Krvarenje iz probavnog sustava. Uzroci, simptomi i znakovi (povraćanje, izmet s krvlju), dijagnoza, prva pomoć za krvarenje.

Web-lokacija pruža osnovne informacije. Odgovarajuća dijagnoza i liječenje bolesti mogući su pod nadzorom savjesnog liječnika.

Gastrointestinalno krvarenje je komplikacija različitih bolesti, čije je zajedničko obilježje krvarenje u šupljinu probavnog trakta s kasnijim nedostatkom volumena cirkulirajuće krvi. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je težak simptom koji zahtijeva hitnu dijagnozu i terapijske mjere.

• Muškarci u dobi od 45 do 60 godina najčešće pate od ovog tipa krvarenja.
• 9% pacijenata primljenih u hitne slučajeve u kirurškom odjelu su bolesnici s gastrointestinalnim krvarenjem.
• U SAD-u više od 300 tisuća pacijenata sa sličnim krvarenjem dolazi godišnje u medicinske ustanove.
• U Europi se prosječno 100 ljudi na 100 tisuća stanovnika obraća liječniku za krvarenje iz probavnog sustava.
• Postoji oko 200 mogućih uzroka gastrointestinalnog krvarenja. Međutim, više od polovice svih krvarenja uzrokuje peptički ulkus.

Izvori krvarenja:

• Želudac više od 50% svih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta
• Duodenum do 30% krvarenja
• Debelo crijevo i rektum oko 10%
• Jednjak do 5%
• Debelo crijevo do 1%

Glavni mehanizmi krvarenja

• Povreda cjelovitosti posude u zidu probavnog kanala;
• Prodiranje krvi kroz zid krvnih žila s povećanjem njihove propusnosti;
• Povreda zgrušavanja krvi.

Vrste gastrointestinalnog krvarenja

1. Akutna i kronična

• Akutno krvarenje može biti obilno i malo. Akutni profusni simptomi brzo pokazuju karakterističan obrazac simptoma i uzrokuju ozbiljno stanje nekoliko sati ili desetaka minuta. Mala krvarenja postupno se manifestiraju simptomima povećane anemije zbog nedostatka željeza.
• Kronično krvarenje je vjerojatnije da će manifestirati simptome anemije, koja ima ponavljajuću prirodu i koja se produžuje duže vrijeme.

1. Krvarenje iz gornjeg dijela probavnog trakta i krvarenje iz donjeg dijela

• Krvarenje iz gornjeg dijela (jednjak, želudac, dvanaesnik)
• Krvarenje iz donjeg dijela (mali, veliki, rektum).

Granica između gornjeg i donjeg dijela je Treitzov ligament (ligament koji podupire duodenum).

Uzroci krvarenja (najčešće)

I. Bolesti probavnog sustava:

A. Ulcerozne lezije probavnog trakta (55-87%)
1. Bolesti jednjaka:

• Kronični ezofagitis

• Gastroezofagealna refluksna bolest

2. peptički ulkus želuca i / ili duodenuma
3. Akutni čirevi probavnog trakta:

• Lijek (nakon dugog liječenja: glukokortikoidni hormoni, salicilati, nesteroidni protuupalni lijekovi, rezerpin, itd.)
• Stresni (uzrokovani raznim teškim ozljedama kao što su: mehanička trauma, opekotina, miokardni infarkt, sepsa, itd. Ili emocionalno prenaprezanje, nakon traumatskih ozljeda mozga, neurokirurgija itd.).
• Endokrini (Zollinger-Ellisonov sindrom, smanjena paratiroidna funkcija)
• Na pozadini bolesti unutarnjih organa (jetra, gušterača)

4. Čirevi gastrointestinalnih spojeva nakon prethodnih operacija
5. Erozivni hemoragijski gastritis
6. Lezije debelog crijeva:

• Ulcerozni kolitis
• Crohnove bolesti

B. Nesezervativne lezije gastrointestinalnog trakta (15-44%):
1. proširenih vena jednjaka i želuca (obično na pozadini ciroze jetre i povećanog tlaka u portalnom sustavu).
2. Tumori probavnog trakta:

• Benigni (lipomi, polipi, leiomiome, neuromi, itd.);
• Maligni (rak, karcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weissov sindrom
4. Divertikula gastrointestinalnog trakta
Pukotine rektuma
6. Hemoroidi

II. Bolesti različitih organa i sustava

1. Poremećaji krvi:
   • hemofilija
   • Ideopatska trombocitopenična purpura
   • Von Willebrandova bolest, itd.
2. Vaskularne bolesti:

• Rondeu-Osler-ova bolest
• Schönlein - Genokalna bolest
• Nodularni periarteritis

1. Kardiovaskularne bolesti:

• Bolest srca s razvojem zatajenja srca
• hipertoničar bolest
• Opća ateroskleroza

1. Žučni kamenac, ozljede, tumori jetre, žučni mjehur.

Simptomi i dijagnoza krvarenja

Uobičajeni simptomi:

• Nerazumna slabost, slabost
• vrtoglavica
• Moguća je nesvjestica
• Promjena svijesti (zbunjenost, letargija, uznemirenost, itd.)
• Hladan znoj
• Nerazumna žeđ
• Bljedilo kože i sluznice
• Plave usne, vrhovi prstiju
• Brz, slab puls
• Niži krvni tlak

Svi gore navedeni simptomi ovise o brzini i volumenu gubitka krvi. S sporim neintenzivnim gubitkom krvi tijekom dana, simptomi mogu biti vrlo oskudni - bljedilo. Blagi porast srčanog ritma u pozadini normalnog krvnog tlaka. Ova pojava se objašnjava činjenicom da tijelo ima vremena nadoknaditi gubitak krvi zbog aktiviranja specifičnih mehanizama.

Osim toga, izostanak uobičajenih simptoma gubitka krvi ne isključuje mogućnost gastrointestinalnog krvarenja.

Vanjske manifestacije gastrointestinalnog krvarenja, glavni simptomi:

1. Emetičke mase s dodatkom modificirane ili nepromijenjene krvi, "kavine". Boja kave je rezultat reakcije krvi s želučanim sokom. Povraćanje "talog kave" ukazuje na prosječni intenzitet krvarenja, ali u isto vrijeme u želucu nakupljeno najmanje 150 ml krvi. Ako povraćanje sadrži nepromijenjenu krv, to može ukazivati ​​na obilno krvarenje u želucu ili krvarenje iz jednjaka. Ako se povraćanje s krvlju ponavlja nakon 1-2 sata, vjeruje se da krvarenje još traje. A ako se ponovi nakon 4-5 sati ili više, to znači više o ponovnom krvarenju.

1. Promjena boje fecesa, od smeđe guste konzistencije do crne, zadržava tekućinu, takozvanu - melenu. Međutim, ako tijekom dana do 100 ml krvi ulazi u probavni trakt, nema vidljivih promjena fekalija okom. Da biste to učinili, koristite specifičnu laboratorijsku dijagnozu (testirajte Gregderssena za okultnu krv). Pozitivno je ako gubitak krvi prelazi 15 ml / dan.

Značajke simptoma krvarenja ovisno o bolesti:

1. peptički ulkus i 12 čira na dvanaesniku su najčešći uzrok gastrointestinalnog krvarenja. To je prvenstveno zbog činjenice da su ove bolesti najčešći među stanovništvom (do 5% među odraslim osobama).
Simptomi bolesti, vidjeti čir na želucu, čir na dvanaesniku.

Značajke krvarenja:

• Krvarenje se uglavnom karakterizira prisustvom "povišene količine kave" (što je tipičnije za lezije duodenuma 12) ili povraćanjem u kombinaciji s nepromijenjenom krvlju (specifičnijom za lezije u želucu).
• U trenutku krvarenja karakterizira smanjenje intenziteta ili nestanak ulcerozne boli (Bergmanov simptom).
• U slučaju neintenzivnog krvarenja karakteristične su tamne ili crne stolice (melena). S intenzivnim krvarenjem povećava se motorna aktivnost crijeva, stolica postaje tekuća smola.

Slične manifestacije krvarenja javljaju se iu drugim bolestima gastrointestinalnog trakta (erozivni hemoragični gastritis, Zollinger-Ellisonov sindrom: tumor iz stanica otočića gušterače, koji u višku stvara specifičan hormon (gastrin) koji povećava kiselost želuca i dovodi do stvaranja teških čireva).

2. Česti uzrok krvarenja je rak želuca (10-15%). Često krvarenje postaje prvi znak bolesti. Budući da je pojava raka želuca prilično oskudna (bezrazložna slabost, promjena apetita, umor, promjene u ukusu, bezrazložna iscrpljenost, produljena tupa bol u želucu, mučnina, itd.).
Značajke krvarenja:

• Krvarenja su češće neintenzivna, beznačajna, dugotrajna, ponovljena;
• Povraćanje s mješavinom "taloga kave" može se manifestirati;
• Najčešće se krvarenje očituje promjenom boje fecesa (tamne boje).

3. Sindrom Mallory Weiss - suze mukoznog i submukoznog sloja želuca. Uzdužne suze nalaze se u gornjem dijelu želuca (srčani) iu donjoj trećini jednjaka. Najčešće se ovaj sindrom javlja kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol, nakon prejedanja, nakon podizanja težine, kao i kod jakog kašlja ili štucanja.

Značajke krvarenja:

• Obilno povraćanje s dodatkom crvene nepromijenjene krvi.

4. Krvarenje iz dilatiranih vena jednjaka
(5-7% bolesnika). Najčešće se to događa na pozadini ciroze jetre, koja je popraćena tzv. Portalnom hipertenzijom. To je povećanje tlaka u venama portalnog sustava (portalna vena, hepatične vene, lijeva želučana vena, slezinska vena, itd.). Sva su ta plovila na neki način povezana s protokom krvi u jetri i ako dođe do opstrukcije ili stagnacije, to se odmah odražava povećanjem tlaka u tim žilama. Povećani pritisak u krvnim žilama prenosi se na vene jednjaka, od kojih dolazi do krvarenja. Glavni znakovi povećanog tlaka u portalnom sustavu su: proširene vene jednjaka, povećana slezena, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites).

Značajke krvarenja:

• Krvarenje se razvija akutno, najčešće nakon prenaprezanja, kršenja režima hrane itd.;
• Opće stanje zdravlja (slabost, slabost, vrtoglavica, itd.) Je kratko vrijeme poremećeno;
• U pozadini lošeg zdravlja dolazi do povraćanja s malo modificiranom tamnom krvlju, a zatim se pojavljuju tarni feces (melena).
• Krvarenje je obično intenzivno i popraćeno je općim pojavama gubitka krvi (teška slabost, bljedilo kože, slabi brzi puls, smanjenje krvnog tlaka i gubitak svijesti).

5. Hemoroidi i rektalna pukotina. Na prvom mjestu u učestalosti krvarenja iz donjeg GI-a su bolesti kao što su hemoroidi i rektalne pukotine.
Značajke krvarenja s hemoroidima:

• Izolacija skerletne krvi (kapanje ili vrpca) u vrijeme čina pražnjenja ili odmah nakon nje, ponekad se događa nakon fizičkog naprezanja.
• Krv se ne miješa s izmetom. Krv pokriva izmet.
• Isto krvarenje popraćeno je analnim svrabom, peckanjem, bolom ako se upala pridružila.
• S proširenih vena rektuma na pozadini povećanog tlaka u portalnom sustavu karakterizira obilno izlučivanje tamne krvi.

Značajke krvarenja s analnom pukotinom:

• Krvarenje nije oskudno, nalik je hemoroidnom karakteru (nije pomiješano s izmetom, "leži na površini");
• Krvarenje popraćeno jakim bolovima u anusu tijekom čina i nakon njega, kao i grč analnog sfinktera.

Rak rektuma i debelog crijeva drugi je najčešći uzrok krvarenja iz donjeg GI trakta.
Značajke krvarenja:

• Krvarenje obično nije intenzivno, produljeno, što dovodi do razvoja kronične anemije.
• Često se kod raka lijevog debelog crijeva pojavljuju mješavina sluzi i tamne krvi s izmetom.
• Često, kronično krvarenje postaje prvi znak raka debelog crijeva.

