilja Biljka se široko koristi za liječenje stagnacije žuči, hepatitisa, ciroze. Za pripremu lijeka, dovoljno je naliti 2 žlice slomljenog cvijeća s 250 ml kipuće vode. Smjesa se kuha 10 minuta, ohladi, filtrira. Za liječenje patologija hepatobilijarnog sustava preporučuje se uzimati 50 ml juhe 30 minuta prije obroka tri puta dnevno;
• Repeska trava. Sirovine pomažu ublažiti tijek akutnog i kroničnog hepatitisa, ciroze, kolecistitisa, žučne diskinezije. Za pripremu infuzije je dovoljno zaliti 200 ml kipuće vode 1 žlica nasjeckanih sirovina. Sastav se infundira 2 sata nakon uzimanja 100 ml tri puta dnevno.

Endoskopska i kirurška terapija

Ako konzervativno liječenje ne donese pozitivne rezultate, upotrijebite sljedeće metode:

• Endoskopska papilfosinkterotomija. Metoda uključuje disekciju velike duodenalne papile;
• Širenje balonskog sfinktera s ugradnjom privremenih stentova;
• Transduodenalna sfinkteroplastika;
• Injekcije botulinum toksina u području duodenalne papile. Terapijski učinak lijeka traje 3-4 mjeseca, nakon čega se tvar potpuno izlučuje iz tijela.

Prognoze i preventivne mjere

Smanjena pokretljivost sfinktera Oddija karakterizira povoljna prognoza. Uz odgovarajuće dugotrajno konzervativno liječenje mogu se u potpunosti ukloniti neugodni simptomi bolesti.

Ne postoji specifična profilaksa patologije. Međutim, da bi se spriječila poremećena pokretljivost probavnih organa, gastroenterolozi preporučuju pridržavanje uravnotežene prehrane, održavanje optimalne tjelesne težine i redovito bavljenje sportom.

Sfinkter Oddi je važan element hepatobilijarnog sustava. U slučaju povrede njegova rada razvijaju se ozbiljne patologije probavnih organa. Stoga je važno pridržavati se zdravog načina života, a kod prvih simptoma patologije potražiti pomoć specijalista.

Za što je odgovoran sfinter Oddija

Malo ljudi zna što je organski sfinkter Oddija i da tijelo ima takav sustav. Njegova svrha je reguliranje glatkog protoka žuči iz jetre u bilijarnog trakta i duodenuma, kao i reguliranje želučanog soka i raznih kemikalija za probavu. Također kontrolirati rad žučnog mjehura i provoditi struju pankreasnog izlučivanja.

Promjena u sfinkteru Oddija dovodi do kvara gastrointestinalnog trakta. U ovom su stanju zabilježeni sljedeći simptomi:

• rekurentna akutna bol u gornjem dijelu peritoneuma;
• kratkotrajni osjećaj gorčine u ustima, povezan s povećanjem jetrenih enzima;
• širenje zajedničkog žučnog kanala;
• povećanje broja enzima gušterače;
• ponekad se pojavljuju bljeskovi pankreatitisa.

Oddijeva sfinkter: njegova uloga u tijelu

Postoje tri glavna odjeljka sfinktera:

1. Segment zajedničkog žučnog kanala.
2. Segment kanala gušterače.
3. Ampule, okolni kanal ušća žučnog kanala i kanala gušterače.

Što je sidik Oddija?

1. Kontrolirati napredovanje žuči i soka gušterače u dvanaesniku.
2. Ne dopušta razvoj lijevanja sadržaja duodenuma u zajednički žuč ili kanale gušterače.
3. To jamči nakupljanje žuči u žuči.

Povreda Oddijevog rada

Uz odstupanje od ispravnog djelovanja sfinktera Oddija, propusnost kanala propada.

Disfunkcija sfindera Oddija očituje se u:

• strukturno ili organsko oštećenje;
• funkcionalno oštećenje (naime, umanjena motorna aktivnost).

Razlozi za nastanak disfunkcije sfinktera Oddija:

1. Bolesti na pozadini spazma sfinktera. Mala kamenja koja se kreću duž urogenitalnog sustava ili povremena recidiva pankreatitisa mogu izazvati takva odstupanja.
2. U kršenju ritma i broja kontrakcija sfinktera.

Prepoznavanje jedne grupe iz druge prilično je teško. Kliničke manifestacije su vrlo slične.

U rizičnu skupinu spadaju osobe koje su podvrgnute kolecistektomiji. To su obično žene u dobi od 35 do 60 godina. Nakon što su prenijeli tu slabost, zabilježili su hipertoniju, nedostatak sfinktera Oddija i konstantan protok žuči u dvanaesnik. Ponekad sfinkter postaje spazmodičan. Kirurško uklanjanje žučnog mjehura značajno povećava pritisak žučnog kanala, za to stanje karakterizira česta bol.

Mehanizam obrazovanja

Ako se u tijelu pojavi sfinkter Oddijevog spazma, višak količine žuči počinje se bacati u crijevo, čime se narušava probava. Kao posljedica povećanog refluksa žuči kod ljudi, zabilježene su sljedeće promjene:

• cirkulacija žučnih kiselina je smanjena;
• poremećaj u probavnom sustavu i procesima apsorpcije masti;
• mijenja se mikroflora tankog crijeva.

Sfinkter ne može održati svoju radnu sposobnost na potrebnoj razini s povišenim tlakom ili s uklonjenim žučnim mjehurićem.

Problemi s cirkulacijom žuči mogu pokrenuti:

1. oštar hormonski udar;
2. ozbiljan stres;
3. dijabetes bilo koje vrste;
4. bolesti jetre, gušterače ili dvanaesnika;
5. operacije koje utječu na želudac ili žuči.

Glavni simptomi

Pogreška sustava simptoma:

• bol može trajati i do pola sata, nakon čega slijede razdoblja odmora;
• težinu i bol u gornjem dijelu želuca;
• teškoća u probavi;
• tijekom godine bolni napadi manifestiraju se kao u više navrata i samo u jednom slučaju;
• bolni napadi su nepodnošljivi i krše sposobnost da se u potpunosti uključe u uobičajene stvari;
• Nema logičnih objašnjenja za nastale bolne napade, isključene su različite dijagnoze;
• promjene pokazatelja u analizi.

Simptomi u djece nadopunjeni su temperaturom i reakcijama kože.

• disfunkcija sfinktera Oddi žučni segment otkriven je u većine bolesnika;
• manji dio je podložan disfunkciji segmenta sfinktera pankreasa.

