Perkutana transhepatična drenaža

Perkutana transhepatična holangiografija.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Bjeloruski institut poslijediplomskog medicinskog obrazovanja, 2 Regionalna bolnica u Minsku.

Prepoznavanje bolesti bilijarnog trakta često se susreće sa značajnim poteškoćama. Uobičajene metode rendgenskog pregleda (oralna kolecistografija i intravenska tablica) ne dopuštaju uvijek dobivanje jasne slike žučnog mjehura i kanala, osobito kada se smanjuje funkcionalna sposobnost jetre i dolazi do izražene kolestaze.

U tim uvjetima od posebne je važnosti metoda rendgenskog logičkog pregleda žučnih putova, povezana s izravnim uvođenjem kontrastnog sredstva u njih. Najviše obećavajuće je transkutana transhepatična holangiografija.

Povijest ove metode postoji već nekoliko desetljeća. Međutim, metoda još dugo nije dobila široku praktičnu primjenu. Njegov glavni nedostatak je visoka učestalost komplikacija tijekom punkcije jetre. Stoga se metoda primjenjuje gotovo isključivo na kirurškim klinikama, u pravilu, neposredno prije operacije.

Odnos prema perkutanoj transhepatičnoj holangiografiji značajno se promijenio nakon prijedloga japanskih istraživača da ubode jetru tankim (vanjski promjer od 0,7 do 1,0 mm) i ultratankim iglama (vanjski promjer manji od 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda and et al.]. To je dovelo do naglog smanjenja broja komplikacija, povećalo učinkovitost studije i proširilo indikacije za to.

Punkcija žučnih putova izvodi se u sobi za angiografiju opremljenu modernim Advi TX angiografskim kompleksom visoke rezolucije.

Za punkciju, optimalna točka je u interkostalnom prostoru od 8 do 9 duž srednje aksilarne linije. Odabire se pod kontrolom rendgenske televizije, uzimajući u obzir veličinu jetre. Nakon tretmana kože i infiltracije novokainom abdominalnog zida s odgođenim disanjem, igla je umetnuta na dubinu od 10-12 cm u smjeru XI-XII prsnog kralješka. Smjer i smjer igle kontrolira se na TV zaslonu. Položaj igle tijekom ubrizgavanja je vodoravan. Nakon umetanja kraja igle približno 2 cm desno od kralježnice, igla se polako uklanja. Korištenje štrcaljke stvara negativni tlak. Kad se pojavi žuči, vrh igle se nalazi u lumenu žučnog kanala. Nakon dekompresije, stablo žuči se napuni kontrastnim sredstvom topivim u vodi (40-60 ml). Radiografija se uvijek kombinira s proizvodnjom radiograma. Dobivena slika omogućuje diferencijalnu dijagnozu opstruktivne žutice (sl. 1) i intrahepatičnu kolestazu, otkriva prirodu, položaj i opseg lezije u opstruktivnoj žutici (slika 2), te istražuje uzrok postkolekistektomijskog sindroma.

Perkutana transhepatična kolangiostomija (CCP) 2535

Ako postoji "visoki" blok žučnih puteva (tumor, striktura, rjeđe kamenac), uz retrogradne endoskopske dekompresijske metode, može se koristiti antegradska perkutana transhepatična drenaža žučnih putova, nakon čega slijedi vanjska, vanjska-unutarnja (ako se drenaža može izvoditi ispod mjesta opstrukcije) drenaža žučnih putova. Nepraktično je pokušati drenažu i endoprotetiku u slučaju višestrukih metastatskih lezija, kada se tri ili više intrahepatičnih kanala odvoje, budući da obujam transhepatičke intervencije, njegova trauma i rizik znatno premašuju mogući terapeutski učinak.

Slika 19 - ChCHHS shema

Slika 20 - A - vanjska odvodnja; B - Vanjska unutarnja odvodnja

IZVRSNA ODVODNJA KATEGORIJE. · Transhepatična drenaža žučnog mjehura pod kontrolom laparoskopa s akutnim holecistitisom kod osoba s visokim operativnim rizikom;

indikacije:

· Transhepatična drenaža žučnog mjehura pod kontrolom laparoskopa s akutnim holecistitisom kod osoba s visokim operativnim rizikom;

· Abscesi i ciste bubrega;

Ciste gušterače.

Pozitivna svojstva drenaže katetera:

1. lagana trauma;

2. sposobnost izvođenja u lokalnoj anesteziji;

3. nedostatak gubitka krvi.

Neophodni uvjeti za drenažu katetera:

· Pukotine cista i apscesa trebaju biti jednokomorne;

· Mjesto i veličina cista i apscesa moraju se potvrditi ultrazvukom i kompjutorskom tomografijom (CT), čiji rezultati moraju biti isti;

· Pristup šupljinama trebao bi biti siguran;

· Mogućnost prijelaza na otvorenu operaciju (konverzija) s neprovedivošću perkutane drenaže ili komplikacija koje iz toga proizlaze.

Perkutana drenaža katetera može se provesti pod kontrolom ultrazvuka, CT, video laparoskopije. Šupljina se prazni debelom iglom kroz koju je umetnut kateter. Kod ispuštanja pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a, samo je vanjski dio katetera pričvršćen za kožu s ligatom. Kada laparosokopicheskuyu kateterizacije popraviti upijajuće nit na okolnim tkivima katetera, koji se nalazi u trbušnoj šupljini. Za održavanje prohodnosti kateter se svakodnevno pere fiziološkom otopinom ili furatsilinom. Ako je potrebno, kroz kateter se mogu provesti šupljine za pranje, uvođenje antiseptika. Broj otopina ubrizganih u šupljinu ovisi o njegovom volumenu.

Uklanjanje katetera se provodi nakon prestanka funkcioniranja i kolapsa zidova šupljine, što se određuje ultrazvukom i CT.

Nedostaci drenaže katetera:

· Opasnost od curenja sadržaja apscesa, ciste ili žuči u slobodnu trbušnu šupljinu s razvojem peritonitisa. Za to je potrebno da promjer katetera odgovara otvoru za probijanje ili da se dovede na mjesto postavljanja sigurnosnog odvoda katetera;

· Ponavljanje ciste nakon uklanjanja drenaže, jer njezine zidove ostaju, stvarajući tajnu.