7. Ulcerozni kolitis.
Značajke krvarenja:

• Glavni simptom bolesti su vodene stolice pomiješane s krvlju, sluzom i gnojem u kombinaciji s lažnim poticajima za pražnjenje.
• Krvarenja nisu intenzivna, imaju dugotrajan ponovni tijek. Uzrok kronične anemije.

8. Crohnova bolest
Značajke krvarenja:

• Za oblik debelog crijeva karakteristična je prisutnost mješavine krvi i sluznice maca u izmetu.
• Krvarenje je rijetko intenzivno, što često dovodi do kronične anemije.
• Međutim, rizik od teškog krvarenja i dalje je vrlo visok.

U dijagnostici krvarenja uzmite u obzir i sljedeće činjenice:

• Često su vanjski znakovi krvarenja vrlo demonstrativni i izravno ukazuju na prisutnost krvarenja. Međutim, potrebno je uzeti u obzir činjenicu da na početku krvarenja vanjski znakovi mogu biti odsutni.
• Treba imati na umu mogućnost bojanja fekalnih masa lijekovima (pripravci željeza: sorbifer, ferumlek, itd., Pripravci bizmuta: de-nol, itd., Aktivni ugljen) i neke namirnice (krvavica, crni ribiz, šljive, borovnice, nara, crna ashberry).
• Prisutnost krvi u gastrointestinalnom traktu može biti povezana s gutanjem krvi u plućnom krvarenju, infarktu miokarda, krvarenju iz nosa, usta. Međutim, krv može povraćati i dospjeti u respiratorni trakt, nakon čega se manifestira hemoptiza.

Razlike od hemoptize od hematemezije

Krvarenje iz probavnog sustava

Gastrointestinalno krvarenje - protok krvi iz erodirane ili oštećene patološkim procesom krvnih žila u lumen probavnih organa. Ovisno o stupnju gubitka krvi i lokalizaciji izvora gastrointestinalnog krvarenja, može doći do povraćanja boje «taloga kave», tarine stolice (melene), slabosti, tahikardije, vrtoglavice, bljedila, hladnog znoja, nesvjestice. Izvor gastrointestinalnog krvarenja ustanovljen je tijekom FGDS-a, enteroskopije, kolonoskopije, rektoromanoskopije, podataka o dijagnostičkoj laparotomiji. Zaustavljanje krvarenja iz probavnog sustava može se provesti konzervativno ili kirurški.

Krvarenje iz probavnog sustava

Gastrointestinalno krvarenje je najčešća komplikacija širokog raspona akutnih ili kroničnih bolesti probavnog sustava, što predstavlja potencijalnu opasnost za život pacijenta. Izvor krvarenja može biti bilo koji dio probavnog trakta - jednjak, želudac, mala i velika crijeva. Prema učestalosti pojave u gastroenterologiji, gastrointestinalno krvarenje je na petom mjestu nakon akutnog upala slijepog crijeva, kolecistitisa, pankreatitisa i strangirane kile.

Uzroci gastrointestinalnog krvarenja

Do danas, opisano je više od stotinu bolesti koje mogu biti popraćene gastrointestinalnim krvarenjem. Sva krvarenja mogu se podijeliti u 4 skupine: krvarenje s gastrointestinalnim lezijama, portalna hipertenzija, vaskularna oštećenja i krvne bolesti.

Krvarenje koje se javlja kod gastrointestinalnih lezija može biti posljedica čira na želucu ili peptičkog ulkusa 12p. crijeva, ezofagitis, neoplazme, divertikulumi, hernija jednjaka dijafragme, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, hemoroidi, analna fisura, infekcije helmintima, ozljede, strana tijela, itd. Obično se javlja gastrointestinalno krvarenje u pozadini portalne hipertenzije. kronični hepatitis i ciroza jetre, tromboza jetrenih žlijezda ili sustava portne vene, konstriktivni perikarditis, kompresija portalne vene tumorom ili ožiljcima.

Gastrointestinalnog krvarenja često javljaju kod bolesti krvi :. hemofilije, akutnu i kroničnu leukemiju, hemoragijski dijatezu, avitaminoza K, itd hipoprotrombinemija, čimbenici direktno izazivanja gastrointestinalnog krvarenja, može biti aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi, kortikosteroidi, alkohol intoksikacija, povraćanje, kontakt s kemikalijama, fizički stres, stres itd.

Mehanizam gastrointestinalnog krvarenja može biti uzrokovan povredom integriteta krvnih žila (njihovom erozijom, rupturom zidova, sklerotičnim promjenama, embolijom, trombozom, rupturom aneurizmi ili proširenih vena, povećanom propusnošću i krhkostima kapilara) ili promjenama u sustavu hemostaze (s trombocitopatijom i trombocitozom i trombocitima). poremećaja zgrušavanja krvi). Često su i vaskularne i hemostaziološke komponente uključene u mehanizam razvoja gastrointestinalnog krvarenja.

Klasifikacija gastrointestinalnog krvarenja

Ovisno o odjelu probavnog trakta, koji je izvor krvarenja, krvarenje dolazi iz gornjih dijelova (jednjaka, želuca, duodenala) i donjih dijelova gastrointestinalnog trakta (tankog crijeva, debelog crijeva, hemoroida). Gastrointestinalno krvarenje iz gornjeg probavnog trakta je 80-90%, od donjeg - 10-20% slučajeva.

U skladu s etiopatogenetskim mehanizmom izolirano je ulcerozno i ​​ne-ulcerativno krvarenje iz probavnog sustava. Trajanje krvarenja razlikuje akutno i kronično krvarenje; prema ozbiljnosti kliničkih znakova - eksplicitno i skriveno; po broju epizoda - pojedinačnih i ponavljajućih.

Prema težini gubitka krvi, postoje tri stupnja krvarenja. Blago gastrointestinalno krvarenje karakterizira otkucaji srca od 80 u minuti, sistolički krvni tlak nije manji od 110 mm Hg. Art., Zadovoljavajuće stanje, očuvanje svijesti, blaga vrtoglavica, normalna diureza. Krvna slika: Er - iznad 3,5 x 1012 / L, Hb - iznad 100 g / L, Ht - više od 30%; Nedostatak BCC - ne više od 20%.

U slučaju gastrointestinalnog krvarenja, prosječna brzina otkucaja srca je 100 otkucaja u minuti, sistolički tlak je od 110 do 100 mm Hg. Art., Svijest spremljena, blijeda koža, pokrivena hladnim znojem, umjereno smanjena diureza. Smanjenje količine Er do 2.5x1012 / l određuje se u krvi, Hb - do 100-80 g / l, Ht - do 30-25%. Nedostatak BCC-a je 20-30%.

O teškom gastrointestinalnom krvarenju treba misliti s otkucajem srca od više od 100 otkucaja. u minutama slabo punjenje i napetost, sistolički krvni tlak manji od 100 mm Hg. Art., Inhibicija pacijenta, adinamiju, tešku bljedilo, oliguriju ili anuriju. Broj eritrocita u krvi je manji od 2.5x1012 / l, razina Hb je ispod 80 g / l, Ht je manje od 25% s BCC deficitom od 30% i više. Krvarenje s masovnim gubitkom krvi naziva se obilno.

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja

Klinika gastrointestinalnog krvarenja očituje se simptomima gubitka krvi, ovisno o intenzitetu krvarenja. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta popraćeno je slabošću, vrtoglavicom, slabom kožom, znojenjem, tinitusom, tahikardijom, hipotenzijom, konfuzijom, a ponekad i nesvjesticom.

Prilikom krvarenja iz gornjeg GI trakta pojavljuje se krvavo povraćanje (hematomezija), koje ima oblik "taloga kave", što se objašnjava kontaktom krvi s klorovodičnom kiselinom. Kod obilnog gastrointestinalnog krvarenja, bljuvotina je grimizna ili tamnocrvena. Još jedan karakterističan znak akutnih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta je tarna stolica (melena). Prisutnost ugrušaka u stolici ili crtama crvene krvi ukazuje na krvarenje iz debelog crijeva, rektuma ili analnog kanala.

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja popraćeni su znakovima osnovne bolesti koja dovodi do komplikacija. Istodobno se mogu primijetiti bolovi u raznim dijelovima gastrointestinalnog trakta, ascites, simptomi opijenosti, mučnina, disfagija, podrigivanje, itd. Skriveno gastrointestinalno krvarenje može se otkriti samo na temelju laboratorijskih znakova anemije i pozitivne reakcije fecesa na skrivenu krv.

Dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja

Ispitivanje bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem započinje temeljitim razjašnjavanjem povijesti, procjenom prirode povraćanja i stolice, provođenjem digitalnog rektalnog pregleda. Obratite pozornost na boju kože: prisutnost telangiektazije na koži, petehijama i hematomima može ukazivati ​​na hemoragičnu dijatezu; žutost kože - o problemima u hepatobilijarnom sustavu ili proširenim venama jednjaka. Palpacija trbuha provodi se pažljivo, kako bi se izbjeglo pojačano krvarenje iz probavnog sustava.

Od laboratorijskih parametara broje se crvene krvne stanice, hemoglobin, hematokrit i trombociti; ispitivanje koagulograma, određivanje kreatinina, ureje, testovi funkcije jetre. Ovisno o sumnjivom izvoru krvarenja u dijagnostici gastrointestinalnog krvarenja, mogu se primijeniti razne rendgenske metode: radiografija jednjaka, želučana radiografija, irrigoskopija, angiografija mezenterijskih žila, celiakografija. Najbrža i najtočnija metoda pregleda gastrointestinalnog trakta je endoskopija (ezofagoskopija, gastroskopija, FGDS, kolonoskopija), koja omogućuje otkrivanje i površinskih defekata sluznice i izravnog izvora krvarenja iz probavnog sustava.

Radi potvrde gastrointestinalnog krvarenja i identificiranja njegovog točnog položaja, koriste se radioizotopne studije (gastrointestinalna scintigrafija s obilježenim crvenim krvnim zrncima, dinamička scintigrafija jednjaka i želuca, statična intestinalna scintigrafija itd.), MSCT organa trbušne šupljine. Gastrointestinalno krvarenje se mora razlikovati od plućnog i nazofaringealnog krvarenja, za koje se koristi rendgensko i endoskopsko ispitivanje bronhija i nazofarinksa.

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja

Pacijenti sa sumnjom na gastrointestinalno krvarenje podliježu hitnoj hospitalizaciji u kirurškom odjelu. Nakon određivanja mjesta, uzroka i intenziteta krvarenja, određuje se taktika liječenja.

Kod masivnog gubitka krvi provodi se hemotransfuzija, infuzijska i hemostatska terapija. Konzervativna taktika za gastrointestinalno krvarenje je razumna u slučaju krvarenja, koje se razvilo na temelju hemostatskih poremećaja; prisutnost teških interkurentnih bolesti (zatajenje srca, oštećenja srca, itd.), neoperabilni procesi raka, teška leukemija.

Kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka, njegovo endoskopsko zaustavljanje može se izvesti ligiranjem ili stvrdnjavanjem izmijenjenih žila. Prema indikacijama pribjegavaju endoskopskom zaustavljanju gastroduodenalnog krvarenja, kolonoskopiji s elektrokoagulacijom ili piercingom krvarećih žila.

U nekim slučajevima potrebno je kirurško zaustavljanje gastrointestinalnog krvarenja. Tako se, u slučaju čira na želucu, zatvara defekt krvarenja ili se provodi ekonomična resekcija želuca. Kada čir na dvanaesniku komplicira krvarenje, bljeskanje ulkusa se dopunjuje s vaginalnom vagomom i piroloplastikom ili antrumektomijom. Ako je krvarenje uzrokovano nespecifičnim ulceroznim kolitisom, izvodi se subtotalna resekcija debelog crijeva s preklapanjem ileo-i sigmostoma.

Prognoza za gastrointestinalno krvarenje ovisi o uzrocima, stupnju gubitka krvi i općoj somatskoj pozadini (dob bolesnika, popratne bolesti). Rizik nepovoljnog ishoda uvijek je iznimno visok.

Dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja

Vrijedne informacije potrebne za dijagnosticiranje gastrointestinalnog krvarenja mogu se dobiti nakon pregleda pacijenata. Posebnu pažnju tijekom pregleda treba privući blijedo ili žućkasto bojenje kože i vidljive sluznice, njihovu akrocitozu, prisutnost tumora i postoperativne ožiljke na prednjem dijelu abdominalne stijenke, iscrpljenost, ascites, prisutnost ili odsutnost hematomesis ili melene. Otkrivena na koži i vidljive sluznice "vaskularne zvijezde" (telangiektazije) često ukazuju na hemoragičnu dijatezu ili cirozu jetre.

Pri pregledu bolesnika nemoguće je utvrditi uzroke krvarenja, ali možete dobiti opći dojam o težini stanja i stupnju gubitka krvi. Kratko razdoblje uzbuđenja promatrano na početku krvarenja često se zamjenjuje inhibicijom pacijenata. Pojava "muha pred očima", vrtoglavica, pospanost, slabost, duboki kolaps ukazuju na hipoksiju mozga. U slučaju kontinuiranog krvarenja javlja se ponovljeno krvarenje ili nevoljna melena.

Primjeri objektivne studije pacijenata - palpacija, perkusija i auskultacija - s prepoznavanjem izvora gastrointestinalnog krvarenja su sekundarne važnosti.

Gastrointestinalno krvarenje iz ulcerativne etiologije karakterizira odsutnost bolne reakcije tijekom palpacije abdomena. Palpacija može otkriti tumor trbušne šupljine, identificirati uvećanu jetru ili slezenu, a uvećani limfni čvorovi otkriveni time će najčešće ukazivati ​​na zanemarenu malignu neoplazmu ili sistemsku krvnu bolest.

Perkusije omogućuju određivanje ascitesa i stupnja povećanja jetre, slezene i srca.

Od posebne važnosti u gastrointestinalnim bolestima je digitalno ispitivanje rektuma. Omogućuje procjenu stanja samog rektuma, ali i organa koji se nalaze uz njega. Bol u proučavanju rektuma i prisutnost krvarenja hemoroida, polipa ili tumora omogućuje vam da odredite prirodu krvarenja. U slučaju teškog krvarenja iz gornjeg probavnog trakta, nepromijenjena krv može u kratkom vremenu ući u rektum.

Ponekad se nakon digitalnog pregleda rektuma mora pregledati uz pomoć rektalnog ogledala ili rektuma.

Najčešće je instrumentalni pregled rektuma indiciran za palpaciju patoloških lezija u analnom i ampularnom dijelu (polipi, tumori, hemoroidi). Hitan instrumentalni pregled rektuma ne zahtijeva posebnu obuku. No, u svakom slučaju, to se provodi samo nakon preliminarnog pregleda prstiju organa.

Osim instrumentalnog pregleda rektuma, za identifikaciju izvora krvarenja koriste se i druge posebne metode ispitivanja bolesnika.

Ispitivanje bolesnika s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem počinje u pravilu hitnim endoskopskim pregledom. Najčešće se to odnosi na bolesnike sa sumnjom na krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava. Endoskopski pregled rješava ne samo dijagnostičke, već i terapijske zadatke. Postoji nekoliko kontraindikacija za provođenje endoskopskih pregleda (akutni poremećaji cerebralne cirkulacije, akutni infarkt miokarda s kardiopulmonalnom insuficijencijom III. Stupnja, agonalnim ili preatonalnim stanjem). Endoskopski pregled obavljaju pacijenti koji su u anesteziji. Ako je potrebno, endoskopski pregled se dopunjuje uzorkovanjem uzoraka biopsije za histološku analizu.

Endoskopski pregled bolesnika s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem omogućuje vam da odredite izvor krvarenja što je prije moguće, da procijenite intenzitet krvarenja, utvrdite činjenicu nastavka ili zaustavljanja krvarenja i provedete brojne medicinske manipulacije.

Budući da je nemoguće primijeniti titracijske tehnike za proučavanje kiselog želučanog izlučivanja u hitnim slučajevima, moguće je procijeniti stanje želučane sekretorne funkcije tijekom endoskopije pomoću pH-metra. Za duodenalni ulkus karakterizirano je hiperacidno stanje. Na čirevima i tumorima želuca najčešće se primjećuje hipo- i aklorhidrija.

Uz pomoć endoskopije, u pravilu, rješava se najteži dijagnostički zadatak - otkrivanje izvora gastrointestinalnog krvarenja. Međutim, u dijagnozi gastrointestinalnog krvarenja može biti potrebno i korištenje rendgenskih metoda pregleda pacijenata. To se događa s proširenim venama jednjaka, kliznom hernijom jednjaka dijafragme, rakom želuca, duodenalnim ulkusom itd.

Metode radioloških istraživanja ostaju nezamjenjive u dijagnostici divertikula jednjaka i gastrointestinalnog trakta.

Prioritet u prepoznavanju lokalizacije izvora gastrointestinalnog krvarenja, bez sumnje, pripada instrumentalnim i radiološkim metodama ispitivanja. Međutim, značajnu ulogu u dijagnostici akutnog gastrointestinalnog krvarenja imaju laboratorijske metode ispitivanja bolesnika. Pomoću laboratorijskih tehnika određuje se volumen gubitka krvi i utvrđuje stupanj njegove ozbiljnosti. Podaci laboratorijske studije provedene u dinamici omogućuju vrijeme za sumnju na ponovno krvarenje. Na temelju laboratorijskih ispitivanja provodi se i korekcija homeostatske insolventnosti organizma, kako zbog osnovne bolesti tako i zbog samog krvarenja.

U nekim slučajevima moguće je utvrditi rijedak uzrok gastrointestinalnog krvarenja (cista pankreasa, hemangioma itd.) Samo uz pomoć posebnih metoda ispitivanja kao što su kompjutorska tomografija, ultrazvučna dijagnostika ili radionuklidna dijagnostika. Rijetko iu specijaliziranim ustanovama u hitnim slučajevima koriste se studije splenoportografije, azigografije, selektivne angiografije grana abdominalne aorte. Te su metode složene i imaju potencijalne rizike, osobito u kontekstu hitne skrbi.

Kod većine bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem, osobito u specijaliziranim zdravstvenim ustanovama, moguće je identificirati izvor krvarenja. Međutim, ponekad, unatoč najtemeljitijem pregledu bolesnika, ne mogu se utvrditi uzroci krvarenja, a konzervativni hemostatici su nedjelotvorni. U takvim slučajevima operacija je opravdana - dijagnostička laparoskopija ili laparotomija. Oni su i dijagnostički i terapijski. Prilikom obavljanja dijagnostičke laparotomije provodi se temeljita revizija trbušnih organa koristeći sve potrebne tehnike - pregled, palpaciju, gastrotomiju, duodenotomiju, enterokolotomiju, hitnu biopsiju itd.

Uz identifikaciju izvora krvarenja, procjenjuje se i stupanj gubitka krvi. Metode za njegovu definiciju su različite. Najjednostavniji se koriste u hitnoj operaciji.

Težina stanja bolesnika s krvarenjem zbog nedostatka volumena krvi, stope gubitka krvi, trajanje krvarenja, opće stanje bolesnika, kompenzacijske sposobnosti tijela. Stoga je kod ispitivanja bolesnika s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem važno odrediti karakteristike i opseg patoloških poremećaja kod različitih organa i sustava, sposobnost pacijenta da ih nadoknadi i potrebu za liječničkom korekcijom. U te svrhe, pod uvjetima specijaliziranog odjela, pod povoljnim uvjetima provodi se elektrokardiološka studija, biokemijska analiza krvi, procjenjuju se podaci o koagulograma i parametrima kiselinsko-bazne ravnoteže.

Rješavanje dijagnostičkih problema u akutnom gastrointestinalnom krvarenju ponekad zahtijeva provedbu velikog broja općih kliničkih i posebnih metoda ispitivanja, što dijagnostički proces čini višestrukim i složenim. Poteškoće u dijagnosticiranju akutnog gastrointestinalnog krvarenja pogoršavaju se zbog hitnosti situacije. Stoga, dijagnostičko pretraživanje treba provesti jasno i brzo. Prije svega, na temelju općeg kliničkog pregleda, rješava se pitanje potrebe za dodatnim metodama ispitivanja, one koje su prenosive za pacijenta, koje se ne odgađaju dijagnostičkim pretraživanjem, mogu obaviti stručnjaci, a doista će omogućiti dobivanje važnih informacija.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja" i drugi članci iz odjeljka Hitna abdominalna kirurgija

Pro-Gastro

Bolesti probavnog sustava... Recimo sve što želite znati o njima.

Gastrointestinalno krvarenje: simptomi, hitnost

Gastrointestinalno krvarenje (FCC) je težak test, čak i za iskusnog liječnika, kako u dijagnostici, tako iu izboru taktike upravljanja pacijentom. U isto vrijeme, ona ostaje najčešća komplikacija različitih bolesti, što znatno komplicira dijagnozu. Ne samo opseg gubitka krvi, već i život pacijenta ovisi o brzini i pravodobnosti dijagnoze i liječenja.

Uzroci gastrointestinalnog krvarenja

Za sindrom GCC-a prisutna je prisutnost krvi u lumenu probavnog trakta, koja dolazi od oštećenih žila. Do danas postoji više od 200 bolesti koje mogu uzrokovati ili izazvati pojavu GCC-a. Postoje sljedeće skupine uzroka koji dovode do razvoja krvarenja:

• povreda integriteta krvnih žila u zidu probavnog trakta;
• prodiranje krvi (propuštanje) krvi u crijevni lumen s oslabljenom vaskularnom permeabilnošću;
• bolesti krvnog sustava s oslabljenim zgrušavanjem.

Povreda integriteta krvnih žila u zidu probavnog trakta. Ovaj uzrok GCC-a jedan je od glavnih uzroka koji dovodi do pojave 95-98% svih slučajeva krvarenja. Glavna bolest koja uzrokuje poremećaj integriteta posude je peptički ulkus. Na njega se odnosi 55 do 85% slučajeva stambenih i komunalnih usluga. Etiologija krvarenja bez čira je oko 15-40%, a krvarenje nepoznate etiologije - od 1 do 3% slučajeva ove patologije. Među bolestima koje uzrokuju krvarenje bez čira etiologije, postoje:

Bolesti koje uključuju kršenje propusnosti krvnih žila. U prisutnosti Shenlein-Henochove bolesti (hemoragijski vaskulitis), može se pojaviti tarna stolica. Višestruka petehijska (točkasta) krvarenja mogu se pojaviti u cijelom crijevu, kao i na koži, vidljivim sluznicama. GCC također može biti posljedica prisutnosti angioektaze ili telangiektazije (paukove vene) u pacijentu.

Bolesti krvnog sustava praćene povredom funkcije zgrušavanja krvi. Najčešći su:

• trombocitopenična purpura;
• hemofilija;
• aplazija koštane srži.

Znakovi gastrointestinalnog krvarenja

Klinička slika akutnog (obilnog) i kroničnog krvarenja je različita.

Simptomi akutnog krvarenja

U kliničkoj slici ovog tipa FCC postoje dva razdoblja - skrivena i eksplicitna. Latentni period počinje od trenutka pojave krvarenja i nastavlja se do pojave krvavog povraćanja, otkrivanja krvi u fekalnim masama ili izravne dijagnoze tijekom endoskopskog pregleda. Od trenutka vizualne identifikacije krvarenja počinje jasan period. Težina kliničkih simptoma izravno ovisi o količini gubitka krvi, intenzitetu krvarenja.

Ako izgubite i do 500 ml krvi, glavni simptom može biti samo tahikardija (povećanje brzine otkucaja srca).

S gubitkom od 10 do 20% volumena cirkulirajuće krvi, simptomi su manje izraženi. primijetio:

• tahikardija;
• opća slabost;
• bljedilo kože.

Kako se gubitak krvi povećava, razvija se i do 30%:

• teška slabost;
• anksioznost;
• tinitus;
• nesvjesticu;
• znakovi periferne vazokonstrikcije (sužavanje lumena krvnih žila) - krvarenje hladnog znoja, izražena bljedilo kože i vidljive sluznice.

Kada je gubitak krvi od 30 do 40%, simptomi su sljedeći:

• stanje stuporije;
• obilan hladan znoj;
• oštra boja kože i vidljive sluznice.