Prema vrsti poremećaja, bolest je podijeljena u skupine:

1. Tip 1 Biliary. simptomi:

• česte pojave žučnih kolika;
• povećanje širine žučnog kanala;
• niska stopa izlučivanja kontrastnog sredstva u stacionarnim studijama;
• odstupanja enzima jetre.

Glavni razlog za nastanak disfunkcije sfinktera Oddi u bilirnom tipu - stenoza sfinktera.

1. Tip 2 Biliary. simptomi:

• napadi bilijarnih bolova;
• jedan ili više simptoma bilijarnih poremećaja 1.

Većina podnositelja zahtjeva označila je disfunkciju sfinktera Oddija.

1. Tip 3 Biliary.

Od simptoma se očituje samo napad boli. Disfunkcija sfinktera u takvoj situaciji javlja se samo ako je utvrđen funkcionalni poremećaj.

1. Disfunkcija gušterače. simptomi:

• epistragalna bol u leđima;
• visoka serumska amilaza i lipaza.

Ponekad postoji mješoviti tip, kada pacijent opisuje znakove karakteristične za bilijarni i pancriotski tip. U ovom slučaju, liječnici trebaju još temeljitiju i detaljniju analizu kliničke slike.

dijagnostika

1. Kliničke studije ne daju potpunu pouzdanu sliku i nisu dovoljne za točnu dijagnozu.
2. Laboratorijski testovi pružaju pouzdane informacije tek nakon ili nakon bolnog sindroma.
3. Neinvazivni testovi - koristite ultrazvuk kako biste odredili veličinu žuči ili kanala gušterače.
4. Hepatobilijarna scintigrafija - određuje koliko izotop s žuči prolazi iz jetre u duodenum.
5. Invazivne metode - endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) - omogućuje odbacivanje drugih dijagnoza.

Endoskopska manometrija s Odsijeva sfinktera prepoznata je kao najpreciznija tehnika - uz pomoć katetera mjeri se pritisak sfinktera. Prema dobivenim pokazateljima formira se točna klinička slika.

Metode liječenja

Postoje dvije glavne vrste liječenja bolesti.

Tip I Neinvazivni tretman.

1. Dijeta - primjenjiva za bilo koju vrstu tretmana, nezdrava hrana je potpuno zabranjena. Preporuča se povećati potrošnju hrane od grubih vlakana.
2. Propisani su antispazmodici.
3. Nitrati - glavno sredstvo nitroglicerina i nitrozorbida, prvo sredstvo djeluje kao anestetik, drugi lijek se propisuje za uzimanje.
4. Antikolinergici - olakšavaju mišićne grčeve.
5. Liječenje s sporim blokatorima kalcijevih kanala - potiče opuštanje glatkih mišića, ali se ne koristi često.
6. Myotropic antispasmodics - ukloniti ton i smanjiti pokretljivost glatkih mišića. Najčešći lijek mebeverin. Također je uobičajena upotreba sredstva za hymecromone (Odeston).

Tip II Invazivno liječenje.

Takve metode namijenjene su proučavanju bolesnika s svjetlijim simptomima.

1. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). Metoda isključivanja odbacuje pretpostavke o drugim bolestima gušterače i bilijarnog trakta sa sličnim simptomima. Na primjer, kolangitis - upala u žučnim kanalima zbog stagnacije, a ne prolaza žuči.
2. Endoskopska manometrija. Metoda se smatra najpouzdanijom. Dijagnoza se postavlja pri mjerenju pritiska sfinktera i njegove tjelesne aktivnosti. O disfunkciji sfinktera može se reći kada:

• pritisak u lumenu sfinktera se povećao;
• povećana je amplituda i broj kontrakcija;
• povećao se broj retrogradnih kontrakcija;
• dobivena je paradoksalna reakcija na uvođenje analoga holecistokinina.

Takva je studija nužna za bolesnike s disfunkcijom prema prvom žučnom tipu.

1. Endoskopska balon dilatacija - je instalacija katetera za određeno vrijeme, ali u praksi ova metoda se ne koristi često, njegova učinkovitost i svrsishodnost nije utvrđena.
2. Ubrizgavanje botulinum toksina u duodenalnu bradavicu je nova tehnika, injektirana tvar djeluje u tijelu nekoliko mjeseci, nakon što se učinkovitost postupno smanjuje i tvar se potpuno eliminira, ali studije pokazuju učinkovitost ove metode.

Različite metode, njihovo poboljšanje i primjena novih tehnologija omogućuju modernu dijagnostiku i liječenje bolesnika.

Disfunkcija sidikera Oddija

Oddijeva disfunkcija sfinktera je kliničko stanje karakterizirano djelomičnim prekidom žučnog kanala i soka gušterače u Oddijevoj sfinkteru. Prema suvremenim koncepcijama, samo benigna klinička stanja koja nisu povezana s formiranjem žučnih kamenaca (ne-kalkuloznog podrijetla) povezana su s disfunkcijom sfinktera Oddija. Disfunkcija sfinktera može biti strukturna (organska) i povezana s povredom motoričke aktivnosti sfinktera (funkcionalna).

Sadržaj

Opće informacije

Sfinkter Oddija prvi je put opisao još 1681. britanski liječnik i anatom Francis Glisson, ali sfinkter je dobio ime zahvaljujući talijanskom fiziologu Ruggieru Oddiju, koji je 1888. objavio morfološka promatranja strukture sfinktera, a također je prvi put proizveo manometriju bilijarnog trakta.

Oddi posjeduje prvi opis širenja kanala nakon uklanjanja žučnog mjehura (holecistektomija).

Sfinkter Oddi, smješten u ventrikularnoj (duodenalnoj) papili, glatki je mišić, čija je glavna funkcija regulacija izlučivanja gušterače i protoka žuči u duodenum, te sprječavanje ulaska dvanaestopalačnog crijeva u kanal žučnjaka i gušterače.

Budući da klinička slika bilijarne disfunkcije podsjeća na druge funkcionalne poremećaje probavnog sustava, klasifikacija tih funkcionalnih poremećaja revidirana je nekoliko puta.

Disfunkcija sidkera Oddija ističe se kao poseban funkcionalni poremećaj bilijarnog trakta na preporuku Rimskog konsenzusa iz 1999. godine (Rim II).

Ovo kliničko stanje češće je u žena u dobi od 35-60 godina kao posljedica holecistektomije, koja je provedena kako bi se uklonio calculous kolecistitis.