Datum dodavanja: 2014-12-14; Pregleda: 408; PISANJE NALOGA

Perkutana intervencija na žučnim kanalima

Perkutana intervencija na žučnim kanalima

(Perkutana transhepatična kolangiostomija, vanjsko-unutarnje bilioduodenalno drenaža, operacija Rendez - Vous, antegradni žučni stenting)

Perkutana transhepatična holangiostomija je mini-invazivna operacija (slabog učinka), koja se sastoji od vođenja posebne cijevi (drenaže) u lumen žučnog kanala. Ova operacija je palijativni medicinski postupak, tj. uz njegovu pomoć, bolest nije u potpunosti izliječena. Međutim, to omogućuje da se zaustavi takva komplikacija kao opstruktivna žutica i kolangitis, što omogućuje sveobuhvatno ispitivanje iu većini slučajeva stvara najpovoljnije uvjete za daljnje liječenje.

Indikacije za izvođenje ove kirurške intervencije su:

1. Sindrom mehaničke žutice uzrokovan tumorom organa hepatobilijarne zone (tumori gušterače, dvanaesnika, žučnog kanala, žučnog mjehura itd.);

2. Sindrom mehaničke žutice uzrokovan postoperativnim sužavanjem (strikturama) žučnog kanala.

Treba napomenuti da su prioritetni načini za rješavanje opstruktivne žutice endoskopske (retrogradne) metode liječenja, kao što su endoskopska retrogradna kolangio-pankreatografija (ERCP), endoskopska papilosfinkterotomija (EPST), endostering bilijarnog trakta. Međutim, ove operacije nisu uvijek moguće iz različitih razloga. To su: prethodne operacije na želucu i duodenumu (resekcija želuca, gastrektomija, resekcija pankreato-duodenalne sluznice itd.), Tumorska lezija ili deformacija duodenuma, retrogradna nesposobnost prevladavanja suženja žučnog kanala, anatomske značajke strukture pacijenta, krajnje ozbiljnosti pacijenta. U takvim slučajevima postavljaju se indikacije za perkutanu transhepatičnu (antegradsku) intervenciju.

Kontraindikacije za intervencije perkutanog bilijarnog trakta:

1. Ascites (prisutnost slobodne tekućine u želucu);

2. višestruko metastatsko oštećenje jetre;

3. Povreda zgrušavanja krvi (hipokagulacija);

4. Nemogućnost izvođenja (pretilost 4 žlice.);

Način izvršenja.

Posebna preoperativna priprema za ove operacije nije potrebna. Pacijent ne smije jesti ili piti 4-6 sati prije intervencije. 30 - 40 minuta prije početka operacije pacijent je premediciran, što uključuje sredstva protiv bolova i sedative. Najčešće se intervencija izvodi pod lokalnom anestezijom i ne zahtijeva anesteziju. Jedina indikacija opće anestezije je polivalentna alergija na lijekove s intolerancijom na lokalne anestetike (Novocain, Lidokain). Trajanje postupka može varirati od 30 minuta do 2 sata.

Postoji nekoliko vrsta perkutanih transhepatičnih operacija na žučnim sustavima:

1. vanjska drenaža bilijarnog trakta (perkutana transhepatična kolangiostomija - CCHS);

2. Vanjska i unutarnja biliodenalna drenaža;

3. Rendez-Vous operacije;

4. Perkutano transhepatično bilioduodenalno stentiranje.

Perkutana transhepatična kolangiostomija (CCHS).

Na drugi način, ova operacija se naziva vanjska bilijarna drenaža, jer Njegova glavna svrha je izvlačenje svih žučnih jetara izvana u posebnu torbu za prikupljanje. Za izvođenje PCC-a potreban je poseban set instrumenata: igla za ubod, razni žičani vodiči, nastavci i odvodna cijev. Drenažna cijev je izrađena od posebne, vrlo klizave (hidrofilne) plastike - ultratane. Njegov kraj ima memorijski efekt iu slobodnom stanju je zamotan u obliku uvojka. Ta se odvodnja zove PigTail. Ova uvojka je potrebna kako bi se fiksirala drenaža u lumenu žučnog kanala. Prije izvođenja operacije izvodi se ultrazvučni pregled i odabire se mjesto za punkciju žučnog kanala (takozvani "akustički prozor"). Pri odabiru "akustičnog prozora" uzima se u obzir položaj krvnih žila kako bi se odabrala ispravna putanja igle za ubod bez oštećenja tih struktura. Igla mora proći kroz tkivo jetre u lumen žučnog kanala. Zatim se provodi lokalna anestezija kože, tkiva prednjeg zida i kapsule jetre. Nakon anestezije se napravi incizija kože od 3-4 mm. Kroz ovaj rez pod stalnom kontrolom

Ultrazvučni pregled se koristi za probijanje prednjeg zida, tkiva jetre i stijenke žučnog kanala iglom za ubod. Zatim, pod kontrolom x-zraka, žučnih putova su kontrastne (uvođenje posebnog rendgenskog kontrastnog sredstva u lumen žučnog kanala) kako bi se odredio opseg njezine ekspanzije, razina opstrukcije. Nakon toga, pod radiološkom kontrolom, u šupljinu žučnog kanala kroz umetnutu iglu umeće se žičani vodič. Ova vrpca ima vrlo mekani i savitljivi vrh koji ne dopušta da se probije zid kanala. Nakon uvođenja vrpce, igla se uklanja i kanal za probijanje se proširuje do potrebnog promjera (odgovara promjeru drenaže koja se ugrađuje). To je učinjeno uz pomoć plastičnih bougie-ekspandera različite debljine. Kada promjer kanala postane dovoljan, provodi se drenaža uzduž vodiča u lumen žučnog kanala. Nakon toga se vrpca uklanja i kraj cijevi se neovisno savija u lumen žučnog kanala. Cijev je dodatno pričvršćena na kožu. Vanjska vrećica je pričvršćena na cijev za prikupljanje odvojene žuči. Ova operacija završava.