Gubitak krvi preko 40% popraćen je:

• razvoj kome;
• pojava mramorne bljedilo;
• hlađenje udova i tijela.

Klinički simptomi kroničnog krvarenja

Najčešće se kronični HCC uopće ne manifestiraju. Često se bolest manifestira s progresivnom anemijom zbog nedostatka željeza, koja se može pojaviti s razdobljima remisije, proteže se dugo vremena i ne liječi se lijekovima željeza. Klinički simptomi odgovaraju glavnim znakovima anemije.

Krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava

Ova skupina uključuje krvarenje iz jednjaka, želuca i dvanaesnika. Vodeći simptom za identifikaciju ove vrste krvarenja je povraćanje. Boja povraćanja izravno ukazuje na intenzitet krvarenja. Kada oko 100 ml krvi uđe u želudac, povraćanje je boja "taloga kave". S povećanjem volumena gubitka krvi određuju se bljuvotine boje tamne trešnje, au slučaju obilnog krvarenja, povraćanje se može uočiti i samom krvlju. Još jedan važan znak ovog stanja je crna katrana stolica.

Krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta

Ova skupina uključuje krvarenje iz malog i velikog, kao i iz rektuma. Klinički, ova vrsta FCC-a popraćena je prisutnošću izmijenjenih nečistoća u masama stolice ili kapljicama jarko crvene krvi (kada krvare iz hemoroidnih vena).

dijagnostika

Dijagnoza GCC-a utvrđena je na temelju analize kliničke slike bolesti i podataka iz instrumentalnih dijagnostičkih metoda. Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je utvrditi činjenicu prisutnosti krvarenja, odrediti njezin izvor, procijeniti brzinu gubitka krvi i težinu bolesnikovog stanja. U prisutnosti akutnog obilnog krvarenja provodi se diferencijalna dijagnoza s toksičnim, kardiogenim i anafilaktičkim šokom, kao i traumatskim i hemoragijskim šokom.

Neosporna metoda potvrđivanja činjenice krvarenja je otkrivanje krvi u izmetu. Endoskopsko ispitivanje omogućuje ne samo uspostavljanje dijagnoze LAD-a, nego i zaustavljanje. Da biste utvrdili činjenicu krvarenja iz gornjeg crijevnog trakta, pomoći ćete u postavljanju nazogastrične (kroz nosnu šupljinu u želudac) sondu, nakon čega slijedi pranje želuca s prokuhanom vodom ili otopinom aminokapronske kiseline i određivanjem jasnih tragova krvi u vodi za ispiranje. Dodatne značajke u dijagnozi bolesti otvara ultrazvuk trbušne šupljine, kao i X-ray. Provođenje digitalnog rektalnog pregleda pomaže u utvrđivanju činjenice krvarenja kada se na rukavici nalaze tragovi krvi.

Taktika liječenja

Liječenje obilnog krvarenja je težak zadatak zbog brzog propadanja pacijenta. Da bi se zaustavilo krvarenje, izvodi se medicinska hemostaza, endoskopska hemostaza ili operacija. Usporedno s tim treba poduzeti mjere za obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi i poboljšanje mikrocirkulacije. Nakon prestanka krvarenja, pacijentu se ukazuje na liječenje anemije zbog nedostatka željeza i osnovne bolesti koja je uzrokovala krvarenje.

Liječenje kroničnog krvarenja provodi se konzervativnim metodama uz paralelno liječenje bolesti koja ga je uzrokovala.

Gastrointestinalno krvarenje: hitna pomoć

Ako nema kvalificirane medicinske skrbi, pacijent bi trebao biti u vodoravnom položaju, pokušajte se smiriti. Potrebno je isključiti hranu i piće kako bi se smanjila pokretljivost crijeva (tjelesna aktivnost). Pričvrstite bocu tople vode na područje trbuha, također možete progutati male komade leda, popiti otopinu kalcijevog klorida ili aminokapronske kiseline.

Gastrointestinalno krvarenje u djece

Prilikom postavljanja dijagnoze ZhKK u djece, potrebno je povezati dob djeteta s mogućim uzrocima krvarenja. Najčešće u male djece uzrok krvarenja je crijevna divertikuloza. Klinički simptomi, dijagnoza i liječenje bolesti slični su onima u odraslih bolesnika.

zaključak

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta ostaje složen medicinski problem u dijagnostici i liječenju. To posebno vrijedi za akutne oblike krvarenja u kojima je potrebno što prije uspostaviti ispravnu dijagnozu i provesti odgovarajuće terapijske mjere. Pravodobno upućivanje specijalistu ključno je za prevenciju i uspješno liječenje bolesti.

Kanal "Njega", informativni video na temu "Hitna pomoć za krvarenje u probavnom sustavu":

Dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja

Dijagnoza GCC-a temelji se na kombinaciji kliničkih manifestacija, laboratorijskih podataka i instrumentalnih studija. Potrebno je riješiti tri važna pitanja: prvo, utvrditi činjenicu stambenog kompleksa, drugo, provjeriti izvor krvarenja i, treće, procijeniti težinu i stopu krvarenja (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001). Nije od malog značaja u određivanju taktike liječenja utvrđivanje nosološkog oblika bolesti koji je uzrokovao krvarenje.

Pažljivo prikupljena povijest bolesti u značajnom dijelu bolesnika omogućuje vam da dobijete indikaciju ne samo o GFC-u, već i da pojasnite uzrok njezine pojave. Informacije o povraćanju krvi ili sadržaja želuca u obliku "taloga kave", prisutnosti "tarry stolice" i crne stolice s lakom ukazuju na razinu izvora krvarenja u gastrointestinalnom traktu i na intenzitet gubitka krvi.

Najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg GI trakta su ulcerativne lezije, o čemu svjedoče dokazi da je pacijent prethodno bio liječen od peptičkog ulkusa, ili podataka o gladnim i noćnim bolovima u gornjem dijelu trbuha, koji su u većini slučajeva sezonski (proljeće, jesen). ). Postupno progresivno kretanje bolesti u obliku “stomačne nelagode”, nerazumnog gubitka tjelesne težine i brojnih drugih tzv. “Manjih” simptoma raka želuca (pogoršanje zdravlja, opća slabost, depresija, gubitak apetita, želučane nelagode, bezrazložna iscrpljenost) ukazuje na tumorsku prirodu krvarenja., Za dijagnosticiranje krvarenja iz jednjaka potrebno je imati podatke o cirozi jetre ili zlouporabi alkohola ili o kroničnom hepatitisu.

Također je potrebno pojasniti je li pacijent uzimao lijek, osobito nesteroidne protuupalne lijekove i kortikosteroidi. Otkrijte prisutnost povezanih bolesti, osobito jetre, srca i pluća, kao i prisutnost hemoragijske dijateze koja se manifestira petehijalnim osipima, hemoragijskim vezikulama ili subkutanim krvarenjima, o mogućnosti nasljednih hemoragijskih bolesti, kao što je telangiektazija. Pojava znakova GCC-a nakon nekog vremena (1-3 sata) nakon teškog obroka, osobito alkohola, u kombinaciji s povećanjem intraabdominalnog tlaka (dizanje utega, povraćanje) ukazuje na vjerojatnost Mallory-Weissovog sindroma.

Po prirodi povraćanja s dodatkom krvi, može se pretpostaviti ozbiljnost krvarenja. Povraćanje "talog kave" ukazuje na to da je stopa krvarenja vjerojatno umjerena, ali da se u želucu nakupilo najmanje 150 ml krvi. Ako povraćanje sadrži nepromijenjenu krv, to može značiti krvarenje iz jednjaka ili obilno krvarenje u želucu. Potvrda potonjeg će se brzo razvijati hemodinamske poremećaje koji dovode do GSH.

Valja napomenuti da ponekad značajna količina povraćanja obojene s nečistoćama u krvi može stvoriti lažan dojam velikog gubitka krvi. Također treba imati na umu da se povraćanje krvlju može naći samo u 55% slučajeva GCC-a iz gornjeg GI trakta (prije Traineal ligamenta), pa čak i pretjerano krvarenje iz varikoziteta jednjaka u jednjaku nije uvijek manifestirano "krvavim povraćanjem". Ako se povraćanje s krvlju ponavlja nakon 1-2 sata, tada se smatra da je to nastavak krvarenja, ako se nakon 4-5 sati ili više možete sjetiti drugog, tj. povratno krvarenje. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

Neosporan dokaz GCC-a je otkrivanje znakova krvi u izmetu, vidljivo oku ili instaliran laboratorij. Treba imati na umu da u pacijentovim pritužbama i anamnezi može biti naznaka prisutnosti crnog fekusa uzrokovanog uzimanjem lijekova koji sadrže bizmut (de-nol, vikalin, vikair). Prilikom pregleda izmetu, potrebno je razlikovati krvarenje (izmet će biti crn i sjajni) od njihovog bojanja (crno sa sivom nijansom, tupo).

Uz "manje" krvarenje, uglavnom kronične prirode, kada do 100 ml krvi ulazi u gastrointestinalni trakt, nema vidljivih promjena u boji fecesa. Nalazi se u laboratoriju pomoću reakcije s benzidinom (Gregdersenov uzorak), što će biti pozitivno ako gubitak krvi prelazi 15 ml / dan. Da bi se izbjegla lažno pozitivna reakcija, potrebno je iz prehrane pacijenta isključiti meso i druge životinjske proizvode koji sadrže željezo.

Četkanje zuba se poništava četkom, što može uzrokovati krvarenje desni. Slične informacije mogu se dobiti i kod provođenja kvalitativne reakcije Webera (s guaiacol smolom), ali će biti pozitivan za gubitak krvi od najmanje 30 ml / dan.

Informativna je kvantitativna studija dnevnog gubitka krvi s izmetom prema metodi PAKanischeva i NMBereza (1982). Pozitivni rezultati testa na izmet za "skrivenu" krv ostaju 7-14 dana nakon jedne injekcije velike količine krvi u želudac (P.R. McNally, 1999).

Moguće je ubrzati utvrđivanje činjenice krvarenja iz gornjeg GI trakta (iznad Treitz ligamenta) uvođenjem nazogastrične sonde s ispiranjem želuca s prokuhanom vodom ili 0,5% otopinom aminokaproinske kiseline u količini od 200,0 do 500,0 ml. No, gotovo 10% bolesnika s krvarenjem duodenalnog ulkusa nije otkriveno u želučanom sadržaju krvi. To je zbog činjenice da uz privremeno zaustavljanje krvarenja, krv može brzo proći u crijevo ne ostavljajući tragove u želucu.

Obvezno je svim pacijentima obaviti digitalni pregled rektuma. Prisutnost rukavice izmet na prst s promijenjenom bojom, omogućuje vam da utvrdite činjenicu krvarenja i predlažete razinu njegova izvora u gastrointestinalnom traktu davno prije pojave neovisne stolice.

Najučinkovitije i obvezno istraživanje s sumnjom na FCC je endoskopsko. Oni omogućuju ne samo da se utvrdi lokalizacija izvora krvarenja, njezina priroda, već u većini slučajeva da se provodi lokalna hemostaza. Moderni optički endoskopi omogućuju identificiranje izvora krvarenja u 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Pomoću ezofagogastroduodenoskopije s povjerenjem se istražuje gornji dio probavnog trakta, uključujući duodenum, a uporaba kolonoskopije omogućuje pregled cijelog debelog crijeva, počevši od rektuma i završavajući s Bauhinia ventilom. Manje je dostupno endoskopsko ispitivanje tankog crijeva.

U slučaju sumnje na krvarenje iz nje koristi se laparoskopska i intraoperativna intestinoskopija. Nedavno korištene video kapsule, koje se kreću uzduž crijeva, na ekran monitora prenose sliku sluznice [M. Appleyard, A. Ylukonovsky i sur. 2000]. No, ova metoda zbog složenosti i visoke cijene nedostupan za široku uporabu.

Razvijena je i učinkovitija metoda endoskopskog pregleda tankog crijeva: enteroskopija metodom push-a i endoskopija s dvostrukom kuglom (DBE), koja se provodi postupnim natezanjem tankog crijeva na sondi od stakloplastike pomoću dvije limenke za fiksiranje.