Disfunkcija s Odsijevog sfinktera također je opažena u prisutnosti abnormalne pancreatobiliarne adhezije i rekurentnog pankreatitisa (kombinacija disfunkcije sfinktera Oddi s kroničnim pankreatitisom je 4 puta češća od kroničnog pankreatitisa bez funkcionalnog poremećaja sfinktera).

oblik

Klasifikacija usvojena u skladu s Rimskim konsenzusom II identificira sljedeće vrste disfunkcije Oddijeve sfinktera:

• Biliarni tip I, koji uključuje funkcionalne poremećaje, praćene napadima umjerenog ili jakog bola u desnom hipohondriju ili epigastričnom području. Ponovljeni napadi traju najmanje 20 minuta. ERPHG otkriva odgođeno uklanjanje kontrastnog sredstva (kašnjenje je više od 45 minuta). Dvostruko ispitivanje jetrenih enzima pokazuje višak normalne razine alkalne fosfataze ili transaminaza najmanje 2 puta. Uobičajeni žučni kanal se povećava za više od 12 mm.
• Biliarni tip II, u kojem su prisutni tipični bolni napadi (bilijarni tip) i usklađenost s najmanje jednim od drugih kriterija tipa I. Manometrijska studija potvrđuje disfunkciju sfinktera Oddija u 50-63% slučajeva. Identificirane povrede mogu biti strukturne i funkcionalne.
• Biliarni tip III, koji karakterizira prisutnost napada boli u žuči u kombinaciji s nedostatkom objektivnih poremećaja otkrivenih u bolesnika tipa I. Manometrijska studija potvrđuje prisutnost disfunkcije sfinktera Oddija u samo 12–28% slučajeva (disfunkcija je pretežno funkcionalna).
• Tip gušterače, koji se manifestira zračenjem bolova u leđima u epigastričnom području (ova vrsta boli očituje se u pankreatitisu). Bol se smanjuje ako nagnete torzo naprijed. Bolesnici su otkrili značajno povećanje serumske amilaze i lipaze. Manometrija otkriva disfunkciju sfinktera Oddija u 39–90% bolesnika.

Uzroci razvoja

Oddijeva disfunkcija sfinktera u bolesnika javlja se ili kao posljedica stenoze sfinktera, ili zbog primarno - funkcionalne diskinezije (povreda kontrakcija) sfinktera.

Pojava anatomske stenoze sfinktera Oddija izazvana je upalom i fibrozom, au nekim slučajevima i mogućom hiperplazijom sluznice.

Inflamatorne i fibrozne promjene nastaju pod utjecajem sitnog kamenja koje prolazi kroz zajednički žučni kanal. Postoji i hipoteza da upalne promjene uzrokuju recidiv pankreatitisa.

Razlika između funkcionalne stenoze sfinktera Oddija i organskog oštećenja je vrlo teška, jer ti uvjeti mogu biti uzrokovani istim faktorom.

Oddijeva disfunkcija sfinktera često se otkriva u bolesnika koji su imali odstranjivanje žučnog mjehura. U većini slučajeva, takvi pacijenti osjećaju nedostatak sfinktera Oddija, i kao posljedica tog nedostatka, postoji kontinuirani protok žuči u lumenu dvanaesnika.

Osim toga, pod utjecajem neuropeptidnog hormona holecistokinina, žučnog mjehura, žuč ulazi u dvanaestopalačno crijevo, a sfinkter Oddija se opušta. Uklanjanje žučnog mjehura može izazvati Oddijev hiperton sfinktera i širenje žučnih putova. U nekim slučajevima, nakon operacije, ton Oddinog sfinktera se smanjuje, stoga nedovoljno koncentrirane žuči ulaze u crijevo. U takvoj situaciji, moguća je infekcija žuči s kasnijim razvojem upalnog procesa u žučnim kanalima.

U nekim slučajevima, nedostatak sfinktera je odsutan, a napadi boli izazivaju grč (čak i umjerena kontrakcija sfinktera s uklonjenim žučnim mjehom uzrokuje značajno povećanje pritiska kroz čitav žuč, pa pacijent doživljava bol).

patogeneza

Normalno, kod zdrave osobe, primarne žučne kiseline iz jetre ulaze u žučnu žlijezdu u žuč, a odatle ulaze u duodenum s refleksnom kontrakcijom žučnog mjehura (javlja se tijekom stimulacije hrane). Nastajanje sekundarnih žučnih kiselina javlja se pod utjecajem anaerobnih bakterija kolona iz primarnih žučnih kiselina.

Spazm Oddinova sfinktera uzrokuje kršenje prolaza (ponovljenog ponavljanog uzimanja) žuči u crijevo i prati ga razni probavni poremećaji. Kao rezultat nepravilnog uzimanja žučnih kiselina primjećuje se:

• povreda enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina;
• kršenje probave i apsorpcije masti;
• smanjenje baktericidnih svojstava duodenalnog sadržaja, zbog čega je poremećena mikrobiocenoza tankog crijeva.

Kada je sfinkter Oddi nedovoljan, što nastaje zbog nemogućnosti sfinktera da izdrži povišeni tlak u zajedničkom žučnom kanalu u odsutnosti žučnog mjehura (obavlja funkciju ležišta), žučne kiseline neprestano ulaze u crijevo. Stalni protok ovih kiselina može potaknuti razvoj hologenske dijareje. Štetni učinci žučnih kiselina na sluznicu želuca, jednjaka i crijeva uvelike ovise o konjugaciji tih kiselina i pH okoline, a ti procesi su pod utjecajem crijevne mikroflore.

I kod spazma i kod insuficijencije kao posljedica promjene sastava crijevne mikroflore, pacijent razvija kompleks simptoma dispeptika.

Čimbenici koji predisponiraju razvoj diskinezije uključuju:

• hormonalne promjene (predmenstrualno razdoblje, trudnoća, uzimanje hormonskih kontraceptiva);
• stresna stanja;
• dijabetes melitus;
• bolesti jetre, gušterače i dvanaesnika;
• operacije koje utječu na želudac i žučne puteve.

simptomi

Disfunkciju sfinktera Oddija prati napadaj teške ili umjerene boli koja traje duže od 20 minuta, a koji traje 3 mjeseca ili više.

• osjećaj težine u gornjem dijelu trbuha;
• bolna probava (dispepsija);
• osjećaj tupog, dugotrajnog bola u desnom hipohondriju.

Bol je rijetko colicky, ali u kombinaciji s kroničnim pankreatitisom, bol može biti vrlo različita - od bilijarnih bolova do boli koja podsjeća na žučnu koliku.