Vanjska i unutarnja bilio-duodenalna drenaža.

Ova operacija je u povoljnom smjeru različita od CHChS njegova glavna zadaća nije potpuna, već samo djelomično izbacivanje žuči izvana. Istovremeno, većina žuči, kao posljedica ove intervencije, treba pasti u lumen duodenuma (kao u zdravom tijelu) i uključiti se u probavu. Međutim, ova operacija je složenija i dugotrajnija od ChChS-a i zahtijeva više posebnih alata. Početne faze intervencije slične su onima u ChChS-u. Ona također traži "akustični prozor", probuši žučnu cjevčicu pod ultrazvučnom navigacijom i kontrastira stablo žuči. Ubuduće, koristeći posebne provodnike i alate za rukovanje, prepreka u žučnom kanalu je prevladana i žica se stavlja ispod nje u duodenum. Nadalje, kao i PSCS, kanal punkcije se proširuje. Nakon toga se uzduž vodiča postavlja posebna vanjsko-unutarnja drenaža. Njegova razlika u odnosu na drenažu koja se koristi u CCPD sastoji se od dulje dužine i prisutnosti većeg broja otvora, što mu omogućuje da obavlja ulogu proteze u lumenu žučnog kanala.

Kirurški zahvat Redez - Vous.

To je tehnika za izvođenje operacija na žučnim kanalima pomoću perkutanih transhepatičnih tehnika i endoskopskih tehnika, kombinirajući prednosti retrogradnih i antegradskih operacija. Najviše aktualna je primjena Rendez-Vous tehnologije u slučajevima kada je provedba retrogradne endoskopske endobilijske intervencije propala zbog nemogućnosti prevladavanja suženja u žučnom kanalu (tijekom klijanja tumora, zbog anatomskih značajki pacijenta, kao što su duodenalni divertikul itd.), Početne faze intervencije slične su gore opisanim operacijama. Nakon određivanja "akustičnog prozora" nalazi se punkcija žučnog kanala pod kontrolom ultrazvuka i kontrastnog bilijarnog stabla. Ubuduće, koristeći posebne provodnike i alate za rukovanje, prepreka u žučnom kanalu je prevladana i žica se stavlja ispod nje u duodenum. Nadalje, kroz usta u želudac i dalje u duodenum, umetnut je fleksibilni video endoskop i stent žučnog kanala, tj. Protetska popravka suženog područja, izvodi se posebnom cjevastom protezom - stentom. Nakon postavljanja stenta, vrpca i endoskop se uklanjaju. Ova operacija završava. Za razliku od dvije gore opisane operacije, ova intervencija obično ne uključuje ostavljanje vanjske drenažne cijevi.

Antiregradni žučni stentovi

Ova operacija u fazama i metodama provedbe slična je vanjsko-unutarnjoj dvo-duodenalnoj drenaži. Također, početna faza je punkcija žučnog kanala kroz kožu i tkivo jetre pod kontrolom ultrazvuka. Nadalje, nakon kontrasta bilijarnog stabla i procjene suženja žučnog kanala, korištenjem posebnih vodiča i alata za rukovanje, sužavanje žučnog kanala se provodi i konopac se drži ispod njega u 12 duodenuma. Nakon toga, intraduktalna proteza (stent) postavlja se duž žice, koja proširuje lumen žučnog kanala i omogućuje žuči da slobodno ulazi u duodenum. Zatim se uspostavlja privremena vanjska drenaža u žučnu cjevovod. Ova operacija završava. Nakon 5-7 dana provodi se kontrolni rendgenski pregled (fistulografija), tijekom kojeg se kroz drenažu u kanal ubrizgava kontrastno sredstvo. Uz pomoć rendgenskog aparata procjenjuje se adekvatnost protetike žučnih kanala. Nakon toga se može ukloniti vanjska drenaža.

Postoperativni period nakon perkutanih intervencija na žučnim kanalima obično se odvija povoljno. 2-3 sata nakon zahvata preporučuje se stroga posteljina i zabrana uzimanja hrane i tekućine. U budućnosti, pacijentu je dozvoljeno da ustane, krene i jede. Prisutnost drenaže u žučnom kanalu pruža brojne terapijske i dijagnostičke sposobnosti. Osim općeg tretmana, drenaža žučnog kanala provodi se antiseptičkom otopinom kroz drenažu, što omogućuje liječenje upale što je prije moguće. Ako je potrebno, nakon operacije može se obaviti rendgenska - fistulografija. Dijagnostička vrijednost ove studije je izuzetno visoka i omogućuje vam da izradite daljnji program pregleda i liječenja pacijenta bez straha za napredovanje upalnog procesa u žučnom kanalu i / ili rast žutice, jer cholangiostomy omogućuje dugu i adekvatnu dekompresiju cijelog žučnog sustava.

Alternativni tretmani:

- Kirurgija - formiranje zaobilazne fistule između žučnog kanala i tankog crijeva (bilio-digestivna anastomoza).

Perkutana transhepatična holangiografija.

1Busarski institut za napredne medicinske studije, 2Minsk Regional Hospital.

Prepoznavanje bolesti bilijarnog trakta često se susreće sa značajnim poteškoćama. Uobičajene metode rendgenskog pregleda (oralna kolecistografija i intravenska tablica) ne dopuštaju uvijek dobivanje jasne slike žučnog mjehura i kanala, osobito kada se smanjuje funkcionalna sposobnost jetre i dolazi do izražene kolestaze.

U tim uvjetima od posebne je važnosti metoda rendgenskog logičkog pregleda žučnih putova, povezana s izravnim uvođenjem kontrastnog sredstva u njih. Najviše obećavajuće je transkutana transhepatična holangiografija.

Povijest ove metode postoji već nekoliko desetljeća. Međutim, metoda još dugo nije dobila široku praktičnu primjenu. Njegov glavni nedostatak je visoka učestalost komplikacija tijekom punkcije jetre. Stoga se metoda primjenjuje gotovo isključivo na kirurškim klinikama, u pravilu, neposredno prije operacije.