Uzimajući u obzir da je 80-95% svih FCC računato za gornje dijelove probavnog trakta [V.D. Bratus, 2001; VP Petrov, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam, 1999.] Performanse FGDS-a zauzimaju vodeće mjesto u njihovoj dijagnozi. Samo u prisutnosti očitih kliničkih znakova krvarenja iz crijeva nalazi se kolonoskopija. Hitna endoskopska pretraga nužna je u prisustvu kliničkih manifestacija ili sumnji na akutni GCC.

Kontraindikacija za njegovu provedbu je samo agonalno stanje pacijenta. Kod nestabilne hemodinamike (sistolički krvni tlak a.)

Krvarenje iz probavnog sustava

Gastrointestinalno krvarenje (GI) je jedan od najčešćih uzroka hitne hospitalizacije pacijenata u kirurškim bolnicama. Terapeutski zadatak u bolesnika s krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je jednostavan i logičan: stanje pacijenta mora biti stabilizirano, krvarenje je zaustavljeno, a liječenje se provodi, s ciljem da se spriječe daljnje epizode GCC-a. Za to je potrebno utvrditi izvor krvarenja i njegovu lokalizaciju. Nažalost, nije uvijek lako. Jedna od najozbiljnijih grešaka koja može imati vrlo ozbiljne posljedice je podcjenjivanje ozbiljnosti bolesnikovog stanja s akutnim GCC-om i početak dijagnostičkih i terapijskih manipulacija bez adekvatne pripreme bolesnika. Kako bi se ispravno procijenila količina gubitka krvi i stanje pacijenta, potrebno je jasno razumjeti koje se promjene događaju u tijelu u ovoj patologiji.

Patofiziološki poremećaji. Akutni gubitak krvi u žučnim kamencima, kao i kod bilo koje vrste masivnog dovoljno krvarenja, popraćen je razvojem neusklađenosti između smanjene mase cirkulirajuće krvi i volumena krvožilnog sloja, što dovodi do pada ukupne periferne rezistencije (OPS), smanjenja srčanog volumena (SAL) i minutnog volumena krvotoka ( IOC), kao i pad krvnog tlaka (BP). Dakle, postoje povrede središnje hemodinamike. Kao posljedica pada krvnog tlaka, smanjenja brzine protoka krvi, povećanja viskoznosti krvi i stvaranja agregata crvenih krvnih zrnaca u njemu, mikrocirkulacija je poremećena, a transkapilarni metabolizam se mijenja. Prvo, funkcija jetre pati od toga: njezine proteinske i antitoksične funkcije, proizvodnja faktora hemostaze - fibrinogen i protrombin - je poremećena, a fibrinolitička aktivnost krvi raste. Poremećaji mikrocirkulacije dovode do narušene funkcije bubrega, pluća i mozga.

Zaštitne reakcije tijela prvenstveno su usmjerene na obnavljanje središnje hemodinamike. Nadbubrežne žlijezde kao odgovor na hipovolemiju i ishemiju reagiraju izlučivanjem kateholamina koji uzrokuju generalizirani vazospazam. Ova reakcija uklanja nedostatak punjenja vaskularnog dna i obnavlja OPS i SAL, što pomaže normalizaciji krvnog tlaka. Pojava tahikardije povećava IOC. Nadalje, razvija se reakcija autohemiodilacije, zbog koje tekućina teče iz intersticijalnih depoa u krv, popunjavajući deficit cirkulirajućeg volumena krvi (BCC) i razrjeđuje stajaću, kondenziranu krv. To stabilizira središnju hemodinamiku, obnavlja reološka svojstva krvi i normalizira mikrocirkulaciju i transkapilarni metabolizam.

Određivanje gubitka krvi i težine pacijenta.

Težina bolesnikovog stanja ovisi o količini gubitka krvi, međutim, kada krvare u lumen želuca ili crijeva, nije moguće procijeniti pravu količinu krvarenja. Stoga se količina gubitka krvi određuje neizravno, ovisno o stupnju stresa kompenzacijsko-zaštitnih reakcija tijela.

Najpouzdaniji i najpouzdaniji pokazatelj je razlika bcc prije i poslije krvarenja. Izvorni BCC se izračunava pomoću nomograma.

hemoglobin neizravno odražava iznos gubitka krvi, ali je prilično varijabilna vrijednost.

korpuskularni volumen sasvim jasno odgovara gubitku krvi, ali ne odmah, jer u prvim satima nakon krvarenja, obujam i formiranih elemenata i krvne plazme smanjuju se proporcionalno. I tek nakon što ekstravaskularna tekućina počne prodirati u krvotok, obnavljajući BCC, hematokrit pada.

Krvni tlak. Gubitak 10-15% mase krvi ne uzrokuje ozbiljne hemodinamske poremećaje, jer je potpuno kompenziran. S djelomičnom kompenzacijom uočava se posturalna hipotenzija. U ovom slučaju, pritisak se održava blizu norme dok pacijent leži, ali može katastrofalno pasti kada pacijent sjedne. Kod masivnijeg gubitka krvi, praćenog teškim hipovolemijskim poremećajima, mehanizmi adaptacije nisu u stanju nadoknaditi hemodinamske poremećaje. Hipotenzija se javlja u ležećem položaju i razvija se vaskularni kolaps. Pacijent pada u šok (bljedilo, pretvara se u sivo-sivu boju, znoj, iscrpljenost).

Otkucaji srca. Tahikardija je prva reakcija kao odgovor na smanjenje AES-a za očuvanje IOC-a, ali sama tahikardija nije kriterij za težinu bolesnikovog stanja, jer može biti uzrokovana brojnim drugim čimbenicima, uključujući psihogenu.

Šok indeks. Godine 1976. M. Algauver i Burri predložili su formulu za izračun tzv. šok indeks (Algover indeks) koji karakterizira težinu gubitka krvi: omjer srčanog ritma i sistoličkog krvnog tlaka. U nedostatku BCC deficita, indeks šoka je 0,5. Povećanje na 1,0 odgovara deficitu BCC-a koji iznosi 30%, a do 1,5 - 50% deficitu BCC-a.

Dakle, za procjenu težine GCC-a koriste se različiti pokazatelji koji se moraju vrednovati zajedno s kliničkim manifestacijama gubitka krvi. Na temelju procjene nekih od gore spomenutih pokazatelja i stanja bolesnika V.I. Struchkova i E.L.

ja stupanj. Opće stanje je zadovoljavajuće. Umjerena tahikardija, krvni tlak se ne mijenja, hemoglobin je iznad 100 g / l (10g%). Nedostatak BCC-a ne više od 5% od dospjelog;

II stupanj. Opće stanje umjerene ozbiljnosti, obilježeno je letargijom, vrtoglavicom, nesvjesticom, bljedilo kože. Značajna tahikardija, smanjenje krvnog tlaka na 90 mm Hg, hemoglobin 80g / l (8g%). Nedostatak BCC-a 15% od dospjelog;

III stupanj. Opće stanje je ozbiljno. Blijeda koža, hladan, ljepljiv znoj. Pacijent zijeva, traži piti (žeđ). Pulsni čest, nitast. Krvni tlak je smanjen na 60mmHg, hemoglobin 50g / l (5g%). Nedostatak BCC 30% od dospjelog;

IV stupanj. Opće stanje je iznimno ozbiljno, omeđeno agonalom. Dugotrajni gubitak svijesti. Puls i krvni tlak nisu određeni. Nedostatak BCC-a je više od 30% dospjele.

Bolesnici s II-IV ozbiljnošću gubitka krvi zahtijevaju infuzijsku terapiju prije početka dijagnostičkih i terapijskih postupaka.

Infuzijska terapija Gubitak krvi koji ne prelazi 10% BCC ne zahtijeva transfuziju krvi i krvne zamjene. Tijelo je u stanju u potpunosti nadoknaditi ovaj volumen prolivene krvi. Međutim, treba imati na umu mogućnost ponovnog krvarenja koje može brzo destabilizirati stanje pacijenta uslijed stresa kompenzacije.

Bolesnike sa značajnim akutnim FCC-om, osobito onima u nestabilnom stanju, treba smjestiti u jedinicu intenzivne njege ili u jedinicu intenzivne njege. Neophodan je stalan pristup veni (poželjna je kateterizacija jedne od središnjih vena). Infuzijsku terapiju treba provoditi na pozadini kontinuiranog praćenja srčane aktivnosti, krvnog tlaka, funkcije bubrega (količina urina) i dodatne oksigenacije.

Da bi se uspostavila središnja hemodinamika, koristi se transfuzija fiziološke otopine, Ringerove otopine i bazne otopine. Kao koloidni krvni nadomjestak može se koristiti poliglucin srednje molekularne težine. Oporavak mikrocirkulacije provodi se niskim molekularnim koloidnim otopinama (reopoliglukin, gemodez, želatinol), a krv se transfundira: a). za poboljšanje oksigenacije (crvene krvne stanice) i b). za poboljšanje koagulacije (plazma, trombociti). Budući da pacijent s aktivnim FCC-om ima potrebu za oboje, preporučljivo je da on prebaci punu krv. Kod bolesnika s zaustavljenim FCC-om, u BCC-u u kojem je napunjen fiziološkim otopinama, preporučljivo je sipati masu crvenih krvnih stanica kako bi se povratio kapacitet kisika u krvi i oslobodio visoki stupanj hemodilucije. Izravna transfuzija krvi uglavnom je važna za hemostazu. Ako je smanjena koagulacija, što je slučaj kod većine bolesnika s cirozom jetre, preporučljivo je da se tim pacijentima ulijeva svježe zamrznuta masa plazme i trombocita. Pacijent bi trebao primati infuzijsku terapiju dok se njegovo stanje ne stabilizira i istodobno toliko crvenih krvnih stanica koje bi osigurale normalnu oksigenaciju. S nastavkom ili ponovnim pojavljivanjem FCC, infuzijska terapija se nastavlja sve dok se ne zaustavi potpuno krvarenje i stabiliziraju se hemodinamski parametri 1.

Dijagnoza uzroka krvarenja.

Prvi korak je instaliranje u gornji ili donji dio gastrointestinalnog trakta kao izvor krvarenja.

Krvavo povraćanje (hematemeza) označava lokalizaciju krvarenja u gornjim dijelovima (iznad treys ligamenta). Povraćanje može biti svježa svijetlo crvena krv, tamna krv s ugrušcima ili tzv. Crvena krv raznih nijansi, u pravilu, ukazuje na masovno krvarenje u želucu ili krvarenje iz vena jednjaka. Plućno krvarenje treba razlikovati od želučanog krvarenja. Krv iz pluća je strašnija, pjenušava, ne preklapa se,

izlučuje se kašljanjem. Međutim, pacijent može progutati krv iz pluća ili iz nosa. U tim slučajevima može doći do tipičnog krvavog povraćanja, pa čak i povraćanja. Klinasta ljepljiva stolica (melena) što je rezultat reakcije krvi s klorovodičnom kiselinom, prijenosom hemoglobina u hematin klorovodičnu kiselinu i razgradnjom krvi pod djelovanjem crijevnih enzima. Većina bolesnika s melenom ima izvor krvarenja u gornjem gastrointestinalnom traktu. Međutim, mogu postojati iznimke. Krvarenje iz malog pa čak i iz debelog crijeva također može

popraćeno kredom, ali ako postoje tri uvjeta: 1) mora postojati dovoljno promijenjene krvi da bi stolica bila crna; 2) Krvarenje ne smije biti prejako i 3) intestinalnu peristaltiku treba usporiti kako bi se omogućilo dovoljno vremena za stvaranje hematina. Krvava stolica (hemotoheziju) To u pravilu ukazuje na lokalizaciju izvora krvarenja u donjim dijelovima probavnog trakta, iako s masivnim krvarenjem iz gornjih dijelova, krv ponekad nema vremena pretvoriti se u melenu i može se osloboditi u blago izmijenjenom obliku (Tablica 1).

Tablica 1. Kliničke manifestacije krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.