U većini slučajeva, bolni napadi u bolesnika u početnom stadiju razvoja disfunkcije javljaju se vrlo rijetko i traju nekoliko sati, a između napadaja bolni osjećaji potpuno nestaju. U nekim slučajevima, težina boli i učestalost napada povećavaju se s vremenom, a između napadaja boli ne nestaju.

Napadi boli kod većine pacijenata započinju 2-3 sata nakon obroka, ali odnos s prirodom hrane i njenim prijemom kod različitih bolesnika izražava se nejednako (hrana može biti masna, začinjena itd.).

Povećana bol može uzrokovati lijekove koji uključuju opijum.

Budući da je kod male djece bolni sindrom obično praćen teškom općom reakcijom, disfunkcija Oddijeve sfinktera kod djece manifestira se takvim simptomima kao:

• groznica (ne traje dugo);
• različite vegetativne reakcije.

Djeca s boli ukazuju na pupak, jer nisu u stanju procijeniti lokalizaciju boli.

dijagnostika

Dijagnostički kriteriji za disfunkciju sfinktera Oddi-a uključuju napadaje jakog bola, koji je lokaliziran u epigastriju ili desnom hipohondriju, ako bol:

• traje više od 20 minuta;
• pojavljuje se najmanje jednom u posljednjoj godini;
• po intenzitetu ometa normalnu aktivnost, a pacijent je prisiljen potražiti liječničku pomoć;
• ne prati strukturne promjene koje mogu objasniti nastanak boli.

Disfunkcija sfinktera Oddija očekuje se prema rezultatima laboratorijskih istraživanja provedenih tijekom bolnog napada ili neposredno nakon njega (najkasnije 6 sati). Krvne pretrage mogu odrediti aktivnost enzima gušterače (amilaze, lipaze) i razine jetrenih enzima (razina aspartat aminotransferaze, alkalne fosfataze i gama-glutamiltranspeptidaze), koji se povećavaju 2 ili više puta tijekom napada. Budući da se ovi pokazatelji otkrivaju u drugim bolestima, nužno je isključiti holedoholitijazu i druge povrede prohodnosti žučnih putova.

Neinvazivne metode uključuju:

• Ultrazvuk skeniranje uz uvođenje provokativnih agenata, koji vam omogućuje da odredite promjer zajedničke žučovoda i gušterače kanal. Promjer kanala se mjeri tijekom jednog sata s intervalom od 15 minuta (normalno, žučnih kanala se ne mijenjaju u promjeru ili se promjer donekle smanjuje). Ako se promjer poveća za 2 mm ili više, pretpostavlja se nepotpuna blokada bilijarnog trakta, ali uzrok blokade ostaje neobjašnjen.
• Cholescintigraphy, koji pomaže u određivanju disfunkcije s Odsijevog sfinktera u prisutnosti tranzitnog kašnjenja iz jetre u duodenum izotopa žuči.

Invazivne metode uključuju:

• Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), za koju se koriste duodenoskopi s bočnom optikom. Zahvaljujući ovom istraživanju, moguće je odrediti promjer kanala, isključiti druge bolesti sa sličnim simptomima i odrediti vrijeme pražnjenja žučnih putova.
• Endoskopska sfinkter Oddi manometrija. Smatra se najpouzdanijom metodom jer omogućuje izravno mjerenje tlaka sfinktera pomoću katetera s tri lumena. Kateter spojen s vanjskim pretvaračem umetnut je kroz duodenoskop (alat opremljen video kamerom) u zajednički žuč ili kanale gušterače, a uređaj za pisanje spojen na sondu fiksira podatke. Normalno, pritisak u zajedničkom žučnom kanalu treba biti 10 mm Hg. prelaze tlak u dvanaesniku. Kod spastičnih kontrakcija sfinktera tlak raste do 110 ± 25 mm Hg. Endoskopska manometrija također vam omogućuje da istražite pojedinačne pokazatelje koji odražavaju motoričku aktivnost sfinktera (amplituda i učestalost krhotina faza, učestalost retrogradnih kontrakcija, itd.).

Budući da u 2-10% slučajeva manometrija doprinosi razvoju pankreatitisa, svrha studije ovisi o kliničkoj slici i odgovoru pacijenta na konzervativnu terapiju.

liječenje

Liječenje disfunkcije Oddi sfinktera temelji se na:

• terapija lijekovima, koja ima za cilj ublažavanje boli i uklanjanje simptoma dispepsije;
• dijetalna terapija;
• terapija dekontaminacije u prisustvu bakterijskih poremećaja u tankom crijevu;
• eliminacija bilijalne insuficijencije.

Bol ublažava relaksante glatkih mišića - preparate belladonna, platyfillinom, metacin, buscopan i druge (antiholinergici), drotaverin, otilonijev bromid, mebeverin hidroklorid itd. (miotropni antispazmodici).

Simptomi dispepsije su eliminirani pri uzimanju pripravaka pankreatina (creon, micrasim, pancitrat, itd.).

Dijetalna terapija temelji se na 5-6 obroka dnevno uz upotrebu male količine hrane u jednom koraku i dovoljnu konzumaciju dijetalnih vlakana koja vraćaju motorno-evakuacijsku funkciju crijeva.

Dekontaminacijska terapija uključuje uporabu:

• neapsorbirajući crijevni antibiotici (rifaksimin) ili intestinalni antiseptici (enterofuril, fluorokinoloni, itd.);
• prebiotici i probiotici (laktuloza, hilak forte);
• psyllium i drugi lijekovi koji se temelje na dijetalnim vlaknima.

Biliarna insuficijencija se eliminira preparatima UDCA (Ursosan).

Za normalizaciju funkcioniranja sfinktera Oddija primjenjuje se i endoskopska kirurška metoda - papilosfinkterotomija (sfinkterotomija) u kojoj se rasijeca velika duodenalna papila.

Oddijeva disfunkcija sfinktera također se trenutno liječi endoskopskom dilatacijom balona i uspostavljanjem privremenih katetera-stentova, ali učinkovitost ove metode još nije dokazana.

Disfunkcija sfinktera Oddija i njihovo liječenje

O članku

Za citat: Kalinin A.V. Disfunkcija sfindera Oddi i njihovo liječenje // BC. 2003. №27. 1549

Državni institut za napredne medicinske studije, Moskva

Debljim Oddi (CO) obavlja koordinacijsku funkciju, regulira protok žuči iz jetre duž žučnih puteva u duodenum. CO također igra važnu ulogu u regulaciji aktivnosti žučnog mjehura i ulaska pankreasa u debelo crijevo. Na evakuaciju sadržaja (kroz veliku duodenalnu papilu u duodenum) značajno utječe motorička aktivnost gastrointestinalnog trakta. Prekid funkcije CO može dovesti do različitih kršenja ovog sustava. Klinički, to se manifestira napadima boli u gornjem dijelu trbuha, kratkotrajnim povišenjem jetrenih enzima, širenjem zajedničkog žučnog kanala, povećanim enzima gušterače ili epizodama pankreatitisa.