Odnos prema perkutanoj transhepatičnoj holangiografiji značajno se promijenio nakon prijedloga japanskih istraživača da ubode jetru tankim (vanjski promjer od 0,7 do 1,0 mm) i ultratankim iglama (vanjski promjer manji od 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda and et al.]. To je dovelo do naglog smanjenja broja komplikacija, povećalo učinkovitost studije i proširilo indikacije za to.

Punkcija žučnih putova izvodi se u sobi za angiografiju opremljenu modernim Advi TX angiografskim kompleksom visoke rezolucije.

Za punkciju, optimalna točka je u interkostalnom prostoru od 8 do 9 duž srednje aksilarne linije. Odabire se pod kontrolom rendgenske televizije, uzimajući u obzir veličinu jetre. Nakon tretmana kože i infiltracije novokainom abdominalnog zida s odgođenim disanjem, igla je umetnuta na dubinu od 10-12 cm u smjeru XI-XII prsnog kralješka. Smjer i smjer igle kontrolira se na TV zaslonu. Položaj igle tijekom ubrizgavanja je vodoravan. Nakon umetanja kraja igle približno 2 cm desno od kralježnice, igla se polako uklanja. Korištenje štrcaljke stvara negativni tlak. Kad se pojavi žuči, vrh igle se nalazi u lumenu žučnog kanala. Nakon dekompresije, stablo žuči se napuni kontrastnim sredstvom topivim u vodi (40-60 ml). Radiografija se uvijek kombinira s proizvodnjom radiograma. Dobivena slika omogućuje diferencijalnu dijagnozu opstruktivne žutice i intrahepatične kolestaze, prirodu, položaj i opseg lezija kod opstruktivne žutice, kao i uzrok postkolekistektomijskog sindroma.

U slučaju da kontrastno sredstvo ne ulazi u kanale, punkcija se ponavlja do 5-6 puta, pri čemu se lagano mijenja smjer uboda igle.

Kontraindikacije za perkutanu transhepatičnu holangiografiju:

1. Izuzetno ozbiljno stanje pacijenta.
2. Nekorigirani hepatorenalni neuspjeh.
3. Hemangiomatoza desnog režnja jetre.
4. Interpozicija crijeva između jetre i stijenke trbušne šupljine.
5. Poremećaji zgrušavanja krvi (protrombinski indeks ispod 40% i trombocitopenija: ispod 50 tisuća trombocita u μL.

Perkutana transhepatična drenaža bilijarnog sustava.

Kirurške intervencije u uvjetima opstruktivne žutice praćene su visokom smrtnošću (31-34%). Rezultati kirurškog liječenja značajno su poboljšani ako se prije operacije izvodi endoskopska dekompresija. Međutim, iz različitih razloga, često se ne provodi.

Transkutana transhepatična drenaža bilijarnog sustava, prvi put izvedena 1962., otvorila je velike mogućnosti. Metoda je kasnije značajno poboljšana. U domaćoj literaturi postoji samo nekoliko izvješća o perkutanoj drenaži bilijarnog trakta.

Indikacije za perkutanu drenažu su:

1. Normalizacija stanja bolesnika prije palijativne ili radikalne operacije.
2. Kao alternativa palijativnoj kirurgiji zbog neoperabilnosti neoplazmi organa
   hepatopancreatikoduodenalnu zonu.
3. Kao samostalna intervencija koja dovodi do oporavka pacijenata.

Prva faza perkutane drenaže je kolangiografija. U prisutnosti znakova opstruktivne žutice proizvesti ciljanu punkciju žučnog kanala s iglom velikog promjera. Prema njegovom lumenu, Seldinger-ov vodič se uvodi u kanal. Uzduž vodiča je instaliran drenažni kateter. Postoje dvije metode: vanjska i vanjska kolangiostomija. Za vanjsku drenažu, kateter se nalazi iznad mjesta opstrukcije. Omogućuje smanjenje žučne hipertenzije, smanjenje bilirubinemije. Stanje bolesnika se poboljšava, svrab kože, bol u hipohondriju nestaje. Gubitak žuči je negativan, dostiže i do 1,5 litara na dan i dovodi do promjene ravnoteže vode i elektrolita.

Ovi nedostaci nemaju vanjsku-unutarnju drenažu kada se kateter propušta kroz opstrukciju u dvanaesniku. Vanjska drenaža kanala nužna je za normalizaciju stanja bolesnika prije palijativne ili radikalne operacije. Slučaj prikazan na Sl. Slika 4 je alternativa palijativnoj kirurgiji u neoperabilnosti tumora hepatopancreatoduodenalne zone.
Tako je, zahvaljujući poboljšanju tehničke opreme i metoda, perkutana kolangiografija ušla u novu fazu razvoja. Upotreba ultratankih igala značajno smanjuje učestalost komplikacija i značajno povećava učinkovitost metode. Dijagnostička vrijednost ove metode, prema mnogim autorima, pokazala se čak i višom od kompjutorske tomografije, a osobito ultrazvuka.

Mogućnost istovremene kateterizacije žučnih puteva proširila je opseg zahvata i omogućila kombiniranje dijagnostike s terapijskim mjerama.

Učenje engleskog jezika većinu vremena uzimaju budući stručnjaci koji se specijaliziraju u stvaranju dorađivanja i daljnjeg transporta elektroničkih sustava, kao i softvera. Engleski online video zauzima vodeće mjesto jer je jedan od najpopularnijih i najjednostavnijih izvora za učenje samog jezika.

Klinika za onkologiju u Moskvi

+7 (925) 191-50-55

Perkutana transhepatična drenaža žučnih kanala

Liječenje raka u Europskoj klinici

Europska klinika za kirurgiju i onkologiju pruža pomoć onkološkim bolesnicima u različitim stadijima razvoja raka u prisutnosti životno opasnih stanja. Nije tajna da se pri početnoj dijagnozi u značajnom broju slučajeva otkrije tumor III-IV stadija, kada su mogućnosti za kirurško liječenje ograničene. Ako je pacijent stariji, onda je, u pravilu, dugi niz godina uspio akumulirati somatsku patologiju, što može biti kontraindikacija za kirurške intervencije. U tom slučaju često se primjenjuju palijativne metode koje uvelike olakšavaju stanje pacijenata i produžuju njihov životni vijek. Kirurzi europske klinike, zahvaljujući dugogodišnjem i uspješnom iskustvu, mogu odabrati optimalnu strategiju medicinske skrbi za najtežu situaciju.