Povraćanje nepromijenjene krvi s ugrušcima

Ruptura proširenih vena jednjaka, masovno krvarenje iz želučanog ulkusa; Mallory-Weissov sindrom

Povraćanje "talog kave"

Krvarenje iz ulkusa želuca ili dvanaesnika, drugi uzroci krvarenja u želucu

Tar stolica (melena)

Izvor krvarenja najvjerojatnije je u jednjaku, želucu ili dvanaesniku, izvor krvarenja može biti u cekumu ili uzlaznom debelom crijevu.

Tamnocrvena krv ravnomjerno pomiješana s izmetom

Izvor krvarenja je najvjerojatnije u cekumu ili uzlaznom debelom crijevu.

Pruge ili krvni ugrušci u normalnom izmetu

Izvor krvarenja u silaznom kolonu, sigmoidnom ili rektumu

Grimizna krv se otpušta kao kapi na kraju rada crijeva.

Krvarenje iz hemoroida, manje krvarenje iz analne fisure

Kada se postavi pitanje o lokalizaciji GCC-a, prije svega, preporuča se uvođenje sonde u želudac pacijenta. Krv, usisana kroz sondu, potvrđuje lokalizaciju izvora u gornjim dijelovima. Uz to, negativni rezultat aspiracije ne ukazuje uvijek na odsutnost krvarenja u gornjem probavnom traktu. Krvarenje iz čireva u luku ne može biti popraćeno pojavom krvi u želucu. U takvim slučajevima visoke lokalizacije izvora mogu se procjenjivati ​​po drugim znakovima: prisutnosti hiperreaktivne crijevne buke i povećanju dušičnih spojeva u krvi (prvenstveno kreatinina i uree). Međutim, dijagnoza GCC-a često je vrlo teška, pogotovo u prvim satima početka bolesti, kada je pacijent već u teškom stanju, a nema povraćanja krvi i još se nisu pojavile smrtonosne stolice. Ako je prisutnost i lokalizacija izvora krvarenja nejasna - pitanje se rješava endoskopijom.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta čini oko 85% svih GCC-a. U Moskvi, prema A. A. Grinbergu i sur. (2000), krvarenje iz ulcerozne etiologije 1988.-92. Zabilježeno je u 10.083 bolesnika, au 1993.-1998. njihova se učestalost povećala za polovicu. Istovremeno, smrtnost, kako u našoj zemlji tako iu inozemstvu, praktički se ne razlikuje od one koja je bila prije 40 godina: od 10 do 14% bolesnika umire usprkos liječenju (A. A. Grinberg i sur., 1999; Yu.M.Pantsyrev i D.Fedorov, 1999). Prema V-ruskoj znanstvenoj konferenciji općih kirurga iz 2008. godine, stopa smrtnosti od akutnog gastrointestinalnog krvarenja ulcerativne etiologije doseže 20%. Razlog tome je povećanje udjela starijih i senilnih pacijenata s 30% na 50%. U bolesnika mlađih od 50 godina rizik od krvarenja iz čira je 11–13%, au starijoj dobi 24%. Među njima, većina njih su stariji bolesnici koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove o patologiji zglobova (E.V. Lutsevich i I.N. Belov, 1999). Smrtnost u bolesnika starijih od 60 godina višestruko je viša nego u mladih. Smrtnost je najveća u bolesnika s krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i doseže 60% (prosječno 40%).

Osobito visok broj dostiže smrtnost u hitnim operacijama na visini krvarenja, tri puta većoj od one u operacijama koje se izvode nakon prestanka. Stoga je prvi zadatak liječenja akutnog GCC-a zaustaviti krvarenje i izbjeći hitnu operaciju. Provedba ovog zadatka može se promicati provedbom empirijskog tretmana, za koji nije potrebna točna dijagnoza, što zahtijeva dovoljno invazivnu manipulaciju. Empirijsko liječenje počinje odmah nakon što pacijent uđe u jedinicu intenzivne njege na pozadini tekuće infuzijske terapije. Empirijski provedeni događaji od posebne su važnosti u slučajevima kada je iz različitih razloga nemoguće hitno provesti endoskopiju.

Empirijska terapija sastoji se u pranju želuca ledenom vodom iz hladnjaka i parenteralnom primjenom lijekova koji smanjuju kiselost. Visoko ohlađena tekućina smanjuje protok krvi u zidu želuca i zaustavlja krvarenje, barem privremeno se postiže u 90% bolesnika. Osim toga, ispiranje pospješuje pražnjenje želuca iz krvnih ugrušaka i tako uvelike olakšava kasniju izvedbu gastroskopije. Parenteralna primjena N-blokatora histamina (zantac, ranitidin, famotidin, quamel) i inhibitora protonske pumpe parietalnih stanica (omeprazol, loske, pariet) je razumna, budući da su, prema statistikama, peptički ulkusi najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg GI trakta. Osim toga, pepsin, koji potiče disagregaciju trombocita, inaktivira se pri visokom želučanom pH, što povećava zgrušavanje krvi uz istovremeno smanjenje kiselosti u želucu. Uspješna empirijska terapija omogućuje vam da dobijete vrijeme i adekvatno pripremite pacijenta za endoskopske preglede i operacije, preporučuje se empirijsko liječenje dok se stanje pacijenta ne stabilizira tako da može izvoditi ezofagogastroduodenoskopiju (EGD) bez rizika od iznenadnog kolapsa. i srčane abnormalnosti. Ako, prilikom pranja želuca s ledenom vodom, svježa krv nastavlja intenzivno mrlje tekućine koja teče kroz sondu, potrebno je nastaviti s određenim hemostatskim mjerama za koje je potrebna točna dijagnoza. U tu svrhu treba izvršiti EGDS.

Dijagnoza uzroka krvarenja iz gornjeg GI trakta. Ključ ispravne dijagnoze čak i prije endoskopskog pregleda može dati dobro prikupljenu povijest. Jesu li pacijenti imali epizode stambenih i komunalnih usluga prije? Je li već imao dijagnozu čira na želucu ili dvanaesniku? Predstavlja li pritužbe na specifične pritužbe na čireve? Je li prethodno operiran zbog peptičkog ulkusa ili portalne hipertenzije? Ima li druge bolesti koje bi mogle dovesti do krvarenja, kao što je ciroza jetre ili koagulopatija? Da li pacijent zlostavlja alkohol, redovito uzima aspirin ili nesteroidne protuupalne lijekove? Ima li krvarenje iz nosa? Preporučljivo je dobiti odgovor na ova pitanja ako je pacijent svjestan i ako je, na primjer, u dovoljnom kontaktu, nije pod utjecajem alkohola.

Pregledom kože i vidljivom sluznicom mogu se otkriti stigme ciroze jetre, nasljedne vaskularne anomalije, znakovi kapilarne toksikoze, paraneoplastične manifestacije. Palpacija trbušne šupljine može otkriti bol (peptički ulkus), splenomegaliju (ciroza jetre ili trombozu vranične vene), tumor želuca. Intraperitonealno krvarenje (na primjer, ako je narušena ektopična trudnoća) može pokazivati ​​znakove akutne anemije slične GCC-u. Prisutnost simptoma peritonealne iritacije karakterističnih za krvarenje u trbušnu šupljinu može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi ovih stanja. Ako abdominalna auskultacija otkrije povećanu peristaltiku, može se pretpostaviti da je uzrokovana krvlju zarobljenom u crijevima iz gornjeg GI trakta.

Najvažnija informacija omogućuje dobivanje EGD-a, tijekom kojeg je moguće ne samo uz visoki stupanj točnosti odrediti lokalizaciju izvora krvarenja i njegovu prirodu, već i provesti hemostatske mjere, u značajnom broju slučajeva koji omogućuju zaustavljanje krvarenja.

Uloga radioizotopnog skeniranja (tehetij-99 označena koloidnim sumporom ili albuminom) i angiografija je vrlo velika u nekim situacijama, ali te studije nemaju mnogo praktičnog značenja za cijeli problem, budući da se danas vrlo rijetko izvode iz hitnih razloga.

Glavni uzroci krvarenja iz gornjeg GI trakta i njihova specifična terapija. U nastavku ćemo ukratko raspraviti glavne uzroke akutnog krvarenja koje se javljaju iznad treyz ligamenta.

VRPV (portalna hipertenzija)

Tumori (maligni i benigni)

Opekotine, ozljede, itd.

Bolesti želuca i dvanaesnika

Povremeni ulkusi nakon operacija želuca

Tumori (maligni i benigni)

Erozivni gastritis, duodenitis

Akutni ulkusi stresa i podrijetla lijeka

Mallory-Weissov sindrom

Kile otvora jednjaka dijafragme

Ozljede, strana tijela, itd.

Bolesti jetre i bilijarnog trakta, gušterače itd.

Sistemske bolesti krvi (leukemija, hemofilija, opasna anemija itd.)

Bolesti krvnih žila (hemangiomi, Randyuova bolest - Weber - Osler, itd.)

Gap proširenih vena jednjaka (BDP). Uzrok BDP-a je portalna hipertenzija koja je rezultat intrahepatične (ciroze, hepatitisa) ili ekstrahepatičnog bloka. Potonji je podijeljen na blokove: prehepatički (tromboza portalne vene, sindrom kompresije portala jetre, vaskularne malformacije sustava portalne vene) i post-hepatički (Budd-bolesti - Chiari - tromboflebitis i začepljenje jetrenih vena). Istodobno se istjecanje krvi odvija kroz prirodne portokavalne anastomoze, uključujući kroz venske pleksuse kardijalnog dijela želuca i donje trećine jednjaka, kao i kroz proširene hemoroidne vene. Ezofagusne vene pod djelovanjem visokog portalnog tlaka se protežu i njihove stijenke mogu puknuti. Koji čimbenici određuju rizik od krvarenja u bolesnika s HRVP? Prije svega, trajanje bolesti i veličina proširenih vena. U skladu sa zakonom Laplacea o cilindrima. Napunjen tekućinom, pritisak na stijenke cilindara proporcionalan je njihovom radijusu - veći cilindar (ili vena) mora imati jače stijenke kako bi izdržao jednaki tlak.

Dijagnostika BDP-a nije komplicirana: proširene i zamršene vene plavkaste nijanse obično su dobro vidljive u ezofagoskopiji, što bi trebalo učiniti vrlo pažljivo ako sumnjate na BDP, kako ne biste uzrokovali dodatnu traumu na stanjama vena.

Liječenje pacijenata s BDP-om ostaje najvažniji kamen spoticanja na putu smanjenja smrtnosti u stambenim i komunalnim uslugama. Do sada, 2/3 bolesnika umire pri prvom ili ponovljenom prijemu u bolnicu zbog epizode krvarenja. Činjenica je da ne postoji pouzdani tretman za BDP. Prva pomoć je duga (1-2 dana) tamponada vena s balonskom sondom Sengstaken - Blakemore (za ezofagus) ili Linton - Naklas (za želudac) i intravenozno davanje 1% otopine nitroglicerina (za smanjenje portalnog tlaka) i vazopresina (lijek za hipofizu). Ovaj tretman omogućuje privremeno zaustavljanje krvarenja u približno 60-80% bolesnika. Ako je neučinkovit ili opasnost recidiva krvarenja može se provesti endoskopske Sclerotherapy pokušaj vnutrivazalnym ili paravasal (to je sigurnije) Uvod sclerosants - 2% otopine ili trombovara varikotsida 1-3% otopina etoksisklerola (polidocanol), cijanoakrilate (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera pomiješana s jodolipolom u omjeru 1: 1. U nedostatku tih lijekova koristi se 96% etil alkohol.

Sengstakenova sonda - Blakmore (za jednjak) Polaganje pacijenta

i Linton - Naklasa (za želudac)

Endoskopsko liječenje BDP-a također je prikazano u bolesnika starijih od 60 godina, koji su prethodno bili više puta operirani, s teškim komorbiditetima. Preduvjet za sigurno provođenje terapijske ezofagoskopije je stabilna hemodinamika i odsutnost izraženog oštećenja funkcije jetre. Međutim, komplikacije BDP skleroterapije nisu neuobičajene. To uključuje ulceraciju sluznice jednjaka s krvarenjem, gnojnim tromboflebitisom, nekrozom jednjaka, perforacijom jednjaka. Smrtnost nakon hitnog stvrdnjavanja vena na pozadini tekućeg krvarenja doseže 25%, nakon planirane skleroterapije je znatno niža - 3,7%.