Uzroci ovih poremećaja mogu biti i strukturni (na primjer, stenoza CO) i funkcionalni. Trenutno se, u skladu s Rimskim konsenzusom iz 1999. (Rim II), preporuča razlikovati disfunkciju sfinktera Oddija od funkcionalnih poremećaja žučnog sustava [7].

Sfinkter Oddi je vlaknasto-mišićni omotač koji okružuje krajnje dijelove zajedničkih žučnih i pankreasnih kanala i zajednički kanal na mjestu njihovog prolaska kroz duodenalni zid (sl. 1).

Sl. 1. Dijagram anatomske strukture sfinktera Oddija (M.T. Smith, 1999)

Prema tome, postoje tri segmenta:

• sfinkter segmenta zajedničkog žučnog kanala, koji okružuje njegov distalni dio;
• sfinkterni dio kanala gušterače (gušterača) koji okružuje kanal gušterače;
• sfinkter ampule, koji okružuje zajednički kanal, koji se formira ušću zajedničkog žučnog kanala i kanala gušterače.

Vlakna glatkog mišića sfinktera raspoređena su uzdužno i kružno i reguliraju tlak u duktalnom sustavu. Bazalna tonička napetost u mirovanju održava se na razini od 10-15 mm Hg. Studije s pomoću mjerača pokazuju da je duljina fiziološkog dijela sfinktera približno 8–10 mm i može biti manja od njegove prave anatomske duljine [8,13,14].

Sfinkter Oddija obavlja 3 glavne funkcije:

• regulira protok žuči i soka gušterače u duodenum;
• sprječava refluks sadržaja duodenuma u zajednički žuč i kanale gušterače;
• osigurava akumulaciju u žučnom mjehuru jetrene žuči.

Ove funkcije su povezane sa sposobnošću sfinktera da regulira gradijent tlaka između sustava kanala i dvanaesnika. Usklađena kontraktivna aktivnost žučnog mjehura i sfinktera Oddija osigurava punjenje žučnog mjehura u razdoblju između obroka.

Disfunkcija sfinktera Oddija (DSO) - izraz koji se koristi za definiranje disfunkcije CO DSO se karakterizira djelomičnim poremećajem prohodnosti kanala na razini sfinktera i može imati i organsku (strukturnu) i funkcionalnu (narušavanje motoričke aktivnosti) prirodu i klinički se manifestira kao narušavanje žučnog odljeva i soka gušterače.

Bolesnici s DSO-om mogu se podijeliti u 2 skupine: 1) bolesnici s DSO na pozadini stenoze sfinktera; 2) bolesnici s primarnom funkcionalnom prirodom diskinezije sfinktera. Istinska anatomska stenoza sidkera Oddija i velike duodenalne bradavice nastaje uslijed upale i fibroze, kao i moguće hiperplazije sluznice. Razvoj upalnih i fibrotičkih promjena olakšan je prolaskom malih kamenaca duž zajedničkog žučnog kanala ili (vjerojatno) recidiva pankreatitisa. U pravilu je teško razlikovati funkcionalnu stenozu sidkera Oddija od organske, jer oba uvjeta mogu biti uzrokovana istim čimbenicima.

DSO se vrlo često manifestira kod osoba koje su podvrgnute kolecistektomiji. Većina slučajeva tzv. Postkolekistektomijskog sindroma uzrokovana je upravo razvojem DSO-a. Prema W. Leushneru (2001), u 40% bolesnika koji su podvrgnuti standardnoj kolecistektomiji zbog kamenaca žučne kese, klinički simptomi ostaju nakon operacije. U 40-45% bolesnika, organski poremećaji (strikture žučnih puteva, neprepoznato kamenje zajedničkog žučnog kanala, prethodne bolesti gastrointestinalnog trakta itd.) Uzrokuju pritužbe, u 55–60% njih je funkcionalno.

Kod većine pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji, nedostaje sfinkter Oddija s kontinuiranim odljevom žuči u lumenu dvanaesnika. Međutim, može se primijetiti njegov grč. Nakon uklanjanja žučnog mjehura, čak i umjerena kontrakcija sfinktera Oddija može dovesti do značajnog povećanja tlaka u cijelom žučnom sustavu. Kao rezultat, može se pojaviti bol, što je potvrđeno u pokusima s uvođenjem morfina, koji povećava tlak u bilijarnom traktu.

Rimski konsenzus II (1999) daje sljedeće dijagnostičke kriterije za ODS.

Epizode teške, uporne boli, lokalizirane u epigastriju i desnom gornjem kvadrantu trbuha, i svi sljedeći znakovi:

1) bolne epizode traju 30 minuta ili više, naizmjenično s bezbolnim intervalima;

2) razvoj jednog ili više zapljena u prethodnih 12 mjeseci;

3) bol je stabilan i ometa rad ili zahtijeva konzultaciju s liječnikom;

4) nema podataka za strukturne promjene koje bi mogle objasniti ove znakove.

Osim toga, bol može biti povezana s jednim ili više sljedećih simptoma: povišenim serumskim transaminazama, alkalnom fosfatazom, g-glutamil transpeptidazom, direktnim bilirubinom i / ili enzima gušterače (amilaze / lipaze).

S obzirom na razlike u kliničkoj slici bolesnika s DSO-om, postoje dvije velike kategorije: 1) bolesnici s disfunkcijom bilijarnog segmenta sfinktera Oddi (većina); 2) bolesnici s dominantnom disfunkcijom sfinktera pankreasa Oddi (manji dio).

Proučavanje kliničke slike, laboratorijskih podataka i rezultata dobivenih tijekom ERSPH i manometrije sfinktera omogućilo je da se pacijenti DSO podijele u sljedeće skupine:

1. Biliarni tip I - uključuje:

- prisutnost tipičnih napada žučnih kolika;

- širenje zajedničkog žučnog kanala (> 12 mm);

- odgođeno izlučivanje kontrastnog sredstva s ERPHG (> 45 min);

- promjena razine jetrenih enzima (dvostruki višak normalne razine transaminaza i / ili alkalne fosfataze, barem u dvostrukim studijama).