Tumor u hepato-pankreato-duodenalnom sustavu jedan je od najsloženijih i najtežih za rad, s obzirom na velik broj životno opasnih stanja koje može izazvati. Ipak, takvi pacijenti mogu se liječiti na razini visokih standarda zapadne medicine zahvaljujući stručnosti stručnjaka i dobroj tehničkoj opremljenosti Europske klinike za kirurgiju i onkologiju.

Mehanička žutica kod raka

Sustav žučnih kanala je razgranato drvo, "grane" koje skupljaju žuč iz desnog i lijevog jetrenog režnja, kao i iz žučnog mjehura. Deblo ovog stabla predstavljeno je zajedničkim žučnim kanalom, koji se, zajedno s izlučivim kanalom gušterače, otvara u papilu fatersa, koja se nalazi u stijenci duodenuma.

Blokada u bilo kojem od kanala bilijarnog sustava dovodi do razvoja simptoma opstruktivne žutice, koja se očituje u žutoj koži, bjeloočnicama, izblijedjelom izmetu, tamnom mokraći, bolovima u desnom hipohondru, znakovima trovanja. Ako se ništa ne učini, stanice jetre umiru, zatajenje jetre, koma i smrt.

Mnogi su razlozi za razvoj opstruktivne žutice. Često je to posljedica kolelitijaze, u kojoj se u žuči stvaraju konkrementi i kada pokušavaju izaći, začepljuju cistični ili zajednički jetreni kanal. Istovremeno je poremećen prolaz žuči i njegove se komponente apsorbiraju u krv, što uzrokuje toksični učinak. Ova situacija može rezultirati uklanjanjem žučnog mjehura ili umetanjem stenta u jedan od velikih žučnih putova.

Složenija slika razvija se u tumoru probavnog trakta. U tom slučaju može se razviti opstrukcijska žutica s metastazama u sustavu hepato-duodenalnog ligamenta, intra- i ekstrahepatičnim duktalnim tumorima, rakom jetre, gušterače, žučnog mjehura, žučnih kanala itd. Stent nije moguće instalirati endoskopski iz tehničkih razloga, jer su jetreni kanali vrlo uski i teško dostupni s intestinalne strane. Međutim, ova situacija zahtijeva hitne mjere, jer se gotovo uvijek razvija holangitis i počinje smrt hepatocita. U tim slučajevima, glavna metoda uklanjanja hipertenzije u žučnim kanalima su različite opcije za perkutanu transhepatičku drenažu žučnih putova.

Dekompresija u sustavu jetrenog kanala

Perkutana transhepatična drenaža žučnih kanala (CTF) omogućuje vam da uklonite povećani tlak u žučnim kanalima, izvadite višak žuči i primijenite antimikrobno liječenje u slučaju kolangitisa. Postoje četiri vrste ove tehnike: vanjska drenaža žučnih putova, vanjska unutarnja drenaža, Rendez-Vous metoda i perkutano transhepatično bilioduodenalno stentiranje.

Vanjska drenaža žučnog kanala vam omogućuje da uklonite višak žuči kroz drenažu koja se izbacuje van. Istovremeno, žuč ne ulazi u crijevo, što remeti homeostazu i normalan probavni proces. Ova se manipulacija obično izvodi pod lokalnom anestezijom i ultrazvukom. Posebna igla u aseptičkim uvjetima čini punkciju kože (prethodno izrezanu) i prednju stijenku na razini projekcije jetre. U isto vrijeme u potrazi za tzv "akustički prozor", gdje je broj velikih krvnih žila je mali i kroz debljinu jetrenog tkiva u smjeru obturirovanny kanal vode igla. Reaktivna supstanca se ubrizgava kroz iglu kako bi se vidjelo gdje se nalazi suženje.

Kanal je ojačan i proširen. Zatim se kroz iglu uvuče igla kroz koju se, s druge strane, umetne drenažna cijev unutar žučnog kanala. Stijenka cijevi sadrži mnogo rupa u slučaju da je i lumen cijevi također blokiran. Žica je uklonjena, a cijev je uvrnuta u žučnom kanalu. Izvana se pričvršćuje za kožu i pričvršćuje posebnu vrećicu za prikupljanje žuči.

Druga metoda je uspješnija u smislu da se žuč najvećim dijelom vraća u duodenalni lumen. Razlika između vanjske unutarnje drenaže leži u činjenici da konopac, a time i vodič, nadilazi mjesto suženja i prolazi u duodenum. Tako drenažna cijev s jednim krajem komunicira s vanjskom okolinom, a druga ulazi u crijevo, što čini probavni proces učinkovitijim i sprječava velike gubitke žuči.

Metoda Rendez-Vous razlikuje se od prethodne metode po tome što se, osim uklanjanja konopca u duodenum, endoskopsko stentiranje žučnog kanala provodi pomoću ovog niza (vodiča). Žuči se slobodno ispuštaju u crijevni lumen, a njegov višak ide van.

Potonja metoda je vrlo slična Rendez-Vous metodi, ali u ovom slučaju, vanjska drenaža ostaje na kratko vrijeme samo kako bi se osiguralo da se protok žuči oporavi i da nema kolangitisa.

Vanjska drenaža je vrlo korisna ne samo u smislu dekompresije, već i mogućnosti rendgenske dijagnostike uvođenjem radiološke tekućine u drenažnu cijev i vizualizacijom sustava žučnih kanala. Također, antibiotici se mogu davati kroz cijev za drenažu, a kolangitis se može učinkovito liječiti. Drenaža žučnih putova obično se provodi u fazi pripreme za glavnu operaciju, tijekom koje se odstranjuje tumor. Druga mogućnost bila bi pružiti palijativnu skrb pacijentima koji nemaju izglede za liječenje raka, ali možete usporiti proces i ublažiti teške simptome, čime se produžuje život pacijenta.