Obećavajuća metoda u liječenju krvarenja iz BDP-a je endovaskularna embolizacija vena jednjaka. U kombinaciji s endoskopskom skleroterapijom, ova tehnika omogućuje smanjenje smrtnosti u hitnim slučajevima na 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Manipulacijske operacije (portokavalna, splenorealna, mezokavalna, itd. Anastomoza) provode se kako bi se krv iz vena jednjaka s visokim tlakom usmjerila u sistemske vene s niskim tlakom. Međutim, njihovo izvođenje na visini krvarenja je vrlo rizično. Iskustvo pokazuje da se nakon ranijih operacija učestalost krvarenja jednjaka smanjuje, ali smrtnost ostaje visoka. Umjesto umiranja od krvarenja, pacijenti umiru od zatajenja jetre i encefalopatije uzrokovane hiperamonemijom. Preporučuje se dekompresija samo jednjaka i želučanih vena putem selektivnog distalnog slenorenalnog šanta, ali ova operacija zahtijeva vrlo visoku kiruršku vještinu.

Puknuće srčane sluznice (Mallory-Weissov sindrom) javlja se s jakim povraćanjem (često kod mladih ljudi pod utjecajem alkohola) kao rezultat invaginacije srčane sluznice u lumenu jednjaka.

Indikacija pojave svježe krvi s ponovljenim povraćanjem upućuje na ovu patologiju. Rješava dijagnozu EGD-a. Krvarenje može biti vrlo intenzivno, ali se često zaustavlja na vlastitu pozadinu u odnosu na odmor i hemostatsku terapiju. Uz kontinuirano krvarenje, pokušaj elektrokoagulacije krvnih žila tijekom endoskopije je opravdan. Povremeno postoje indikacije za operaciju - gastrotomija i bljeskanje žila u području jaza.

Erozivni ezofagitis javlja se s gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB), koja je sama po sebi vrlo česta patologija. Često je osnova bolesti hernija jednjaka dijafragme. Erozija srčanog jednjaka može ponekad biti uzrok krvarenja u lumen jednjaka i želuca te se manifestirati uz klasične simptome GERB-a (podrigivanje, žgaravica, bol u prsima) povraćanje krvlju.

Duodenalni, želučani ili rubni (nakon resekcije želuca) ulkusi uzrokuju krvarenje u 40-50% bolesnika.

Ulkusi, koji se nalaze na stražnjem zidu lukovice dvanaesnika, posebno su opasni, jer mogu uzrokovati masivno arterijsko krvarenje kao rezultat arrozije grana velike gastro-duodenalne arterije koja prolazi u ovoj zoni.

Prema raširenoj endoskopskoj klasifikaciji ulkusnog krvarenja Forrestu, razlikuju se:

I. Nastavak krvarenja

A. Rasipan (jet)

B. Propuštanje krvi

II. Zadržano krvarenje

A. Visok rizik od recidiva (vidljiva trombozna posuda)

B. Nizak rizik od recidiva (hematin na defektu)

III. Klinički znakovi krvarenja (melena)

u odsutnosti endoskopskih znakova krvarenja

Ova klasifikacija nam omogućuje da odredimo medicinsku taktiku u bolesnika s ulceroznim krvarenjem. U slučaju obilnog krvarenja (IA), pacijentu je potrebna hitna kirurška intervencija. Svaki pokušaj da se zaustavi krvarenje mlazom konzervativnim metodama dovodi do gubitka vremena i pogoršanja prognoze. U slučaju curenja krvi iz čira (IB), ako endoskopist ima dovoljne kvalifikacije i tehničke sposobnosti, pokušava zaustaviti krvarenje kroz endoskop monoaktivnom ili bipolarnom elektrokoagulacijom pomoću struje visoke frekvencije, fotokoagulaciju s argonskim ili YAG neodimskim laserom, koagulaciju argonske plazme s ioniziranim plinom. obkalyvaniya čireva etilovym alkoholom. Navodnjavanje krvarećeg čira kroz kateter s otopinom kapropera - karbonilnog kompleksa željezo triklorida i epsilon-aminokapronske kiseline s izraženim hemostatskim svojstvima - daje dobre rezultate u našem iskustvu. Povremeno nanosite posebne endoklipove na krvni sud. Kada se koriste svi gore navedeni set endoskopskih tehnika prema podacima Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov i Mikhalev A.I. (2009) perzistentna hemostaza postignuta je u 187 bolesnika (95%) od 206. U 9 osoba (4,6%) hemostaza je bila neučinkovita i pacijenti su hitno operirani. Stoga je druga indikacija za hitnu operaciju nemogućnost zaustavljanja krvarenja dostupnim sredstvima tijekom endoskopije. Hitna operacija je također indicirana za rekurentno krvarenje koje se događa u narednim satima nakon prethodne hemostaze.

Kada krvarenje prestane s visokim rizikom recidiva (Forrestov IIA), hitna operacija je indicirana tijekom sljedeća 24 sata, obično ujutro sljedećeg dana. Najpravednija kirurška taktika za krvarenje želučanog ulkusa je ekscizija ili šivanje u kombinaciji s piroloplastikom i vagotomijom (u nedostatku znakova maligniteta ulkusa), te za čir na želucu - štedljiva resekcija želuca (antrumektomija) ili (kod pacijenata s visokim stupnjem operativnog rizika) - šivanje čira s piroloplastikom i selektivnom vagotomijom (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Y.M. Pantsyrev i Mikhalev AI, 2009). Takva taktika dopustila je autorima, koji su radili u jednoj od najkvalificiranijih medicinskih ustanova u Moskvi, da u posljednjih nekoliko godina smanje ukupnu smrtnost krvarenja iz čireva sa 7,2% na 6,4%, a postoperativna smrtnost sa 8% na 5,8%, s ukupnom stopom smrtnosti od 14% u gradu.

Ponovni peptički ulkusi nakon resekcije želuca - relativno su rijetko uzrok GCC-a. Peptički ulkus se obično nalazi na ili blizu mjesta gastrointestinalne anastomoze. Razlog njihovog nastanka, u pravilu, je pogrešan izbor načina rada i tehničke pogreške u njegovoj provedbi (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Posebnu upornost i intenzitet karakterizira krvarenje u ponavljajućim čirevima uzrokovano hipergastrinemijom s nedijagnosticiranim Zollinger-Ellisonovim sindromom prije operacije, ako je tijekom resekcije ostao dio antruma u želucu. Ponovljeni kirurški zahvat kod pacijenta s reseciranim želucem vrlo je komplicirana intervencija, pa se stoga preferiraju konzervativna terapija i endoskopske metode hemostaze kod ovih bolesnika. Općenito, izbor taktike liječenja određen je intenzitetom krvarenja, a principi liječenja se ne razlikuju od onih u bolesnika s neoperiranim operacijama.

Rijetka vrsta erozivnog i ulceroznog krvarenja je takozvana solitarna ulceracija koju opisuje G. Dieulafoy i koja nosi njegovo ime. Ulceracije ili erozije Dyelafua nazivaju se malim površinskim čirevima, na dnu kojih je prilično velika arterija. Nastale posljednje dovodi do obilnog, ponekad smrtonosnog, želučanog krvarenja. Osnova ove bolesti, kao što mnogi autori vjeruju, je aneurizma malih arterija submukoznog sloja želuca. Nije isključeno da je bolest uzrokovana kongenitalnim malformacijama krvnih žila. Ne posljednju ulogu u patogenezi igraju peptički faktor, mehanička oštećenja sluznice, pulsiranje ispod arterija, hipertenzija i ateroskleroza. E. Vantsyan i sur. (1973), I.M. Belousova (1976) pripisuju ih hemangiomima i telangiektazijama. Solitarne ulceracije Dielafua (SID) obično se nalaze u srčanom dijelu želuca paralelno s manjim zakrivljenjem, 3-4 cm unatrag, au submukoznom sloju ove zone nalaze se prilično velike arterije koje su opletene mišićnim vlaknima, fiksirane i tako stvaraju preduvjete za trajno masovno krvarenje. Ova anatomska značajka dala je razlog D.Yoth (1962) da tu zonu nazove "Ahilova peta želuca". LED-ovi su okrugli, ovalni ili zvjezdasti. Sluznica kao da je podignuta pomoću arrozirovane posude i pojavljuje se na tom mjestu kao mekana, sjajna polipozna formacija promjera 0,2-0,5 cm, u čijem se središtu nalazi defekt sluznice.

Bolest se obično javlja s iznenadnim masovnim krvarenjem. Konzervativna terapija za SID najčešće je neuspješna i gotovo svi bolesnici umiru od gubitka krvi (A. A. Ponomarev i A. L. Kurygin, 1987). Kirurško liječenje uključuje bljeskanje stijenke želuca do mišićnog sloja s povezivanjem krvareće arterije ili ekscizijom patoloških dijelova stijenke želuca unutar zdravog tkiva. Vaskularna embolizacija može biti učinkovita.

Hemoragijski gastritis obično se povezuje s lijekovima (aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi) i alkoholom. Hemoragijski gastritis je često erozivan u prirodi i često se razvija kao stresno stanje u bolesnika sa sepsom, opeklinama, teškom popratnom ozljedom, peritonitisom, akutnim respiratornim zatajenjem, infarktom miokarda, kao i nakon teških kirurških intervencija u ranom postoperativnom razdoblju. U tim slučajevima, na želučanoj sluznici se formira višestruka erozija krvarenja, submukozalno krvarenje, promatraju se izražene otekline i hiperemije sluznice. Ponekad postoje akutni ulkusi, koji mogu biti komplicirani prilično intenzivnim krvarenjem. Diferencijalna dijagnoza između akutnog krvarenja čira želuca i hemoragičnog gastritisa moguća je samo uz pomoć endoskopskog pregleda. Vrlo je teško zaustaviti krvarenje kod akutnog hemoragičnog gastritisa, budući da područja želučane sluznice, koja su obično velika, krvare intenzivno. Profilaktička i terapijska parenteralna primjena antacida i H-blokatora, ispiranje želuca otopinama leda, navodnjavanje sluznice tijekom endoskopije otopinom caprofera, intravenozno davanje hemostatskih sredstava, inhibitori fibrinolize i vazopresin, transfuzija svježe krvi i mase trombocita.

Krvarenje iz trulog tumora koji se raspada, prema različitim autorima, čini od 3 do 20% ukupnog GCC-a. U većini slučajeva hemoragije etiologije raka popraćene su umjerenim gubitkom krvi, često se zaustavljaju same, a zatim se mogu ponoviti. Krvavo povraćanje i klasična melena se često ne promatraju kao kod ulceroznog krvarenja, ali stolica može postati tamna boja. Često krvarenje iz tumora služi kao prvi simptom, prisiljavajući pacijente da se posavjetuju s liječnikom. Dijagnoza se utvrđuje ili određuje u EGD-u. Uz to, potrebno je uzeti u obzir da se kod uznapredovalog raka krvarenje može kombinirati s perforacijom tumora i manifestirati kod oslabljenih bolesnika s istrošenim, atipičnim simptomima. Bolovi u epigastričnom području i simptomi peritonealne iritacije u tih bolesnika mogu biti odsutni. Stoga, pored endoskopskog pregleda, važnu ulogu u dijagnostici kompliciranih slučajeva ima radiografija trbušne šupljine.

Hitna pomoć - endoskopska elektro- ili fotokoagulacija laserom, kauterizacija s koncentriranom otopinom kaprofera. Nakon toga, kao i neučinkovitost hemostatske terapije, prikazana je kirurška intervencija čiji volumen ovisi o mjestu tumora i fazi procesa raka.

Polipi želuca rijetko uzrokuju akutno krvarenje. Masovno krvarenje češće s benignim tumorima kao što su leiomiom, neurofibrom, itd. Međutim, to može biti prva manifestacija tih bolesti (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, Hematobilia - oslobađanje krvi iz bilijarnog trakta. Arterobiliarna fistula može nastati kao posljedica ozljede, biopsije jetre, apscesa jetre, raka, aneurizme jetrene arterije. Često postoji kombinacija znakova GCC-a s kolikom jetre i žuticom. Kada je endoskopija označena prisutnost krvi u duodenumu i njegovo oslobađanje iz Vater bradavice. Selektivna embolizacija jetrene arterije može se preporučiti kao terapijska mjera, a ako je neučinkovita, preporuča se ligacija.