Uzrok poremećaja sfinktera Oddija ove skupine najčešće je stenoza sfinktera. Dokazi o DSO-u nalaze se u 65–95% bolesnika i potvrđuju pretpostavke strukturnih promjena sfinktera (stenoza).

2. Biliarni tip II - tipičan napad žučnih bolova u kombinaciji s jednim ili dva druga kriterija tipa I. t U bolesnika s bilijarnim tipom II oštećenje može biti i strukturno i funkcionalno. Dokaz je prisutnost DSO-a u 50-63% bolesnika.

3. Biliarni tip III - samo tipičan napad bola u žuči bez objektivnih poremećaja karakterističnih za tip I. U grupi III DSO je obično funkcionalan. Samo 12-28% pacijenata u ovoj skupini ima manometrijsku potvrdu disfunkcije sfinktera Oddija [8,13].

4. DSO pankreasa klinički se manifestira epigastričnim bolom karakterističnim za pankreatitis, koji često zrači u leđa, a prati ga značajno povećanje serumske amilaze i lipaze. Budući da nema tradicionalnih uzroka pankreatitisa (holelitijaza, zlouporabe alkohola i drugih poznatih uzroka pankreatitisa), u tim se slučajevima obično postavlja neizvjesna dijagnoza idiopatskog rekurentnog pankreatitisa. U općoj skupini bolesnika s idiopatskim rekurentnim pankreatitisom, manometrijska studija otkriva DSO u 39–90% slučajeva [7,12,13,15].

Razlog za dubinsko ispitivanje kako bi se identificirali ODS je: prisutnost u bolesnika epizodne boli slične boli koja proizlazi iz bolesti žučnog mjehura, ali negativna prema rezultatima dijagnostičkih testova (uključujući ultrazvuk i proučavanje cistične žuči za mikrokristale); pacijentima s abdominalnom boli nakon cholecystectomy; bolesnika s idiopatskim rekurentnim pankreatitisom.

U početku se dijagnoza ODS-a temeljila samo na kliničkim manifestacijama. Kasnije je opisano nekoliko dijagnostičkih testova koji pomažu pri identifikaciji ODS-a, ali nijedan od trenutno korištenih testova nije savršen, a njihova dijagnostička vrijednost ostaje kontroverzna.

Laboratorijski testovi mogu biti važni samo ako se provode tijekom ili neposredno nakon bolnog napada. U akutnom napadu boli kod nekih bolesnika utvrđuje se prolazno povećanje razine jetrenih enzima (ACT, alkalna fosfataza, GGT) i / ili enzima gušterače (amilaza, lipaza). Prolazno povećanje razine enzima jetre ili gušterače (2 puta ili više) tijekom bolnog napada ukazuje na prisutnost opstrukcije u kanalima, što, međutim, nije strogo specifično za Oddinu disfunkciju sfinktera. Potrebno je isključiti i druge uzroke smanjene prohodnosti žučnih putova (osobito koledoholitijaze).

Neinvazivni testovi uključuju primjenu ultrazvučnog skeniranja za određivanje promjera zajedničkog žuči i / ili kanala gušterače prije i nakon uvođenja provokativnih sredstava. Ultrazvučno skeniranje s masnom hranom uključuje uzimanje masnoća kako bi se stimulirala proizvodnja endogenog holecistokinina i pojačalo izlučivanje žuči. Promjer žučnih puteva mjeri se u razmacima od 15 minuta tijekom 1 sata, a obično se promjer žučnih putova ne mijenja ili neznatno smanjuje. Povećanje promjera od 2 mm ili više u odnosu na početni ukazuje na prisutnost nepotpune blokade bilijarnog trakta, ali ne pruža mogućnost razlikovanja ODS-a od drugih uzroka slabije prohodnosti žučnih kanala (na primjer, blokada s kamencima, strikturama, tumorima). Osjetljivost i specifičnost ovog testa još nisu precizno definirane.

Trenutno najprikladnije za praktičnu primjenu, posebno kada endoskopska manometrija nije dostupna ili kao probirni pregled, prije nego što se provede manometrija, je hepatobilijarna scintigrafija. Cholescintigraphy omogućuje određivanje vremena prijelaza izotopa s žuči iz jetre u duodenum. Kašnjenje u tranzitu može biti dokaz u korist ODS-a.

Pokazano je da postoji bliska korelacija između rezultata cholescintigrafije i rezultata manometrijske studije sfinktera Oddija [7].

Invazivne metode proučavanja funkcije CO uključuju: endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju (ERCP) i endoskopsku manometriju sfinktera Oddija.

ERPHG - pomaže u uklanjanju drugih bolesti gušterače i bilijarnog trakta, uzrokujući sličan bolni sindrom (na primjer, začepljenje kanala zubnog kamenca, duktalne strikture, tumori Vater bradavica i kronični pankreatitis). Ovim postupkom određuje se i promjer kanala i vrijeme njihovog pražnjenja.

Endoskopska manometrija CO se trenutno smatra najpouzdanijom metodom za proučavanje funkcije sfinktera. Ova metoda uključuje izravno mjerenje tlaka sfinktera pomoću posebnog katetera s tri lumena koji je umetnut kroz duodenoskop u zajednički žuč ili kanale gušterače. Proksimalni kraj katetera povezan je s vanjskim pretvornikom i uređajem za pisanje. Pritisak sfinktera mjeri se tijekom sporog spuštanja katetera iz kanala i njegovog uspostavljanja u zoni sfinktera. Pomoću endoskopske manometrije istražite neke pokazatelje koji odražavaju motoričku aktivnost sfinktera. Prvo se određuje bazalni tlak sfinktera, nakon čega se bilježe promjene u tlaku faznog vala, kao i amplituda, frekvencija i smjer širenja faznih valova. Normalan pokazatelj tlaka u zajedničkom žučnom kanalu je tlak koji je veći od tlaka u duodenumu za 10 mm Hg. Tlak u CO, koji je normalno 18 ± 4 mm Hg, povećava se sa spastičkim kontrakcijama na 110 ± 25 mm Hg. [3,14].

Znaci DSO-a u manometrijskoj studiji su; a) povećanje bazalnog tlaka u lumenu sfinktera; b) povećanje amplitude i učestalosti faznih spojeva (tachioddia); c) povećanje učestalosti retrogradnih kontrakcija; d) paradoksalan odgovor na uvođenje analoga kolecistokinina.

Međutim, provedba ove teške studije, čak i od strane iskusnog stručnjaka, uspješna je samo u 80–90% slučajeva. U 2-10% bolesnika nakon ovog istraživanja razvija se pankreatitis, čija učestalost prelazi onu nakon ERCP.