Perkutana drenaža je rutinska operacija koju izvode kirurzi Europske klinike za kirurgiju i onkologiju. Stalna praksa liječenja pacijenata oboljelih od raka i bogate tehničke sposobnosti ustanove omogućavaju ublažavanje patnje svakoga, pa i najtežeg pacijenta. Klinika postoji od 2011. godine, a sve to vrijeme, zahvaljujući svojoj profesionalnosti i osjetljivom, pažljivom stavu prema ljudima, njegov je tim za Europsku kliniku stvorio reputaciju organizacije koja djeluje u tradiciji zapadnih medicinskih standarda.

+7 (925) 191-50-55

Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b

Mi liječimo jetru

Liječenje, simptomi, lijekovi

Perkutana transhepatična drenaža

Perkutana transhepatična holangiografija.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Bjeloruski institut poslijediplomskog medicinskog obrazovanja, 2 Regionalna bolnica u Minsku.

Prepoznavanje bolesti bilijarnog trakta često se susreće sa značajnim poteškoćama. Uobičajene metode rendgenskog pregleda (oralna kolecistografija i intravenska tablica) ne dopuštaju uvijek dobivanje jasne slike žučnog mjehura i kanala, osobito kada se smanjuje funkcionalna sposobnost jetre i dolazi do izražene kolestaze.

U tim uvjetima od posebne je važnosti metoda rendgenskog logičkog pregleda žučnih putova, povezana s izravnim uvođenjem kontrastnog sredstva u njih. Najviše obećavajuće je transkutana transhepatična holangiografija.

Povijest ove metode postoji već nekoliko desetljeća. Međutim, metoda još dugo nije dobila široku praktičnu primjenu. Njegov glavni nedostatak je visoka učestalost komplikacija tijekom punkcije jetre. Stoga se metoda primjenjuje gotovo isključivo na kirurškim klinikama, u pravilu, neposredno prije operacije.

Odnos prema perkutanoj transhepatičnoj holangiografiji značajno se promijenio nakon prijedloga japanskih istraživača da ubode jetru tankim (vanjski promjer od 0,7 do 1,0 mm) i ultratankim iglama (vanjski promjer manji od 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda and et al.]. To je dovelo do naglog smanjenja broja komplikacija, povećalo učinkovitost studije i proširilo indikacije za to.

Punkcija žučnih putova izvodi se u sobi za angiografiju opremljenu modernim Advi TX angiografskim kompleksom visoke rezolucije.

Za punkciju, optimalna točka je u interkostalnom prostoru od 8 do 9 duž srednje aksilarne linije. Odabire se pod kontrolom rendgenske televizije, uzimajući u obzir veličinu jetre. Nakon tretmana kože i infiltracije novokainom abdominalnog zida s odgođenim disanjem, igla je umetnuta na dubinu od 10-12 cm u smjeru XI-XII prsnog kralješka. Smjer i smjer igle kontrolira se na TV zaslonu. Položaj igle tijekom ubrizgavanja je vodoravan. Nakon umetanja kraja igle približno 2 cm desno od kralježnice, igla se polako uklanja. Korištenje štrcaljke stvara negativni tlak. Kad se pojavi žuči, vrh igle se nalazi u lumenu žučnog kanala. Nakon dekompresije, stablo žuči se napuni kontrastnim sredstvom topivim u vodi (40-60 ml). Radiografija se uvijek kombinira s proizvodnjom radiograma. Dobivena slika omogućuje diferencijalnu dijagnozu opstruktivne žutice (sl. 1) i intrahepatičnu kolestazu, otkriva prirodu, položaj i opseg lezije u opstruktivnoj žutici (slika 2), te istražuje uzrok postkolekistektomijskog sindroma.

U slučaju da kontrastno sredstvo ne ulazi u kanale, punkcija se ponavlja do 5-6 puta, pri čemu se lagano mijenja smjer uboda igle.

Kontraindikacije za perkutanu transhepatičnu holangiografiju:
1. Izuzetno ozbiljno stanje pacijenta.
2. Nekorigirani hepatorenalni neuspjeh.
3. Hemangiomatoza desnog režnja jetre.
4. Interpozicija crijeva između jetre i stijenke trbušne šupljine.
5. Poremećaji zgrušavanja krvi (protrombinski indeks ispod 40% i trombocitopenija: ispod 50 tisuća trombocita u μL.

Perkutana transhepatična drenaža bilijarnog sustava.

Kirurške intervencije u uvjetima opstruktivne žutice praćene su visokom smrtnošću (31-34%). Rezultati kirurškog liječenja značajno su poboljšani ako se prije operacije izvodi endoskopska dekompresija. Međutim, iz različitih razloga, često se ne provodi.

Transkutana transhepatična drenaža bilijarnog sustava, prvi put izvedena 1962., otvorila je velike mogućnosti. Metoda je kasnije značajno poboljšana. U domaćoj literaturi postoji samo nekoliko izvješća o perkutanoj drenaži bilijarnog trakta.

Indikacije za perkutanu drenažu su:
1. Normalizacija stanja bolesnika prije palijativne ili radikalne operacije.
2. Kao alternativa palijativnoj kirurgiji zbog neoperabilnosti neoplazmi organa
hepatopancreatikoduodenalnu zonu.
3. Kao samostalna intervencija koja dovodi do oporavka bolesnika.

Prva faza perkutane drenaže je kolangiografija. U prisutnosti znakova opstruktivne žutice proizvesti ciljanu punkciju žučnog kanala s iglom velikog promjera. Prema njegovom lumenu, Seldinger-ov vodič se uvodi u kanal. Uzduž vodiča je instaliran drenažni kateter. Postoje dvije metode: vanjska i vanjska kolangiostomija. Za vanjsku drenažu, kateter se nalazi iznad mjesta opstrukcije. Omogućuje smanjenje žučne hipertenzije, smanjenje bilirubinemije. Stanje bolesnika se poboljšava, svrab kože, bol u hipohondriju nestaje. Gubitak žuči je negativan, dostiže i do 1,5 litara na dan i dovodi do promjene ravnoteže vode i elektrolita.