Gastrointestinalna endometrioza je rijetka patologija. Dijagnoza se može napraviti ponovljenom LCS, koja se odvija sinkronizirano s mjesečnom. Pojavu melene ili tamne stolice, odnosno hematokezije prethodi bol u trbuhu. Endoskopski pregled treba provoditi u visini krvarenja, ali istodobno je otkrivanje područja krvarenja želučane ili crijevne sluznice tijekom endoskopije ili kolonoskopije izuzetno rijetko. S godinama, takvo krvarenje se smanjuje i zaustavlja u menopauzi.

Aneurizme aorte i grane celiakalne arterije mogu, nakon rupture, prouzročiti masovno, često fatalno krvarenje. Obično im prethodi malo prodromalno krvarenje - "prekursori". Opisano je duodenalno krvarenje kao posljedica pojave aortno-crijevne fistule s anastomotičnim neuspjehom nakon proteze aorte zbog njegove aterosklerotske lezije i Lericheovog sindroma.

Krvarenje iz donjeg GI trakta.

Izvori krvarenja lokaliziranih ispod ligamenta trakta čine 15% svih uzroka GCC-a. U 1% su lokalizirani u tankom crijevu i 14% u debelom crijevu i rektumu.

Dijagnoza uzroka krvarenja iz donjeg GI trakta. Važne informacije mogu pomno ispitati pacijenta i dobro prikupiti povijest. Da li pacijent pati od hemoroida, je li bilo slučajeva tromboze čvorova i hemoroidnog krvarenja? Primjećuje li česti proljev, tenesmus, u kombinaciji s otpuštanjem krvi i sluzi (kolitis)? Žali li se na zatvor, gubitak težine i gubitak apetita (rak debelog crijeva)? Ima li često bol u trbuhu, osobito s lijeve strane (divertikulitis)? Ako bol prati čin defekta ili se povećava nakon njega, logično je pretpostaviti prisutnost hemoroida ili analne fisure kao uzroka rektalnog krvarenja (tablica 2). Ako je u izmetu prisutna krv, važno je saznati je li krv pomiješana s masom stolice (izvor se nalazi visoko) ili se ističe u relativno malom obliku na kraju rada crijeva, što je više karakteristično za nisko krvarenje i hemoroide.

Tablica 2. Dijagnostička vrijednost bolnog sindroma u krvarenju iz donjeg GI trakta (A.A. Shepttulin, 2000)

Priroda boli Mogući uzroci

Bol kojoj prethodi akutna ili kronična crijeva

krvarenje upalnih bolesti

Iznenadna bol nakon koje slijedi ruptura aneurizme aorte

obilno krvarenje lumena tankog crijeva

Bolovi u anusu, hemoroidi, analna pukotina

tijekom

izlučivanje ili poslije

Blago krvarenje iz crijeva Teleangiectasia sluznica

Palpacija abdominalne šupljine i digitalni pregled anusa obvezni su kod svih bolesnika, pomažući u palpaciji detektirati neoplazmu cekuma, te u rektalnom pregledu pronaći rektalni tumor niske, hemoroide ili analnu fisuru. Digitalni rektalni pregled omogućuje identificiranje do 30% svih tumora kolona, ​​uključujući i one komplicirane krvarenjem. Sljedeći stupanj dijagnoze je anoskopija i rektosigmoskopija, čija je djelotvornost kod raka debelog crijeva 60%. Postupak je težak u slučaju teškog krvarenja, kada je teško odrediti da li krv dolazi odozgo ili je bačena odozdo (na primjer, kod hemoroida). U prisustvu katranske stolice, koja može biti posljedica i gastroduodenalnog krvarenja i krvarenja iz ileuma i desnog debelog crijeva, preporučuje se izvođenje nazogastrične aspiracije kroz cijev i izvođenje EGD-a kako bi se isključila patologija želuca i dvanaesnika. Kolonoskopija je najinformativnija dijagnostička metoda za patologiju debelog crijeva, ali je s intenzivnim krvarenjem vrlo teško izvesti. Ako se krvarenje zaustavi barem neko vrijeme, tada se ovaj postupak može koristiti za dijagnosticiranje najrazličitije patologije, uključujući i vaskularne.

Mezenterijska arteriografija u bolesnika s crijevnim krvarenjem omogućuje identificiranje ekstravazacije kontrasta i određivanje smjera i približne lokalizacije izvora. Angiografija je trenutno jedina metoda za dijagnosticiranje krvarenja u tankom crijevu i izravno ubrizgavanje vazopresina u arteriju koja krvari. Ekstravazacija se određuje samo s dovoljno masivnim krvarenjem, ali u nedostatku njezinih znakova arteriografija može otkriti vaskularnu patologiju, što je uzrok krvarenja. Scintigrafija s tehetijem-99 (99mTts) obilježenim eritrocitima ili indij radioaktivnim (In) trombocitima je osjetljivija metoda i omogućuje vam da identificirate izvor krvarenja čak i uz relativno nizak intenzitet, ali je potrebno puno vremena i teško se može smatrati metodom. hitna dijagnoza. Kontrastne rendgenske metode (irrigoskopija i irigologija) ne mogu identificirati izvor krvarenja, ali mogu pomoći u dijagnozi tumora, divertikuloze, invaginacije i drugih bolesti koje su komplicirane krvarenjem.

Glavni uzroci krvarenja iz donjeg GI trakta i njihova specifična terapija. Za različite uzroke krvarenja iz donjeg probavnog trakta nisu inferiorni u gastroduodenal.

Jedan od najčešćih uzroka hematokezije kod starijih bolesnika je diverticuloza debelog crijeva. Učestalost ove patologije raste s dobi i kod osoba starijih od 70 godina, diverticule se nalaze u kolonoskopiji u 10-15% slučajeva (na svakih 10 bolesnika). Formiranje divertikula doprinosi sjedećem načinu života, disfunkciji debelog crijeva (tendenciji opstipacije), crijevnoj disbakteriozi. Prema različitim autorima, krvarenje, često masivni, kompliciraju tijek divertikuloze u 10-30% slučajeva. Činjenica je da se izbočina obično javlja u slabim dijelovima crijevnog zida, često tamo gdje prolazi perforacijski zid arterije, a njezina arrozija pod utjecajem upalnog divertikula koji se često razvija u lumenu dovodi do krvarenja. Vjeruje se da su divertikule češće lokalizirane u silaznom i sigmoidnom debelom crijevu, ali se mogu promatrati u poprečnom kolonu iu desnoj polovici debelog crijeva. Krvarenju s divertikulozom može prethoditi bol u trbuhu, ali često ima nagli napad i ne prati ga bol. Istjecanje krvi može se zaustaviti i ponovno se pojaviti nakon nekoliko sati ili dana. Uz to, u gotovo polovici slučajeva krvarenje je jednokratno.

Konzervativna terapija (transfuzija svježe krvi, masa trombocita, uvođenje epsilon-aminokapronske kiseline, detsinona), kao i uvođenje vazopresina u mezenterijsku arteriju tijekom angiografije djelotvorna je u većine bolesnika. U nekim klinikama nakon angiografije koristi se transkateterska embolizacija (A. Sheptulin, 2000). Ako je tijekom kolonoskopije moguće otkriti izvor, što je prilično rijetko, moguće je osloniti se na učinak lokalnih hemostatskih mjera (elektrokoagulacija, navodnjavanje s kaproferom). Uz kontinuirano ili ponavljajuće krvarenje, potrebno je pribjeći kirurškoj intervenciji - resekcija debelog crijeva, čiji je volumen manji, točnija je lokalna dijagnoza.

Krvarenje s polipima debelog crijeva može se povremeno javiti s spontanim trganjem nogu polipa, ili češće s upalom i ulceracijom njegove površine. Masivno krvarenje iz malignog tumora debelog crijeva vrlo je rijetko. Često se primjećuje kronično povremeno krvarenje u obliku malih "pljuvaka" krvi, ponekad pomiješanih s sluzom, ili s visokim položajem tumora, s promjenom boje i konzistencije izmeta.

Krvarenje umjerenog ili niskog intenziteta može se javiti s nespecifičnim kolitisom (nespecifični ulcerativni kolitis i Crohnova bolest), s crijevnom tuberkulozom i akutnim infektivnim kolitisom. Ove bolesti karakterizira trbušna bol, koja prethodi pojavi krvi, obično pomiješana s sluzom. Kronične bolesti crijeva (UC, Crohnova bolest) često su praćene produljenom temperaturom, gubitkom težine, artritisom, nodozom eritemom, iridociklitisom. Akutni početak, visoka temperatura, proljev i tenesm su više karakteristični za infektivni kolitis. Kolonoskopija ima važnu ulogu u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici kolitnog krvarenja, što omogućuje da se identificiraju razlike u endoskopskim manifestacijama određenih bolesti (višestruke ulceracije i pseudopolipovi među njima u nespecifičnom ulceroznom kolitisu, malom neravnom sluznici tipa "kameni most" i dubokim pukotinama u sluznici Crohnove bolesti, sluznice kod pseudomembranoznog infektivnog kolitisa). Morfološka studija uzoraka biopsije crijevne stijenke pomaže u razjašnjavanju dijagnoze, koja omogućuje otkrivanje sarkoidno-epitelioidnih granuloma bez znakova kazeozne bolesti u Crohnovoj bolesti, epitelioidnih granuloma s gigantskim Pirogov-Langansovim stanicama kod tuberkuloznog kolitisa. 2

Embolija i tromboza mezenteričkih žila aterosklerotske poraza u starijih osoba, endarteritis i sistemskog vaskulitisa u mlađih bolesnika, embolija od srčanih komora (infarkt miokarda, srčane mane) ili aorta (kada aterosklerotične lezija) može dovesti do akutne poremećaje mezenterijskog krooobrascheniya i razvoj ishemijskih lezija i hemoragijski infarkt crijeva, što se očituje oslobađanjem prilično velikog broja izmijenjene krvi. Takvo krvarenje karakterizira prisutnost izraženog bolnog simptoma koji mu prethodi, mučnina, povraćanje, ponekad kolaptoidno stanje, te kako bolest napreduje, simptomi intoksikacije se povećavaju i pojavljuje se peritonealni fenomen.

Kod kolonoskopije u bolesnika s hemoragijskim infarktom debelog crijeva, ovisno o stadiju bolesti, opsežna područja edematoznih, cijanotičnih ili krvavih mukoznih membrana, s povećanim krvarenjem, nađene su višestruke submukozne hemoragije, čija lokalizacija i opseg određuje razina vaskularne okluzije. Kasnije se pojavljuju ulceracije površinskog krvarenja i mogu se pojaviti područja nekroze, nakon čega slijedi raspad tkiva i perforacija. S visokom okluzijom gornje mezenterijske arterije, infarkta i nekroze cijelog tankog crijeva i desne polovice debelog crijeva može se uočiti tromboza donje mezenterijske arterije, zbog prisutnosti snažnih vaskularnih kolaterala, infarkt je obično ograničen na sigmoidni debelo crijevo.

U teškim dijagnostičkim situacijama, angiografija je vrlo korisna, s kojom je moguće točno odrediti prirodu poremećenog protoka krvi, mjesto i opseg okluzije, kao i prisutnost kolaterala. Ako se sumnja na crijevni infarkt, važne dijagnostičke informacije mogu se dobiti laparoskopijom.

Liječenje bolesnika s intestinalnim krvarenjem u pozadini akutnih poremećaja mezenterijske cirkulacije u pravilu je operativno (Tablica 3). Budući da se krv u lumenu crijeva obično pojavljuje u stadiju crijevnog infarkta, što ukazuje na dekompenzaciju mezenteričnog krvotoka, vrši se resekcija nepovratno izmijenjenih dijelova crijeva, koja se dopunjuje intervencijom na mezenteričnim krvnim žilama kako bi se obnovili cirkulatorni organi preostalih dijelova (V.S. Saveliev i I.V. Spiridonov, 1986).

Tablica 3. Liječenje bolesnika s akutnim poremećajima mezenterijske cirkulacije.