Prije početka liječenja, manometrija nije potrebna za sve bolesnike sa sumnjom na disfunkciju sfinktera Oddi. Propisivanje CO manometrije obično se temelji na ozbiljnosti kliničkih manifestacija, ozbiljnosti tjelesnog odgovora na konzervativnu terapiju. Manometrija vam omogućuje preciznu dijagnozu prije uporabe radikalnijih metoda liječenja.

Bolesnici sa sfinkterom Oddijeve bilijarne disfunkcije tipa I ne trebaju manometriju, promjene u kojima se otkrivaju u oko 80-90% slučajeva. Endoskopska sfinkterotomija u njima djelotvorna je u više od 90% slučajeva (čak i ako rezultati manometrije Oddija imaju varijantu norme). Obično nema potrebe za provođenjem studije s bilijarnim DSO-om tipa III, jer se patološke promjene u funkciji CO rijetko otkrivaju, a rizik od komplikacija kao posljedica studije je prilično visok. Nasuprot tome, u bolesnika s bolestima žučnog tipa II, manometrijsko ispitivanje smatra se obveznim, jer samo 50% tih bolesnika ima povišen bazalni pritisak sfinktera. Teže je donijeti odluku o provođenju ERCP i manometrijskog ispitivanja CO u bolesnika s bolesti gušterače. Ti bolesnici imaju visok rizik od razvoja pankreatitisa koji je povezan s studijom [9,11].

Metode liječenja disfunkcija s Odsijeva sfinktera mogu se podijeliti na neinvazivne i invazivne.

Konzervativni (neinvazivni) tretman

Liječenje uvijek treba započeti s imenovanjem dijete i tijekom terapije lijekovima.

Dijeta bi trebala biti niska u masnoći. Prehrambenim vlaknima u obliku biljnih proizvoda ili prehrambenih aditiva (mekinja i sl.) Treba dodati dijetu. U ovom slučaju, povrće, voće, bilje - bolje je koristiti toplinski tretirana (kuhana, pečena).

Farmakoterapija u prvom redu trebala bi biti usmjerena na ublažavanje grča glatkih mišića. U tu svrhu koristi se niz lijekova s ​​antispazmodičnim učinkom.

Nitrati: nitroglicerin se koristi za brzo otklanjanje boli, nitrosorbid se koristi za liječenje. Međutim, izraženi kardiovaskularni učinci i razvoj tolerancije čine ih nepogodnima za dugotrajnu terapiju žučne diskinezije.

Antiholinergici koji blokiraju muskarinske receptore na postsinaptičkim membranama ciljnih organa, i kao rezultat toga, ublažavaju spazam mišića. Kao antispazmodici koriste se preparati belladonna, metacin, platifillin, buscopan, itd. Međutim, kada se uzimaju lijekovi u ovoj skupini, može se pojaviti niz poznatih nuspojava. Kombinacija prilično niske učinkovitosti sa širokim rasponom nuspojava ograničava njihovu uporabu u DSO.

Spori blokatori kalcijevih kanala - veropamil, nifedipin, diltiazem i drugi uzrokuju opuštanje glatkih mišića. Lijekovi imaju brojne kardiovaskularne učinke, prije svega vazodilataciju, te stoga nisu široko korišteni u liječenju DSO.

Glavni nedostaci pripravaka svih gore navedenih skupina su: a) nedostatak selektivnog učinka na CO; b) značajne razlike u individualnoj učinkovitosti u liječenju DSW; c) prisutnost neželjenih učinaka zbog utjecaja na glatke mišiće krvnih žila, mokraćnog sustava i svih dijelova probavnog trakta.

Myotropic sensitizers smanjuju tonus i motoričku aktivnost glatkih mišića. Glavni predstavnici ove skupine lijekova su papaverin, drotaverin, benziklan.

Najučinkovitiji miootropni antispazmodik je mebeverin, mišićni tropski antispastični lijek koji ima izravan učinak na glatke mišiće. Mebeverin ima selektivni učinak na CO, 20-40 puta učinkovitiji od papaverina u njegovoj sposobnosti opuštanja CO. Osim toga, mebeverin ima normalizirajući učinak na crijeva - lijek eliminira hyperperistalutiku i duodenalni spazam, bez izazivanja hipotenzije. Normalizirajući učinak mebeverina posljedica je njegovog dvojnog mehanizma djelovanja. Prvo, lijek ima antispastični učinak, blokirajući pritjecanje natrijevih iona i ometajući ulazak kalcijevih iona u stanicu, što sprječava depolarizaciju membrana mišićnih stanica i kontrakciju mišićnih vlakana. Drugo, smanjenje sadržaja kalcijevih iona u staničnim depoima, mebeverin neizravno smanjuje odljev kalijevih iona i, prema tome, ne uzrokuje hipotenziju [1,2].

Drugi miotropni antispazmodik s selektivnim učinkom je lijek gimekromon (Odeston). Gimekromon - fenolni derivat kumarina, nema antikoagulantna svojstva, ima izraženo antispazmodično i choleretic djelovanje. Gimekromon je sintetički analog umbeliferona koji se nalazi u plodovima anisa i komorača, koji su se u farmaciji koristili kao antispazmodici.

Mehanizam djelovanja lijeka temelji se na značajkama njegove povezanosti s kolecistokininom (HC) na različitim razinama bilijarnog trakta. Na razini sfinktera, Oddi djeluje sinergistički s HC, smanjuje bazalni tlak i produžava vrijeme otvaranja sfinktera Oddija, čime se povećava prolaz žuči duž žučnih puteva. Kao visoko selektivni antispazmodik, Odeston ima i choleretic osobine. Choleretic efekt je zbog ubrzanja i povećanja protoka žuči u tanko crijevo. Povećanje protoka žuči u lumen duodenuma poboljšava probavu, aktivira crijevnu peristaltiku i normalizira stolicu [1,2,4].

Odeston se propisuje 400 mg (2 tablete) 3 puta dnevno 30 minuta prije obroka, što osigurava relativno stalnu koncentraciju lijeka u serumu, koja prelazi 1,0 µg / ml. Trajanje liječenja je individualno (od 1 do 3 tjedna).