Ovi nedostaci nemaju vanjsku-unutarnju drenažu kada se kateter propušta kroz opstrukciju u dvanaesniku. Vanjska drenaža kanala (Sl. 1, 3) potrebna je za normalizaciju stanja bolesnika prije palijativne ili radikalne operacije. Slučaj prikazan na Sl. Slika 4 je alternativa palijativnoj kirurgiji u neoperabilnosti tumora hepatopancreatoduodenalne zone.

Perkutana transhepatična kolangiostomija (CCP)

Postupak se provodi u svrhu vanjskog uklanjanja žuči u prvoj fazi liječenja bolesnika s opstruktivnom žuticom. U sljedećim fazama liječenja, pacijenti se podvrgavaju rekanalizaciji i endoprotezi zamjene žučnih kanala ili kirurškog liječenja. Primijenjeni instrumenti, metode i posebna organizacija omogućuju nam provođenje perkutane kolangiostomije za pacijente koji žive na udaljenosti od 400-500 km od Tule.

svjedočenje

• Mehanička žutica nastanka tumora bez obzira na trajanje i intenzitet žutice
• Koledoholitijaza se ne uklanja EPST-om, s dugim rokovima i intenzitetom žutice
• Benigne strikture za dugu žuticu.
• Jatrogeno oštećenje žučnih putova (uključujući bez dilatacije žučnih putova)

• Izuzetno teška situacija pacijenta
• Nedostatak sigurnog pristupa
  
  Potrebna obuka pacijenta
  
  • Intervencija se provodi na prazan želudac.
  • Potrebni testovi: kompletna krvna slika, urin, koagulogram, vrijeme zgrušavanja krvi i krvarenje, bilirubin, AST, ALT, alkalna fosfataza, kreatinin, urea, HIV testovi, sifilis, hepatitis.
  
  tehnika

  Za perkutanu transhepatičku drenažu žučnih putova primjenjujemo tehniku ​​i uređaj koji su razvijeni u PDD-u. Primjena predložene tehnike osigurava visoku točnost i sigurnost postupka.

  Nakon provedenog zahvata od 1,5 do 2 sata promatramo pacijenta, zatim ga šaljemo u kiruršku ili onkološku bolnicu u mjesto prebivališta kako bismo proveli detoksikacijsku terapiju, kao i prevenciju i liječenje postoperativne zatajenja jetre, koja se javlja u različitim stupnjevima težine kod svih bolesnika nakon dekompresije žučnih putova., Ponovni posjet nakon 7-8 dana za rekanalizaciju žučnih putova.

  Glavni rezultati
  

  • Potpuno rješavanje opstruktivne žutice.
  • Smanjen intenzitet opstruktivne žutice
  • Povećani životni vijek
  
  Moguće komplikacije su izuzetno rijetke:
  
  • dislokacija drenaže kolangiostomije.
  • propuštanje krvi, žuč u trbušnu šupljinu
  • alergijske reakcije na kontrastna sredstva

  Perkutana transhepatična drenaža žučnih kanala

  Trenutno se koriste tri vrste perkutane transhepatičke drenaže žučnih putova: vanjski, vanjski i endoprotetski.

  Vanjska perkutana transhepatična drenaža žučnih puteva bila je široko korištena 60-ih godina 20. stoljeća kako bi se eliminirala bilijarna hipertenzija i kolangitis uoči radikalnih operacija, a također i kao palijativna metoda liječenja neoperabilnih pacijenata. Međutim, pri korištenju ove tehnike javljaju se veliki gubici žuči, što dovodi do izraženih homeostatskih poremećaja.

  Temeljem toga, vanjska drenaža je najmanje poželjna i izvodi se nevoljno ako je nemoguće provesti drenažni kateter distalno od tumorske strikture (Sl. 3, 4).

  U nekim slučajevima, kod tumora portalnog područja jetre ili intrahepatične opstrukcije, nemoguće je osigurati odgovarajuću drenažu oba režnja jetre s jednim drenažnim kateterom, što zahtijeva odvojenu drenažu desnog i lijevog jetrenog kanala (sl. 5).

  U slučaju perkutane vanjske drenaže žučnih puteva, indicirana je reinfuzija žuči u gastrointestinalni trakt.

  Sl. 2. Rak Vater bradavica. Stadiji endoprotetske mreže koja se ekspandira.

  A - sonda je umetnuta u usta Vater bradavice, b - instalirana endoproteza, c - proteza je spljoštena.

  Uzimajući u obzir nedostatke opisane metode, W. Molnar i A. E. Stockum su 1974. primijenili vanjsko-unutarnje transhepatično drenažu žučnih putova, koji su uključivali držanje katetera koji ima više lateralnih otvora kroz zonu tumorske strikture u duodenum (Sl. 6, 7, 8). Daljnje akumuliranje iskustava pokazalo je veću učinkovitost ove metode u palijativnom liječenju opstruktivne žutice malignog podrijetla.

  Kod velikog broja pacijenata, postavljena tehnika se koristi za ugradnju napete unutarnje drenaže, koja uključuje izvođenje vanjske drenaže žučnog kanala u prvoj fazi tijekom 5-10 dana. U tom razdoblju, kao rezultat dekompresije bilijarnog sustava, veliki broj pacijenata je eliminiran edem opstrukcije, što stvara preduvjete za uspješan duodenalni kateter, koji se provodi u drugoj fazi.

  Perkutana transhepatična drenaža žučnih kanala kao invazivna procedura može biti popraćena brojnim ozbiljnim komplikacijama, kao što su intraabdominalno krvarenje i curenje žuči, hemobilija itd. Na temelju toga, ove intervencije treba provoditi s oprezom u bolesnika s poremećajima koagulacije iu poslijeoperacijskom razdoblju za dinamičku kontrolu status bolesnika.

  Perkutana artroplastika žučnih kanala

  Metodu perkutane endoproteze žučnih puteva predložio je F. Burcharth 1978. godine i predložio implantaciju segmenta plastične cijevi u zonu stenoze.