U našim opažanjima prilikom propisivanja Odestona u obliku monoterapije u dozi od 400 mg (2 tab.) 3 puta dnevno tijekom 3 tjedna. bolesnika s diskinezijom sfinktera Oddi III bilijarnog tipa (19 bolesnika) i DSO-a kao manifestacije postkoleksektomnog sindroma (32 bolesnika), pozitivan učinak je postignut u svim slučajevima. Lijek Odeston su bolesnici dobro podnosili, a ni u jednom slučaju nisu uočeni nuspojave. Rezultati studije su prikazani u tablici.

Invazivni tretmani

Invazivna terapija preporuča se pacijentima s težim simptomima. Uz neučinkovitost konzervativne terapije, kao i kod sumnje na stenozu CO, većina bolesnika treba endoskopsku papilfosinkterotomiju. Međutim, u bolesnika s jakim žučnim tipom bolesti dobar učinak je uočen u 90% slučajeva. U bolesnika s II. Žučnim tipom i povišenim bazalnim tlakom sfinktera Oddija (prema rezultatima manometrije) učinkovitost papilosfinkterotomije doseže 92%. Učestalost otkrivanja manometrijskih poremećaja u bolesnika s tipom III bilijarne bolesti vrlo je varijabilna (7–55%), pozitivan učinak moguć je samo kod polovice bolesnika s tom bolešću, a rizik od operacije je vrlo visok. Stoga se praktički ne koristi papilosfinkterotomija s III bilijarnim tipom [9,13].

Invazivna terapija preporuča se pacijentima s težim simptomima. Kod neučinkovitosti konzervativne terapije, kao i kod sumnje na stenozu CO, većina bolesnika treba. Međutim, u bolesnika s jakim žučnim tipom bolesti dobar učinak je uočen u 90% slučajeva. U bolesnika s II. Žučnim tipom i povišenim bazalnim tlakom sfinktera Oddija (prema rezultatima manometrije) učinkovitost papilosfinkterotomije doseže 92%. Učestalost otkrivanja manometrijskih poremećaja u bolesnika s tipom III bilijarne bolesti vrlo je varijabilna (7–55%), pozitivan učinak moguć je samo kod polovice bolesnika s tom bolešću, a rizik od operacije je vrlo visok. Stoga se praktički ne koristi papilosfinkterotomija s III bilijarnim tipom [9,13].

Pacijenti s recidivirajućim pankreatitisom zbog DSO, obično sa stenozom sfinktera pankreasa, također su kandidati za papilosfinkterotomiju. Međutim, zbog visokog postotka komplikacija, indikacije za papilosfinketerotomiju u DSO-u tipa gušterače trebaju biti vrlo pažljive.

Endoskopska dilatacija balona i instalacija privremenog katetera-stenta predstavljaju alternativu papilosfinkterotomiji. Međutim, još nije dokazana učinkovitost dilatacije balona u liječenju bolesnika s disfunkcijom s Odjelovog sfinktera, a njegova je uporaba trenutno ograničena. Način uspostavljanja privremenih katetera-stentova u zajedničkim žučnim kanalima ili kanalima gušterače preporučuje se kod pacijenata s nenaseljenim žučnim putovima, jer je teško predvidjeti ishod papilosfinkterotomije i, štoviše, rizik od pankreatitisa je visok. Ugradnja katetera-stentova također ne spada u kategoriju apsolutno sigurnih metoda [5,10].

Relativno nova, u fazi kliničke studije, metoda liječenja je ubrizgavanje botulinum toksina u duodenalnu bradavicu. U 3-9 mjeseci nestaje učinak botulinum toksina. Botulinum toksin dovodi do reverzibilne inhibicije otpuštanja acetilkolina u lokalnim motornim neuronima, što rezultira smanjenjem CO tonova. Do danas ova metoda nije široko korištena u kliničkoj praksi [3].

Dakle, upotreba suvremenih metoda za dijagnosticiranje disfunkcije sfinktera Oddija, uzimajući u obzir kliničke značajke tijeka bolesti, omogućuje većini pacijenata pravodobno dijagnosticiranje ove patologije.

Pojava učinkovitih lijekova s ​​različitim, a ponekad i kombiniranim mehanizmom djelovanja, omogućuje vam odabir odgovarajuće terapije, čime se značajno poboljšava dobrobit i kvaliteta života pacijenata s funkcionalnim poremećajima bilijarnog trakta. Invazivna terapija treba se koristiti samo kod potvrđivanja stenoze sfinktera Oddija.

1. Kalinin A.V. Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta i njihovo liječenje // Wedge. perspektive gastroenterol., hepatol. - 2002. - №3. - str.

2. Ilchenko A.A. Disfunkcija bilijarnog trakta i njihova medicinska korekcija // Klin. perspektive gastroenterol., hepatol. - 2002. - №5. - 25-29

3. Leushner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta. - M.: GEOTAR Medicine, 2001. - 264 str.

4. Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Kalnov S.B. Odeston u liječenju bolesti bilijarnog trakta // Proct. liječnika. Gastroenterologija. 2001. - broj 4, broj 19. - str. 33–35.

5. Bader M. Geenen I.E., Hogan W.J. Endoskopska dilatacija losona sfinktera Oddi u bolesnika sa sumnjom na žučne diskinezije: rezultati prospektivnog randomiziranog ispitivanja // Gastrointest. Endoskopija. - 1986. - Vol. 32. - P.158.

7. Corazziari E. Shatter E.A., Hogan W.J. i sur. Funkcionalni poremećaji i gušterača Rima II. Funkcionalni gastrointestinalni poremećaji. Dikgnoza, patofiziologija i liječenje, drugo izdanje, 1999. - P. 433–481.

8. Geenen, J.E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. Sfinkter Oddi // Gastroenterološka endoskopija. - Philadelphia: Sirene; 1987. - P. 735.

9. Geenen J.E. Učinkovitost endoskopske sfinkterotomije nakon kolecistektomije u bolesnika s disfunkcijom sfinktera Oddi // New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320. - P. 82-87.

10. Guelrud M., Siegel J.H. Hipertenzivni sfinkter kanala gušterače kao uzrok pankreatitisa: uspješno liječenje s hidrostatičkom dilatacijom balona // Dig. Dis. Sci. - 1984. - Vol. 29. - P. 225–231.

11. Lehman G.Y., Sherman S. Sfinkter disfunkcije Oddi // Int. J. Poncreatol. - 1996. - Vot.20. - P. 11-25.

12. Okazaki, K., Yamamoto, Y., Nishimori, I. i sur. Motilitet tlaka pankreasa kod bolesnika s kroničnim pankreatitisom povezanim s alkoholom, žučnim kamencem i idiopatskim bolestima // Amer. J. Gostroenterol. - 1988. - Vol. 83. - P. 820–826.