  Naknadna praktična primjena metode pokazala je da su značajni nedostaci čvrste plastične proteze invazivnost njihovog provođenja kroz tkivo jetre, začepljenje lumena u roku od 3 do 8 mjeseci nakon ugradnje i velika vjerojatnost migracije. Stoga su samo-ekspandirajuće mrežaste strukture sada našle široku primjenu. Najčešće se koristi Wallstent i Gianturko stent ili Ztentnt (Sl. 9, 10).

  Takve endoproteze stvaraju lumen u zoni implantacije, dosežući 10–12 mm, što smanjuje učestalost opstrukcija povezanih s inkrustacijom žučnih soli. Glavni uzrok kasnih kršenja prohodnosti metalnih endoproteza je klijanje stenta kroz stanice, koje se javlja u 2,4–7% slučajeva, i preraspodjela tumora metalnim okvirom kroz rubove, što može biti uzrok punjenja u 16% slučajeva.

  Sve varijante odvodnje žučnih putova, u punom i pojedinačnom stadiju, mogu se provesti pod kontrolom ultrazvuka i CT.

  Sl. 3. Perkutani transhepatski kolangiogram.

  Mehanička žutica: uzroci i liječenje

  Mehanička žutica je kompleksni simptom koji se javlja kada je odljev žuči poremećen duž žučnih putova zbog blokade ili kompresije. Glavni simptomi su žuto obojenje kože, bjeloočnice i vidljive sluznice, promjena boje izmetu i zamračenje urina, što je povezano s povećanjem razine bilirubina u krvi.

  Obično bi bilirubin trebao biti izlučen žuči u lumen duodenuma, ali ako postoji prepreka za odljev žuči, ona ulazi u krvotok i ima toksični učinak na cijelo tijelo.

  Uzroci opstruktivne žutice

  U onkološkoj praksi, uzrok opstruktivne žutice je najčešće kompresija žučnih putova primarnim ili metastatskim tumorima jetre, tumora gušterače i retroperitonealnim prostorom.

  Bilirubin je normalno, u pravilu ne prelazi 21 µmol / l. Kod opstruktivne žutice, koncentracija u krvi se stalno povećava i može premašiti normu za 10-30 puta. Takva visoka razina bilirubina ima izražen toksični učinak na sve organe i sustave tijela, prvenstveno na jetru i bubrege, središnji živčani sustav, krvotvorne organe. Osim toga, u prisustvu mehaničke žutice, nije moguće niti kirurško niti kemoterapijsko liječenje osnovne bolesti. Daljnji rast bilirubina dovodi do smrti pacijenta.

  Iako infuzijska terapija može donekle razrijediti koncentraciju bilirubina u krvi kratko vrijeme, jedini način da se to smanji jest vraćanje žuči iz jetre.

  Trenutno je najučinkovitija taktika u borbi protiv opstruktivne žutice uzrokovane kompresijom tumora žučnih puteva drenažne intervencije na žučnim kanalima. U pravilu se izvode pod kontrolom rendgenske televizije i ultrazvuka.

  U prvoj fazi, lokalni žučni kanali se probijaju pod lokalnom anestezijom uz pomoć tanke dugačke igle kroz interkostalni prostor na desnoj ili epigastriji. Kroz iglu se ubrizgava kontrastno sredstvo, koje vam omogućuje da na rendgenskim snimkama vidite punjenje žučnih putova, kao i da odredite lokalizaciju blokiranog dijela žučnih putova. Nadalje, uz pomoć posebnog alata, instalacija se vrši u žučnim kanalima posebne tanke (2,5 mm) tubule - drenaže. Nakon instalacije drenaža žuči odmah počinje teći i akumulirati u posebnom spremniku - vrećici. Sve odabrane žuči dnevno moraju se uzeti tijekom obroka. To se mora učiniti kako bi se izbjegao razvoj ozbiljnog stanja - Acholia. Uz dugotrajni tijek Acholic bolesti, uočava se trajna konstipacija, kao i nedovoljna probava hrane. Ovo potonje dovodi do mršavljenja i iscrpljenosti, anemije, što zauzvrat negativno utječe na liječenje osnovne bolesti.

  Acholia je popraćena složenim poremećajem izmjene proteina, ugljikohidrata, masti i soli. To dovodi do ozbiljnih distrofičnih modifikacija tkiva, kao i organa, do usporavanja zgrušavanja krvi, pa čak i do pojave proteinske tekućine (efuzije) u torakalnoj, perikardijalnoj i trbušnoj šupljini.

  Iako drenaža dopušta suočavanje sa samim simptomima, ona privremeno smanjuje kvalitetu života pacijenta - drenaža iritira trbušni zid, zahtijeva stalnu njegu, postoji rizik od njegovog pomicanja ili čak slučajnog uklanjanja, razvoj infektivnih komplikacija na mjestu stajanja, potreba za primanjem odabrane žuči.

  Da bi se uklonili ovi nedostaci drenaže, drenažne intervencije treba završiti stentiranjem žučnih putova. Stentiranje žučnih putova sastoji se od ugradnje posebnog metalnog (titan-nikelidnog) kostura u zonu okluzije (kompresije) žučnog kanala, koja se širi i održava lumen žučnog kanala u odgovarajućem stanju za normalan žučni odljev. U tom slučaju, drenažna cijev može uskoro biti potpuno uklonjena, a odljev žuči će se provoditi na prirodan način, što eliminira potrebu za primanjem žuči, čime se poboljšava kvaliteta života pacijenta.

  operacija

  Glavni rezultat drenaže i stentiranja žučnih vodova je smanjenje razine bilirubina, što ne samo da štiti pacijenta od neizbježne smrti od hiperbilirubinemije, već stvara i preduvjete za povratak aktivnom liječenju osnovne bolesti - kirurgija, kemoembolizacija ili sustavna kemoterapija.

  U Okružnom medicinskom centru Volga na temelju Kliničke bolnice br. 1, u uvjetima odjela za rendgensku kirurgiju, izvodi se operativna opstruktivna žutica s malim učinkom - drenaža žučnih putova nakon čega slijedi stentiranje.